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便秘治療“老大難”？專家總結(jié)兩個實(shí)用小妙招

板橋胡同37號 >《便秘》

2021.01.25

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把復(fù)雜的便秘治療策略簡單化。

你有便秘過嗎？

這個問題可能大多數(shù)人的答案都是有。那你知道什么是便秘，又該怎么治療嗎？在上海國際消化病學(xué)學(xué)術(shù)大會上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科的陳勝良教授以《便秘治療內(nèi)科治療策略的去繁從簡》為題，為我們介紹了便秘的定義及處置思路。

首先，什么是便秘？

陳勝良教授首先指出，根據(jù)《中國慢性便秘專家共識2019》（后簡稱《專家共識2019》）的定義，便秘是一種（組）癥狀，可表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬；排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便，出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)都可以診斷為便秘。

作為一種常見的綜合征，我國成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%。慢性便秘患病率隨年齡增長而升高，女性患病率高于男性。但需要注意的是，目前大家對于便秘的認(rèn)知存在偏差。陳勝良教授指出，許多醫(yī)生及患者對于便秘的認(rèn)知存在偏差，涌現(xiàn)出了對便秘不正確的科普及通便藥的濫用，以及“嚇?！被颊弑忝乜赡軐?dǎo)致心梗、卒中、肥胖、口臭等問題。

在《專家共識2019》中指出，對于便秘的病因可以分為功能性、器質(zhì)性及藥物性，而影響因素則包括經(jīng)濟(jì)情況、文化程度、生活方式、飲食習(xí)慣及精神心理。

圖1：便秘病因分類

而根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行分類，便秘可分為以下3種：

慢傳輸型便秘（STC）（腸神經(jīng)損傷，Cajal細(xì)胞減少）；
正常傳輸型便秘（NTC）（直腸順應(yīng)性和直腸敏感性異常）；
排便障礙型便秘和混合型便秘（盆底肌協(xié)調(diào)障礙，排便推進(jìn)力不足所致）。

在治療方面，雖然原則上推薦按照患者的病理生理機(jī)制選擇適合的藥物，但實(shí)際在臨床實(shí)踐中，不同機(jī)制間難以區(qū)分、藥物針對性也相對較差，面對這樣的困境該怎么處理呢？

其次，便秘該怎么治？

對此，陳勝良教授分享了自己的經(jīng)驗(yàn)。首先第一點(diǎn)，是要進(jìn)行便秘診斷評估及特殊檢查，排除患者的器質(zhì)性疾病。對于慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，排便次數(shù)采用自發(fā)排便次數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。在2016年修訂的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)將自發(fā)排便頻率3次/周作為診斷指標(biāo)；糞便干硬是指Bristol糞便性狀量表中1型和2型糞便，且發(fā)生在25%以上的排便中。而自發(fā)排便是指在不服用補(bǔ)救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便，相對于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的排便次數(shù)，更能體現(xiàn)患者腸道功能的真實(shí)情況。

在檢查評估方法中，主要有以下6種方法：

1.肛門直腸指檢；

2.結(jié)腸鏡檢查（警報(bào)征象：年齡≥40歲）；

3.結(jié)腸傳輸時(shí)間；

4.球囊逼出試驗(yàn)；

5.肛門直腸壓力測定（排便障礙初篩檢查）；

6.排糞造影。

圖1：便秘治療方法

在治療方面主要可分為非藥物治療及藥物治療。在生活方式方面，增加膳食纖維和水的攝入、增加運(yùn)動等生活方式調(diào)整是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。陳勝良教授指出，規(guī)律的生活方式是改善便秘的重要途徑，每日30～60分鐘的行走/跑步、每周150分鐘的劇烈運(yùn)動對所有便秘都有良好的改善效果。

而在藥物治療方面，目前主要有容積性瀉劑和滲透性瀉劑（輕、中度便秘）、刺激性瀉劑（補(bǔ)救措施——短期、間斷）、鳥苷酸環(huán)化酶-C（guanyly cyclase-C，GC-C）激動劑（改善通便和腹痛）、高選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑（縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間）及氯離子通道活化劑（促進(jìn)腸上皮分泌。通便）。此外，微生態(tài)制劑也可作為慢性便秘患者的治療選擇之一，而中醫(yī)中藥對改善慢性便秘癥狀有一定效果。

其他的治療方式還包括生物反饋治療（功能性排便障礙患者理論上的首選）、骶神經(jīng)刺激（常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘）、心理治療（合并精神心理癥狀）、專病治療（專科機(jī)構(gòu)或多學(xué)科會診：結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)、功能細(xì)致評估，整合個體化治療）、特殊人群（老、幼、孕、糖尿病、阿片）個體化治療策略及手術(shù)治療（STC、器質(zhì)性直腸肛門解剖機(jī)構(gòu)活功能異常）。

這么一看，治療策略是不是還很復(fù)雜，該怎么把復(fù)雜的便秘治療策略簡單化呢？陳勝良教授總結(jié)了幾個實(shí)用小Tips：

1
要根據(jù)患者的糞便性狀實(shí)施治療；

圖3：Bristol糞便性狀量表

對于糞便性狀較硬的患者，主要以通便治療為主，建議使用滲透性瀉劑及容積性瀉劑，要注意——這兩類藥物的使用，需要患者增加水分的補(bǔ)充；同時(shí)這兩類藥物易出現(xiàn)藥效衰減的情況，可定期更換藥物活增加用藥劑量。

同時(shí)，這兩類藥物只能改善通便，對于便秘型腸易激綜合征（IBS-C）患者，兩類藥物并不能改善腹痛的癥狀。

2
清楚慢性便秘內(nèi)科處置的目標(biāo)及策略

圖4：慢性便秘內(nèi)科處置的目標(biāo)

對于慢性便秘的治療步驟，在這里：

圖5：慢性便秘內(nèi)科治療步驟

根據(jù)糞便的性狀，以下12種藥物的使用可以看圖：

1.溶劑型制劑；

2.滲透性制劑；

3.促動力藥物；

4.局部釋放解痙劑；

5.循環(huán)途徑解痙劑；

6.黏膜刺激性瀉劑；

7.微生物制劑；

8.抗生素；

9.非特異性抗炎癥藥物；

10.抗焦慮鎮(zhèn)靜；

11.抗抑郁；

12.小劑量抗精分藥物。

圖6：根據(jù)糞便的性狀選擇藥物

其中，對于精神類藥物的使用看這里：

圖7：精神類藥物的使用

根據(jù)藥物組合進(jìn)行分類，治療步驟看這里：

圖8：便秘治療步驟

最后，陳勝良教授強(qiáng)調(diào)，在使用精神類藥物時(shí)需要注意患者的精神情況，包括患者可能存在絕大多數(shù)時(shí)間內(nèi)有焦慮或抑郁、有性虐待史、軀體虐待既往史或現(xiàn)病史的情況，同時(shí)還需要注意部分患者最近4周內(nèi)的嚴(yán)重或非常嚴(yán)重疼痛、對身體疾病超乎平常的擔(dān)心、軀體癥狀嚴(yán)重影響生活的情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。但對于經(jīng)常有自殺念頭及濫用藥物問題的患者，建議患者前往精神心理科進(jìn)行咨詢。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

匯報(bào)專家：陳勝良

本文整理：辣醬

責(zé)任編輯：Mary

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