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一、肌少癥診斷的歷程

此前國際上應用最廣、可操作性最強的肌少癥診斷策略是由歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)于2010年提出，診斷肌少癥不但要有肌肉質量減少，同時還要存在肌肉力量和/或軀體功能的下降。2018年EWGSOP修訂了肌少癥的定義及診斷，并提出了肌少癥的診斷流程：發(fā)現(xiàn)-評估-確診-嚴重程度分級(Find-Assess-Confirm-Severity)^[2]。然而亞洲人相對于西方人在體型、體成分組成、生活方式和體力活動方面存在差異，因此在肌少癥診斷方面需有特殊考慮。2014年AWGS發(fā)布肌少癥共識，其定義及診斷策略類似于EWGSOP2010，但基于亞洲數據對肌少癥每個診斷條目的界值做了調整。2016年10月肌少癥成為ICD-10正式編碼的一類疾病(M62.8)。2016年AWGS報告了亞洲肌少癥的研究進展。2019年AWGS推出最新共識，修訂了亞洲肌少癥的診斷策略、界值和治療方案。

二、定義及流行病學

AWGS2019仍保留之前肌少癥定義：與年齡相關的肌肉質量減少，同時還要存在肌肉力量和/或軀體功能下降。年齡界限仍為60歲或65歲，取決于各國對'老年人'的年齡界定。AWGS提倡早期識別高危人群，早期干預，但并不支持'肌少癥前期(pre-sarcopenia)'的概念，因其對不良結局的預測價值證據不足。AWGS建議對有潛在急性或不可控醫(yī)療因素存在并可能導致肌少癥，在治療潛在醫(yī)療因素同時需要給予適當的干預預防肌少癥發(fā)生或發(fā)展。年齡相關的體成分的復雜變化可能會對老年人帶來不同的臨床結局，并發(fā)癥如肥胖型肌少癥、伴低骨量肌少癥、伴有肌少癥骨質疏松癥、伴有低骨量及肥胖肌少癥等，這些可能產生協(xié)同作用，對機體造成'雙重負擔'。但由于缺乏具有說服力的證據，因此AWGS2019未對上述情況推薦具體的診斷標準或治療方案。

采用AWGS2014診斷標準，肌少癥在社區(qū)的發(fā)生率為5.5%～25.7%，男性高于女性^[3]。在亞洲的4項研究分別納入超過1 000名參與者，肌少癥發(fā)生率7.3%～12.0%。AWGS2019調整診斷標準后對肌少癥的發(fā)生率及預后的影響有待進一步研究。

三、診斷策略的更新

對于不同級別的醫(yī)療機構采用不同的肌少癥診斷策略是此次AWGS2019的亮點。AWGS2019參考了EWGSOP2018制定的肌少癥診斷流程：并且進一步給出適用于社區(qū)基層醫(yī)療機構和醫(yī)院及研究機構的診療路徑(見圖1)。AWGS2014肌少癥的診斷需要測量肌肉質量，考慮基層醫(yī)療機構測量肌肉質量有困難，建議應用生物電阻抗分析儀(BIA)測量四肢骨骼肌含量(ASM)。但是對于缺乏診斷儀器的基層醫(yī)療機構，早期識別肌少癥或其風險人群，進而干預更為重要，因此，AWGS2019提出'可能肌少癥(possible sarcopenia)'這個概念，即肌肉力量下降和/或軀體功能下降；并推薦對社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的'可能肌少癥'居民進行生活方式干預和相關健康教育，也鼓勵轉診至醫(yī)院進行診斷；但無論最后是否診斷，生活方式的干預應貫徹始終。在醫(yī)院和研究機構中，醫(yī)師按照流程做出肌少癥診斷時，同時還應積極尋找潛在原因，特別是可逆性原因，并提供恰當的個體化干預方案。

圖1 亞洲肌少癥診斷策略2019

我國綜合醫(yī)院專科化明顯，對肌少癥認識不足，目前主要是知識普及和研究階段。AWGS2019為基層醫(yī)療機構提供了切實可行的操作方法和診療流程'篩查-評估-干預'，并且強調了對有肌少癥風險人群的早期識別及干預。

另外，AWGS2019較EWGSOP2018在診斷策略上略有不同，EWGSOP2018的肌少癥定義強調肌肉力量是首要指標，在肌肉力量下降同時有肌肉質量下降可診斷肌少癥。因軀體功能與不良預后相關，可作為評價肌少癥的嚴重程度；相比EWGSOP2018，AWGS2019認為肌肉力量和軀體功能下降均是肌肉質量下降的結果，而且對預后有不良影響，因此只要肌力或功能下降，合并肌肉質量下降即可診斷肌少癥，若肌力和功能同時下降，則為嚴重肌少癥。

四、診斷界值的更新

1．篩查病例：

AWGS2019建議使用小腿圍或SARC-F或SARC-CalF問卷先進行篩查。

(1)小腿圍：

測量方法為使用非彈性帶測量雙側小腿的最大周徑，可以作為肌肉質量的替代指標。AWGS2019建議篩查肌少癥小腿圍界值為男性<34 cm，女性<33 cm。其依據是對526例40歲以上日本人的小腿圍測量，并與雙能X線吸收法(DXA)比對，預測肌少癥的小腿圍為男性34 cm(敏感度88%，特異度91%)，女性33 cm(敏感度76%，特異度73%)^[4]。也可以用'指環(huán)試驗(finger-ring test)'作為替代測量小腿圍的有效方法。

(2)自評調查問卷SARC-F：

該量表5項內容與老年人功能狀態(tài)密切相關，總分≥4分為篩查陽性，其對肌少癥診斷敏感度低，特異度高，可較準確識別軀體功能受損，且與不良臨床結局相關。SARC-F的優(yōu)點是不依賴于檢測儀器及界值、不受年齡和性別差異影響，是簡單、快速、有效的篩查工具。在EWGSOP2018共識中也建議將SARC-F量表作為臨床篩查及評估肌少癥的工具。SARC-CalF中添加小腿圍，提高了SARC-F的敏感性，評分≥11為篩查陽性。

2．骨骼肌質量：

雖然磁共振成像(MRI)、計算機斷層掃描(CT)、DXA和BIA均可用于骨骼肌質量測定，但在亞洲最常使用的儀器是DXA和BIA。采用多頻BIA儀器與DXA測量的ASM結果最為接近。因此AWGS2019推薦使用DXA或多頻BIA結合身高校正測量肌肉質量。不推薦家庭使用BIA設備，因其診斷準確性不高。雖然有研究報道超聲波檢查法可用于評估下肢肌肉質量，但AWGS認為仍需更多證據支持其有效性。AWGS 2019對肌少癥的四肢骨骼肌肌肉質量的診斷界值較2014年沒有變化。

此外，有研究顯示用體質指數(BMI)校正后的肌肉質量比未經校正的肌肉質量可以更好地預測老年人的臨床不良結局^[5]。其診斷界值為男性<0.789 kg/BMI，女性<0.512 kg/BMI，(僅用于DXA測量的肌肉質量)。

3．肌肉力量：

AWGS2019仍然使用握力表示肌肉力量。在亞洲最常用的是彈簧式握力器，其次是液壓式握力器。AWGS2019推薦使用這兩種設備用于肌少癥診斷，但不推薦用不同設備測量的結果直接進行比較，因為老年人用液壓式握力器測量結果可能高于用彈簧式握力器。AWGS2019推薦：(1)使用液壓式握力器，坐位，90度屈肘測量握力；(2)使用彈簧式握力器，站立位，伸肘測量握力；如果老年人不能獨立站立，則選用坐位測量。用優(yōu)勢手或兩只手分別最大力量等距收縮，至少2次測試，選取最大讀數。通過分析21 984例65歲以上老年人的亞洲8項研究^[6]，AWGS2019推薦肌少癥的握力診斷界值為：男性<28.0 kg，女性<18.0 kg。

4．軀體功能：AWGS2019推薦使用SPPB、6m步速、5次起坐試驗用于評估軀體功能。由于3 m起立行走受多種因素影響，未被納入其中。AWGS2019統(tǒng)一的步速測量是：從移動開始以正常步速行走6 m所需時間，中途不加速不減速，并至少測量兩次，記錄平均速度。

AWGS 2014推薦肌少癥步速診斷界值為0.8 m/s。日本一項前瞻性研究納入1 686例無認知障礙的社區(qū)老年人，隨訪12年，發(fā)現(xiàn)步速<1.0 m/s與老年男性快速認知功能下降有關，且增加社區(qū)老年人患癡呆的風險^[7]。實際上，很多衰弱和失能的研究是以6 m步速<1.0 m/s來反映行動緩慢。近期韓國一項研究發(fā)現(xiàn)，符合AWGS 2014肌少癥診斷標準的社區(qū)老年人平均步速為0.96 m/s^[8]。因此AWGS2019將步速界值提高至1.0 m/s。EWGSOP 2018推薦SPPB≤8分為軀體功能下降，但一項系統(tǒng)綜述納入17項研究(n＝16 534)，發(fā)現(xiàn)SPPB≤9分對全因死亡率預測價值更高^[9]。因此AWGS2019推薦SPPB≤9分反應軀體功能下降。此外，考慮到在部分診室沒有6 m步行路程的空間，日本研究證實步速界值1.0 m/s對應5次起坐時間11.6 s^[10]，因此，AWGS2019建議將5次起坐時間≥12 s為反映軀體功能下降的界值，并且可以替代步速。

綜上所述，對比AWGS2019和AWGS 2014，肌少癥診斷在男性握力和步速界值方面有更新，評估軀體功能已不局限于步速，5次起坐試驗和SPPB可代替步速。AWGS更加注重診斷界值對不良臨床結局的預測價值，由此強調診斷對干預的意義。

五、治療及干預

AWGS2019在肌少癥干預方面建議主要是基于日本2018年發(fā)布的肌少癥臨床實踐指南^[11]。納入7個RCT研究的meta分析，無論肌少癥診斷依據是EWGSOP2010或AWGS2014還是肌肉質量和力量/功能下降，均顯示單獨運動干預3個月以上可有效提高肌肉力量、ASM和步速。運動聯(lián)合營養(yǎng)干預對改善肌少癥是有效的，但是否可長期(>3個月)獲益尚不確定。納入4個RCT的系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)運動聯(lián)合營養(yǎng)干預明顯優(yōu)于單一措施，仍有待更多相關研究。在藥物方面，選擇性雄激素受體調節(jié)劑在部分研究中證實可增加肌肉質量，但未發(fā)現(xiàn)對肌肉力量和功能有效。早期研究顯示肌肉生長抑素中和抗體或激活素IIB受體阻斷可明顯增加ASM和軀體功能，但確切的臨床益處仍不確定。

AWGS2019檢索了2017—2018年關于亞洲人群的干預研究，納入4個RCT研究均采用AWGS 2014標準診斷肌少癥。在醫(yī)院內的抗阻力訓練聯(lián)合營養(yǎng)補充包括支鏈氨基酸、維生素D、乳清蛋白和羥甲基丁酸鹽(HMB)強化牛奶，可顯著提高軀體功能、肌肉質量和力量^[12]。對日本社區(qū)健康老年女性為期24周的研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(抗阻力＋補充乳清蛋白粉)在提高肌肉質量、握力和步速效果方面均優(yōu)于單一干預組^[13]。另一研究將社區(qū)老年人隨機分配到運動聯(lián)合補充富含HMB的復合營養(yǎng)素、運動組和對照組，各組間的步速無顯著差異，但兩個干預組在伸膝肌力和5次起坐方面均有改善，僅在運動聯(lián)合營養(yǎng)組觀察到腿部肌肉量和ASM增加^[14]。

AWGS2019指出目前對于評估干預的結局指標存在不確定性：目標是改變肌少癥整體狀態(tài)(從肌少癥轉變?yōu)榉羌∩侔Y)，還是改變肌少癥包含的內容(肌肉質量、力量和軀體功能)。此外，對社區(qū)和醫(yī)院肌少癥的干預預期及結局評價指標應有所不同。AWGS2019建議干預效果評價指標應包括患者自我生活質量評定及健康評價。

我國肌少癥的干預研究應著重于肌少癥綜合干預措施的探索及對長期預后的影響。在基層醫(yī)療機構，可注重干預效果對生活能力及老年人自我滿意度影響；在綜合醫(yī)院，處理醫(yī)療問題同時進行肌少癥干預，可觀察肌少癥對復雜醫(yī)療問題的影響以及綜合干預對近期再住院、功能恢復，遠期對入住養(yǎng)老機構、死亡的影響。

六、總結

AWGS2019提供了可操作性較強的規(guī)范化診斷和干預流程。但是仍需要更多大陸的多中心及干預性研究來驗證和優(yōu)化對亞洲肌少癥患者的治療方案。