隨著糖尿病治療研究的不斷深入，胰島素替代治療的選擇越來越多，如何根據(jù)患者的特點選擇更為合適的治療方案成了當今臨床重要關注的一個點。近日中華醫(yī)學會第十九次內分泌學術會議（CSE）上，解放軍總醫(yī)院內分泌科陸菊明教授（主席）與北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科主任李玉秀教授（講者）給我們分享了中國糖尿病患者的特點以及胰島素家族的新成員全球首個雙胰島素制劑較現(xiàn)有治療方案突出的優(yōu)勢，以及能給中國患者帶來的獲益。
「 中國式血糖管理，充分重視餐后高血糖的危害 」
李玉秀教授指出，我國糖尿病患病率高, 患者數(shù)量龐大, 且呈不斷增加態(tài)勢, 是全球糖尿病人數(shù)最多的國家[1]。但從我國糖尿病患者的特點來看，體重方面平均BMI遠低于白種人[2]；β細胞的代償儲備功能與西方的患者相比更差[3]；在血糖譜方面, 我國糖尿病患者餐后高血糖比例高, 在新診斷的糖尿病患者中, 單純餐后血糖升高者占近50%，提示胰島素早相分泌缺失[2]。與歐美人群相比，中國人群不僅碳水供能比較高，且高碳水飲食后血糖增幅更大。一項橫斷面研究顯示，中國新診斷T2DM患者平均餐后血糖（PPG）增幅為5-7 mmol/L，一項基于2010年中國慢性病和危險因素監(jiān)測（CCDRF）項目發(fā)現(xiàn)，與PPG增幅≤0mmol/L組相比，PPG增幅＞4mmol/L組糖尿病患者全因死亡風險至少增加一倍（圖1）[4]。
圖1 當PPG增幅＞4mmol/L時，糖尿病患者全因死亡風險至少增加一倍
對此，李玉秀教授強調，在特有的文化背景和飲食結構下，我國糖尿病患者PPG增幅顯著高于西方人群，而且β細胞的代償儲備功能較差可能與遺傳易感性有關。因此，盡早干預，重視PPG控制是符合中國T2DM患者的治療策略。
「 實現(xiàn)血糖達標，需全面關注空腹血糖和餐后血糖 」另外，糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估3個月左右降糖療效的“金標準”，反映長期控糖療效。2020 ADA指南指出，除有嚴重并發(fā)癥、預期壽命低的患者，多數(shù)臨床患者應保持HbA1c＜7%，甚至是更嚴格的血糖控制標準，根據(jù)患者的情況進行個體化制定[5]。新診斷T2DM患者早期且持續(xù)將HbA1c控制在6.5%-6.99%期間，可顯著降低心血管并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。從經(jīng)濟性的角度來看，有研究顯示HbA1c持續(xù)達標1年，還可降低T2DM患者血糖管理費用[7-8]。HbA1c 是由空腹血糖（FPG）和PPG共同促進形成。FPG和PPG反映了短期的血糖情況，但無論在循證研究中還是臨床實踐中，F(xiàn)PG、PPG和HbA1c是常用的評價降糖療效的血糖指標，均可被用來指導治療方案調整[9]。橫斷面流行病學研究顯示：HbA1c7.3%~9.2%時，PPG與FPG貢獻各約占50%，中國人群數(shù)據(jù)分析提示，對于HbA1c 8.5%的患者，F(xiàn)PG和PPG對整體血糖的貢獻度各占比50%[9-10]。因此，血糖達標管理需同時關注FPG和PPG的控制。
為了更好的實現(xiàn)中國T2DM患者HbA1c達標，2017中國2型糖尿病指南推薦：一種口服降糖藥治療HbA1c≥7.0%時即可起始胰島素治療。相較于早期起始胰島素治療，階梯性調整口服藥方案HbA1c達標差且HbA1c波動大[11]。那什么樣的胰島素方案適合中國患者呢？從發(fā)病機制和臨床特征來看，中國T2DM患者的胰島素方案需要同時覆蓋FPG和PPG，血糖波動小，控制更平穩(wěn)，方案簡單，易于實現(xiàn)（圖2）。
圖2 中國T2DM患者需求的胰島素治療方案
前面已提到，中國T2DM患者的PPG控制值得重視。HbA1c由FPG和PPG共同促進形成，其達標管理還需同時關注FPG和PPG的控制。那么，如何才能同時兼顧FPG和PPG的控制，還能血糖波動小，控制更平穩(wěn)，方案簡單，易于實現(xiàn)？當前，可兼顧FPG和PPG控制的胰島素方案包括：基礎-餐時胰島素方案；胰島素泵治療;預混胰島素和新型可溶性雙胰島素。新型可溶性雙胰島素效果如何呢？有哪些亮眼的表現(xiàn)？是否適合中國患者呢？李玉秀教授給大家進行了詳細的分析。德谷門冬雙胰島素由70%的德谷胰島素與30%門冬胰島素組成，兩種成份互不干擾，獨立發(fā)揮作用，提供空腹和餐后雙重血糖控制[12]。研究顯示，對于既往未使用胰島素治療的T2DM患者，與甘精胰島素每日一次相比，德谷門冬雙胰島素每日一次治療26周后HbA1c降幅達到優(yōu)效；HbA1c達標估計概率幾乎是甘精胰島素的兩倍（OR 2.10，p＜0.01），安全達標（HbA1c＜7%且未發(fā)生確證性低血糖事件）的估計概率也幾乎是甘精胰島素的兩倍（OR 2.21，p＜0.01）（圖3）；確證性低血糖事件數(shù)降低27%，夜間確證性低血糖事件數(shù)降低25%[12]。一項隨機、平行對照試驗也顯示，德谷門冬雙胰島素一針起始，患者晚餐后血糖增幅更小，夜間血糖控制更平穩(wěn)[13]。圖3 兩組的血糖達標情況
對于既往使用基礎胰島素治療且需要胰島素強化治療的T2DM患者，研究顯示[14]，第38周，使用德谷門冬雙胰島素QD/BID與基礎+餐時（甘精胰島素+門冬胰島素）1~3針相比治療方案相比，德谷門冬雙胰島素在達到相似的HbA1c控制時每日注射頻次更少（1.62次 vs 2.85次）（圖4），空腹血糖和餐后自我血糖監(jiān)測增幅變化相似；顯著減少胰島素日總劑量（83.4 U vs 89.3 U；P=0.031）；顯著降低夜間低血糖風險39%（P=0.023）。
圖4 兩組的血糖達標情況及注射頻率
而且由于德谷門冬胰島素可以隨主餐靈活匹配提供了便利并提高了依從性[15]?？偟膩砜?，該胰島素方案與中國患者的需求不謀而合，可同時覆蓋FPG和PPG，血糖波動小，控制更平穩(wěn)、安全性好，方案簡單易于實現(xiàn)。最后，解放軍總醫(yī)院內分泌科的陸菊明教授總結道，根據(jù)2020年的中國成人糖尿病臨行病學數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者的總人數(shù)達到了1.298億，中國成人的糖尿病患病率高達12.8%，并且東方患者β細胞的代償儲備功能較差,與歐美人群相比，中國人群不僅碳水供能比較高，且高碳水飲食后血糖增幅更大，根據(jù)4C研究我們也可以看到，即使校正空腹血糖和HbA1c指標后，餐后2小時血糖仍然與糖尿病、全因死亡率風險增加顯著相關。德谷門冬雙胰島素一針起始，可以全面控制空腹和餐后血糖，并且方案簡便，安全性好，為廣大臨床醫(yī)生提供了更有利的控糖武器，造福更多患者！參考文獻：
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北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師、教授，博士研究生導師國家醫(yī)師資格考試臨床類試題開發(fā)委員會委員、內分泌組組長中華內分泌代謝雜志、中華老年多器官疾病雜志、英國醫(yī)學中文版等雜志的編委
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