不辜負每一份生命的托付。
近年來，隨著人口老齡化加劇，包括房顫、腦卒中、高血壓和帕金森病在內(nèi)的多種心血管與神經(jīng)疾病在我國的發(fā)病率攀升，卒中更是一躍成為導(dǎo)致我國國民死亡的“頭號殺手” [1-4]。與高發(fā)病率相對的是低知曉率、低治療率與低控制率，心腦血管疾病管理現(xiàn)狀不容樂觀[4]。
秉持“治心”與“護腦”需兼顧的理念，值此仲夏時節(jié)，萬木蔥郁，2019年7月6日，由勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim, BI）主辦的第四屆“達濟天下論壇”于鐫刻著華夏璀璨文明的十三朝古都——西安市隆重揭幕。本屆論壇力樹全新高度，圍繞房顫抗凝治療變革、高血壓診治新方向、帕金森病（PD）的非運動亞型及卒中康復(fù)德國模式等重點議題展開交流與探討，并對2019國際卒中大會/歐洲卒中組織大會（ISC/ESOC）的熱點內(nèi)容進行速遞，竭力提供專業(yè)、前沿的學術(shù)分享?，F(xiàn)將現(xiàn)場精彩內(nèi)容擷英集萃，以饗讀者。
圖：達濟天下論壇
來自加拿大漢密爾頓總醫(yī)院的血液學家John Eikelboom教授講述了口服抗凝藥（OAC）的演變。他指出，中國約有1500萬房顫患者因未接受正規(guī)的抗凝治療而遭受心源性卒中侵害。而一個令人遺憾的現(xiàn)狀是，由于卒中嚴重降低患者生活質(zhì)量，對許多患者而言，發(fā)生中等及以上程度的腦卒中即等同于死亡。因此，安全、有效的抗凝措施尤為重要。
圖：John Eikelboom 教授
1940年，以華法林為代表的維生素K拮抗劑（VKA）的發(fā)現(xiàn)正式揭開房顫抗凝治療1.0時代序幕。華法林的應(yīng)用使卒中發(fā)生率下降2/3，死亡率下降1/4。然而，其所導(dǎo)致的顱內(nèi)出血這一嚴重并發(fā)癥，迫使人們在新型抗凝藥發(fā)掘的道路上繼續(xù)探索。
非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的問世推動房顫抗凝治療躍進至2.0時代，代表藥物如達比加群和利伐沙班。與華法林相比，達比加群進一步降低腦卒中風險25%、死亡風險14%、主要出血事件15%，其中顱內(nèi)出血風險降低高達70%，為醫(yī)患提供一種更為有效、安全的治療選擇。然而，服用OAC的房顫患者跟正常人一樣，可能發(fā)生意外或其它情況而需要接受緊急手術(shù)[如發(fā)生骨折、顱內(nèi)出血、需進行射頻消融治療、冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)]，這時就需要迅速逆轉(zhuǎn)OAC的抗凝作用，讓患者能及時接受手術(shù)。
3年前，以依達賽珠單抗為代表的NOAC逆轉(zhuǎn)劑問世，為解決上述難題實現(xiàn)重大突破，宣告房顫抗凝治療3.0時代來臨。依達賽珠單抗是達比加群的特異性逆轉(zhuǎn)劑，能迅速而完全地逆轉(zhuǎn)達比加群的作用，且半衰期較短：數(shù)分鐘內(nèi)即可起效，作用于24小時內(nèi)消失。研究表明，高達93%的患者在使用依達賽珠單抗后達到臨床止血要求。NOAC逆轉(zhuǎn)劑的問世提升醫(yī)患信心、使房顫所致卒中得到更好的管理、防治工作得到更為徹底的貫徹。
來自美國杜克大學醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科的冼穎教授為我們帶來了2019年度ISC & ESOC的熱點內(nèi)容，現(xiàn)將8個熱點研究的結(jié)果與諸君分享。
圖：冼穎 教授
RIGHT-2研究：硝酸甘油貼片在超急性與急性缺血性卒中中的作用。硝酸甘油貼片組可使卒中患者血壓平均下降5~6 mmHg，但死亡率與安慰劑組無差異。
SHINE試驗：急性缺血性腦卒中患者接受強化與標準降糖治療的比較。強化降糖治療（80~130 mg/dL）無法改善卒中患者90天功能性預(yù)后，并且增加低血糖發(fā)生風險；標準降糖治療（<180 mg/dL）即可滿足臨床需求。
ENCHANTED研究：急性缺血性腦卒中患者的強化與標準降壓治療的比較。強化降壓治療（<140 mmHg）和標準降壓治療（<180 mmHg）均有效降低血壓，但強化降壓治療并未改善卒中患者90天功能性預(yù)后，且使顱內(nèi)出血發(fā)生風險增加25%。
THAWS研究：對發(fā)病時間不明的卒中患者行低劑量溶栓治療的效果。在磁共振成像（MRI）引導(dǎo)下，對超過治療時間窗的卒中患者行低劑量溶栓治療，90天功能性預(yù)后結(jié)局與安慰劑無差異。
EXTEND研究：延長急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療時間的研究。急性缺血性腦卒中發(fā)生9小時以內(nèi)，在影像指導(dǎo)下行溶栓治療，可有效改善患者功能性預(yù)后。
CSPS.com研究：應(yīng)用西洛他唑雙抗血小板治療高危的缺血性腦卒中。與單用阿司匹林或氯吡格雷相比，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷行雙抗血小板治療，使缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率降低51%。
ANNEXA-4研究：Xa因子抑制劑相關(guān)出血的治療。應(yīng)用凝血因子Xa抑制劑的解毒劑——andexanet alfa可迅速拮抗凝血因子Xa抑制劑引起的出血，使82%的患者有效止血。
RESTART研究：腦出血致腦卒中后抗血小板治療的效果。腦出血后進行抗血小板治療可使顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)風險降低41%。
作為動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，高血壓是伴隨患者終身的慢性進展性疾病，危害不容小覷。只有做好血壓管理，才能有效避免心血管事件發(fā)生。來自北京大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的陳源源教授圍繞美國與歐洲高血壓指南更新，暢談我國高血壓管理新方向與具體策略。
圖：陳源源 教授
2017版美國指南變更高血壓定義，將收縮壓130~139或舒張壓80~89劃為1級高血壓，而2018版歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會（ESH/ESC）指南仍沿用140/90 mmHg的診斷界值。陳教授指出，定義的改變不只是概念上的更新，獲益的落腳點在心血管疾病的防控。我們應(yīng)參照美國指南關(guān)于“風險評估”指導(dǎo)治療策略的原則，對每一位高血壓患者進行篩查并管理可控的心血管危險因素，但“一刀切”的靶目標值并不可取。
高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步，提倡易患人群家庭測量血壓。而全面評估血壓是平穩(wěn)持久控制血壓的關(guān)鍵，正確測量血壓則是以上所有環(huán)節(jié)的根基。此外，面對全球血壓控制率不足50%的現(xiàn)狀，起始聯(lián)合單片復(fù)方降壓制劑因執(zhí)行度高、依從性好，是值得推薦的劑型選擇。
作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，PD發(fā)病率呈現(xiàn)日益攀升的趨勢，預(yù)計在未來的20到30年內(nèi)，印度和中國會成為PD患者最多的兩個國家。PD可預(yù)見的疾病負擔不容樂觀，來自倫敦國王學院帕金森基金會卓越中心的K Ray Chaudhuri教授介紹了PD非運動癥狀的臨床證據(jù)更新。
圖：K Ray Chaudhuri教授
PD作為一種運動及非運動癥狀表現(xiàn)的綜合征，除腦部多巴胺能神經(jīng)元缺失引起的典型的靜止性震顫、運動遲緩、僵硬等運動表現(xiàn)外，還可以引起包括嗅覺減退、睡眠障礙、抑郁、便秘和疼痛等在內(nèi)的非運動癥狀。非運動癥狀異質(zhì)性較強，甚至在PD運動癥狀發(fā)生前即可出現(xiàn)。Chaudhuri教授表示，需將治療策略從僅關(guān)注“多巴胺能”和“異動癥”，擴展到更多非運動癥狀，因為這些癥狀可以反映PD的多種神經(jīng)退行性進展，作為預(yù)測指標具有較高的臨床可行度。在未來，對非運動癥狀的評估可以幫助實現(xiàn)PD治療策略的個體化。
鑒于非運動癥狀的獨特性和重要性，“改善非運動癥狀”已和“控制運動癥狀”、“預(yù)防運動并發(fā)癥”一同，成為公認的PD三大治療目標。在病程早期，臨床醫(yī)生就應(yīng)將對非運動癥狀的管理和對運動并發(fā)癥的控制納入考量，選擇能夠有效控制非運動癥狀、并顯著降低或延緩運動并發(fā)癥發(fā)生的抗PD藥物。只有做到多方面覆蓋，才能切實改善患者遠期預(yù)后，提高生活品質(zhì)。
在卒中康復(fù)領(lǐng)域，德國已形成一套較為完善的模式體系。德國神經(jīng)康復(fù)專家、BI旗下霽達康復(fù)醫(yī)學總監(jiān)Paul Sch?nle教授圍繞卒中康復(fù)的總框架、卒中神經(jīng)康復(fù)的階段模型、基于循證醫(yī)學的治療標準和質(zhì)控管理四個方面，展示卒中康復(fù)德國模式。
圖：Paul Sch?nle 教授
卒中康復(fù)具有豐富的意義。不僅體現(xiàn)在政府、社會法律和保險公司等社會層面，也為流行病學提供大量的數(shù)據(jù)，幫助質(zhì)量管理和衛(wèi)生系統(tǒng)完善。神經(jīng)康復(fù)包括A、B、C、D、E、F 6個階段模型，A階段為患者急性期住院（重癥監(jiān)護或卒中單元）；B階段為患者轉(zhuǎn)出ICU, 但需要進行強化康復(fù)治療；C階段為患者在日常生活中無法完全自由活動；D/E階段為能獨立活動但仍需認知與專業(yè)康復(fù)治療（住院/門診病人）;F階段為僅殘留部分癥狀。
預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是康復(fù)的最重要標準。此外，統(tǒng)計表明康復(fù)訓(xùn)練可以幫助30%的失語者恢復(fù)語言能力，有效實現(xiàn)從病患身份到正常社會人的轉(zhuǎn)變。在質(zhì)控管理方面，Sch?nle教授指出，康復(fù)中心需接受全國范圍的嚴格質(zhì)控，質(zhì)控評分過低的中心會受到警告，第二年仍無提升則會直接取消患者收納資格。預(yù)后研究表明，每在醫(yī)療康復(fù)中心投入1歐元將回報社會5歐元。
精確的設(shè)計、可靠的依據(jù)、嚴格的質(zhì)控和衛(wèi)生經(jīng)濟效益有效維持并促進體系良好運行，德國卒中康復(fù)領(lǐng)域成績斐然不令人意外，值得借鑒。
作為會議的主辦方，BI大中華區(qū)人用藥品業(yè)務(wù)總經(jīng)理馮耐德先生表示：
我們非常榮幸能為卒中、帕金森病、房顫和高血壓患者提供高質(zhì)量的解決方案，減輕患者的痛苦并提高他們的生活質(zhì)量。我們在這些疾病領(lǐng)域擁有先進的專業(yè)知識和豐富的經(jīng)驗，多年來，我們一直與中國的學術(shù)界和相關(guān)部門共同努力推動提高中國在這些疾病領(lǐng)域的診療水平。未來，我們還將繼續(xù)致力于通過創(chuàng)新的解決方案為中國的醫(yī)生和患者提供好的疾病治療、教育、關(guān)愛和服務(wù)，減輕這些疾病給家庭及社會造成的負擔。
圖：馮耐德 先生
參考文獻：
[1] Guo Y, Tian Y, Wang H, et al. Prevalence, incidence, and lifetime risk of atrial fibrillation in China: new insights into the global burden of atrial fibrillation. Chest. 2015; 1: 109-119.
[2] Sun GZ, Guo L, Wang XZ, et al. Prevalence of atrial fibrillation and its risk factors in rural China: a cross-sectional study. International journal of cardiology. 2015: 13-7.
[3] Li Q, Wang C, Tang H, et al. Stroke and Coronary Artery Disease Are Associated with Parkinson's Disease. The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences neurologiques. 2018; 5: 559-565.
[4] Wang Y, Peng X, Nie X, et al. Burden of hypertension in China over the past decades: Systematic analysis of prevalence, treatment and control of hypertension. European journal of preventive cardiology. 2016; 8: 792-800.
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