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升陷湯治驗(yàn)實(shí)錄

2016.07.02

升陷湯治驗(yàn)實(shí)錄

【病歷摘要】

牟某，男，56歲，鄉(xiāng)政府公務(wù)員。入院日期：2012年4月22日。

主訴：陣發(fā)胸悶痛伴短氣不足以息2年。

現(xiàn)病史：患者2年前在一次勞累后，出現(xiàn)左胸部疼痛等癥狀。痛疼常放射到后背部，并伴胸部悶壓感、氣短不足以息、頭暈等不適，每在勞累或生氣后發(fā)作，經(jīng)休息或口服速效救心丸或硝酸甘油后，病癥緩解。經(jīng)相關(guān)檢查后擬診為冠心?。▌趽p型心絞痛）。近來因工作繁忙，病情發(fā)作頻繁，癥狀較以往加重；每三五日就發(fā)作一次，每次發(fā)作需30分鐘左右方能緩解；治療效果欠佳。

刻診：神清，精神較差；胸悶胸痛，少氣不足以息，心悸心慌，頭暈頭痛，納呆便溏，夜寐少安；舌質(zhì)淡暗，脈沉遲細(xì)澀，寸脈不足。

既往史：患高血壓病史10余年，否認(rèn)患糖尿病等內(nèi)科慢性病史，否認(rèn)患肝炎、結(jié)核等傳染病史；有家族性高血壓史。血壓波動在160--180／90--110mmHg之間，服藥不規(guī)范。個人史：有煙酒嗜好（平均每日飲酒200g左右，每日吸煙20支左右）20年；已婚，育1子，配偶及兒子均健康。體格檢查：體溫36.8℃，心率110次/min，血壓180/110mmHg，呼吸25次/min。呼吸淺促，心界向左擴(kuò)大、心音減弱；肝腎叩擊痛（—），神經(jīng)病理征（—），雙下肢壓痕實(shí)驗(yàn)（—）；心電圖提示ST段移位，T波倒置；胸部正位片提示心影增大。

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞20×109/L，嗜中性粒細(xì)胞0.89，C反應(yīng)蛋白25um；糖化血紅蛋白8％，葡萄糖耐量試驗(yàn)呈不同程度升高。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛（宗氣下陷，瘀血阻脈）；西醫(yī)診斷：冠心?。▌趽p型心絞痛），原發(fā)性高血壓（極高危），葡萄糖耐量低減。

【查房記錄】：本例患者因反復(fù)胸中憋悶痛疼伴少氣不足以息等癥入院。從西醫(yī)角度診斷為冠心?。▌趽p型心絞痛）、原發(fā)性高血壓（極高危）、葡萄糖耐量低減。這三種疾病緊密相聯(lián)，互相掣肘。高血壓和高血糖對冠心病均有促進(jìn)作用，治療不能忽視對血脂、血壓和血糖的調(diào)理。

冠心病屬祖國醫(yī)學(xué)中胸痹心痛范疇。關(guān)于其病因病理，有以下觀點(diǎn)。

1、年老體虛--胸痹多患于中老年人。人“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。患者年過半百，腎氣漸衰，精氣漸耗。腎精是五臟陰陽之根本。若腎陽虛衰則五臟之陽隨衰，心氣不足或心陽不振，血脈失于氣之鼓動、陽之溫煦，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，發(fā)為胸痹心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧則火旺，灼津?yàn)樘?，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則發(fā)為胸痹心痛?！　?、飲食不當(dāng)--恣食肥甘厚味或饑飽失度，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀濕生痰，上犯心胸，痰瘀交阻，痹阻心脈，遂成胸痹心痛?！　?、情志失和--沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不化，聚而為痰，痰阻氣血，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛；或郁怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，痰火痹阻心脈，形成胸痹心痛?！　?、陽虛感寒--素體臟腑陽虛，陰寒之邪上乘心陽，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)胸痹?！端貑枴づe痛論》說：”寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄吨T病源候論·心腹痛病諸候》也說：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風(fēng)寒客于其間故也?！薄夺t(yī)門法律·中寒門》又說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?/span>

據(jù)此，臨證應(yīng)根據(jù)病情的虛實(shí)標(biāo)本主次進(jìn)行辨治，或先治其標(biāo)，或先治其本，或先祛其邪，或先扶其正，或兼而治之。

這些傳統(tǒng)的有關(guān)胸痹心痛的論治方法，雖有一定療效，但有時并不能從療效上取得突破。冠心病常常表現(xiàn)有胸中憋悶、氣短不足以息、心悸少力、寸脈沉遲無力等脈癥。這些脈癥與宗氣下陷的表現(xiàn)很是相同。通過對《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)宗氣和《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》大氣下陷等理論的學(xué)習(xí)，結(jié)合氣機(jī)升降出入以及氣血相關(guān)理論，我們從大氣下陷、瘀血阻脈的病機(jī)角度，應(yīng)用升陽舉陷、活血通脈的方法論治冠心病，結(jié)果使療效有了明顯突破。

大氣之名始見于《素問·五運(yùn)行大論》，該文說：“地為人之下，太虛之中者也。帝曰：馮乎？岐伯曰：大氣舉之者也”。認(rèn)為人和天地均受大氣的包舉支持，大氣流通使天地萬物密切相聯(lián)，成為有機(jī)的整體。張錫純在深研《內(nèi)經(jīng)》及前世諸多醫(yī)家醫(yī)理的基礎(chǔ)上，提出“大氣即為宗氣，為生命之宗主”的觀點(diǎn)。張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大氣詮》指出，“大氣積于胸中，為后天全身之楨干，《內(nèi)經(jīng)》所謂宗氣者也?！贝髿馐怯伤戎珰夂妥匀恢鍤饨M成?！鹅`樞·邪客》謂:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而司呼吸?！贝髿饩佑谛刂?，為心肺功能之源，具有主呼吸、冠心脈的重要生理功能。大氣統(tǒng)攝全身氣血，維持心脈搏動，是生命活動的根本。大氣足則血脈貫通，氣血才能運(yùn)行不息?！胺蚺K腑大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！保ㄇ宕骷窝浴夺t(yī)門法律·大氣論》）

張錫純獨(dú)具慧眼，提出了大氣下陷的病理學(xué)說，并自制升陷湯一方，對后世醫(yī)家影響頗大。認(rèn)為，過勞、久病、誤治、外感等病因均可損傷胸中大氣，使胸中大氣下陷。大氣下陷，則宗氣無力鼓動肺之開合，無力推動心脈的循行，繼而出現(xiàn)呼吸頓停，短氣不足以息，脈率參伍不調(diào)（心律失常），甚至可能出現(xiàn)《靈樞·五色》所云心脈搏動停止、“人無病卒死”之癥。

氣血之間在生理上相互依存，相互制約，相互為用。氣屬陽，氣為血之帥，即氣能生血、行血、攝血；血屬陰，血為氣之母，血能載氣。氣血在病理上同樣是相互影響，相互為病。

若大氣不足，虛而下陷，不能發(fā)揮助心行血的功能，則血行遲緩、瘀滯，瘀血內(nèi)生。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下（足），脈中之血凝而留止?！薄夺t(yī)林改錯》所云“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。” 反之，瘀血、痰濁等實(shí)邪盤踞胸中，痹阻心脈，日久因?qū)嵵绿?，因?qū)嵵孪?，必然損及胸中大氣，迫使胸中大氣虛而下陷，影響大氣運(yùn)行。治當(dāng)升補(bǔ)運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，大氣一轉(zhuǎn)，胸中的邪氣當(dāng)自行消散，從而達(dá)到人體的陰陽平衡。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十五》中云：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！?/span>

【從氣陷血瘀論治冠心病】：冠心病包含“虛”、“陷”、“瘀”三個病理過程。依據(jù)《素問·至真要大論》“虛者補(bǔ)之”、“下者舉之，結(jié)者散之”的治則，采用益氣升陷、活血通脈法，并選用升陷湯加減辨治冠心病，頗有藥到病除之感。臨證中應(yīng)結(jié)合疾病的病情的輕重緩急及虛實(shí)寒熱，或重補(bǔ)虛，或重升陷，或重化瘀，或加化痰，辨證使用。

【處方用藥】：本例患者以陣發(fā)胸悶痛伴短氣不足以息為主訴，同時伴有心悸心慌、頭暈頭痛、納呆便溏、夜寐少安、舌質(zhì)淡暗、脈沉遲細(xì)澀、寸脈不足等癥。辨證為氣陷血瘀證；當(dāng)用益氣升陷、活血通脈之法，配合應(yīng)用西藥控制血壓、穩(wěn)定血糖。

處方：生黃芪50g，柴胡10g，桔梗10g，升麻10g，知母10g，黨參15g，當(dāng)歸15g，山萸肉15g，桂枝15g，丹參20g，川芎15g。每日1劑，水煎，早晚飯后服用。靜脈輸注0.9％NS250ml+生脈注射液60ml及0.9％NS250ml+血塞通粉針0.4g，每日1次。

經(jīng)治半月，心絞痛程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，呼吸通暢，夜能安臥，飲食漸加，精神好轉(zhuǎn)，大便暢通，生命體征平穩(wěn)。其它伴隨癥狀及心電圖指標(biāo)也隨之好轉(zhuǎn)。

【處方淺解】：本方系由升陷湯加減而成。方中重用黃芪既能補(bǔ)氣，又能升陷，升舉下陷之大氣；臣以黨參、當(dāng)歸、山萸肉補(bǔ)益后天氣血生化之源；加丹參、川芎、桂枝以活血通脈；佐柴胡、桔梗、升麻以升舉下陷之大氣；知母性涼克制黃芪、桂枝性溫之性。諸藥合用，使大氣得充，下陷得舉，心脈得通，胸陽得展，氣血得行。

文章來源：華夏中醫(yī)論壇

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