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厭氧菌引起的肺炎就上甲硝唑？呼吸科醫(yī)生又雙叒叕上線了！

板橋胡同37號 >《呼吸》

2020.09.29

關(guān)注

為啥臨床醫(yī)生偏愛甲硝唑？是青霉素不香嗎？

01

首選≠要選

很多醫(yī)生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療厭氧菌肺炎，準確的說是：很多醫(yī)生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療肺部感染。

為什么這么說呢？

因為這些用甲硝唑的患者，絕大多數(shù)都沒有確診為厭氧菌肺炎，部分是疑診，部分是醫(yī)生憑感覺開的醫(yī)囑，他們并不知道厭氧菌肺炎如何診斷，加上甲硝唑心里要舒坦些。

讀書的時候，藥理學告訴我們：厭氧菌感染首選甲硝唑一類的抗生素。畢業(yè)后，一想到厭氧菌，大家異口同聲的想到甲硝唑。

首選≠要選?？股氐倪x擇，要根據(jù)病情調(diào)整。

《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》明確寫了：對于社區(qū)獲得性厭氧菌肺炎，首選青霉素類/酶抑制劑。

圖1

青霉素類/酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注，1次/6-8 h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注，1次/8-12 h。

02

治療厭氧菌，不只有甲硝唑！

厭氧菌首選甲硝唑，讓很多人出現(xiàn)一個錯覺：治療厭氧菌，只有甲硝唑。

于是乎，就出現(xiàn)很多奇葩的醫(yī)囑：美羅培南治療的單純肺部感染患者，加個甲硝唑覆蓋厭氧菌。特殊情況，或許可以用；經(jīng)常這樣用，或者都不知道美羅培南可以治療厭氧菌而隨手加上甲硝唑，真的就不用學抗生素了。

那么，哪些抗生素對厭氧菌有效？

絕大多數(shù)抗生素對厭氧菌或多或少都有一定的效果，下面主要說說效果好的。

厭氧菌里面有一個特殊鳥人：引起偽膜性腸炎的艱難梭菌，這個奇葩乃G⁺芽孢桿菌，常用的抗生素只有萬古霉素、甲硝唑效果較好，并且不能靜脈給藥。下面說的抗菌譜不包括艱難梭菌。

2.1 青霉素G

對脆弱擬桿菌無效，對其他大多數(shù)厭氧菌有效。單用青霉素G治療厭氧菌有一定的風險。優(yōu)勢是對放線菌效果好，是首選抗生素之一。

2.2 青霉素類/酶抑制劑

對常見的厭氧菌都有效。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注，1次/6-8 h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注，1次/8-12 h。

2.3 莫西沙星

莫西沙星對厭氧菌也有效，但抗菌譜不寬，對脆弱擬桿菌、壞死梭桿菌、放線菌、梭菌屬、瘡皰丙酸桿菌效果不確定。

2.4 碳青霉烯類

美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，對厭氧菌有強大的殺菌作用，對常見的厭氧菌都有效，對奇葩放線菌都有一定的效果。

2.5 克林霉素

對大多數(shù)厭氧菌有效，對脆弱擬桿菌、瘡皰丙酸桿菌效果不確定，優(yōu)勢為：放線菌感染備選藥物之一。

2.6 萬古霉素、利奈唑胺

對大多數(shù)G⁺厭氧菌有效，對G^-厭氧菌無效。

2.7甲硝唑

對大多數(shù)厭氧菌有效，但對放線菌、瘡皰丙酸桿菌無效，對消化鏈球菌有時候效果不確定。優(yōu)勢：抗菌譜窄，對非厭氧菌幾乎無效。

03

厭氧菌培養(yǎng)

厭氧菌一旦接觸空氣，很快就死了。用注射器采集并運輸標本，送到檢驗科，大約80%的厭氧菌都死絕了。

提高厭氧菌培養(yǎng)陽性率的關(guān)鍵是采集的標本嚴格與空氣隔絕。備好厭氧培養(yǎng)瓶，最好在床邊取材和接種。避免采血管內(nèi)空氣注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶。立即送檢。不能及時送檢者，應(yīng)置室溫暫存。血培養(yǎng)瓶接種前后都禁止放冰箱。

對于肺部感染，送檢血液、胸腔積液才有意義，痰培養(yǎng)查厭氧菌幾乎沒有意義，支氣管肺泡灌洗液有一定的價值。

04

厭氧菌肺炎常見嗎？

社區(qū)獲得性肺炎的常見細菌主要為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體等。

少見細菌：MRSA、軍團菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌等。

厭氧菌社區(qū)獲得性肺炎，很少見。以前的觀點是肺膿腫、膿胸，要覆蓋厭氧菌。對于膿胸，以前是各種高級抗生素都用上，自從開展內(nèi)科胸腔鏡檢查后，分離粘連帶，引流膿液，隨便用點左氧氟沙星，大多數(shù)患者都好了，由此可見，常規(guī)覆蓋厭氧菌沒有必要。對于肺膿腫，沒用甲硝唑，大多數(shù)也都好了，可能是用了哌拉西林之類的抗生素，本身就殺厭氧菌。另外，臨床上也很少有醫(yī)生單用甲硝唑經(jīng)驗性治療肺部感染。

05

厭氧菌肺炎的危險因素

厭氧菌肺炎主要是誤吸引起的，特別是口腔衛(wèi)生條件差者，吸入性肺膿腫多有厭氧菌感染。

胸腔積液有臭味提示厭氧菌感染。

有研究發(fā)現(xiàn)，厭氧菌感染累及胸膜多為亞急性起病，較少發(fā)熱，體重下降明顯，但白細胞常明顯升高。

綜上所述，厭氧菌肺炎不常見，沒有誤吸及肺膿腫、膿胸的患者一般都不是厭氧菌感染，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑、美羅培南+甲硝唑、美羅培南+克林霉素治療厭氧菌肺炎，特殊情況下或許可以這樣用，但一般都是多余的，常規(guī)這樣用抗生素都是奇葩醫(yī)囑！

另外，由于厭氧菌肺炎確診困難，要評價其治療方法，就顯得很不容易。

本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道

本文作者：云南省一院孫丹雄

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