顯微血管外科發(fā)展史
血管外科由Carrel(1902)所創(chuàng)始，直至1960年Jacobson成功地將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于血管吻合實驗以后，直徑1mm左右的血管吻合才成為可能。1962年5月美國Malt和Mc Khann接活了一位12歲男孩完全離斷的上臂，成為世界上第一例斷肢再植臨床成功的病例（1964年報道）。1963年陳中偉和錢允慶等接活了我國第一例完全離斷的前臂，并在世界上首先報道。之后，以小血管吻合為主要內(nèi)容的血管損傷修復(fù)、斷肢再植、斷指再植、游離組織移植等方面有了驚人的發(fā)展，更加豐富了手外科的內(nèi)容。近50年來的實驗及臨床研究，更加證實了損傷血管修復(fù)的重要性。不僅是斷肢再植，而且前臂部橈、尺動脈的損傷修復(fù)均對手功能的恢復(fù)起著非常重要的作用。橈動脈和尺動脈修復(fù)后，肢體可恢復(fù)良好的血運，防止手部腫脹和攣縮，促進神經(jīng)再生、肌腱及骨折愈合，有利于手功能的恢復(fù)。手指損傷合并血運障礙時，若不重建血運，則傷指往往不能挽救。因此對手外科醫(yī)生來說，血管外科及顯微外科是必須掌握的技術(shù)。
血管吻合技術(shù)
器械及材料
血管吻合有手法吻合、器械吻合、套管吻合及粘合吻合等方法。上肢血管與腹部血管不同，多為中、小型血管，一般采用手法縫合方法。這不需要高價器械，而只需要經(jīng)練習后誰都可掌握的血管吻合的基本技術(shù)。顯微血管外科指的是直徑3 mm以下的血管吻合，尤其是直徑0.3~1 mm的血管吻合只能用手法縫合。
應(yīng)準備必要的顯微外科器械，如顯微鑷子、顯微持針器、顯微剪刀、顯微血管夾、是必不可少的器械（如圖）。有時使用血管合攏器(adjustable vise)。目前在國內(nèi)常用的是由恩師黃恭康教授設(shè)計改制的成套顯微器械。
縫合線要準備特制顯微縫合線，其型號有6-0~12-0多種，根據(jù)血管的粗細而選用適當?shù)男吞?。一般指部血管吻合?1-0、12-0縫合線，前臂部血管吻合用10-0縫合線。
目前國內(nèi)市場上銷售的雙目雙人手術(shù)顯微鏡品種較多，有各種擋次的國產(chǎn)及進口產(chǎn)品，可根據(jù)醫(yī)院條件而適當選用。較粗的血管吻合時可用雙目手術(shù)放大鏡。
血管吻合
血管端端縫合
阻斷血流 首先用血管合攏器分別夾住兩端血管由斷端5~7mm處，以阻斷血流，但不一定都需要用血管合攏器，如斷指再植時其手術(shù)視野很小，放置合攏器很不方便，一般用單側(cè)血管夾阻斷血流，多個手指再植時常在止血帶控制下行流水式操作。
修剪血管斷端 用剪刀剪斷血管兩斷端，然后用肝素鹽水溶液(肝素20～30單位／ml)沖凈斷端管腔內(nèi)血液和凝血塊，此時需要用鈍頭的沖洗針頭，每次將4號試敏用細注射針頭剪除末端并磨鈍其殘端后用于沖洗針頭。再用鑷子夾起部分血管外膜周圍組織，向斷端方向牽拉后剪除，要仔細修剪離斷端2～3 mm范圍內(nèi)的全部外膜周圍組織，以防進入管腔內(nèi)成為血栓形成的原因。
然后用合攏器或靠助手的幫助合攏血管斷端進行血管縫合。其縫合方法有二定點法和三定點法，一般采用二定點縫合法。
二定點縫合法 在吻合口0°和180°的部位各縫一針，以此作為牽引線，然后在二針之間前后壁各加數(shù)針。根據(jù)血管斷端的游離長度及術(shù)者的習慣，將第一針（0°點）可設(shè)在不同的部位。筆者一般在鐘面的12點或6點部位縫合第一針，血管斷端游離較長者在12點處，而血管斷端較短者在6點處。
三定點縫合法 直徑0.5~1.0mm的血小管吻合時，為了防止縫針穿過對側(cè)壁，可采用不對稱二定點縫合法(asymmetric biangulation)又稱三定點縫臺法。
針距與邊距 根據(jù)血管口徑、管壁厚度及局部血壓而定。針距和邊距一定要均勻、對稱。根據(jù)血管直徑的粗細適當調(diào)節(jié)縫針數(shù)，指動脈一般縫4針即可，針距不均時可追加1~2針。一般邊距相當于管壁厚度的2倍。血管張力較大或靜脈縫合時，將第一、二針的邊距可調(diào)稍大一些。進針、出針及打結(jié) 左手持顯微鑷子，右手持持針器，將鑷子尖插入管腔內(nèi)少許，用針尖將血管外膜組織推向斷端遠側(cè)選擇適當部位血管壁垂直進針，然后用鑷子夾起對側(cè)血管外膜使管壁外翻，由內(nèi)向外進針，此時用鑷子尖項住血管外壁，針穿透管壁后夾住針尖，順應(yīng)縫針弧度拉出，用持針器和鑷子夾起縫線稍向上提起后打結(jié)，謹防吻合口內(nèi)翻。一般情況下，只要邊距對稱，操作無誤，則很少發(fā)生吻合口外翻現(xiàn)象。以同樣的方法縫合第二針和前壁各針?？p合前壁后翻轉(zhuǎn)血管合攏器或肋手牽拉牽引線將血管翻轉(zhuǎn)過去而縫合后壁，剪短所有縫合線。放松血管夾后，輕度出血以濕紗布壓迫少許即可止血，如漏血較多，應(yīng)補加縫針。靜脈管壁薄，其縫合操作較動脈困難。
不同管徑血管吻合法
血管管徑相差較小時，先將顯微鑷子或微型止血鉗伸入較細的血管管腔內(nèi)，輕柔擴張管口，然后以間斷縫合法吻合血管。血管管徑相差較大時，一般采用先斜面剪斷較細側(cè)血管，相對擴大管口后吻合的方法。此時，不可有任何張力，否則，因不同側(cè)面的張力不均而易發(fā)生血管痙攣。
不同針距褥式縫合法 這是筆者常用的方法，即先在0°和180°的部位各作一間斷縫合，然后在這二針之間前壁和后壁各作一不同針距褥式縫合，在管徑細側(cè)使針距盡量小一些，而在較粗側(cè)使針距適當大一些，打結(jié)后起到縫縮粗血管管口的作用。
不同管徑血管不同針距褥式縫合法
術(shù)后處理
血管吻合后，各種因素可誘發(fā)血管痙攣和血栓形成，如體位、低溫、疼痛、低血容量、感染等，應(yīng)重視術(shù)后治療。
①對臥床休息約一周，抬高患肢略高于心臟水平。
②室溫保持在22~25℃，傷肢用厚棉墊包裹，可用局部燈烤。如果是斷指再植病人，可將患手置于腹部，以貼身保暖。此法是筆者常用的方法，肢位舒適，局部溫度恒定，保溫效果較好。
③充分補充血容量，鼓勵患者盡快恢復(fù)正常飲食。血容量不足是血管痙攣和繼發(fā)性血栓形成的主要原因之一，應(yīng)予以足夠的重視。術(shù)后3日以后出現(xiàn)的動脈危象多屬血管痙攣，多由血容量不足所致。
④ 應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染：一般選用廣譜抗菌素。
⑤ 抗痙攣藥物：可用罌粟堿30~60mg，2~3次/日，必要時，每6小時肌肉注射一次。也可用妥拉蘇林25mg，2~3次/日，必要時每6小時肌肉注射一次。
⑥ 抗凝藥物：低分子右旋糖酐有改善微循環(huán)、預(yù)防血栓形成的作用，每日可用500~1000 ml。
血管挫傷較重的斷指再植術(shù)后，有人主張全身肝素化治療，每日1000~2000單位/kg/日，分每隔4~6小時肌肉注射一次，或加入5％葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐中靜脈內(nèi)滴注。肝素的效果因人而異，將疑血時間調(diào)節(jié)為20分鐘左右為宜。
筆者認為，全身肝素化易引起局部和全身其他部位出血，不主張全身肝素化，必要時小劑量應(yīng)用，一支12500單位的1/2~1/4量加入1000ml低分子右旋糖酐中靜脈滴注，開始速度稍快，注入約200ml以后緩慢滴注，維持24小時，2~3日后停藥。亦可使用口服抗凝劑，如阿斯匹林、潘生丁等。術(shù)后血栓形成多出現(xiàn)在1~2日內(nèi)，抗凝藥物應(yīng)用一周則足夠。
⑦ 血栓溶解劑：有時應(yīng)用尿激酶或纖維蛋白溶解酶靜脈內(nèi)滴注。筆者很少采用。
⑧ 密切觀察局部血液循環(huán)：觀察皮膚顏色、毛細血管充盈反應(yīng)、皮溫及腫脹情況等，及時發(fā)現(xiàn)血管危象，及時處理。
本文部分內(nèi)容出自李炳萬教授的“李炳萬實用手外科學(xué)”。感謝李教授生前對我們孜孜不倦的教誨，我們會想念您的。好人一生平安，祝您一路走好！
——吉林市人民醫(yī)院手足顯微外科 葛曉峰
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