ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，大多數(shù)ACS患者首診于急診科。為了進(jìn)一步推進(jìn)急診科ACS患者規(guī)范化管理，急診科專家對2016年的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》進(jìn)行修訂，公布了新版指南。
4月13日，《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》（下文簡稱“指南”）在北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇上發(fā)布，北京協(xié)和醫(yī)院急診科于學(xué)忠教授和朱華棟教授、北急診科張新超教授、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科陳鳳英教授等指南的四位通訊作者，出席了發(fā)布會。
《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》發(fā)布
發(fā)布會上，于學(xué)忠教授為指南發(fā)布致辭：“新版指南不僅納入了國內(nèi)外最新進(jìn)展，同時(shí)也考慮了我國實(shí)際情況，做到了既滿足大醫(yī)院的要求，又符合基層醫(yī)院的具體情況?！?/span>
張新超教授在對新版指南進(jìn)行解讀時(shí)指出，新指南的亮點(diǎn)在于為急診醫(yī)生提供圖表化ACS標(biāo)準(zhǔn)的診治流程，使之簡明易懂，對縮短ACS患者從急診首次醫(yī)療接觸（FMC）到診斷、規(guī)范ACS急診治療流程起到了積極指導(dǎo)作用。
與前一版指南相比，新指南結(jié)合最新臨床證據(jù)，就ACS診斷及治療都進(jìn)行了相應(yīng)更新，其中在ACS患者抗血小板治療方面，更新新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦，進(jìn)一步優(yōu)化了ACS患者抗栓治療。
ACS診治流程（點(diǎn)擊可查看大圖）
推進(jìn)ACS快速診斷，ACS診療的核心環(huán)節(jié)
在臨床上，ACS患者常常以胸痛為主訴入院。但是必須明確的是，胸痛的嚴(yán)重程度與病變的嚴(yán)重程度不完全一致！正如張新超教授所說：“癥狀是導(dǎo)向，但不能為癥狀所牽絆?！?strong>臨床實(shí)踐中需要特別警惕部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可能不典型。
所以對疑似ACS的患者，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)在就診（或FMC）后10 min內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（ECG），并結(jié)合胸痛癥狀及心電圖表現(xiàn)，快速區(qū)分ST段抬高型心梗和非ST段抬高型ACS，以啟動(dòng)相應(yīng)流程。
但要注意的是，當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。而單次ECG對非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）的診斷價(jià)值有限，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄。
臨床上也應(yīng)將心肌損傷標(biāo)記物檢查用于初始診斷。檢測肌鈣蛋白（cTn），最好是高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為診斷急性心肌梗死（AMI）的生物標(biāo)記物；如不能檢測 cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）質(zhì)量檢測作為替代。有條件者可行床旁快速檢測（POCT）。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了心肌損傷標(biāo)記物動(dòng)態(tài)觀察的重要性。
表1：ACS診斷方法（點(diǎn)擊可查看大圖）
表2：ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)擊可查看大圖）
表3：ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)評估（點(diǎn)擊可查看大圖）
指南指出，除ACS的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開始，并與院內(nèi)急診處理保持連續(xù)性。對ACS患者而言，無論是采取介入治療還是藥物治療，抗血小板治療均是ACS治療的基石，合理的抗血小板治療關(guān)乎患者預(yù)后。
表4：ACS患者抗血小板治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
指南在抗血小板治療方面，更新了新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦：建議ACS患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體拮抗劑至少12 個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證；P2Y12 受體拮抗劑首選替格瑞洛(180 mg 負(fù)荷量，以后90 mg/次，每日兩次)，既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可換用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌證。
另外，指南中也明確了如何對ACS患者進(jìn)行抗凝治療和抗缺血治療。
表5：ACS患者抗凝治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
表6：ACS患者的抗缺血和其他治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
溶栓治療是我國STEMI重要的再灌注策略
指南強(qiáng)調(diào)了再灌注治療的重要性，并明確指出，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。此外，即使臨床溶栓成功，指南也建議溶栓后2 h～24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運(yùn)重建。
然而，STEMI患者溶栓后并未解除破裂斑塊致栓性問題，此時(shí)血小板反應(yīng)性高度激活，極易再次引發(fā)嚴(yán)重血栓事件。指南強(qiáng)調(diào)，對于接受溶栓治療的患者，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用替格瑞洛或氯吡格雷，早期使用P2Y12受體拮抗劑能為該類患者帶來臨床獲益。
表7：STEMI患者靜脈溶栓治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
表8：STEMI患者溶栓治療的禁忌證
（點(diǎn)擊可查看大圖）
溶栓治療成功的臨床評估（間接判定指標(biāo)）包括以下4點(diǎn)：
①60～90 min內(nèi)ECG抬高的ST段至少回落50%；
②CK-MB峰值提前至發(fā)病12 h～14 h內(nèi)；
③2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；
④2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死病人出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。
具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，考慮再通；但第③和④兩項(xiàng)組合不能判定為再通。
為保證溶栓治療的療效確切以及進(jìn)一步評價(jià)病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至PCI中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療后2-24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建。
表9：溶栓后PCI（點(diǎn)擊可查看大圖）
對于發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(shí)（不受發(fā)病時(shí)間限制）；發(fā)病12～24h內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的癥狀或體征等，指南推薦進(jìn)行PCI治療。
表10：STEMI患者PCI治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
對于NSTE-ACS患者來說，要準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識別高?；颊?。對于極高危或高?；颊撸改辖ㄗh采取積極的早期介入策略。
表11：NSTE-ACS危險(xiǎn)評估與介入性策略（點(diǎn)擊可查看大圖）
最后，指南強(qiáng)調(diào)ACS的診治需要科學(xué)化與規(guī)范化。本指南是從國情出發(fā)、結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南修定的ACS急診快速診治的學(xué)術(shù)文件，突出強(qiáng)調(diào)了ACS快速診治從FMC起始，強(qiáng)化了以急診學(xué)科為首診核心、多學(xué)科參與的救治體系，內(nèi)容簡明、實(shí)用，對于提高急診醫(yī)護(hù)人員快速診治ACS的能力、促進(jìn)相關(guān)學(xué)科的進(jìn)一步交叉融合、以及完善急診大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)等有深遠(yuǎn)意義。
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