肝膽結(jié)石

肝膽結(jié)石是指發(fā)生于肝膽系統(tǒng)內(nèi)任何部位的結(jié)石，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、復(fù)合部位結(jié)石等，按結(jié)石的化學(xué)成分，肝膽結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。本病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道，本病的發(fā)病率在50～60歲者為25％～30％，60～70歲者為40％，80歲以上者可達(dá)50％以上，并隨著生活水平的提高，發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢(shì)，故預(yù)防和治療肝膽結(jié)石病在老年人中顯得非常重要，是老年病學(xué)中的重要研究課題。

［發(fā)病原因］

肝膽結(jié)石形成的機(jī)制是膽汁中的類脂質(zhì)或膽色素代謝紊亂所致，凡能引起類脂質(zhì)或膽色素代謝紊亂的各種原因均是肝膽結(jié)石形成的相關(guān)因素。這些因素主要有：

1．遺傳因素。本病形成與遺傳、種族有一定關(guān)系，如白種人患膽固醇結(jié)石的遺傳作用非常明顯；有肝膽結(jié)石的患者下一代患病明顯高于一般人；有的有明顯的家族性；A型血者易患本病。

2．感染因素。細(xì)菌和寄生蟲感染是形成肝膽結(jié)石的重要因素。如細(xì)菌引起的急、慢性膽囊炎、膽管炎；寄主蟲蟲體、蟲卵可作為結(jié)石形成的核心。

3．年齡因素。隨著年齡增長(zhǎng)，肝膽結(jié)石發(fā)病率明顯增高，我國(guó)本病的發(fā)病特點(diǎn)是40歲以上的人發(fā)病逐年增加。

4．性別因素。膽固醇結(jié)石女性多于男性，男女患病之比約為1∶1.5～3.4；膽色素結(jié)石則男性多于女性。

5．飲食因素。飲食差異和就餐習(xí)慣是肝膽結(jié)石發(fā)病的明顯相關(guān)因素，如長(zhǎng)期攝入高膽固醇、高糖飲食的人與長(zhǎng)期早餐空腹不進(jìn)食的人易患膽固醇結(jié)石；長(zhǎng)期進(jìn)食低蛋白質(zhì)飲食、營(yíng)養(yǎng)不良者易患膽色素結(jié)石。

6．情緒因素。長(zhǎng)期精神緊張、抑郁，易致植物神經(jīng)功能紊亂，肝失疏泄，影響膽囊排空，膽汁淤積而形成結(jié)石。

7．肥胖因素。肥胖者一般有膽固醇代謝障礙，膽固醇結(jié)石發(fā)病率高。

8．藥物因素。有些藥物長(zhǎng)期使用可以誘發(fā)肝膽結(jié)石，如安妥明、煙酸、消膽胺、雌激素類避孕藥等。

9．疾病因素。某些疾病與肝膽結(jié)石發(fā)病關(guān)系相當(dāng)密切，如糖尿病、肝硬化、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、結(jié)腸炎、胰腺炎、膽囊癌、溶血性貧血、先天性膽道畸形、膽道狹窄等。

肝膽結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”、“黃疸”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，情志不遂，肝失疏泄，膽汁郁滯不暢；或六淫外侵，外感濕熱，內(nèi)蒸肝膽；或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘醇酒厚味，濕熱內(nèi)生，膽汁濁而不清；或飲食不潔，過(guò)食生冷，蟲積內(nèi)生，上竄肝膽等均可形成本病。各因素可單獨(dú)出現(xiàn)，更多情況下是相互作用，互為影響。

［臨床表現(xiàn)］

肝膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，急性發(fā)作期與非發(fā)作期癥狀、體征有所不同，且與結(jié)石的性質(zhì)、大小、數(shù)目、部位、是否活動(dòng)期和有無(wú)合并癥密切相關(guān)。

本病急性發(fā)作期可出現(xiàn)腹痛、寒顫高熱、黃疸三大主癥（夏柯氏三聯(lián)征）。突然發(fā)生中上腹或右上腹劇烈疼痛，可向右腰部和右肩背部放射，嚴(yán)重時(shí)臉色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐。膽絞痛晚間發(fā)作較多，且常反復(fù)發(fā)作，短則數(shù)小時(shí)、數(shù)天一發(fā)，長(zhǎng)則數(shù)月乃至數(shù)年后再發(fā)，也有發(fā)作一次后終身不發(fā)者。寒顫高熱在腹痛后出現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)黃疸。除此之外，還可見(jiàn)上腹部壓痛、拒按，腹肌緊張發(fā)硬，右上腹膽囊區(qū)壓痛（莫菲氏征陽(yáng)性），腹脹，便秘，口苦口干，口中粘膩。老年病人中，約有50％左右的人膽絞痛發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為心絞痛，心律紊亂，易誤診為冠心病心絞痛發(fā)作，醫(yī)學(xué)上稱為“膽心綜合征”。本病重癥急性發(fā)作時(shí)還可出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的合并癥，如感染性休克、膽道出血、肝膿腫、膽石性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、腎功能衰竭、膽內(nèi)瘺等。

本病常反復(fù)發(fā)作，病史可長(zhǎng)達(dá)30～50年之久，由于膽石的存在，即使在非發(fā)作期也常有膽囊、膽管的慢性炎癥，此期間常出現(xiàn)一些不典型的、較為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。如胃腸功能紊亂出現(xiàn)上腹部不規(guī)則疼痛，或呈饑餓性的周期性疼痛，與潰瘍病相似，但與飲食無(wú)關(guān)，并見(jiàn)胃脘部脹痛、腹脹、噯氣、納呆、惡心、泛酸、大便干結(jié)或腹瀉不調(diào)、口干、口苦粘膩而長(zhǎng)期誤診為“胃病”，或見(jiàn)心前區(qū)鈍痛而誤診為“冠心病”，此時(shí)不妨作B超檢查一下肝膽以鑒別診斷。還可見(jiàn)右側(cè)腰腿痛，甚則右下肢肌肉萎縮，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，易誤診為“風(fēng)濕病”、“關(guān)節(jié)痛”、“坐骨神經(jīng)痛”；低熱反復(fù)發(fā)作，或伴有微惡風(fēng)寒。提醒人們，右側(cè)腰腿部的疼痛，或長(zhǎng)期不明原因的低熱，勿忘檢查一下肝膽系統(tǒng)，注意有無(wú)肝膽結(jié)石或慢性炎癥。

［預(yù)防措施］

1．調(diào)節(jié)飲食起居。主要是注意食物的質(zhì)與量，避免攝入高蛋白質(zhì)、高脂肪、尤其是高膽固醇類食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子等，提倡進(jìn)食時(shí)葷、素合理搭配，適當(dāng)增加飲食中的纖維成分，如蔬菜、水果、玉米、麥片等。攝入糖類要適中，每天吃適當(dāng)植物油以利膽囊收縮排空，從而減少膽汁淤積，對(duì)預(yù)防膽石形成有利。飲食的攝入量應(yīng)避免過(guò)飲過(guò)食，以免加重消化負(fù)擔(dān)，增加膽石形成機(jī)會(huì)。在飲食的三餐分配方面，從預(yù)防膽石形成的角度出發(fā)，必須遵循“早餐吃好吃飽、中餐吃飽、晚餐吃好”的原則。此外，注意衣食住行、寒暑季節(jié)的更替，日常生活中，遵循慎起居、適寒溫、及時(shí)添加衣被、不食不潔之物等。

2．保持心情舒暢。避免情志抑郁、避免欲望過(guò)度，恬淡虛無(wú)，真氣順從，可防膽石。

3．預(yù)防肥胖。除飲食調(diào)節(jié)外，主要是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，積極參加體育鍛煉，可減肥，加強(qiáng)膽囊收縮力，從而減少膽汁淤積，抑制膽石形成。

4．積極防治膽系感染。日常生活中注意勿受涼，飲食飯菜清潔衛(wèi)生，不生吃蔬菜及不潔之瓜果，飯前便后洗手，定期檢查大便，定期治療腸道寄生蟲病。

5．積極防治膽系形成相關(guān)疾病。早診斷、早治療、早預(yù)防溶血性疾病、糖尿病、肝硬化、甲亢、結(jié)腸疾病、胰腺炎等，是預(yù)防肝膽結(jié)石的重要方法。

6．積極預(yù)防醫(yī)源性膽石癥。避免使用能誘發(fā)本病的藥物，如安妥明、消膽胺、煙酸、雌激素類藥等；施行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免手術(shù)致膽道狹窄、膽管炎癥和膽道內(nèi)留有異物等。

7．女性應(yīng)預(yù)防孕產(chǎn)期間形成肝膽結(jié)石。飲食葷素搭配，全面營(yíng)養(yǎng)；定期進(jìn)行體格檢查，尤其是孕、產(chǎn)期間定期進(jìn)行B超肝膽檢查，如發(fā)現(xiàn)有膽汁淤積、濃稠，或膽固醇結(jié)晶現(xiàn)象，應(yīng)及早使用消炎利膽藥，如中成藥消炎利膽片口服，每次4～6片，每日3次，把膽石消滅于萌芽狀態(tài)；適度進(jìn)行體育鍛煉；積極防治妊娠嘔吐；慎用雌激素類藥。

8．定期進(jìn)行體格檢查。為了早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防肝膽結(jié)石，對(duì)與膽石形成相關(guān)的高危對(duì)象要定期進(jìn)行體格檢查，一般1～3年進(jìn)行1次，有條件者每半年至1年檢查1次。這些高危對(duì)象是：40歲以上年齡；孕、產(chǎn)期間的女性；中、青年肥胖者；長(zhǎng)期患有胃腸功能紊亂、消化不良者；患有慢性膽囊炎和膽道蛔蟲者；患有溶血性貧血、肝硬化、糖尿病、甲亢、結(jié)腸疾病、胰腺炎者；父母或兄妹患有肝膽結(jié)石者。

9．中藥綜合預(yù)防?；加新阅懩已谆蚋文懡Y(jié)石者，服消炎利膽片，每次4～6片，每日3次，可預(yù)防膽石形成和膽石的繼續(xù)發(fā)展；臨睡前頓服鮮牛奶150～250毫升，有清除陳舊淤積膽汁的作用，有利于預(yù)防膽石形成；利膽飲（玉米須30克、玫瑰花20克、金錢草50克）泡開(kāi)水代茶飲用，對(duì)預(yù)防肝膽結(jié)石有益；每周服1～2次核桃粥（核桃肉30～60克、粳米50～100克煮粥），可減少遺傳肝膽結(jié)石發(fā)??；將生姜洗凈刨皮，糖醋浸制，長(zhǎng)期食用可減少和預(yù)防膽色素結(jié)石發(fā)病。

10．預(yù)防膽絞痛發(fā)作?；加懈文懡Y(jié)石者要積極預(yù)防膽絞痛發(fā)作。具體做到：避免暴飲暴食，忌大量吃高脂肪食物；保持良好的心情，切忌情緒波動(dòng)過(guò)度；勞逸結(jié)合，勿勞累過(guò)度；少飲酒或不飲酒；保持大便通暢；避免受涼感寒；夜間盡量平臥或右側(cè)臥位；積極治療膽道感染。

11．預(yù)防開(kāi)刀后又發(fā)生結(jié)石。開(kāi)刀后又發(fā)現(xiàn)結(jié)石，包括開(kāi)刀時(shí)膽石沒(méi)有取凈的膽道術(shù)后殘余結(jié)石和開(kāi)刀后又復(fù)發(fā)的膽道術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石。具體做到：減少急診手術(shù)；術(shù)前明確結(jié)石部位、數(shù)量、大小等，制訂周密診療方案，徹底取凈結(jié)石；膽道泥砂狀結(jié)石開(kāi)刀前應(yīng)慎重考慮，盡量避免手術(shù)治療；術(shù)后繼續(xù)服用一段時(shí)間利膽藥物，如利石素、消炎利膽片、膽寧等。

［治療方法］

1．飲食治療。急性發(fā)作期禁食脂肪類食物，以高碳水化合物流質(zhì)飲食為主，平素少食或不食膽固醇類食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，食用調(diào)和油以植物油為主。

2．溶石治療。膽固醇結(jié)石可口服熊去氧膽酸，每日每公斤體重8～13毫克，分3次口服，療程為半年至2年。注意定期檢查肝功能，孕婦忌用；德國(guó)強(qiáng)力消石素，每次1丸，每日2次，3個(gè)月為1療程。

3．中西醫(yī)結(jié)合排石治療。本法對(duì)結(jié)石直徑在0.8厘米以下的膽囊結(jié)石、結(jié)石直徑在1.5厘米以下的膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道泥砂狀結(jié)石、術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石等均有較好療效。具體方法有：

（1）中醫(yī)辨證排石。肝郁氣滯，表現(xiàn)為右上腹或心窩部悶脹疼痛、痛引肩背、情緒不舒即發(fā)，可選用柴胡疏肝散加減（柴胡6克、枳殼10克、赤、白芍各10克、香附10克、）、川芎6克、金錢草30克、雞內(nèi)金15克、甘草6克）以疏肝理氣，利膽排石；肝膽濕熱，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加劇、身熱不揚(yáng)、口苦口干粘膩、大便秘結(jié)、小便短黃，可選用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草10克、梔子10克、黃芩10克、柴胡6克、車前子12克、生地12克、當(dāng)歸10克、金錢草30克、雞內(nèi)金15克、生大黃10～15克、青木香10克、甘草6克）以疏肝利膽，清利濕熱，通腑排石。

（2）針灸排石。常用的有體針排石和耳穴壓迫排石。體針選穴為膽俞、梁門、期門、太沖、膽囊穴、陽(yáng)陵泉、日月，以右側(cè)取穴為主，每次選穴3～4個(gè)，交替使用，深刺，重刺，用瀉法；耳穴選膽、肝、胰、十二指腸、神門、交感，每次選2～3個(gè)反應(yīng)明顯的穴位，用膠布將中藥王不留行子貼壓在耳穴上，隔日1次，兩耳交替，20天為1療程。

（3）總攻排石。一般選用以下總攻方案：8點(diǎn)30分口服中藥辨證排石湯200毫升以增加肝膽汁分泌，9點(diǎn)30分皮下注射鹽酸嗎啡5毫克以收縮膽道口括約肌，10點(diǎn)10分吸入亞硝酸異戊酯1支以舒張膽道口括約肌，10點(diǎn)15分口服33％硫酸鎂40毫升，10點(diǎn)20分口服0.5％稀鹽酸30毫升，10點(diǎn)25分口服高脂餐（如油煎雞蛋2～3個(gè)）以增加膽汁分泌、收縮膽囊、舒張括約肌，10點(diǎn)30分電針右膽俞（陰極）、日月或梁門、太沖（陽(yáng)極）半小時(shí)以增加膽總管蠕動(dòng)，促使結(jié)石運(yùn)動(dòng)排出?？蓳?jù)情況每周實(shí)施2次，4～6次為1療程。總攻期間密切注意病情變化，如出現(xiàn)右上腹悶脹，憋氣，短時(shí)間內(nèi)即消失，提示為排石佳兆。

（4）單方驗(yàn)方排石。辨證選用以下單方驗(yàn)方，掌握排石療法適應(yīng)癥，具有較好的排石效果。

方一、金錢草100克、虎杖15克、生大黃15克、芒硝10克、青木香10克、雞內(nèi)金15克，水煎服，上、下午各1次，同時(shí)早餐吃油煎荷包雞蛋2只，中午新鮮蔬菜1000克，晚餐多吃豬蹄或肥肉，用于肝膽濕熱型的膽石效果較好。

方二、生大黃15克、芒硝10克、枳實(shí)10克、厚樸10克、半邊蓮30克、茵陳30克、金錢草50克、郁金15克，水煎服，每日2次，用于肝膽濕熱型的膽總管結(jié)石。

（5）中成藥排石。常用的有利膽排石片，口服每次16～20片，每日2次；膽樂(lè)膠囊，每次4粒，每日3次；膽寧片，每次2～3片，每日3～4次；復(fù)方膽通，每次2～4丸，每日3次．

以上排石療法可單獨(dú)使用，更多情況下是互相配合運(yùn)用。在排石療法中，還有飲食療法排石、電子治療儀穴區(qū)排石、推按運(yùn)經(jīng)儀排石、水針排石等，可根據(jù)具體情況來(lái)選用。

4．碎石治療。對(duì)膽囊單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑在2厘米以下，膽囊功能良好，無(wú)心、肝、腎嚴(yán)重病變及高血壓、出血性疾病、肺結(jié)核活動(dòng)期、嚴(yán)重潰瘍病者，可選用體外震波碎石治療，結(jié)石粉碎后再配合使用以上溶石療法、排石療法。

5．取石治療。肝膽結(jié)石并發(fā)嚴(yán)重感染或并發(fā)肝膿腫、膽囊有穿孔癥狀、體征先兆者，可實(shí)施急癥手術(shù)取石治療；肝膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療無(wú)效者，可選用擇期手術(shù)取石治療。

6．抗感染治療。肝膽結(jié)石并發(fā)急性感染者，必須進(jìn)行有效的抗感染治療。常用的抗生素有慶大霉素、先鋒霉素Ⅳ號(hào)、氨芐青霉素、甲硝唑等，可據(jù)具體情況選用，或靜滴，或肌注，或口服。

7．對(duì)癥治療。膽絞痛輕者予靜臥、灌腸排氣即可，重者須禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液，并舌下含服硝酸甘油酯0.6毫克，每3～4小時(shí)1次，或肌注解痙止痛藥阿托品0.5毫克，每3～4小時(shí)1次，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，如杜冷丁50～100毫克肌注；有黃疸瘙癢者，可用爐甘石洗劑洗擦，或舌下注射去氫麥角胺1毫克。