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《2017年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死指南》中指出，當(dāng)靜息心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（至少8個導(dǎo)聯(lián)）、aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高——即所謂的“8+2”模式心電圖改變，且avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于V1時，為左主干病變或三支病變的特征性改變。

然而，心電圖符合這種“8+2”模式改變的患者，一定是急性冠脈綜合征（ACS）嗎？一起來看看以下這個病例……

患者老年女性，89歲。既往有哮喘和房顫病史，目前正在接受抗凝、地高辛控制心室律治療。

因疑似急性呼吸道感染而入院，入院不久，患者開始感覺胸部不適，并出現(xiàn)了急性呼吸困難，伴出汗、惡心和嘔吐。

當(dāng)時測血壓為90/50 mmHg。值班醫(yī)生緊急給患者做了一份心電圖（圖1）如何診斷呢？

圖1 呼吸困難時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

心電圖顯示有規(guī)律的窄QRS波心動過速，心率108 bpm，合并有節(jié)律相對規(guī)整的房顫，在aVR導(dǎo)聯(lián)中有ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)抬高不明顯，余導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了明顯的ST段壓低。

根據(jù)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的左主干心電圖表現(xiàn)，主要為3個方面：

（1）多數(shù)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段壓低；

（2）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm；

（3）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度>V1導(dǎo)聯(lián)。

根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，圖1為典型的“8+2”現(xiàn)象，那根據(jù)此心電圖表現(xiàn)是否繼續(xù)等待心肌酶化驗指標(biāo)，驗證是否為急性冠脈綜合征（ACS）呢？還是繼續(xù)復(fù)查心電圖，觀察心電圖動態(tài)演變呢？更或者直接選擇上臺PCI，以防錯過最佳的治療時機。

緊急給患者做了心臟超聲，提示左室收縮功能在正常下限（左心室射血分?jǐn)?shù)45%-50%），未見明顯節(jié)段性室壁運動異常。由于不能排除ACS，且患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定、胸部不適，因此進(jìn)行了緊急冠狀動脈造影，然而冠狀動脈造影未見明顯異常（圖2）。

圖2 冠狀動脈造影顯示沒有冠狀動脈病變。A：左冠狀動脈伴左前降，回旋動脈無病變；B：右冠狀動脈無病變

很快，患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，心率150 bpm，電軸左偏，呈右束支阻滯形態(tài)，可見明顯房室分離（圖3），提示單形性室速。心動過速自發(fā)地恢復(fù)到竇性心律（圖4）。

圖3 寬QRS波心動過速，伴明顯房室分離（紅色箭頭）

圖4 恢復(fù)竇性節(jié)律后心電圖，室上性早搏

考慮到患者服用地高辛控制心室律，且無腎病等相關(guān)病史，患者是否存在地高辛中毒的可能性呢？

查腎功能為1.4 mg/dL提示急性腎功能損傷；電解質(zhì)水平正常；地高辛濃度結(jié)果回報為4 ng/mL（治療范圍為0.8~1.2 ng/mL），提示存在地高辛中毒。最終診斷明確，患者因服用地高辛過量，造成了地高辛中毒。

在接下來的幾小時內(nèi)，心電圖的復(fù)極異常始終沒有恢復(fù)。在心律不規(guī)則的心房顫動患者中，意外的節(jié)律規(guī)整可能提示洋地黃中毒。

心電圖改變主要為新發(fā)生的心律失常，典型者為室早二聯(lián)律、及心律失常伴傳導(dǎo)阻滯。洋地黃引起的各種心電圖改變中，以ST-T改變最特異。

為便于解和記憶這種特異性強的心電圖變化，不同作者曾提出各種形的比喻，如勺型改變，哥薩克騎兵八字胡樣改變等，本文中的病例為“長柄勺樣ST段改變”（圖5）。

• 長柄勺樣ST段改變的機制：

在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段呈下斜型下垂或壓低，將T波前支（T波起始部位）拖拉下移，并與ST段壓低而融合成下垂斜線，然后T波后支上升至基線或超過基線 （圖5A），形成T波尾部的正相波，這種形態(tài)就像有人拿著冰激凌勺從其表面挖了一個洞（圖 5B和5C），也有人將其比喻成日常使用的長柄勺樣改變（圖 5D）。

該表現(xiàn)與圖1、圖4表現(xiàn)一致，同樣提示洋地黃中毒的可能性。

圖5 長柄勺樣ST段改變

洋地黃中毒的處理：

• 對懷疑或已診斷為洋地黃中毒者，首先應(yīng)停服洋地黃；

• 糾正電解質(zhì)紊亂；

• 洋地黃中毒時，對于出現(xiàn)緩慢型心律失常的患者使用阿托品，對于出現(xiàn)快速心律失常的患者，則用苯妥英鈉或利多卡因；

• 切忌電除顫，因洋地黃中毒時心肌細(xì)胞興奮性增高，電除顫易引起室顫。

通過這個病例，提醒我們在臨床工作中，當(dāng)觀察到節(jié)律規(guī)整的房顫心電圖時，必須想到地高辛中毒的可能性。

此外，地高辛引起的復(fù)極異常，可能類似急性冠狀動脈綜合征表現(xiàn)，及時的追問病史，并及時的獲得血液中地高辛濃度，才能盡快采取有效的治療措施，使患者受益。