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缺血性卒中合并出血使得藥物應(yīng)用受限，及時(shí)“護(hù)腦”更利于患者的日后康復(fù)。

腦卒中是世界范圍內(nèi)排名前三的主要死因，并且具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)^[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，及目前人口老齡化問(wèn)題，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率逐年上升，其中，缺血性卒中是腦血管病最常見(jiàn)的類型。存活患者半數(shù)以上遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)^[2]。

目前，急性缺血性卒中的治療方法主要是在有效時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)血流恢復(fù)，包括靜脈溶栓及血管內(nèi)治療（機(jī)械取栓）^[3-5]。但是機(jī)械取栓在顯著提高急性缺血性卒中的血管再通率、有效挽救半暗帶腦組織的同時(shí)，也有較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最主要的是可能出現(xiàn)腦出血，取栓治療后高達(dá)46.1%的患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）并發(fā)癥，嚴(yán)重影響卒中預(yù)后^[6-7]。

對(duì)于取栓后出現(xiàn)腦出血的患者，及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療是較好的解救措施。本期我們邀請(qǐng)山東省聊城市人民醫(yī)院馬霖醫(yī)生分享了一個(gè)經(jīng)典病例。

經(jīng)典病例回顧

基本情況：宋某某，男，55歲。

主訴：言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)。于2020年10月1日06：59入院。

現(xiàn)病史：患者10月1日凌晨2點(diǎn)如廁后突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)差，表現(xiàn)為右上肢不能抬舉，右下肢不能站立，不能與他人準(zhǔn)確交流，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體麻木及抽搐，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)視物不清及復(fù)視。2：30至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，2：48腦CT示未見(jiàn)出血，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度影，3：00給予67.5mg阿替普酶溶栓治療，4：00溶栓結(jié)束后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，急轉(zhuǎn)入我院就診，6：30急診行腦CT未見(jiàn)出血，7：00收入神經(jīng)科病房。

既往病史：既往“腰椎病”多年；否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

?？撇轶w：嗜睡狀態(tài)，不完全混合性失語(yǔ)，雙眼向左凝視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)病理征（+）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：20分。改良Rankin量表（mRS）評(píng)分：4分。

輔助檢查：腦CT（2020.10.01 7：18）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)斑點(diǎn)狀低密度灶，病灶邊界欠清晰；腦脊液腔系統(tǒng)形態(tài)正常；中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。影像結(jié)果：腔隙性腦梗死。

圖1 腦CT影像結(jié)果：腔隙性腦梗死

實(shí)驗(yàn)室檢查（2020.10.01）：出凝血機(jī)制：D-二聚體（2.202mg/L），纖維蛋白原降解產(chǎn)物（5.49μg/mL）；血液分析正常；生化全項(xiàng)正常。

根據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》^[8]：發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS評(píng)分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS評(píng)分）≥6分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。本例患者具備橋接取栓指征，于7：30行全腦血管造影+動(dòng)脈取栓術(shù)。

患者于2020.10.01 11：00安返病房，查看患者，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，查體欠合作，刺激右下肢可有回避動(dòng)作，右上肢無(wú)活動(dòng)，但患者16：00左右突然出現(xiàn)劇烈嘔吐，急復(fù)查腦CT（16：06）示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。

圖2 腦CT影像結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室；小腦區(qū)密度欠均勻

診斷：

1.急性腦梗死（左側(cè)大腦半球，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈）；

2.腦出血破入腦室；

3.左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉處閉塞；

4.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（C1段動(dòng)脈夾層）；

5.左側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞；

6.腰椎病。

治療方案：降脂藥：瑞舒伐他汀，10mg，口服，每晚1次。脫水降顱壓：甘露醇，250ml，靜脈滴注，6小時(shí)一次；甘油果糖，250ml，靜脈滴注，8小時(shí)一次。清除自由基/抗炎藥：依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液，15ml靜脈滴注，2次/天，14天。補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。針灸、康復(fù)促進(jìn)肢體肌力康復(fù)。下肢氣壓泵治療預(yù)防下肢靜脈血栓。

出院情況（2020.12.01）：神志清晰，無(wú)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，言語(yǔ)流利，右上肢肌力4級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，右側(cè)病理征（+）。NIHSS：2分，mRS：1分。

病例提供專家

馬霖

山東省聊城市人民醫(yī)院，副主任醫(yī)師

山東省老年學(xué)學(xué)會(huì)第一屆神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第一屆癡呆與認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)青年委員

聊城市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腦心同治專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員

馬霖醫(yī)師點(diǎn)評(píng)

本病例中，患者雖在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，但溶栓結(jié)束后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。本例患者轉(zhuǎn)入我院時(shí)具備橋接取栓指征，于我院進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)。取栓后出現(xiàn)腦出血癥狀，最后使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療。

患者在10月1日入院時(shí)，病情嚴(yán)重，處于嗜睡狀態(tài)，雙眼向左凝視，混合性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，患者在溶栓橋接取栓后，出現(xiàn)并發(fā)腦出血的情況下，使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，到12月1日，患者神志清晰，雙眼活動(dòng)自如，言語(yǔ)流利，肢體肌力基本恢復(fù)，NIHSS也從入院時(shí)的高達(dá)20分降為2分，mRS評(píng)分從高達(dá)4分降為1分，兩項(xiàng)評(píng)分均顯著降低，患者總體預(yù)后良好，顯示出了令人驚喜的治療效果。

患者在并發(fā)腦出血的情況下使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療未發(fā)生不良事件，證明其聯(lián)合靜脈溶栓、血管內(nèi)治療安全性好，且患者在14天的足量、足療程應(yīng)用后亦未見(jiàn)明顯肝腎功損害。

依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液科學(xué)配伍了兩種活性成分：依達(dá)拉奉和右莰醇。二者能夠有效阻斷腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并阻止病理變化過(guò)程的瀑布式發(fā)展，從而發(fā)揮對(duì)腦缺血損傷的協(xié)同治療作用，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死，減輕腦水腫，保護(hù)缺血再灌注損傷。

腦梗死合并出血一直是神經(jīng)科臨床上非常棘手的問(wèn)題，藥物應(yīng)用受限，只能采取腦保護(hù)等中性治療。腦梗死、出血的損傷機(jī)制均與自由基的產(chǎn)生、病灶周圍炎癥反應(yīng)等多種因素相關(guān)，因此，本例患者足量足療程應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，在短時(shí)間內(nèi)抑制了病灶的進(jìn)展，達(dá)到了“化腐朽為神奇”的治療效果。早期使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液，將更好地幫助患者改善預(yù)后，助力其更早回歸正常生活。

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缺血性卒中合并出血使得藥物應(yīng)用受限，及時(shí)“護(hù)腦”更利于患者的日后康復(fù)。