經(jīng)常遇到這樣的患者：醫(yī)生，我有血尿，我會(huì)不會(huì)活不到我小孩長(zhǎng)大啊，我年紀(jì)輕輕，我怎么會(huì)得這個(gè)??？我怕啊我小孩沒(méi)長(zhǎng)大我就.........
通常是還沒(méi)弄清情況，自己在上網(wǎng)搜一搜，還沒(méi)怎么著先把自己嚇半死。
血尿是指：新鮮尿液通過(guò)特殊的檢驗(yàn)方法，在顯微鏡下面看到紅細(xì)胞，如果紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3個(gè)/HP，稱(chēng)為血尿。
（圖中用紅框標(biāo)記的項(xiàng)目為高倍鏡下觀察到的紅細(xì)胞數(shù)目）
如果紅細(xì)胞特別多的時(shí)候，可以使尿液呈現(xiàn)紅色，或者洗肉水的顏色，稱(chēng)為肉眼血尿。不能用肉眼看到，稱(chēng)為鏡下血尿。
血尿在臨床上非常多見(jiàn)，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學(xué)上的界定標(biāo)準(zhǔn)是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞；或非離心尿液超過(guò)1個(gè)；或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)；或12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，也就可以稱(chēng)為血尿。有些血尿肉眼就能看見(jiàn)，而有些卻只能在顯微鏡下才能看得見(jiàn)。
但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿，如退燒藥氨基比林、抗癲癇藥物苯妥英鈉、抗結(jié)核藥利福平等等，這些要與真性血尿區(qū)別。
我們通常根據(jù)尿液顏色是否為肉眼可見(jiàn)的紅色而把血尿分成血尿肉眼和鏡下血尿。當(dāng)尿液中紅細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量時(shí)才會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，一般每1000ml尿液中有超過(guò)1ml以上的血液才會(huì)呈現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的淡紅色，我們通常稱(chēng)之為“洗肉水樣改變”，如出血量大者，尿色可呈鮮紅，甚至出現(xiàn)大量血凝塊；如每升尿液中出血量少于1ml，此時(shí)尿液中紅細(xì)胞超標(biāo)但在肉眼下無(wú)法分辨，只能依靠顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，則稱(chēng)為鏡下血尿。
血尿的嚴(yán)重程度和是否肉眼可見(jiàn)與疾病的嚴(yán)重程度并無(wú)必然的聯(lián)系，有些很?chē)?yán)重的血尿可能是結(jié)石、炎癥或先天性畸形等良性毛病所致；而有些鏡下血尿很可能是惡性程度很高的腫瘤引起。
血尿可以是一個(gè)單純的癥狀，也可以伴隨其他癥狀。但是否有伴隨癥狀與疾病的輕重?zé)o必然聯(lián)系，甚至在某種程度上說(shuō)，無(wú)伴隨癥狀的血尿更值得引起重視。比如我們經(jīng)常用通俗的話和病人說(shuō)“血尿不怕痛，就怕不痛”。因?yàn)椤伴g斷無(wú)痛性血尿”是泌尿系腫瘤一個(gè)非常重要的特征和信號(hào)。
當(dāng)然，如果有伴隨癥狀的話值得留意，同時(shí)因?yàn)榘殡S癥狀對(duì)血尿的鑒別診斷很重要，比如突發(fā)血尿伴尿頻、尿急、尿痛往往是尿路感染；突發(fā)血尿伴腰背部絞痛往往是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石發(fā)作；一個(gè)有前列腺增生、長(zhǎng)期排尿困難病史的患者出現(xiàn)血尿可能是前列腺表面擴(kuò)張的血管破裂導(dǎo)致的。
血尿可以是一個(gè)單純的癥狀，也可以伴隨其他癥狀。但是否有伴隨癥狀與疾病的輕重?zé)o必然聯(lián)系，甚至在某種程度上說(shuō)，無(wú)伴隨癥狀的血尿更值得引起重視。比如我們經(jīng)常用通俗的話和病人說(shuō)“血尿不怕痛，就怕不痛”。因?yàn)椤伴g斷無(wú)痛性血尿”是泌尿系腫瘤一個(gè)非常重要的特征和信號(hào)。
當(dāng)然，如果有伴隨癥狀的話值得留意，同時(shí)因?yàn)榘殡S癥狀對(duì)血尿的鑒別診斷很重要，比如突發(fā)血尿伴尿頻、尿急、尿痛往往是尿路感染；突發(fā)血尿伴腰背部絞痛往往是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石發(fā)作；一個(gè)有前列腺增生、長(zhǎng)期排尿困難病史的患者出現(xiàn)血尿可能是前列腺表面擴(kuò)張的血管破裂導(dǎo)致的。
就像上一個(gè)問(wèn)題我所提到的，只要出現(xiàn)血尿，一定要高度重視，不管是肉眼血尿還是鏡下血尿；不管是單純血尿還是有伴隨癥狀的血尿，都要及時(shí)到醫(yī)院就診。
一般來(lái)說(shuō)，血尿患者要通過(guò)以下檢查來(lái)一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿相分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對(duì)血尿進(jìn)行定性和定量檢測(cè)；尿相分析則可以通過(guò)尿中畸形紅細(xì)胞的比例判斷是內(nèi)科性血尿(如腎炎)還是外科性血尿(如腫瘤、結(jié)石)；泌尿系超聲則能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)是否存在腫瘤、結(jié)石進(jìn)行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內(nèi)是否有血塊。
如果是尿中畸形紅細(xì)胞的比例比較高，主要是考慮內(nèi)科性血尿，應(yīng)往腎內(nèi)科就診查因。如果該比例小于10%，則考慮是外科性血尿，接下來(lái)應(yīng)該做：血沉、尿脫落細(xì)胞、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結(jié)核、腫瘤、結(jié)石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學(xué)提示膀胱有新生物，則要進(jìn)一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要磁共振、尿路逆行造影等特殊檢查來(lái)輔助鑒別和判斷。
總之，血尿的檢查遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來(lái)進(jìn)行。
這個(gè)話題比較籠統(tǒng)，從科學(xué)性和合理性來(lái)說(shuō)，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對(duì)因和對(duì)癥治療同步進(jìn)行的原則和思路來(lái)進(jìn)行。
如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時(shí)必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進(jìn)一步查因。當(dāng)然，有些血尿需要外科手術(shù)及時(shí)干預(yù)處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動(dòng)脈性的出血，此時(shí)在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)要及時(shí)果斷的手術(shù)才能解決。
但臨床上絕大部分患者的血尿沒(méi)有這么嚴(yán)重，多是一過(guò)性的，或者是淡紅色的，此時(shí)應(yīng)該把重點(diǎn)放在查因上，同時(shí)可以多飲水、口服止血藥對(duì)癥處理。等到明確病因后再進(jìn)一步做更有針對(duì)性的治療。
血尿患者的日常生活注意事項(xiàng)不能一概而論，主要還是要根據(jù)病因，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。例如腎小球腎炎導(dǎo)致的血尿應(yīng)該限制水的攝入，但小結(jié)石引起的血尿則需要增加飲水量。這個(gè)例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對(duì)癥下藥并指導(dǎo)后續(xù)的注意事項(xiàng)。對(duì)于沒(méi)有查出原因的血尿，即“特發(fā)性血尿”患者也要定期(每3-6個(gè)月)到醫(yī)院隨診復(fù)查。
前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，引起血尿原因非常之多，但我想特別強(qiáng)調(diào)一下泌尿系統(tǒng)腫瘤。因?yàn)楹脱装Y、結(jié)石等良性疾病引起的血尿相比，誤診漏診泌尿系腫瘤的后果非常嚴(yán)重。我在臨床上經(jīng)常碰到晚期膀胱腫瘤的患者，回顧病史時(shí)，這些患者第一次出現(xiàn)血尿的時(shí)間往往是就診的前一年甚至前幾年，我們也都知道，要戰(zhàn)勝腫瘤就必須早期診斷、及時(shí)治療，這些患者往往貽誤最佳治療時(shí)機(jī)、追悔莫及。
膀胱癌、輸尿管癌、腎癌的最初表現(xiàn)都可以是無(wú)痛性血尿，尤其以膀胱癌最為多見(jiàn)。膀胱癌引起血尿的特點(diǎn)是“間歇性無(wú)痛性血尿”，即血尿時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)多時(shí)少，血尿可以持續(xù)幾天，也可較長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)，可以是肉眼血尿，也可以是鏡下血尿。無(wú)痛性肉眼血尿之所以?xún)措U(xiǎn)，是因?yàn)槌霈F(xiàn)這類(lèi)血尿患者沒(méi)有任何癥狀，而且血尿不經(jīng)治療經(jīng)?？梢宰孕邢?，因此患者往往被其假象迷惑，延誤診斷。實(shí)際上，這些假象恰恰是發(fā)生泌尿系統(tǒng)腫瘤的危險(xiǎn)信號(hào)，等到血尿加重，往往已是腫瘤晚期了。當(dāng)然，這里要澄清一下，聽(tīng)眾不要陷入兩個(gè)誤區(qū)：首先，“血尿不怕痛，就怕不痛”這句話并不是對(duì)所有患者都適用，因?yàn)椴皇撬忻谀蛳的[瘤引起的血尿都是無(wú)痛性的，也可伴有腰腹痛以及尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀；其次，不能僅僅認(rèn)為肉眼血尿預(yù)示病情嚴(yán)重得趕緊診斷治療，而認(rèn)為鏡下血尿無(wú)關(guān)緊要。這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。泌尿系腫瘤的嚴(yán)重程度和血尿的嚴(yán)重程度并不成比例，很多腫瘤往往僅表現(xiàn)為無(wú)痛性鏡下血尿。
總之，無(wú)痛性血尿是泌尿系統(tǒng)特別是膀胱腫瘤的一個(gè)早期重要信號(hào)，特別是有吸煙史的中老年男性更不能忽視，一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性血尿，不管是肉眼血尿還是鏡下血尿，都應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查確診。
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