糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。
為規(guī)范糖尿病腎病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組組織國(guó)內(nèi)的內(nèi)分泌和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫斯沧R(shí)。該共識(shí)近日發(fā)表在中華糖尿病雜志上，主要內(nèi)容如下。
一、糖尿病腎病的定義與診斷
糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用 DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡(jiǎn)稱 NKF/KDOQI。該指南建議用 DKD（diabetic kidney disease）取代 DN。
2014 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與 NKF 達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為 DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月。糖尿病性腎小球腎?。╠iabetic glomerulopathy）專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變。
糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。腎臟病理被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病主要引起腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動(dòng)脈透明變性或腎微血管硬化等，這些改變亦可由其他病因引起，在診斷時(shí)僅作為輔助指標(biāo)。
目前糖尿病腎病臨床診斷的依據(jù)有尿白蛋白和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病早期可表現(xiàn)為尿白蛋白陰性，癥狀不明顯，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測(cè)指標(biāo)。
（一）糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)
1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。
其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。個(gè)體間 UAE 的差異系數(shù)接近 40%，與之相比 ACR 更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用 ACR。
尿白蛋白排泄異常的定義見(jiàn)表 1，因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在 3-6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3 次結(jié)果中至少 2 次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素如 24h 內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷。然而，尿白蛋白對(duì)診斷 2 型糖尿病腎病的特異性不足，對(duì)預(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限性。長(zhǎng)期觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在 10 年中僅有 30%-45% 轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?30% 轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮?，該現(xiàn)象在 2 型糖尿病患者中更為顯著。
因此，尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、多次檢測(cè)，結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。
2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變被 NKF/KDOQI 指南作為 2 型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。
2007 年 NKF 指南薈萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)糖尿病性腎小球腎病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 67%-100%，陰性預(yù)測(cè)值為 20%-84%，靈敏度為 26%-85%，特異度為 13%-100%；在微量白蛋白尿者中，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 45% 左右，但陰性預(yù)測(cè)值接近 100%，靈敏度為 100%，特異度為 46%-62%。Meta 分析結(jié)果表明糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)測(cè) 2 型糖尿病腎病的靈敏度為 0.65（95%CI：0.62-0.68），特異度為 0.75（95%CI：0.73-0.78），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 0.72（95%CI：0.68-0.75），陰性預(yù)測(cè)值為 0.69（95%CI：0.67-0.72），提示糖尿病視網(wǎng)膜病變是 2 型糖尿病腎病診斷和篩查的有用指標(biāo)。
近來(lái)，發(fā)現(xiàn)一些因子對(duì)糖尿病腎病的診斷有價(jià)值，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白 G（IgG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）、腎損傷分子 1（Kim-1）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）。
利用糖尿病腎病的患者血清蛋白質(zhì)指紋圖譜的比較中篩選到 22 個(gè)上調(diào)、24 個(gè)下調(diào)的蛋白質(zhì)或多肽，并建立診斷決策樹(shù)模型，盲法驗(yàn)證模型的敏感性 90.9%，特異性 89.3%。上述檢測(cè)方法被認(rèn)為比微量白蛋白尿能更早地發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，可能作為糖尿病腎病早期診斷的工具，但其可靠性、特異性、敏感性仍需更多研究證實(shí)，目前尚未作為診斷依據(jù)。
（二）糖尿病腎病的篩查和腎功能評(píng)價(jià)
腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是 GFR，根據(jù) GFR 和其他腎臟損傷證據(jù)可進(jìn)行慢性腎?。–KD）的分期（表 2）。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在 GFR 下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR 可作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。
GFR 的評(píng)估方法分為外源性標(biāo)志物的腎清除率測(cè)定法（如同位素稀釋質(zhì)譜法）和內(nèi)源性標(biāo)志物估算法。后者更經(jīng)濟(jì)實(shí)用，更適合于臨床應(yīng)用。估算 GFR 最常用的指標(biāo)是血清肌酐，基于血清肌酐的腎小球?yàn)V過(guò)率的常用計(jì)算公式有 CG（Cockcroft-Gault）公式和腎臟飲食修正公式（MDRD），2009 年又提出了 CKD-EPI 公式，被認(rèn)為比 CG 公式和 MDRD 公式能更準(zhǔn)確地估算 2 型糖尿病患者的 GFR，但存在爭(zhēng)議。本共識(shí)推薦使用 2006 年我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）協(xié)作組制定的適用于中國(guó)人的改良 MDRD 公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=175×血清肌酐（SCr）-1.234 ×年齡 -0.179（如果是女性×0.79）。
血清肌本酐在估算 GFR 中存在靈敏度不足，受個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾等局限性。近年來(lái)，胱抑素 C（Cys C）被認(rèn)為在預(yù)測(cè) 2 型糖尿病腎病進(jìn)展為 ESRD 的作用上比血清肌酐更好，CysC 是由有核細(xì)胞以恒速產(chǎn)生的，可自由濾過(guò)，被腎小管上皮細(xì)胞重吸收和細(xì)胞內(nèi)降解，但不會(huì)被腎小管上皮細(xì)胞分泌，可更準(zhǔn)確地反映腎功能，但其檢測(cè)的準(zhǔn)確性尚未得到保障。一些學(xué)者提出了基于 Cys C 的 eGFR 計(jì)算公式和 CKD 分期。目前有研究提出，聯(lián)合使用血清肌酐與 CysC 公式比單獨(dú)使用基于其中一項(xiàng)指標(biāo)的公式更好。
由于尿白蛋白和 GFR 對(duì)糖尿病腎病的重要性，對(duì)這兩項(xiàng)的檢測(cè)是目前糖尿病腎病的篩檢項(xiàng)目，一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢：（1）所有 2 型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)和 1 型糖尿病患者病程超過(guò) 5 年時(shí)每年檢查 1 次以評(píng)估 UAE/AER。（2）所有成人糖尿病患者，不管 UAE/AER 如何，每年應(yīng)至少檢查 1 次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì) GFR。如果有 CKD，需進(jìn)行分期。
（三）糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
糖尿病腎病的國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)腎臟基金會(huì)（NKF）腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南標(biāo)準(zhǔn)（2007 年）和英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)（NHS）標(biāo)準(zhǔn)（2010 年）。我國(guó)目前仍無(wú)統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)推薦采用表 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于 1 型及 2 型糖尿病）：
診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其 CKD 是由其他原因引起的：
（1）無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR 較低或迅速下降；（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開(kāi)始治療后 2-3 個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò) 30%。
根據(jù) NKF-K/DOQI 指南、NHS 等標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)白蛋白尿是 2 型糖尿病腎臟病變?cè)\斷的必要依據(jù)，但不能涵蓋正常白蛋白尿的糖尿病腎病，忽略了 GFR 的診斷價(jià)值?？紤]到 ADA 指南建議每年檢測(cè) CKD，本共識(shí)提出糖尿病視網(wǎng)膜病變并 CKD 任何一期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免遺漏那些白蛋白尿正常但 eGFR 下降的糖尿病腎病。
（四）糖尿病腎病的臨床分期和病理分級(jí)
1987 年 Mogensen 建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點(diǎn)和演變過(guò)程，將 1 型糖尿病患者的糖尿病腎病分為 5 期。
Ⅰ期：急性腎小球高濾過(guò)期，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR 升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE 正常（<20μg/min 或 <30mg/24h）（如休息時(shí)），或呈間歇性微量白蛋白尿（如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài)），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期（UAE 20-200μg/min 或 30-300 mg/24h），以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜（GBM）增厚及系膜進(jìn)一步增寬；Ⅳ期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。2 型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標(biāo)準(zhǔn)分期。
病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。
2010 年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了糖尿病腎病病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在 1 型和 2 型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管 / 腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí)、分度。腎小球損傷分為 4 級(jí)：Ⅰ級(jí)：GBM 增厚；Ⅱa 級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb 級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W 結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。
二、糖尿病腎病的防治
糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段。第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。
（一）生活方式指導(dǎo)
改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。近期研究證明控制多種危險(xiǎn)因素（降糖、降脂、降壓并注意生活干預(yù)后）糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭的比例明顯下降，生存率明顯增加。
1. 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營(yíng)養(yǎng)素的管理。
每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。高蛋白攝入（超過(guò)總熱量 20%）與輕度腎損傷糖尿病患者中腎功能的下降、糖尿病合并高血壓患者中微量白蛋白尿的發(fā)展相關(guān)聯(lián)。因此糖尿病腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過(guò)總熱量的 15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在 0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在 0.6-0.8 g。
有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 meta 分析表明，低蛋白飲食治療對(duì)蛋白尿的控制有益，但對(duì) GFR 或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）的改善無(wú)顯著作用。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得。有研究表明，ARB/ACEI 類藥物在低鈉飲食下對(duì)糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在高鈉飲食下則可能存在危害，因此應(yīng)限制鈉鹽攝入，每日攝入量控制在 2000-2400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。尚無(wú)明確證據(jù)表明富含纖維的蔬菜的攝入對(duì)糖尿病腎病有益。與執(zhí)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師一起完成營(yíng)養(yǎng)控制目標(biāo)，可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。
2. 運(yùn)動(dòng)：體力活動(dòng)可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時(shí)升高，長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過(guò)提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。
糖尿病控制和并發(fā)癥防治試驗(yàn)（DCCT）的回顧分析卻表明運(yùn)動(dòng)對(duì) 1 型糖尿病微血管病變的預(yù)后無(wú)改善作用，但無(wú)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)帶來(lái)危害，故仍建議 1 型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)。FinnDiane 研究結(jié)果顯示，低頻率低強(qiáng)度體育鍛煉的 1 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的比例更高。因此糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到一定的要求?；颊呙恐軕?yīng)至少進(jìn)行 150 min 以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最高值的 50%-70%），每周至少運(yùn)動(dòng) 3 d，每周至少安排 2 次對(duì)抗性訓(xùn)練。
不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可因胰島素水平不足誘發(fā)酮癥，也可因過(guò)度耗能誘發(fā)低血糖，因而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、項(xiàng)目的選擇都要個(gè)體化，建議糖尿病腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，或參加運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高依從性，減少運(yùn)動(dòng)不良后果的發(fā)生。對(duì)于進(jìn)展至 ESRD 的糖尿病腎病患者，每周 2-3 次以上的有氧運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)有利于控制血壓、減輕炎癥、改善生活質(zhì)量，但證據(jù)大多來(lái)自小樣本試驗(yàn)。
3. 戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。
（二）控制血糖
DCCT 及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究（EDIC）、英國(guó) 2 型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美國(guó)退伍軍人合作研究（VAC）分別驗(yàn)證了在 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者中，嚴(yán)格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。
1. 血糖控制目標(biāo)：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則。血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過(guò) 7%。對(duì)中老年患者，HbA1c 控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò) 7%-9%。由于 CKD 患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c 可能被低估。在 CKD 4-5 期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
2. 抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α- 糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在 GFR 低于 60 ml·min·-1·1.73 m-2 時(shí)需酌情減量或停藥（圖 1）。
（1）雙胍類：目前，二甲雙胍被推薦作為 2 型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無(wú)效的 2 型糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要藥理作用是通過(guò)減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，二甲雙胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS 研究顯示，二甲雙胍可降低伴有肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)（ADOPT）研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進(jìn)展。二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。
因此二甲雙胍用于 CKD 3a 期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)停用。腎功能受損的患者應(yīng)用二甲雙胍時(shí)應(yīng)注意腎功能變化，每年至少檢查一次腎功能。
（2）磺脲類：第一代磺脲類藥物（如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲）的藥物原型及其活性代謝產(chǎn)物主要依賴腎臟排泄，應(yīng)用于 CKD 患者時(shí)半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。
第二代磺脲類藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期較長(zhǎng)，其活性代謝產(chǎn)物可在 CKD 患者體內(nèi)積聚，可能引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，且持續(xù)時(shí)間可超過(guò) 24 h。
因而格列本脲僅可用于 CKD 1-2 期的患者；格列美脲用于 CKD 3-4 期的患者時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始用藥，即起始劑量為每日 1mg；由于還未積累關(guān)于透析患者的用藥經(jīng)驗(yàn)，在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無(wú)降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于前兩者。格列喹酮的代謝產(chǎn)物無(wú)降糖作用且大部分從糞便排泄，僅 5% 由腎臟排泄，受腎功能影響較小。因而格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮于 CKD 1-3 期患者無(wú)需調(diào)整劑量。
（3）格列奈類：格列奈類藥物是非磺脲類胰島素促泌劑，其具有葡萄糖依賴性，需餐前服用。由于其對(duì)基礎(chǔ)胰島素分泌物無(wú)明顯刺激作用，其引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。其他不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道不適、眼睛異常、肝功能損害等，均較罕見(jiàn)。
格列奈類的主要代表藥物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，僅 <8% 經(jīng)腎排泄。瑞格列奈Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，使用瑞格列奈 7 d 后，腎功能正?；颊吲c不同程度的 CKD 患者相比，血藥濃度沒(méi)有明顯差異，提示瑞格列奈在 CKD 患者體內(nèi)無(wú)蓄積。
一項(xiàng)入選 281 例伴或不伴腎功能不全 2 型糖尿病患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者（正常、輕、中、重、極重腎功能損傷）低血糖發(fā)生率均低于 2%，且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損傷程度無(wú)關(guān)。因此瑞格列奈應(yīng)用于 CKD 3、4 期或腎臟移植、透析者，均無(wú)需調(diào)整劑量。在 Ccr 15-50 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病患者中，那格列奈的生物利用度和半衰期與健康人相比其差別未達(dá)到具有臨床意義的程度，但隨著腎功能的下降，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物水平增加。有觀點(diǎn)認(rèn)為那格列奈應(yīng)用于腎功能不全的糖尿病患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，但 ADA 仍建議 CKD4 期應(yīng)從小劑量每次餐前 60 mg 開(kāi)始。
（4）噻唑烷二酮類：該類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是液體潴留，因而對(duì)于重度心衰患者應(yīng)慎用。使用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加，需慎用于潛在骨疾病的患者（如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良），尤其是絕經(jīng)后女性；其他不良反應(yīng)包括肝酶升高、體重增加等。
該類藥物不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低（1%-2%）。該類藥物主要代表為吡格列酮和羅格列酮。由于其經(jīng)過(guò)肝臟代謝，吡格列酮用于腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量；羅格列酮因增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的安全性問(wèn)題引起了國(guó)內(nèi)外的警惕，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局建議在心功能不全和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者慎用已限制其使用（圖 1）
（5）α- 糖苷酶抑制劑：α- 糖苷酶抑制劑適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，可將 HbA1c 降低 0.5%-0.8%，其主要藥理作用是抑制碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，不增加體重且有減輕體重的趨勢(shì)。
該類藥物口服后被胃腸道吸收不到 1%，故全身性不良反應(yīng)不多見(jiàn)，主要不良反應(yīng)是胃腸道不適，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉等。其主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。隨腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，Ccr 低于 25 ml·min-1·1.73 m-2 者禁用。伏格列波糖僅微量被吸收，分布于腸黏膜和腎臟，可用于 CKD 1-3 期患者，慎用于 CKD4-5 期患者，不必調(diào)整劑量。
（6）GLP-1：GLP-1 半衰期短，GLP-1 類似物的半衰期延長(zhǎng)，其代表藥物有艾塞那肽、利拉魯肽等。艾塞那肽經(jīng)腎排泄，GFR 低于 45ml·min-1·1.73m-2 時(shí)，其清除率下降 36%，GFR 低于 30ml·min-1·1.73m-2 時(shí)，其清除率下降 64% 且透析患者不能耐受胃腸道不良反應(yīng)，因此艾塞那肽不推薦用于 CKD 4-5 期的患者。利拉魯肽也僅可用于 CKD1-2 期患者，在中度腎功能損害患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限，不推薦用于包括 ESRD 患者在內(nèi)的重度腎功能損害患者。
（7）DPP-4 抑制劑： DPP-4 是 GLP-1 降解酶，DDP-4 抑制劑通過(guò)減少 GLP-1 在體內(nèi)的降解，增加體內(nèi) GLP-1 的水平。這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于糖尿病腎病患者時(shí)應(yīng)酌情減量。
DPP-4 抑制劑降低 HbA1c 弱于其他胰島素促泌劑。目前在國(guó)內(nèi)上市的 DPP-4 抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。西格列汀用于 GFR>50 ml·min-1·1.73 m-2 的 CKD 患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，當(dāng) GFR 在 30-50 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)減量至 50 mg 每日 1 次，GFR< 30 ml·min-1·1.73 m-2 或透析的患者可減量至每日 25mg，但相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。沙格列汀和維格列汀可用于 CKD 1-2 期患者，用于中重度腎功能不全患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，不推薦用于 3-5 期患者，僅有利格列汀在 CKD 4-5 期時(shí)無(wú)需減量。
（8）胰島素：胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于 1 型糖尿病、有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥或處于應(yīng)激狀態(tài)或口服降糖藥物療效不佳或有口服降糖藥禁忌的 2 型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)于嚴(yán)重胰腺疾病的糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。不良反應(yīng)主要有低血糖發(fā)作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、過(guò)敏反應(yīng)等。腎功能受損者胰島素的排泄減少，故 CKD 3 期以上的患者胰島素用量需減少。
（三）控制血壓
血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在 2 型糖尿病腎病患者中，血壓對(duì)腎功能的影響更加突出，收縮壓超過(guò) 140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年 13.5%，而收縮壓 <140 mmHg 者每年腎功能下降的速度是 1%。
UKPDS 研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降 20%-30%。
1. 血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為 140/90 mmHg，對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg。
2. 降壓藥物的選擇：ACEI 或 ARB 在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。
糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。
ACEI 及 ARB 應(yīng)用于糖尿病腎病的一級(jí)預(yù)防治療存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究將伴有高血壓的 2 型 DM 患者分為群多普利組、維拉帕米組、群多普利聯(lián)合維拉帕米組及安慰劑組，發(fā)現(xiàn)群多普利組及群多普利 + 維拉帕米組兩組患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)明顯延遲，提示 ARB 對(duì) 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生可能具有一級(jí)預(yù)防作用。糖尿病視網(wǎng)膜坎地沙坦臨床試驗(yàn) - 腎臟研究（DIRECT-Renal）和腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)研究（RASS）的結(jié)果卻表明 ACEI 或 ARB 改善微量白蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用并不明顯。
因此，本共識(shí)暫不推薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級(jí)預(yù)防。
（1）ACEI：ACEI 主要藥理作用是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。
在用藥過(guò)程中需要注意觀察患者腎功能及血鉀的變化，對(duì)伴有腎動(dòng)脈狹窄的患者要慎用或禁用。有報(bào)道顯示該藥物在妊娠早期可能對(duì)胎兒有害（新生兒急性腎損傷、肺毒性作用、先天心血管系統(tǒng)畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腎臟畸形、頭顱發(fā)育不全等）。
培哚普利在糖尿病及腎功能減退患者中無(wú)不良代謝作用，但在透析中可被清除，中重度腎功能損害患者應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率變化調(diào)整劑量，起始劑量 2mg/d，最大劑量不超過(guò) 8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同腎功能正常患者?？ㄍ衅绽谀I功能嚴(yán)重減退患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影響，重度腎功能不全患者需減量，透析對(duì)貝那普利的濃度無(wú)影響，透析后無(wú)需補(bǔ)充藥物。
雷米普利在中度腎功能不全患者中需減量，且不能應(yīng)用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜或血液透析。
福辛普利在腎功能不全患者中應(yīng)減量或停藥，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜進(jìn)行血液透析時(shí)較易引起類過(guò)敏反應(yīng)。
賴諾普利在嚴(yán)重的腎功能不全患者中半衰期可達(dá) 40 h 以上，可在體內(nèi)發(fā)生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除。
（2）ARB：ARB 通過(guò)雙重方式降低血壓：其一是阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ1 型受體（AT1R）結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使 AngⅡ與 AT2R 結(jié)合，使血管舒張，抑制細(xì)胞分化生長(zhǎng)，抑制鈉水重吸收和交感神經(jīng)活性。
氯沙坦在腎功能不全患者中無(wú)需調(diào)整劑量，纈沙坦在腎功能減退的大部分患者中都無(wú)需調(diào)整用藥，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中用藥經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無(wú)需調(diào)整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦在腎功能不全及血液透析的患者中可能需要調(diào)整劑量。
（3）CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫? 和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善 Ccr 和 GFR；可以抑制內(nèi)皮素對(duì)腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大。
國(guó)際拜新同抗高血壓干預(yù)研究（INSIGHT）證明，與利尿劑相比，硝苯地平胃腸控釋系統(tǒng)能顯著提高腎小球?yàn)V過(guò)率，保護(hù)腎功能。一般認(rèn)為，CCB 延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展的機(jī)制，主要是通過(guò)降低血壓減輕了體循環(huán)對(duì)腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)。
在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無(wú)需減低劑量，尤其適用于合并冠心病、腎動(dòng)脈狹窄、重度腎功能不全、存在 ACEI 或 ARB 使用禁忌的患者。CCB 是治療 CKD 合并高血壓最常用的選擇之一，但若尿蛋白持續(xù)增多，需加用 ACEI 或 ARB 藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。
有臨床研究表明，二氫吡啶類 CCB 氨氯地平聯(lián)合貝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延緩腎病進(jìn)展方面優(yōu)于貝那普利與噻嗪類利尿劑組合，非二氫吡啶 CCB 類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎病進(jìn)程方面明顯優(yōu)于 ACEI 及β受體阻滯劑，且不受血壓控制的影響。
（4）利尿劑：60%-90% 糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。
GUARD 臨床研究表明 ACEI 與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥在降低患者尿蛋白水平方面優(yōu)于 ACEI 與 CCB 組合。對(duì)收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療以預(yù)防心血管事件（ACCOMPLISH）臨床研究的結(jié)果卻表明，在糖尿病高血壓高?；颊咧校珹CEI 與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥對(duì)減緩患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降的作用不及 ACEI 與 CCB 組合。
雖然噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥是否強(qiáng)于 CCB 存在爭(zhēng)議，多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于 130/80mmHg 者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪促進(jìn)鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時(shí)可引起反射性腎素和醛固酮分泌，在無(wú)尿或腎功能損害患者的效果差，大劑量使用易導(dǎo)致藥物蓄積，增加毒性，故其慎用于該類患者，應(yīng)從小劑量每日 25 mg 開(kāi)始。
（5）β受體阻滯劑：盡管 ACEI 在降低糖尿病患者蛋白尿方面較β受體阻滯劑更有優(yōu)勢(shì)，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。UKPDS 研究亦認(rèn)為 ACEI 與β受體阻滯劑在降低 2 型糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥方面臨床價(jià)值相當(dāng)。β受體阻滯劑可作為降壓治療的聯(lián)合用藥。
第一類為非選擇性β受體阻滯劑，主要代表藥物是普萘洛爾，目前已較少使用。第二類主要作用于β1 受體，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，5% 以原型經(jīng)腎排泄，用于腎功能損害者劑量無(wú)需調(diào)整。
比索洛爾 50% 通過(guò)肝臟代謝為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩余 50% 以原形藥的形式從腎臟排出，輕中度腎功能不全患者劑量不需調(diào)整，當(dāng) GFR<20 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)每日劑量不超過(guò) 10 mg，腎透析患者使用經(jīng)驗(yàn)較少。第三類主要作用于β和α1 受體，代表藥物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾 55%-60% 的原形藥物和代謝產(chǎn)物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應(yīng)慎用于腎功能不全者。
（6）其他腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑：ACEI 或 ARB 類藥物可以降低患者血漿醛固酮水平，但有研究發(fā)現(xiàn)有 40% 服用上述藥物的患者其血漿醛固酮水平并未下降，反而升高到了其治療前的濃度水平，稱之為“醛固酮逃避”現(xiàn)象，這可能與腎病進(jìn)展過(guò)程有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。
早期一些短期臨床研究表明，ACEI/ARB 與醛固酮受體拮抗劑（MRA）聯(lián)合治療在降低 1 型 DN 患者尿白蛋白水平方面的益處，但是需要更多臨床研究證實(shí)。賴諾普利聯(lián)合螺內(nèi)酯組與賴諾普利 + 安慰劑組患者相比，其尿白蛋白水平明顯降低。因螺內(nèi)酯可使血鉀升高的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀。
抑制糖尿病腎病患者體內(nèi)的腎素活性，可顯著降低其血壓和蛋白尿水平。2 型糖尿病患者中，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合氯沙坦與單用氯沙坦相比，尿蛋白更低。然而，近期一項(xiàng)在 2 型糖尿病患者中進(jìn)行的阿利吉侖臨床試驗(yàn)卻因阿利吉侖與 ACEI/ARB 的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件所終止，不良反應(yīng)包括腎功能衰竭、高血鉀及低血壓等。因此 FDA 仍將阿利吉侖禁用于已使用 ACEI/ARB 的糖尿病患者。
（7）聯(lián)合用藥：糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時(shí)，可在 ACEI/ARB 的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用。一些早期小型臨床研究結(jié)果表明，ACEI 聯(lián)合 ARB 在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓。然而，較新的研究表明 ACEI 與 ARB 聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合 ARB 及 ACEI 后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD 發(fā)生及死亡率方面并無(wú)明顯差異。本共識(shí)不推薦聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB。如果已在聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB，則需要檢測(cè)和隨訪血鉀和腎功能。
（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂
高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過(guò)作用于腎小球系膜細(xì)胞上的 LDL 受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥。因此，積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，亦對(duì)糖尿病腎病具有重要意義。
1. 血脂控制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血 LDL-C>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下（并發(fā)冠心病將至 1.86 mmol/L 以下），TG 降至 1.5 mmol/L 以下。
2. 降脂藥物的選擇：研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以 TG 升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。
2 型糖尿病患者常見(jiàn)混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時(shí)不良反應(yīng)增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的（ACCORD 已經(jīng)證明是安全的），但除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)?。粌伤幏珠_(kāi)時(shí)間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。
有以下特殊情況者慎用，包括老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停藥。他汀類和依折麥布聯(lián)用：?jiǎn)斡盟☆愓{(diào)脂藥治療后 LDL-C 仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類和依折麥布聯(lián)用?，F(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。
（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即 HMG-CoA 還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過(guò)反饋性上調(diào)細(xì)胞表面 LDL 受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞 LDL-C 受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)極低密度脂蛋白（VLDL）殘?；蛑虚g密度脂蛋白（IDL）和 LDL-C 的清除。
輕至中度腎功能患者無(wú)需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類的藥物用量，但在重度腎功能不全（如 Ccr<30 ml/min）時(shí)需減量或禁用。腎臟疾病不影響阿托伐他汀的血漿濃度和其降低 LDL-C 的效果，故腎功能不全患者均無(wú)需調(diào)整其用藥劑量，同時(shí)，由于阿托伐他汀與血漿蛋白的廣泛結(jié)合，血液透析并不能顯著提高其清除率，但目前由于缺乏其在透析患者中的用藥經(jīng)驗(yàn)，故仍需謹(jǐn)慎用藥。
（2）膽汁酸螯合劑：包括考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊，主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收，能降低血總膽固醇（TC）及 LDL-C 水平，但對(duì) TG 無(wú)降低作用。膽汁酸螯合劑在此腸道內(nèi)不吸收，不參與腎臟代謝。
（3）煙酸：煙酸的降脂作用機(jī)制尚不明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中 VLDL 合成和分泌有關(guān)，此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白酶的活性，加速脂蛋白中 TG 的水解的作用，因而其降低 TG 的作用明顯。但煙酸可導(dǎo)致糖代謝異?；蛱悄土繍夯?，一般不推薦在糖尿病患者中使用，若必須使用，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖水平。煙酸和阿昔莫司在腎功能減退患者中應(yīng)用證據(jù)有限，應(yīng)謹(jǐn)慎或減量使用。
（4）苯氧芳酸類：能增強(qiáng)脂蛋白酯酶的活性，加速 VLDL 分解代謝，并能抑制肝臟中 VLDL 的合成與分泌，可降低 TG 22%-43%、TC 6%-15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用。有證據(jù)顯示貝特類藥物將會(huì)升高增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的血清肌酐和同源半胱氨酸（Hcy）水平。
腎功能減退的糖尿病患者應(yīng)根據(jù)其 GFR 水平減少非諾貝特、吉非貝齊及苯扎貝特等貝特類藥物，并在嚴(yán)重的腎功能不全患者中禁用。如非諾貝特不能用于透析，且當(dāng) GFR<50 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)禁用。當(dāng)患者的 GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)應(yīng)將吉非貝齊的用量減至 600 mg/d，當(dāng) GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)禁用吉非貝齊。
（5）膽固醇吸收抑制劑：依折麥布附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。本品不增加膽汁分泌（如膽酸螯合劑），也不抑制膽固醇在肝臟中的合成（如他汀類）。依折麥布在不同腎功能水平下均無(wú)需調(diào)整劑量。
（五）腎臟替代治療
GFR 低于 15 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。
（六）其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望
1. 微循環(huán)擴(kuò)張劑：（1）胰激肽原酶腸溶片（怡開(kāi)）：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜病。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羥苯磺酸鈣（導(dǎo)升明）可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基 - 威氏綜合征），嚴(yán)重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。
2. 探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?。褐兴幊樘嵛铮ㄈ绱簏S酸、雷公藤甲素等）及中成藥（如復(fù)方血栓通膠囊、金水寶等）對(duì)降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。
3. 開(kāi)發(fā)針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物：如抗 AGE 藥物 Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。
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