羅寬醫(yī)師發(fā)表論文——《半夏瀉心湯臨床淺解》
半夏瀉心湯出自《傷寒論》。今天不詳細(xì)談痞證的成因及病機(jī)和轉(zhuǎn)歸。只是主要談半夏瀉心湯的個(gè)人應(yīng)用體會(huì)等。
《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
《金匱要略》中論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！?/span>
唐·孫思邈亦在《備急千金要方》中論曰：“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安”
本方即小柴胡湯去柴胡加黃連、以干姜易生姜而成。因無(wú)半表證，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒熱錯(cuò)雜而成，故加寒熱平調(diào)之黃連、干姜，而具有和陰陽(yáng)、復(fù)升降、調(diào)虛實(shí)之功，屬于和解之劑。方中的關(guān)鍵點(diǎn)也在干姜和黃連等寒熱藥的配合、配比運(yùn)用。后世師其法，隨證加減，廣泛應(yīng)用于中焦寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)諸癥。
本方運(yùn)用有以下要點(diǎn)：
一：升清降濁。脾主升而胃主降，為三焦水火氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。脾胃升降失常要考慮是少陽(yáng)的樞機(jī)失常引邪入太陰；還是太陰脾濕無(wú)力運(yùn)化，影響三焦水火氣機(jī)的正常樞轉(zhuǎn)。
二：寒溫并調(diào)。本方為寒熱并調(diào)之劑。往往外感六淫或內(nèi)傷七情等影響到中焦，造成中焦寒熱錯(cuò)雜互結(jié)的病機(jī)，氣機(jī)的升降失常，臨床以痞滿、嘔逆、下利等為表現(xiàn)，舌苔多是黃或白、舌紅或淡、脈數(shù)或緩等，當(dāng)據(jù)具體情況而定。
三：攻補(bǔ)兼施。姜、夏、芩、連等辛開(kāi)苦降，消痞氣，調(diào)寒熱。參草姜坐鎮(zhèn)顧護(hù)中焦，運(yùn)化于中，揆理陰陽(yáng)。各司其職，則邪可從太陽(yáng)開(kāi)機(jī)而出，或可隨陽(yáng)明闔機(jī)而出、或可隨少陽(yáng)樞機(jī)而出。本方所治之虛，多是久病中焦脾胃虛弱為主，臨床多見(jiàn)神疲氣短、面黃納差、脈緩而弱；所治之實(shí)。以寒、熱、濕邪為主，舌苔多是或黃或白，或兼厚膩、滑潤(rùn)等，皆可酌情用之。
臨證可以據(jù)寒熱偏盛、正邪虛實(shí)之具體情況，適當(dāng)調(diào)整辛溫、苦寒、甘溫等藥的配伍比例，還可以據(jù)兼夾脈證，而作相應(yīng)的加減化裁。
半夏瀉心湯證由柴胡湯證誤下所致，方亦從小柴胡湯衍變而來(lái)。邪已入里，不在少陽(yáng)半表半里，柴胡不中，故去之。邪氣內(nèi)陷入里郁久化熱或陽(yáng)明燥、太陰濕相兼，邪隨燥化、濕化而成寒。故加黃連以清中焦?jié)駸崞?；中焦?yáng)因寒阻，故不用生姜，改用干姜燥濕散寒痞。如此調(diào)整，把和解少陽(yáng)之劑，變化成進(jìn)一步和解少陽(yáng)太陰之劑。隨經(jīng)誤下，但是邪未傷少陰或厥陰之地，故不顧及其它。只是需要調(diào)整少陽(yáng)太陰中焦之地即可。仲景在此已經(jīng)為陽(yáng)入陰的治法提供的范例。隨著邪氣的進(jìn)一步發(fā)展或者正氣的進(jìn)一步虧耗，邪氣可以進(jìn)一步深入三陰深處，上吐下瀉，病漸日深。黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等等都在后面摩拳擦掌地等著。這是另一個(gè)話題，暫時(shí)不討論。
半夏瀉心湯取半夏之辛散、降逆，辛以開(kāi)結(jié)消痞，降以和胃止嘔為主。干姜之辛熱，辛以合半夏開(kāi)結(jié)，熱以祛中焦之寒，且能助脾以升清；黃連、黃芩之苦寒，寒以清中焦之熱，苦以降上炎之火。四藥合用，苦辛寒熱合劑，能調(diào)寒熱，除痞滿，調(diào)升降，即所謂“辛開(kāi)苦降”。人參、炙甘草、大棗之甘，益氣補(bǔ)中，以助健運(yùn)而正升降。且人參、炙草之甘溫，與辛熱之干姜相合，辛甘合化生陽(yáng)，以溫補(bǔ)中焦之陽(yáng)氣。人參干姜甘草三味是理中湯的路子。理中湯者理中焦。如是，苦辛合劑、寒熱并用，消補(bǔ)兼施，使寒熱得去，痞結(jié)得開(kāi)，中焦健運(yùn)，升降復(fù)常，則痞滿除而吐瀉止。
古代醫(yī)家對(duì)此方發(fā)揮頗多，善用辛開(kāi)苦降法名醫(yī)很多，我也是深受他們的影響。以下略舉一二：
《金匱要略心典》：此雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽(yáng)降，痞將自解；人參、甘草則補(bǔ)養(yǎng)中氣，以為交陰陽(yáng)，通上下之用也。
《成方便讀》：所謂彼堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，故以芩、連之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡濕熱為病者，皆可用之。但濕濁粘膩之氣，與外來(lái)之邪，既相混合，又非苦降直泄之藥所能去，故必以干姜之大辛大熱以開(kāi)散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通陰陽(yáng)行濕濁，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人參、大棗者，病因里虛，又恐苦辛開(kāi)泄之藥過(guò)當(dāng)，故當(dāng)助其正氣，協(xié)之使化耳。
在實(shí)踐中病人的癥狀往往考驗(yàn)大夫的臨床經(jīng)驗(yàn)，我也是經(jīng)歷許多的失敗的經(jīng)驗(yàn)和思考才慢慢積累了些許經(jīng)驗(yàn)。感謝信任我的患者，他們都是我的老師。以下是點(diǎn)滴心得匯報(bào)給大家：
半夏瀉心湯在臨證中，熱重者倍用黃連，減少干姜的用量；寒重者倍用干姜，或者易炮姜等，減少黃連、黃芩用量；血瘀痛者加茜草、澤蘭、蒲黃、五靈脂、元胡等；氣滯者加枳實(shí)、厚樸、白術(shù)、陳皮、川楝子、香附等；泛酸者加瓦楞子、烏賊骨等；虛寒者加高良姜、桂枝、蓽撥等。隨證加減。
現(xiàn)多用于急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎等多種疾病。
1、慢性泄瀉：此病程長(zhǎng)，病機(jī)多表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，易虛易實(shí)，虛實(shí)夾雜，飲食起居、七情內(nèi)傷等稍有不慎，復(fù)發(fā)率高。治療上當(dāng)需詳細(xì)考察患者的體質(zhì)和精氣神等物質(zhì)的厚薄，需細(xì)細(xì)辨識(shí)，不可孟浪用藥。補(bǔ)氣，舌苔厚膩者，痞滿者恐壅滯導(dǎo)致腹脹；舌紅苔薄者，滋陰苦寒等恐助濕加重泄瀉，過(guò)寒過(guò)熱脾胃虛弱，難以運(yùn)化，均不受藥。半夏、干姜辛溫開(kāi)結(jié)除寒，黃連、黃芩苦寒除熱固腸，黨參、炙甘草甘溫補(bǔ)中，大棗甘滋養(yǎng)脾（草、棗或可去掉，或者等中焦氣機(jī)打開(kāi)再加亦可）。腹瀉嚴(yán)重者，因虛不受藥，當(dāng)輕劑緩調(diào)。我臨床喜用散劑，啟發(fā)中焦氣機(jī)最快。見(jiàn)效后，當(dāng)守方，堅(jiān)持服用一段時(shí)日，以鞏固療效。本方治療寒熱錯(cuò)雜型慢性泄瀉，慢性胃病等療效顯著穩(wěn)定，值得臨床推廣。
2、不寐：濕熱積滯壅遏中焦，則陰陽(yáng)因痞而隔，水火失濟(jì)而失眠。用半夏瀉心湯加枳實(shí)泄熱導(dǎo)滯、舒暢氣機(jī)，俾濕熱去，氣機(jī)暢，胃氣和，則臥寐安。
3、黃疸：黃疸屬濕熱者固多，然久用西藥、苦寒?dāng)∥杆轮薪固摵咭嗖簧佟Ｆ⑽干凳涑６?，土壅木郁，致肝氣不得疏泄，膽汁不循常道而外溢，因而發(fā)黃。若繼用清熱利濕，必不能愈，當(dāng)首調(diào)患者的脾胃升降功能，氣機(jī)條暢，再佐疏利肝膽，則不治黃而黃自退。
4、胸痹：《醫(yī)門法律》說(shuō)：“胸中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外。設(shè)地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽(yáng)氣不用，陰氣上逆之候也。’’中焦脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失職，水液聚而化濕生痰，上犯心胸，使胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不運(yùn)而病胸痹。病起于中焦，仍以治中焦為宜。半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，兼豁痰濕，與病相宜，臨證加減，故一投即應(yīng)。
5、口腔粘膜潰瘍：半夏瀉心湯等三瀉心湯加減對(duì)口腔潰瘍病久治不愈，舌質(zhì)偏紅，兼有熱象，潰瘍部位呈灰白色，屬心火與脾濕搏結(jié)者，或土不伏火者，合潛陽(yáng)封髓丹加減運(yùn)用，以土伏火，多收到較好療效。
6、頭痛：頭痛、頭暈、頭脹若伴胃脘脹滿，納呆便秘，苔膩脈滑，病緣于痰濕困阻脾胃，氣機(jī)升降失常。清陽(yáng)不升，空竅失養(yǎng)，或濁陰不降，上擾清巔，均可致頭痛、頭暈、頭脹等，故以辛開(kāi)苦降，宜通上下之半夏瀉心湯加減而獲愈。
7、耳鳴 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō)：頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。葉天士也曾說(shuō)：濕與溫合，蘊(yùn)郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。故取半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，瀉熱除濕，以調(diào)暢氣機(jī)。待脾胃調(diào)和，熱清濕化，耳鳴頓失。
8、痤瘡:臨床若見(jiàn)脾濕肺熱，而舌淡苔白膩或黃膩，納食不佳，惡心口臭等，若單純苦寒清熱，必致脾胃更寒，甚或腹瀉，而上熱更加嚴(yán)重。臨床選擇寒熱并用的半夏瀉心湯加減治療上熱下寒型痤瘡，清上散下，屢屢收效。
最后舉一例古代醫(yī)家運(yùn)用半夏瀉心湯：
張石頑醫(yī)案：治顧九玉。大暑中患胸痞顱脹，脈浮虛大而濡，氣口獨(dú)顯滑象，此濕熱泛濫于上膈也。與清暑益氣湯二劑，顱脹止而胸痞不除，與半夏瀉心湯減炮干姜，去大棗，加枳實(shí)，一服而愈。
后世醫(yī)家臨證學(xué)習(xí)都會(huì)參考此案。一般解釋本案是暑邪傷氣，濕熱痞結(jié)之證。病有緩急，治有先后，因受暑致病，故先用清暑益氣湯以治暑，后用半夏瀉心湯以除痞。
我從此案想到的是臨證時(shí)，什么時(shí)機(jī)區(qū)分是暑熱？痞滿？哪個(gè)為先？治療的先后層次如何安排？如果先治暑而痞更甚，怎么處理？病人的臨床表現(xiàn)可能暑證不明顯，而痞滿特別難受，醫(yī)家如何下手？等。
想起一句話，醫(yī)者貴在圓機(jī)活法。和大家一起思考探討。
謝謝大家。
北京御源堂中醫(yī)診所醫(yī)務(wù)部
