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高血壓是心血管疾病領(lǐng)域中備受臨床醫(yī)生及患者關(guān)注的話題。2015年，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年與收縮壓升高相關(guān)的死亡人數(shù)為230萬人，比1990年增加了89%。為此，解決高血壓患者血壓逐年升高的問題已迫在眉睫。

在9月14日-9月20日召開的2020中國高血壓年會上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授為我們分享了中國高血壓鈉、鉀攝入調(diào)查報(bào)告、容量評估及血壓管理的重要性。

首先我們一起來看一下中國高血壓患者鈉、鉀攝入情況。根據(jù)年齡（＜45歲、45-65歲、≥65歲）、性別（男、女）、尿鈉水平以及全國7個(gè)地域（西北、東北、西南、華東、華中、華南、華北）分組，通過24h尿鈉、尿鉀測定對全國23個(gè)省、130家醫(yī)院9686名高血壓患者進(jìn)行鈉、鉀攝入橫斷面調(diào)查。

• 24h尿鈉、尿鉀測定

在常規(guī)飲食下，從研究設(shè)定的第一天清晨7：00排空膀胱并棄去首次尿液開始計(jì)時(shí)，把24h內(nèi)排出的尿液全部貯存，直至次日晨起7：00末次排尿。若患者留尿時(shí)間小于24h，或者中間有丟失尿液，又或者24h總尿量＜500 mL，均排除在研究外。尿鈉、尿鉀的測定采用電極法，以mmol/d表示。

① 鈉鉀比為4.14，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1！

在這項(xiàng)報(bào)告，高血壓患者平均鈉鹽攝入為9.2 g/d（大于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)值5g/d）、鈉攝入3.6g/d（大于WHO標(biāo)準(zhǔn)值2g/d）、鉀攝入為1.6 g/d（小于WHO標(biāo)準(zhǔn)3.5g/d），尿鈉鉀比為4.14，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過WHO標(biāo)準(zhǔn)（Na/K為1）。

圖1：研究結(jié)果

“目前，高血壓患者鈉鉀攝入仍處于高鈉低鉀水平，鈉鹽攝入＞6g/d的高血壓患者約占73.3%。”孫寧玲教授在大會上指出。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)，高鈉組中鈉攝入為11.7g/d（這恐怕是泡在咸水里了），鉀攝入為1.27g/d。隨著鈉的攝入增高，尿鈉鉀比可達(dá)到5.81！

圖2：研究結(jié)果

②全國鈉攝入北高南低，“鹽”值均高出正常水平

縱觀7大地域高血壓患者的鹽攝入情況，可謂是拉高了全國的平均“鹽”值。

圖3：研究結(jié)果

首當(dāng)其沖的是西北地區(qū)的高血壓患者，不論是鈉鹽攝入還是鉀鹽攝入均“名列前茅”，平均鈉鉀攝入值為10.8g/d，“鹽”值最低的是華南地區(qū)，平均鈉鉀鹽攝入值為6.5g/d。

③不同年齡組中，鈉鉀攝入情況年輕人高于老年人

圖4：研究結(jié)果

在3組年齡分組中，＞65歲的高血壓患者鈉鹽及鉀鹽攝入均最低，分別為8.17 g/d及2.79 g/d；＜45歲的高血壓患者鈉鹽攝入最高，為9.87 g/d。

手上的外賣突然不香了。

從上述的調(diào)查結(jié)果來看，全國各地區(qū)、各年齡段的高血壓患者鹽攝入均有不同程度的升高，孫寧玲教授指出“控鹽補(bǔ)鉀仍應(yīng)作為我國高血壓患者的血壓管理策略之一”。

發(fā)表在BMJ上的一項(xiàng)大型回顧性研究很好地說明了限鹽對高血壓控制的作用。

該研究分析了133篇相關(guān)研究，涉及12197名成人和136份分析數(shù)據(jù)。其中，57%（77/136）的試驗(yàn)控鹽時(shí)間在14天以內(nèi)、21%（28/136）在15-30天之間、19%（26/136）在1-6個(gè)月內(nèi)、還有4%在半年以上。

總體來看，限鹽措施能夠使受試者的平均24h尿鈉水平降低130 mmol（95% CI：?145-?115, P<0.001）、收縮壓（SBP）降低4.26 mmHg（95%CI：?4.89~3.62, P<0.001）、舒張壓（DBP）降低2.07 mmHg（95%CI：?2.48~1.67, P<0.001）。

在調(diào)整了干預(yù)時(shí)間、平均年齡、女性比例和基線血壓等因素后，降鹽量多少與24 h尿鈉水平呈顯著相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，24h尿鈉水平每降低50 mmol/d，SBP降低可1.10 mmHg（95%CI：0.66~1.54），DBP可降低0.33 mmHg（95% CI：0.04~0.63）。

控鹽對控制高血壓的效果顯而易見，那么對于鉀鹽替換鈉鹽，是否能降低患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)呢？

此前，Nature子刊發(fā)表研究稱，將食用鹽中25%的氯化鈉換成氯化鉀，可以降低51%的高血壓風(fēng)險(xiǎn)。但是過多的補(bǔ)充鉀鹽，另一方面也會大致血液中鉀含量過高，可能會導(dǎo)致潛在的致命性心律不齊。

如何合理補(bǔ)充鉀鹽和控制鈉鹽的攝入？更為關(guān)鍵的是做好患者鈉鹽水平的評估。

• 24小時(shí)尿鈉法

24小時(shí)尿鈉排泄是評估鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)。如尿鈉排泄大于100 mmol/d，則鈉鹽的攝入約是6 g/d；尿鈉排泄大于200 mmol/d，則鈉鹽的攝入可能大于12 g/d。

但24小時(shí)尿鈉排泄的測定相對來說比較繁瑣，涉及尿液收集的依從性、尿量的準(zhǔn)確性等問題，在一般廣泛的人群中應(yīng)用比較困難，適用于大部分住院患者，門診應(yīng)用則較少，很難廣泛推廣。

• 點(diǎn)尿法

點(diǎn)尿法是留取單次尿液，測定其鈉及肌酐濃度，然后應(yīng)用身高、體重和性別矯正，將點(diǎn)尿中的尿鈉濃度、尿肌酐濃度帶入公式，通過計(jì)算推測出24小時(shí)尿鈉量，與24小時(shí)尿鈉排泄法得出的實(shí)際值進(jìn)行對比，從而驗(yàn)證其數(shù)值的準(zhǔn)確性。這種方法簡單、易操作、花費(fèi)小，還可定量地連續(xù)檢測膳食鈉量。

• 膳食調(diào)查法

膳食調(diào)查法是調(diào)查員通過調(diào)查問卷的方式通過對群體或個(gè)體每天進(jìn)餐情況，即對個(gè)體一天內(nèi)的餐次、進(jìn)食種類和數(shù)量等進(jìn)行調(diào)查，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)食物成分表計(jì)算出每人每日攝入的能量和營養(yǎng)素的調(diào)查方法（中國的簡易鹽攝入膳食評分>12分為超標(biāo)）。

• 鹽閾法

鹽閾法是通過患者自身感覺來測定鹽攝入量多少的方法。將不同濃度的氯化鈉制作成類似于口香糖一樣的不同濃度的鹽閾值口嚼片，當(dāng)鹽閾片進(jìn)入到口腔后，將氯化鈉釋放出來，患者通過味覺感受鹽濃度的淡或咸，患者能感覺出咸味的最低濃度即為患者的鹽閾。鹽閾值分為1號、2號、3號和4號，數(shù)值越大食鹽量越高。

鹽閾法是一種粗略的測量方法，可定性地反映攝鹽量，適用于人群嗜鹽（重口味還是輕口味）程度高低的粗淺篩選以及經(jīng)宣教干預(yù)后嗜鹽度是否降低進(jìn)行測試，是一種簡單、高效的方法。

但其值已與24小時(shí)尿鈉法所測定的值進(jìn)行對比，對于45～65歲人群，鹽閾值2號就是超標(biāo)，而對于>65歲高血壓患者，鹽閾值3號就是超標(biāo)。

以上四種為目前所應(yīng)用的鹽攝入量的評估方法。其中，患者自己評價(jià)用鹽閾法，醫(yī)師和患者評價(jià)通過點(diǎn)尿法、膳食調(diào)查法及24小時(shí)尿鈉法。

而最重要金指標(biāo)是24小時(shí)尿鈉，即不論是點(diǎn)尿法、膳食調(diào)查法還是鹽閾法，都需要應(yīng)用24小時(shí)尿鈉進(jìn)行驗(yàn)證，然后找出一個(gè)相對的鹽閾值，并對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)。

專家簡介

孫寧玲 教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院原心臟中心副主任，高血壓科主任。主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。人民醫(yī)院高血壓領(lǐng)域的首席專家。長期從事心血管高血壓基礎(chǔ)及臨床診治方面的工作，目前擔(dān)任中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會高血壓分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會前任及名譽(yù)主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)專家委員會主任委員，中國女醫(yī)師協(xié)會心血管分會副主任委員，中歐心血管學(xué)院/中歐血壓學(xué)院院長，中華人民共和國第9屆和10屆的國家藥典委員、國家藥物一致性評價(jià)的專家等。