苗丹民 石茹 2004-7-31 21:43:00 現(xiàn)代康復(fù) 1999年第10期第3卷
[摘要]心身疾病的發(fā)生有4個環(huán)節(jié):應(yīng)激源、認(rèn)知評價、情緒調(diào)節(jié)和病理生理反應(yīng)。認(rèn)知評價是第一道心理防線，受人格特征，應(yīng)付策略、社會支持、生活經(jīng)歷等因素影響。情緒調(diào)節(jié)是第二道心理防線，生理屏障是第三道防線。他們使正常人具有抵抗應(yīng)激源作用的影響。心身疾病的預(yù)防及康復(fù)即根據(jù)以上環(huán)節(jié)采用個體預(yù)防、社會防御、心理咨詢、心理治療、藥物治療等方法。
[中圖分類號]R395.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]1007－5496(1999)10－1154－02
應(yīng)激源是指能夠誘發(fā)心身疾病的各種因素，主要包括社會文化因素、心理因素和軀體因素。應(yīng)激源在日常生活中普遍存在。一般來說，接受適當(dāng)強(qiáng)度的應(yīng)激源刺激，如同抗體接受小量抗原作用一樣，不僅可以提高機(jī)體的警覺水平，提供人的心理屏障和生理屏障的抗病能力，而且能提高人的適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活的能力，促進(jìn)心身健康。過于強(qiáng)烈、突然和持久的應(yīng)激源，可降低機(jī)體的抵抗力，構(gòu)成對心身疾病的易患狀態(tài)。在社會生活中，挫折是引發(fā)心理沖突的重要誘因，特別是重大生活事件，如戰(zhàn)爭、重大事故、災(zāi)難和突發(fā)事件等。美國心理學(xué)家Holmes1973年通過對5000多份病例調(diào)查，收集了大量與應(yīng)激有關(guān)的一般生活事件條目，并制定了“社會再適應(yīng)等級量表”和“生活變動單位”。研究發(fā)現(xiàn)，年生活變動單位不超過150單位時，預(yù)示來年可能健康；累積在150～300個單位，預(yù)示來年有50％的可能患心身疾??；累積超過300個單位，預(yù)示來年有70％的可能患病。心理性應(yīng)激源是人們頭腦中不切實(shí)際的預(yù)期、兇事預(yù)感，對工作壓力的主觀體驗(yàn)，個體生活過程中遇到的沖突，以及在滿足基本需要和愿望過程中所遭受到的挫折等。心理性應(yīng)激源的特點(diǎn)是，缺乏外界應(yīng)激刺激或足夠信息，憑個人想象構(gòu)造出“危機(jī)”或心理沖突；其強(qiáng)度與人格特征、生活價值觀、家庭穩(wěn)定性、社會支持等因素有關(guān)。物理和微生物刺激除引起軀體生理和生化變化外，同時也會產(chǎn)生心理反應(yīng)。
1 心身疾病的防御機(jī)制
1.1 第一道心理防線：認(rèn)知評價認(rèn)知和評價是人類日常生活中的重要心理活動，認(rèn)知是接受信息，評價是對信息的性質(zhì)作判斷。與軀體性疾病過程不同，心理社會因素能否致病，認(rèn)知評價起著決定性的作用，在心身疾病發(fā)病中有“扳機(jī)”樣效應(yīng)；而積極的評價則可使生活事件成為激勵人奮發(fā)向上的動力。有許多因素影響認(rèn)知評價過程。
人格特征：許多研究證實(shí)，人格特征對心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要的影響。美國心理學(xué)家Friedman等在A型性格與冠心病發(fā)病關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)冠心病患者發(fā)病之前均表現(xiàn)出特殊的性格特征：雄心勃勃、做事認(rèn)真、競爭性強(qiáng)、時間緊迫感、固執(zhí)已見、急于求成、有敵意感，稱A型性格；與此相反的是B型性格。癌癥患者則常將不愉快的體驗(yàn)指向自身，表現(xiàn)出憂郁、失望、易悲哀、情感表達(dá)貧乏和情緒壓抑等性格特征。一般認(rèn)為，人格特征對心身疾病發(fā)病產(chǎn)生影響，是因?yàn)椴∪顺Ｒ榔淙烁裉卣鱽眢w驗(yàn)疾病，并建立了對特殊應(yīng)激的反應(yīng)模式。同樣的疾病發(fā)生在不同人身上，其病情表現(xiàn)、病程長短轉(zhuǎn)歸都可能不同。
應(yīng)付策略：陷入危機(jī)情境的人，有人能采取積極有效的行為方式，有的人則采取自罪或自責(zé)、自傷、甚至自殺等行為方式。個體采取的應(yīng)付策略，與其人格特征有著密切關(guān)系。一般來說，具有內(nèi)向和情緒不穩(wěn)定特征的人，其應(yīng)付策略的有效性明顯低于外向伴情緒穩(wěn)定特征的人。苗丹民等在一項(xiàng)關(guān)于軍校大學(xué)生應(yīng)激應(yīng)付策略有效性的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)付策略無效將導(dǎo)致身心健康水平下降；應(yīng)付策略有效與否有著重要的人格結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；應(yīng)付策略的失敗，將主要導(dǎo)致強(qiáng)迫、焦慮和恐怖的負(fù)性情緒發(fā)生。
社會支持：社會支持是人通過社會聯(lián)系獲得他人或團(tuán)體支持，即個體與他人或團(tuán)體的依存關(guān)系。這種依存關(guān)系不但影響個體對生活事件的認(rèn)知評價，也改善了個體應(yīng)激適應(yīng)和應(yīng)付能力。有人研究了4653例成人社會支持與缺血性心臟病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)社會支持能降低缺血性心臟病和急性心肌梗塞的發(fā)生率。社會支持主要來自家庭和社會支持系統(tǒng)，包括客觀的、實(shí)際可見的支持和主觀的、心理或情感上的體驗(yàn)，如個體在社會中感受到被尊重、支持、理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度。其特點(diǎn)是，不同群體對社會支持主體的需求不同，如對戰(zhàn)士來說，來自排長或連長的支持和鼓勵，比來自一般戰(zhàn)友顯得更為重要；不同的社會支持主體提供的支持形式在不同情景下作用不同，如同學(xué)提供的支持對處理家庭問題不如對非家庭問題有效；個體對不同支持主體給予支持的理解不同。
生活經(jīng)歷：同一類的生活事件發(fā)生次數(shù)越多，心理應(yīng)激的強(qiáng)度越低，這是個體積累了多種適應(yīng)和應(yīng)付能力的結(jié)果。
1.2 第二道心理防線：情緒調(diào)節(jié)一般來說，積極的認(rèn)知評價產(chǎn)生積極的情緒體驗(yàn)，同樣消極的認(rèn)知評價將導(dǎo)致消極的情緒體驗(yàn)。既使不良的社會刺激引起了消極的情緒體驗(yàn)，也不一定會影響身體健康，因?yàn)閼嵟?、焦慮、悲傷等消極情緒本身是人類適應(yīng)環(huán)境的正常心理反應(yīng)。若沒有這類情緒反應(yīng)，就無法適應(yīng)千變?nèi)f化的環(huán)境。特別是當(dāng)這些情緒波動是短暫的、輕度的，人體完全可以通過情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)使情緒活動恢復(fù)正常。但在負(fù)性認(rèn)知評價作用下，情緒調(diào)節(jié)屏障遭到破壞時，會出現(xiàn)焦慮、抑郁、否認(rèn)、猜疑等負(fù)性情緒反應(yīng)，達(dá)到一定程度時將導(dǎo)致軀體病理活動的變化。有兩種心理社會緊張刺激引起的情緒反應(yīng)是可以致病的。
第1，突然性的超強(qiáng)度緊張刺激。比如親人突然死亡、戰(zhàn)斗中戰(zhàn)友犧牲的場面、訓(xùn)練中的意外傷亡、威脅生命安全突發(fā)事件等。這種應(yīng)激刺激達(dá)到極高程度，可以突然性地突破情緒心理防線，使機(jī)體喪失適應(yīng)能力，進(jìn)而導(dǎo)致軀體生理學(xué)方面變化。
第2，持久性的劣性刺激。劣性刺激接踵而來，或某種劣性刺激導(dǎo)致長期的不良心境，壓抑的情緒反應(yīng)得不到必要的疏泄等，以持續(xù)累積的方式逐漸攻克情緒防線，使機(jī)體損失自我調(diào)節(jié)功能，失去心理平衡，導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)活動的紊亂，和身體器官或組織的病理性改變。同樣應(yīng)激刺激條件下，人與人在情緒反應(yīng)的程度上有很大差異。影響情緒反應(yīng)程度的因素有性格特征、社會支持、社會經(jīng)驗(yàn)、價值觀以及軀體健康狀況等。
1.3 第三道防線：生理屏障社會文化因素通過激發(fā)負(fù)性情緒體驗(yàn)而引發(fā)一系列軀體生理生化變化，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，導(dǎo)致腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，心率加快、血壓升高、呼吸加深等等。這些生理反應(yīng)是人體動員全身潛能以應(yīng)付面臨的遭遇生理屏障。在心身疾病的病因?qū)W和發(fā)病過程的研究中，生理因素的研究主要有兩個方面，生理始基和生理中介機(jī)制。
生理始基：生理始基是指心身疾病患者在患病前機(jī)體的生理學(xué)特點(diǎn)，或者說是生理屏障的特點(diǎn)。例如，在潰瘍病的發(fā)病中，胃蛋白酶原增高起著重要的作用。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潰瘍病患者發(fā)病前胃蛋白酶原水平很高，由此推測，胃蛋白酶原增高可能是發(fā)生潰瘍的生理始基。假若只有心理社會刺激，心理屏障遭到破壞，但沒有潰瘍病的生理始基，也不會發(fā)生潰瘍病。
生理中介機(jī)制：心理社會因素以各種信息形式作用于大腦皮層，而大腦皮層又是通過生理中介機(jī)制，使各器官產(chǎn)生病變。目前認(rèn)為，比較重要的中介機(jī)制有：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)和免疫系統(tǒng)。
2 心身疾病的預(yù)防與康復(fù)
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看心身疾病的預(yù)防與康復(fù)應(yīng)該采取整體的、多維度的和綜合性的預(yù)防與康復(fù)措施。心身疾病的預(yù)防與康復(fù)，從內(nèi)容上應(yīng)包括心理的和生理的，從形式上應(yīng)包括個體預(yù)防和社會預(yù)防，從方法上應(yīng)包括心理咨詢、心理治療、藥物治療和物理治療以及對癥治療等。
2.1 個體預(yù)防 沒有個體預(yù)防，心身疾病的預(yù)防就無從談起。因?yàn)樾纳砑膊∈峭ㄟ^每一個體而發(fā)生的。個體預(yù)防包括提高自我認(rèn)知能力。通過努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)知識，加強(qiáng)個人修養(yǎng)，提高辨別能力，學(xué)會不同角度觀察問題；培養(yǎng)健全的性格。性格是人在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，對外界事物穩(wěn)定的態(tài)度和習(xí)慣化了的行為方式。健全性格的養(yǎng)成除遺傳外，有賴于社會文化背景、家庭和學(xué)校教育、個體有目的的陶冶等；改善社會適應(yīng)能力。有目的地豐富個人生活經(jīng)歷，學(xué)會緩解心理應(yīng)激的技巧，如自我解脫和安慰等，提高個人的社會忍耐力；建立友善的人際關(guān)系。協(xié)調(diào)友善的人際關(guān)系，有增加社會支持的效果，幫助改善個體認(rèn)知能力，緩解情緒體驗(yàn)的強(qiáng)度，疏通負(fù)性情緒外泄的渠道；保持良好的情緒。有目的的培養(yǎng)個人良好的情緒防御機(jī)制，提高個體抵御挫折的能力，在強(qiáng)應(yīng)激作用條件下，學(xué)會采用合理化、升華、內(nèi)外射、抵消、回避、否認(rèn)和幽默排泄等手段，消除內(nèi)心所產(chǎn)生的緊張、不安和痛苦，從而恢復(fù)心理上的平衡。
2.2 社會防御 是通過改善個體生活的社會環(huán)境，達(dá)到預(yù)防心身疾病發(fā)生的目的。置于社會中的個體，無論分工、工作性質(zhì)和條件、社會地位如何，都難免遇到各種心理應(yīng)激，從而影響心身健康。社會預(yù)防的目的就是通過社會力量，創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境和條件，改善應(yīng)有個體的待遇，形成優(yōu)良的社會氛圍，特別是避免人為的精神創(chuàng)傷。
心身疾病是由心理社會因素誘發(fā)的軀體性疾病，原則上需要并用心理和軀體兩方面的治療，或者兩者結(jié)合進(jìn)行綜合治療。但許多心身疾病都已經(jīng)有了十分有效的軀體治療措施。例如，潰瘍病采用制酸劑治療，高血壓用降壓藥治療，支氣管哮喘用支氣管擴(kuò)張劑治療等。由于這些病都有組織結(jié)構(gòu)方面的病理改變，軀體治療一般能夠緩解癥狀，達(dá)到一定治療效果。但療效可能不理想，或停止藥療后癥狀復(fù)發(fā)，因此非常需要適當(dāng)?shù)男睦碜稍兒托睦碇委煛?/p>
2.3 心理咨詢 是心理學(xué)專業(yè)工作者，通過一次或多次專門的咨詢技術(shù)，改變來訪者的認(rèn)知評價，調(diào)節(jié)其情緒狀態(tài)，以緩解或改善來訪者的心理困境。心理咨詢是一項(xiàng)非常有效的方法，一般需要經(jīng)過專門訓(xùn)練、有一定經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任。心理咨詢的次數(shù)一般依來訪者心理問題的程度、個性特征和社會環(huán)境等因素確定。
2.4 心理治療 對一部分病人而言，通過?？漆t(yī)生的軀體治療和自身心理調(diào)節(jié)便可好以使疾病好轉(zhuǎn)。但對另一部分病人來說，由于心理調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂明顯，心理障礙程度比較嚴(yán)重或復(fù)雜，此時有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，甚至需要臨床醫(yī)生和臨床心理學(xué)工作者共同協(xié)商進(jìn)行綜合治療，才能取得較好的治療效果。由于所患疾病種類、人格特征和心理社會因素不同，心理治療的方法須因人而異，或因病而異。心身疾病的心理學(xué)治療，目前采用的方法有：行為療法、生物反饋療法、森田療法、認(rèn)知療法、心理分析療法和催眠療法等等。
2.5 藥物治療 除各類疾病需要對癥治療外，目前認(rèn)為在心理咨詢和治療的同時采用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，對調(diào)節(jié)心身疾病或者情緒活動有著非常重要的作用。據(jù)國內(nèi)外研究證實(shí)，引發(fā)心身疾病的主要情緒障礙是抑郁和焦慮情緒。
抗抑郁類藥物主要作用原理是抑制腦內(nèi)神經(jīng)元對去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取或破壞，使腦內(nèi)突觸間隙的遞質(zhì)量增加，從而有效地改善情緒狀態(tài)。臨床常用抗抑郁藥物有三大類，三環(huán)類藥物主要包括多慮平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等；四環(huán)類有麥普替林、米安舍林；單胺氧化酶類有托路沙酮、苯乙肼。近年來國內(nèi)外研制出一些臨床效果明顯而副作用小的新藥，如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。
心身疾病情緒障礙預(yù)防或康復(fù)性用藥特別應(yīng)該注意：必須經(jīng)過?？漆t(yī)生診斷，根據(jù)患者心身疾病的種類和病情以及情緒障礙狀況選擇適當(dāng)?shù)乃幬?；用藥?yīng)考慮患者的年齡、性別等因素，對老年患者一般不宜使用三環(huán)藥物，有器質(zhì)性腦病及心血管疾患的病人可選擇副作用較少的氟西汀類藥；應(yīng)關(guān)注弱安定類藥物所產(chǎn)生的依賴性和突然停藥所產(chǎn)生戒斷癥狀；心理咨詢和治療同時使用，可減少藥物的計量和使用時間。
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