肺膿腫

肺膿腫是肺化膿性感染的一個主要類型，初始可能是肺組織的感染性炎癥，隨后發(fā)展至中央性壞死，當(dāng)壞死液化組織破潰進入支氣管，即形成空腔。其外周常為肉芽組織所包圍。臨床特征為高熱、咳嗽、咯大量膿性或臭味痰。病程經(jīng)過多呈急性，少數(shù)可呈慢性。自抗生素廣泛應(yīng)用于肺部炎癥感染以來，本病發(fā)病率有明顯降低。老年人體質(zhì)虛弱，易患本病，應(yīng)積極防治。

［發(fā)病原因］

肺膿腫的發(fā)病主要有三個類型。

1．口腔或上呼吸道吸入。病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入下呼吸道是肺膿腫發(fā)病的最多見原因。一般情況下，呼吸道通過靈敏有效的咳嗽反射，可以防止誤吸，但在熟睡、酒醉、麻醉、或神志恍惚昏迷等情況下，上述保護機制即被削弱或喪失而致病。常見的致病原因如齲齒、扁桃體、鼻旁竇炎分泌物，齒槽膿溢、口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊，或酒醉后嘔吐物等倒流氣管，吸入肺內(nèi)，阻塞細(xì)支氣管，病原菌即可繁殖致病。根據(jù)統(tǒng)計，吸入性發(fā)病率約在25％左右。吸入性肺膿腫常為單發(fā)性。過去認(rèn)為吸入物是上呼吸道經(jīng)常存在的細(xì)菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、梭形菌和螺旋體等混合感染，但隨著細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的進展，有研究報告，肺膿腫的厭氧菌感染高達50％～90％之多。

2．血源性肺膿腫。原發(fā)病灶可能是皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰或全身某器官組織感染灶，如骨髓炎等侵入血流發(fā)生膿毒血癥。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見。肺循環(huán)栓塞肺小血管、引起組織炎癥、壞死，形成膿腫，因此，血源性肺膿腫常多發(fā)性分布兩肺外緣部。

3．繼發(fā)性肺膿腫。在肺部其他疾病基礎(chǔ)上，如支氣管擴張、支氣管囊腫、空洞性肺結(jié)核等產(chǎn)生繼發(fā)感染而發(fā)病。支氣管肺癌或誤吸異物阻塞支氣管，誘發(fā)引流支氣管遠(yuǎn)端肺組織感染而形成肺膿腫。亦有肺癌本身迅速增長，以致血供不足，發(fā)生中央性壞死伴發(fā)感染形成膿腔。肺部鄰近器官感染病變?nèi)珉跸履撃[、阿米巴肝膿腫擴散蔓延穿破膈肌進入肺部，引起肺膿腫。阿米巴膿腫好發(fā)于肝右葉，故繼發(fā)性阿米巴肺膿腫多位于右肺下葉。此外腎周圍膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔，亦可引起肺膿腫。

本病屬中醫(yī)“肺癰”范疇，“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺，蘊毒成癰”，或“由食啖辛熱炙煿，或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致”，“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，也可“因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成膿”，衍生本病。

［臨床表現(xiàn)］

起病急驟，可寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱型。初時咳嗽一般并不劇烈，痰量不多，為粘液性或粘液膿性。如炎癥波及胸膜可引起患側(cè)胸痛。經(jīng)1～2周后，膿腫向支氣管穿破時，咳嗽加劇，咳出大量黃綠色膿性痰，多者可達數(shù)百毫升。如混合厭氧菌感染（梭狀桿菌或螺旋體），痰可有惡臭；如為阿米巴原蟲感染，痰呈咖啡色。當(dāng)肺組織被炎癥侵蝕時，可有程度不等的咯血。隨著膿痰大量從支氣管排出，全身癥狀會逐漸減輕。熱度下降，一般情況好轉(zhuǎn)。如支氣管引流不暢，可再出現(xiàn)毒血癥癥狀，再度發(fā)熱。血源性肺膿腫全身毒血癥癥狀常較顯著，而呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯，可有咳嗽、咳痰，但痰量一般不多，少有咳血。肺膿腫若發(fā)病后2～3個月遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性時，則有慢性咳嗽，程度不等的咳痰，不規(guī)則發(fā)熱。癥狀時輕時重，常伴有消瘦、盜汗、疲乏等癥狀。

［預(yù)防措施］

1．積極防治口腔及上呼吸道感染。積極治療和預(yù)防口腔、上呼吸道感染，以杜絕污染分泌物誤吸下呼吸道，而誘發(fā)感染。

2．認(rèn)真做好術(shù)后護理?？谇缓托馗共渴中g(shù)病例，要認(rèn)真細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意麻醉深度，及時清除口腔呼吸道血塊和分泌物，加強術(shù)后口腔呼吸道護理，如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳的藥物，重視呼吸道濕化，稀釋分泌物，鼓勵咳嗽、深呼吸和間歇加壓呼吸，必要時作經(jīng)纖維支氣管鏡或氣管導(dǎo)管吸引，保持痰液引流通暢等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。

3．積極治療皮膚癤癰或肺外化膿性病灶。積極治療皮膚癤癰或肺外化膿性病灶，不擠壓癤癰，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病。

4．注意生活及飲食調(diào)攝。凡屬肺虛或原有其它慢性疾患者，應(yīng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致病；禁止煙酒及辛辣炙煿食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。

［治療方法］

1．積極抗感染。早期急性肺膿腫感染細(xì)菌中的絕大多數(shù)厭氧菌都對青霉素敏感，療效一般都很滿意。青霉素劑量可根據(jù)病情，一般120～240萬單位/天，分3～4次肌肉注射。病情嚴(yán)重可用靜脈滴注青霉素1000萬單位/天，以提高壞死組織中的藥物濃度，經(jīng)治療，3～10天后體溫即可下降，然后再改為肌注。如青霉素療效不佳，可改用潔霉素每次0.6克，一天3～4次，或用滅滴靈每次0.4克，每天3次?？股厝缬行?，宜持續(xù)8～12周左右，務(wù)求癥狀完全消失，Ｘ線胸片隨訪，炎癥及膿腔完全消散，僅殘留索條狀纖維影為滿意。

2．加強痰液引流。多飲水和補充適量體液，使痰液易咳出，必要時應(yīng)用祛痰劑氯化銨0.3克，每日3次。若有排痰不暢者，可根據(jù)體質(zhì)情況作體位引流。每次10～15分鐘，每日2～3次，或作支氣管鏡檢查，吸取膿痰，并檢查和處理阻塞原因。

3．全身支持療法。適當(dāng)補液、輸血和注意營養(yǎng)，急性期飲食宜清淡，熱退后應(yīng)進食營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食以增強體質(zhì)，爭取早日康復(fù)，但應(yīng)禁食一切辛辣刺激及海腥發(fā)物，如辣椒、蔥、韭菜、蝦子、螃蟹等，多食蔬菜水果。

4．中醫(yī)辨證施治。初期，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳則痛甚。呼吸不利者，可選銀翹散加減（銀花15克、連翹10克、蘆根15克、淡竹葉10克、薄荷6克、荊芥6克、牛蒡子10克、桔梗10克、甘草6克）以疏風(fēng)散熱，宣肺化痰；成癰期，表現(xiàn)為壯熱不退，咳嗽氣急，咳吐黃稠膿痰，氣味腥臭，胸脅疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，煩燥不安者，宜選千金葦莖湯合如金解毒湯加減（葦莖15克、薏苡仁15克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、黃芩10克、銀花15克、山梔10克、金蕎麥根15克、甘草6克）以清熱解毒，肅肺化痰；潰膿期，表現(xiàn)為咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，胸中煩滿而痛，身熱面赤者，宜用千金葦莖湯合加味桔梗湯加減（葦莖20克、薏苡仁20克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、貝母10克、橘紅10克、銀花15克、葶藶子10克、魚腥草30克、薄公英30克、金蕎麥根15克、甘草6克）以清熱解毒，化瘀排膿；恢復(fù)期，表現(xiàn)為身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日見減少，或有胸脅隱痛，短氣，自汗盜汗，心煩，口燥咽干者，宜選沙參清肺湯加減（北沙參15克、白芨30克、生黃芪30克、太子參15克、桔梗10克、冬瓜仁10克、薏苡仁15克、百合10克、玉竹15克、地骨皮10克）以益氣養(yǎng)陰、扶正托邪。

5．單方驗方。（1）鮮薏苡根適量，搗汁，燉熱服，每日3次，或加紅棗煨服，能下臭痰濁膿；（2）金蕎麥根莖，洗凈曬干，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥250克，加清水或黃酒1250毫升，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸煮3小時，最后得凈汁約1000毫升（25％），加防腐劑備用，每服30～40毫升，一日3次，能解毒排膿；（3）白芨50克、生蛤殼75克、百合50克，共研細(xì)末，每日兩次，每次3克，開水送下；（4）白芨200克、浙貝50克、百合50克，共研細(xì)末，早晚各服6克，上兩方適用于恢復(fù)期。

6．手術(shù)治療。經(jīng)積極內(nèi)科治療，如膿腔不能閉合者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，包括肺葉切除或經(jīng)胸膜切開引流等。手術(shù)治療還適用于支氣管阻塞性肺膿腫，或疑有癌腫阻塞或有支氣管胸膜瘺，以及有嚴(yán)重支氣管擴張伴反復(fù)大量咯血者。