1、創(chuàng)傷：主要是各種外力或者機械因素接觸人體以后對人體的器官、組織造成的一種損害。在日常生活中，常見的創(chuàng)傷有切割傷、離斷傷、擦傷或者是功能障礙、出血等。另外，它在急診中也是比較常見的，同時也是造成青壯年死亡或者傷殘的第一大危險因素。2、復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。3、多發(fā)傷：是在單一致傷因子的作用下機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解剖部位或器官的較嚴重的損傷，至少一個危及生命。4、聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷、顱頸聯(lián)合傷等。5、合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。按創(chuàng)傷的嚴重程度及依輕重緩急的處理順序分為三類：危重傷、重傷、輕傷。1、危重傷：創(chuàng)傷嚴重，傷員有生命危險，需行緊急救命手術或治療。生命體征表現(xiàn)：呼吸<10次/分或>35次/分，毛細血管充盈時間>2秒，脈搏≥120次/分或<50次/分，意識障礙嚴重。如窒息、內臟大出血、顱腦傷合并顱內血腫或腦疝形成、張力性氣胸等。2、重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術治療，但可以在一定時間內做好術前準備及適當檢查，可力爭在傷后12小時內急救處理者。如胸外傷不伴有呼吸衰竭、胸腹貫通傷而無大出血可能、深部軟組織傷未發(fā)生休克等。此類傷員需嚴密觀察，防止因處理不及時而轉為危重傷員。3、輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術可延至傷后12小時處理。如為感染的軟組織傷、閉合性四肢骨折、局限性燒傷等。
1.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）：是以患者生命體征為基礎研究的創(chuàng)傷計分法，它包括受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識5個方面的評定（具體見表1）。該評分方法根據(jù)每個方面的異常程度計以1、3、5或6分，5項計分相加即為TI總分：總分≤9分為輕度或中度損傷；10～16分為重度；≥17分為極重度；≥21分則病死率劇增；≥29分則80%在1周內死亡。研究表明，根據(jù)該指數(shù)有選擇地將分數(shù)為10或10分以上的重傷員送創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院是合適的。
表1 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）
2.創(chuàng)傷評分法（TS）：該計分方法是以格拉斯哥昏迷程度評分（GCS）為基礎，結合心血管和呼吸情況評定的方法，主要為呼吸、呼吸幅度、收縮壓、毛細血管充盈、格拉斯哥昏迷程度評分總分5項指標（具體見表2）。5項指標計分相加，總分1～16分?？偡衷缴?，傷情越重。有學者研究指出，將總分≤12分的重傷員送創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院，其準確度可達98%。
表2 創(chuàng)傷評分法（TS）
3.CRAMS計分法：包括循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和言語5個方面，按照輕、中和重度異常分別計分為2、1、0分，最后5項計分相加，即為CRAMS總分（具體見表3）?？偡?～10分為輕度，7～8分為重度，≤6分為極重度。此法簡便易行，便于記憶。
表3 CRAMS計分法
4.院前分類指數(shù)（PHI）：包括收縮壓、脈搏、呼吸和意識4個方面（具體見表4）。每方面根據(jù)傷情計0～5分，最后4項計分相加即為PHI總分?？偡?～3分者為輕傷，4～20分者為重傷。如有胸、腹穿透傷，總分內另加4分。
表4 院前分類指數(shù)（PHI）
5.類選對照表（TC）：包括以下7項內容：
（1）收縮壓＜90mmHg，脈搏120次/分，呼吸＞30次/分或＜12次/分；
（2）頭、頸、胸、腹或腹股溝穿透傷；
（3）意識喪失或意識水平低；
（4）腕或踝以上部位的創(chuàng)傷性斷肢；
（5）連枷胸；
（6）有2處或2處以上的上骨骨折；
（7）從4.572m以上高度墜落。凡符合以上一項或幾項情況的傷員應立即送創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。該法可迅速判別出重傷傷員。鑒于某些重傷患者在傷后短時間內癥狀表現(xiàn)不明顯，作者建議用此法初選，把癥狀明顯的危重傷員選出來，然后用其他計分法對余下的傷員再進行分類。
6、格拉斯哥昏迷評分（GCS）
評分結果判讀：15分——正常人；14-12分——輕度昏迷；11-9分——中度昏迷；8分以下——重度昏迷；4-7分以后極差；3分以下——多不能生存。
1、胸廓的解剖結構 ：
組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。 胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。 胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。①胸廓參與呼吸運動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內側面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結構，被結締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。
①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關因素有動力因素和阻力因素。
呼吸運動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。
平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內壓，胸膜內壓的壓力值為負值，即永遠小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。
②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進行擴散的過程。該過程除了和氣體自身的性質有關外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關。
心位于胸腔的中縱隔內， 外面包裹心包， 整體向左下方傾斜， 約2/3 位于身體正中線的左側， 1/3 位于正中線的右側。心的上方連有出入心的大血管；下端游離于心包內，并隔心包與膈相貼；兩側借縱隔胸膜與肺相鄰；后方有左主支氣管、食管、胸主動脈等結構；前方大部分被肺和胸膜覆蓋， 只有一少部分與胸骨下份和左側3~6 肋軟骨相鄰， 臨床上為了不傷及肺和胸膜， 心內注射常在胸骨左緣第4 肋間進針，將藥物注射到右心室內。心的外形似倒置的圓錐，略大于本人拳頭，可分一尖、一底、兩面、三緣和三溝：心尖：朝向左前下方，由左心室構成，與左胸前壁貼近，在左側第5 肋間隙、鎖骨中線內側1~2 ㎝處，可摸到心尖的搏動。心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房構成，與出入心的大血管相連。兩面：心的下面又稱膈面，較平坦，隔心包與膈相鄰，由左、右心室構成。前面又稱胸肋面， 與胸骨及肋軟骨相鄰， 大部分由右心房和右心室構成， 小部分由左心室構成。三緣：右緣垂直，主要由右心房構成。左緣圓鈍向左下傾斜，主要由左心耳和左心室構成。下緣近水平位，由右心室和心尖構成。三溝：冠狀溝是靠近心底處的一條近似完整的環(huán)行溝，呈冠狀位，是心房與心室在心表面的分界標志。前室間溝為胸肋面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。后室間溝為膈面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。前、后室間溝是左、右心室在心表面的分界標志。前、后室間溝在心尖右側的匯合處稍凹陷， 稱心尖切跡。后室間溝與冠狀構的交匯處稱房室交點。所有溝內均有血管走行并被脂肪組織覆蓋。左上點：在左側第2 肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2 ㎝ 處。右上點：在右側第3 肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1 ㎝ 處。左下點：在左側第5 肋間隙，左鎖骨中線內側1~2 ㎝處（距前正中線7~9 ㎝處）。將四點以弧形連線相連即為心的體表投影。左、右上點連線為心上界；左、右下點連線為心下界；右上、下點連線為心右界，略向右凸；左上、下點連線為心左界，略向左凸。了解心在胸前壁的投影， 對臨床叩診時判斷心界是否擴大具有實用意義。定義：當2個及2個以上相鄰肋骨骨折≥2處折斷時出現(xiàn)連枷胸（影像學診斷）。特點：當連枷胸存在時吸氣時，胸腔負壓増加，軟化部分胸壁向內凹陷:呼氣時，胸腔壓力増高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”，反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。1.加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)。浮動胸壁范圍較小，反常呼吸運動程度較輕，有足夠自主呼吸能力，不需要機械通氣，可應用胸帶加壓包扎即可。2.機械通氣---呼吸內固定。經(jīng)氣管插管或氣管切開進行控制性機械通氣，這是消除反常呼吸、糾正呼吸循環(huán)功能障礙最有效的方法。傷側胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側肺擴張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸: 含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。
（2）急診處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，應開胸探查。
（3）閉式胸腔引流術的適應證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術治療肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者；剖胸手術。
臨床表現(xiàn)：通常有胸部傷痕、胸痛、胸部壓痛；臨床癥狀與檢查發(fā)現(xiàn)和出血量呈正相關；急性出血量 >1000ml時，可見臉色蒼白，呼吸、心率加快，煩躁不安、口渴、呼吸困難、四肢濕冷、血壓降低等，傷側下胸部叩濁以及呼吸音降低；胸腔穿刺抽得大量血液或氣體。①少量血胸 (0.5L以下 ) 可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。②中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。③大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補液，立即胸腔閉式引流，促使肺部復張。胸腔閉式引流對于活動性出血，既是診斷又是治療。對大量出血伴休克者，可作自體血液回輸。安全轉送，盡快實施確定性治療。適應癥：
1， 氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸
2， 外傷性中等量血胸
3， 持續(xù)滲出的胸腔積液
4， 膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺
5， 開胸術后
操作方法
1、 術前用利多卡因局部麻醉。
2、 患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。
4、消毒手術部位。
5、 局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
4、 胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止 發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗 。
胸腔閉式引流的護理
1， 保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。
2， 保持胸閉引流的通暢性：
（1） 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。
（2） 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。
3， 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：
患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內有氣泡排出者為Ⅰ度；
深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；
平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。
Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；
Ⅲ度可逐漸轉為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。
4，預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內感染。
5， 拔管指征：胸腔閉式引流術后48-72小時，觀察引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。
發(fā)生機制：無論是閉合性或開放性胸部損傷，均可引起心臟的損傷出血，當心包腔內急性出血達 100-200ml，心包內壓力急劇上升，限制心臟舒張期充盈，致使回心血液受阻，靜脈壓上升，回心血量減少，心臟排血量隨之降低，動脈血壓下降，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭。患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安。主要呈現(xiàn)Beck三聯(lián)征：頸靜脈怒張；心博微弱心音遙遠；靜脈壓升高，動脈壓下降，?？沙霈F(xiàn)奇脈；若合并胸內大血管損傷、房室間隔穿孔，心臟瓣膜、冠脈損傷等，則可有相應的臨床表現(xiàn)。瀕臨死亡或發(fā)展至心跳驟停者，應緊急開胸，心包減壓；從左側第四肋間前外側切口，沿隔神經(jīng)前方切開心包；術后密切觀察生命體征、胸腔引流量、迅速轉送醫(yī)院。發(fā)生機制：胸內大血管損傷分為穿透性和非穿透性損傷，并可于心臟、胸、腹和頸部臟器損傷合并存在。致傷原因為各種胸部鈍性傷和銳器傷。鈍性傷主要為前胸撞擊傷、胸部擠壓傷、突然減速傷和高處墜落傷。銳器傷主要為胸部刀刺傷和火器傷。主動脈破裂好發(fā)于主動脈相對固定與可移位的相臨部位，所以最常見于動脈導管韌帶附著的主動脈峽部，偶見于升主動脈根部或主動脈弓主要分支。主動脈破裂多為橫形裂口，可全層破裂，亦可為內膜、中層斷裂而剩下外層及胸膜暫時維持血流，隨之形成瘤樣擴張或搏動性血腫，即所謂外傷性主動脈瘤。對血胸病人置胸腔閉式引流，如果胸腔沒有污染，胸腔內出血大于1L，可采用自體輸血。
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