本帖最后由 wanghui5984 于 2010-6-15 21:48 編輯 乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)的孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在偶整理了一些關(guān)于甲癌在診斷、治療過(guò)程中常遇到的一些問(wèn)題，把他歸納了一下，也算讀書(shū)筆記吧。觀點(diǎn)均來(lái)自參考書(shū)，能夠代表我國(guó)目前臨床對(duì)甲癌的診治觀點(diǎn)
（一）、甲狀腺乳頭狀癌；
概述；
乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種。占50％－70％。在乳頭狀癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病灶以外的正常甲狀腺組織中，通常沒(méi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
乳頭狀癌的切除標(biāo)本中?？梢?jiàn)距原發(fā)灶相當(dāng)遠(yuǎn)，甚至對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)有微播散灶，有文獻(xiàn)報(bào)到在仔細(xì)檢查時(shí)可見(jiàn)于90％的標(biāo)本中，難以區(qū)別是腺內(nèi)淋巴道播散的結(jié)果還是多中心灶腫瘤。
乳頭狀癌有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)傾向。手術(shù)時(shí)大約50％以上的病例有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。切除的標(biāo)本仔細(xì)檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)90％。
乳頭狀癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在肺、顱骨和軟組織。
不管乳頭狀癌的結(jié)構(gòu)如何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶常常是乳頭狀和濾泡狀混合或以濾泡形式為主。
診斷；
1cm以上。腫塊質(zhì)較硬、邊界不清，隨吞咽功動(dòng)作上下活動(dòng)度小，不易
被推動(dòng)，基底活動(dòng)差。在B超下多呈實(shí)性腫塊，少數(shù)為囊性或
囊實(shí)性。核素檢查多為冷結(jié)節(jié)，少數(shù)為涼或冷結(jié)節(jié)。
隱匿性乳頭狀癌也不少見(jiàn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有不少病例報(bào)道。
但在20年前。還主要局限于尸檢。隱匿癌是指直徑《1cm、未能通
過(guò)體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)的癌；它常常是在其他疾病手術(shù)切除的標(biāo)
本中經(jīng)病理檢查才得以診斷的；或隱匿癌已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過(guò)
頸淋巴結(jié)活檢才能診斷。頸淋巴結(jié)腫大常常是已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隱匿性乳頭狀癌的唯一臨床表現(xiàn)。有報(bào)道隱匿癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高達(dá)57％，且其術(shù)后10年生存率遠(yuǎn)低于因其他甲狀腺疾病手術(shù)發(fā)現(xiàn)者。因此，對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大，尤其是頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)腫大
者。要警惕甲狀腺隱匿癌的可能性。也偶有這樣的病人，一開(kāi)始即表現(xiàn)為肺或骨轉(zhuǎn)移。后證實(shí)是不典型的乳頭狀、濾泡狀甲狀腺織織，才表明轉(zhuǎn)移癌是來(lái)自甲狀腺。甲狀腺內(nèi)有一隱匿
性原發(fā)灶存在。
那些通過(guò)體檢或其他鋪助檢查（不包括病理檢查)發(fā)現(xiàn)的甲狀
腺癌，即使腫瘤直經(jīng)在1cm左右，也不能稱之為隱匿癌。把這種癌
稱為微小癌較為合適。
治療；
乳頭狀癌以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)后甲狀腺激素和I131治療。
手術(shù)方式應(yīng)按腫瘤分期而定，但存在不少爭(zhēng)議。主要爭(zhēng)議有兩方面：
1、 甲狀腺腺體的切除范圍應(yīng)是多少；
2、 是否行頸淋巴廓清術(shù)。
歐美文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療不必行頸部淋巴廓清術(shù)，以甲狀腺全切除為治療原則。其理由為；1、乳頭狀癌多中心性發(fā)生率高；
2術(shù)后復(fù)發(fā)主要是初次手術(shù)放過(guò)了腺內(nèi)轉(zhuǎn)移；
3、做與不做頸淋巴廓清，病人術(shù)后l0年生存率無(wú)大差別；
4、可避免腺體內(nèi)殘留癌轉(zhuǎn)化為未分化癌；
5、利于術(shù)后I131檢測(cè)和治療。
但我國(guó)和日本多數(shù)學(xué)者主張行甲狀腺次全或近全切除和頸淋巴廓清術(shù)。這樣做可以減少并發(fā)癥(甲狀腺功能減遲和喉返神經(jīng)損傷)的發(fā)生及避免頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)再手術(shù)。
因此。甲狀腺癌發(fā)展過(guò)程中，甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都應(yīng)引起重視，在選樣手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理情況，即腫瘤的分期酌情而定。術(shù)中的冰凍切片一般對(duì)于術(shù)選擇有指導(dǎo)意義。
臨床分期與治療；
I期癌(隱匿或微小癌)：甲狀腺內(nèi)的小結(jié)節(jié)、尤其是青少年患者，或發(fā)現(xiàn)不久的孤立結(jié)節(jié)、都必須立即予以切除。如肉眼觀察無(wú)癌腫可疑，頸淋巴結(jié)亦無(wú)觸及者，一般僅需作同側(cè)甲狀腺的次全切除．保留后面的包膜或僅保留少許甲狀腺組織。一旦術(shù)后石蠟切片證實(shí)為癌也可不必再次手術(shù)，但如臨床懷疑或針吸活檢證實(shí)為甲狀腺癌者一般應(yīng)作病側(cè)甲狀腺葉的全切除。食管氣管旁溝溝內(nèi)的淋巴結(jié)也應(yīng)當(dāng)情除。這較甲狀腺次全切除效果更好。盡管隱匿癌和微小癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較常見(jiàn)，但若不伴有頸部淋區(qū)結(jié)腫大，或術(shù)中冰凍切片證實(shí)腫大淋巴結(jié)并非有癌轉(zhuǎn)移者。一般認(rèn)為無(wú)需做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。
II期癌：此期宜做患側(cè)甲狀腺葉除。對(duì)側(cè)腺葉大部切除或近
全葉切除，加保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的簡(jiǎn)化頸清掃術(shù)。
但若腫瘤為包膜內(nèi)型．不伴有頸淋巴結(jié)腫大者，也可不做預(yù)防性頸
清掃、術(shù)后給予甲狀腺制劑．以抑制TSH分泌，減少其對(duì)甲狀腺的刺激，可降低復(fù)發(fā)率。
III期癌(原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)巴粘連固定)：手術(shù)切除除應(yīng)更徹底。
切除范圍應(yīng)包括患側(cè)甲狀腺葉和對(duì)側(cè)腺葉的次全除術(shù)。加同側(cè)經(jīng)典頸清掃
(連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除)，對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)腫大時(shí)。應(yīng)同時(shí)行簡(jiǎn)化頸清掃或 II期頸清掃。實(shí)踐證明，III期癌經(jīng)徹底切除后，10午生存率仍可達(dá)80％以上。
四期癌(已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)：目前的觀點(diǎn)更趨于積極手術(shù)。切除全部甲狀腺和雙側(cè)頸淋結(jié)清掃。對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，盡量切除除，不能切除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后行I131掃描。若腫瘤有攝碘功能，則以I131治療。若無(wú)攝碘功能、服甲狀腺制劑(以不引起醫(yī)源甲狀狀腺功能亢進(jìn)為度）。以抑制TSH分泌．使轉(zhuǎn)移灶縮小。至少使其生長(zhǎng)速度減慢。對(duì)不攝腆的轉(zhuǎn)移灶．有人主張?jiān)囉肨SH來(lái)刺激共攝碘能力，經(jīng)I131掃描證實(shí)其有攝碘能力后，再用I131治療。
總之，對(duì)于乳頭狀甲狀腺癌，雖有些病人的病期已晚，仍應(yīng)持積極的態(tài)度行手術(shù)治療，切除病變后，不少病例仍望獲得較好的療效。
預(yù)后；
甲狀腺乳頭狀癌與其他病理類型的甲狀腺癌相比預(yù)后是最好的。多數(shù)研究者指出乳頭狀癌總的術(shù)后10年生存率為90％左右。但也有認(rèn)為乳頭狀癌預(yù)后不佳者也不少見(jiàn) 。該類癌的預(yù)后主要與以下因素有關(guān)；
1、 病人的年齡和性別，年齡在45歲以上的男性預(yù)后較差。
2、腫瘤組織分級(jí)，一般將分化型甲狀腺癌分為3級(jí)：
1級(jí)，高分化；II級(jí)，中分化；III級(jí)，低分化。高分化者預(yù)后最好，低
分化者預(yù)后最差。
3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移程
度．I、II期者預(yù)后較好，三、四期者預(yù)后較差。預(yù)后的好壞似與腫瘤的結(jié)構(gòu)成分關(guān)系不大，—些文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)后也不受手術(shù)方式的影響。
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（二）、甲狀腺濾泡狀癌；
概述；
甲狀腺濾泡狀癌占所有甲狀腺癌的5％一20％。在流行性甲狀腺腫地區(qū)，濾泡狀癌所占的比例大一些。病人就診時(shí)的平均年齡
為45—50歲，較乳頭狀癌的平均年齡稍大一些。但也有不少文獻(xiàn)
技明，濾泡狀癌病人就診時(shí)年齡在35—40歲之間。女性患者是男
性患者的3倍。70％的濾泡狀癌分化較好，有完整包膜者不易與濾泡狀腺瘤
鑒別。細(xì)胞內(nèi)DNA含量測(cè)定可能有助于鑒別診斷，低分化型約占
15％，癌塊常較大(超過(guò)3cM)，多見(jiàn)于40歲以上的女性。由嗜酸性
細(xì)胞構(gòu)成的嗜酸性細(xì)胞癌在濾泡狀癌中占3％一9％，預(yù)后不佳。
由透明細(xì)胞構(gòu)成的透明細(xì)胞癌，比較少見(jiàn)．惡性程度較高。
濾泡狀癌侵犯淋巴系統(tǒng)較少，就診時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約在
10％以下；但侵犯血管較多，就診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(血道轉(zhuǎn)移)達(dá)
15％一20％；也有極少數(shù)病例可在腺體內(nèi)播散形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)。濾泡
性癌是甲狀腺惡性腫瘤中攝碘最多者，癌組織中TsH受體量約為
正常甲狀腺組織的70％，這2個(gè)特點(diǎn)應(yīng)用于治療。
診斷；
濾泡狀癌的臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌類似．但癌塊一般較大，較少
局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等處)，而且有
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶較原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)為早。
濾泡狀癌的診斷主要靠病理診斷．但病理學(xué)診斷有時(shí)也相當(dāng)
困難。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查常難以區(qū)分良性濾泡性腺瘤和濾泡
狀腺癌，其假陰性率在20％以上，快速冰陳切片時(shí)誤診為良性腺
瘤者亦可達(dá)20％。包膜、血管(包括癌塊內(nèi)微血管)、淋巴管浸潤(rùn)是
惡性的指標(biāo)，但并非所有的標(biāo)本中都能見(jiàn)到，因此，對(duì)所有呈濾泡
性結(jié)構(gòu)的腫瘤，即使細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查結(jié)果為良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平對(duì)診斷有—定幫助，腫瘤細(xì)胞DNA含量及其倍
體測(cè)定也可作為輔助指標(biāo)，CEA 陽(yáng)性率約35％．雌、孕激素受體
測(cè)定有時(shí)也試用于鑒別診斷．但陽(yáng)性率不高。
治療；
濾泡狀癌的手術(shù)治療原則與乳頭狀癌一致．似也有其特殊方
面。一般而言，對(duì)濾泡狀癌甲狀腺切除應(yīng)力求徹底。已確診者行患
則腺葉加峽部切除，對(duì)側(cè)腺葉至少大部分切除，最好作全切或近全
切除；不能肯定為惡性時(shí)，也以患側(cè)腺葉加峽部全切除為好。可減
少再次手術(shù)的難度。頸淋巴結(jié)巴已有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)清掃頸中區(qū)淋巴結(jié)。頸
中區(qū)以外淋巴結(jié)腫大時(shí)予以摘除；但濾泡狀癌的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
較少見(jiàn)，實(shí)際上需要清掃須淋巴結(jié)者在10％以下。濾泡狀癌的生
物學(xué)特性(攝碘、腫瘤細(xì)胞富有TsH受體)決定了手術(shù)后的I131治
療和TSH抑制治療(給于甲狀腺素)是其治療的重要組成部分、
I131治療不僅對(duì)可能殘留的原發(fā)癌有效．對(duì)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也有良
好作用，但其前提是最小甲狀腺殘留量(殘留量為零最理想)，有效
多量腺組織殘留時(shí)，必須先作殘留腺體的殺滅治療，然后I131才能
作用于腫瘤組織。必要時(shí)．加用“Co或高能X線對(duì)無(wú)法徹底切除
腫瘤作外照射也有一定的幫助。
監(jiān)測(cè)；
甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌術(shù)后均需要嚴(yán)密隨訪觀察和監(jiān)
測(cè)，經(jīng)過(guò)細(xì)致的體檢和有關(guān)的輔助檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移
的病灶，進(jìn)行相應(yīng)的治療，近幾年來(lái)把血清Tg的測(cè)定作為分化型
甲狀腺癌的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，一般術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查血清Tg
一次，以后每1—2年復(fù)查一次。濾泡狀癌病人，如果已行甲狀腺全
切除或術(shù)后用I131殺滅了殘留甲狀腺組織，血清Tg水平應(yīng)該為o。
如大于0，提示有癌轉(zhuǎn)移灶或殘留。乳頭狀癌病人若血清Tg含量
大于10 ug／L，提示有癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)嚴(yán)密檢查，尋找病灶。
預(yù)后；
濾泡狀癌的預(yù)后較乳頭狀癌差，但總體而言還屬甲狀腺癌中
預(yù)后較佳者。文獻(xiàn)報(bào)道10年生存率為30％一60％。影響預(yù)后的因素是；
1、 有無(wú)完整包膜；
2、 癌組織分化程度；
3、 是否侵犯癌塊以外的血管；
4、 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
如4項(xiàng)均有利于預(yù)后，10年生存率可達(dá)80％以上。
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（三）、兒童和青少年分化型甲狀腺癌
概述；
甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的比例高于成人，目前對(duì)甲狀腺癌的諸多方面如在病理學(xué)、治療、隨防和預(yù)后因素等存有爭(zhēng)議，在手術(shù)的類型、范圍、I131治
療的作用、甲狀腺激素抑制療法和外照射治療上，觀點(diǎn)頗不—致。
尤其對(duì)兒童和青少年甲狀腺癌的治療方面更有異議。
病因；
甲狀腺癌的病因仍然不清。自身免疫性疾病可伴發(fā)甲狀腺癌
據(jù)研究?jī)和癁V泡狀甲狀腺癌同時(shí)存有有橋本甲狀腺炎和Graves
病。此后也有認(rèn)為乳頭狀癌易發(fā)生于橋本病者及甲狀腺癌易發(fā)生
于有放療史的人。1949年
Quimby和Werner報(bào)道甲亢的放射治療后可能會(huì)發(fā)生甲狀腺癌，
1950年這一看法已基本確定．并提出外放射劑量超過(guò)3Gy即構(gòu)成
危險(xiǎn)，這個(gè)危險(xiǎn)劑量范圍達(dá)到15Gy，在外照射后到癌發(fā)生，其潛
伏期長(zhǎng)短不一。有人認(rèn)為，放射線導(dǎo)致基因組發(fā)生損傷，使得某些細(xì)胞更
易于受致癌物的激發(fā)。在這預(yù)先DNA損傷的背景條件下，這些細(xì)
胞就發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。兒童和青少年患者顯示出對(duì)低劑量放射線更
有敏感性。TsH刺激導(dǎo)致甲狀腺癌的確切機(jī)制尚不清
楚，然而，甲狀腺在人體幼年時(shí)生長(zhǎng)迅速，受TsH的影響非常大。
基于此，用甲狀腺素抑制TsH刺激，就作為兒童期受外照射后可
能發(fā)生甲狀腺腫癌的預(yù)防措施?？傊?，放射線的外照射和TsH刺激是現(xiàn)代認(rèn)為導(dǎo)致或促發(fā)
兒童甲狀腺癌的最大可能性因素。癌的發(fā)生必須有DNA發(fā)生改變
，在嬰幼兒和學(xué)齡前兒童．甲狀腺細(xì)胞有絲分裂率高，外照射導(dǎo)
致基因組損傷，在這一背景下、TSH對(duì)細(xì)胞活性的影響、若再加其
他因素的作用就可能進(jìn)—步使細(xì)胞發(fā)生突變。
病理；
兒童期甲狀腺癌70％—80％的病例是單純?nèi)轭^型或乳頭成
分占優(yōu)勢(shì)的癌。近代研究發(fā)現(xiàn)乳頭狀與濾泡狀混合癌占病例的
73％，并認(rèn)為濾泡狀成分是由乳頭成分變異而來(lái)．因而此類應(yīng)歸乳
頭狀癌．純?nèi)轭^狀痛占11％．純?yōu)V泡狀癌占9％，髓樣癌占7％．沒(méi)
有發(fā)現(xiàn)未分化癌的病例。Kodama等人從一組兒童甲狀腺癌中觀
察到，多數(shù)兒童甲狀腺癌呈多灶性生長(zhǎng)。這些病灶為多原發(fā)灶還是
腺體內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，目前還不能區(qū)別．但有人認(rèn)為原發(fā)灶更趨向于纖
維化。
診斷；
兒童甲狀腺癌的表現(xiàn)通常是以甲狀腺腫塊或頸部淋巴結(jié)腫大
(或二者均存在)為先軀，女性多見(jiàn)，男女之比為l：2.9。診斷時(shí)頸
部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)。兒童和青少年病人出現(xiàn)
孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)者，多可能是癌，其癌發(fā)生率為20％一80％。
細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查有高達(dá)90％的診斷率。血清T3、T4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體(ATAS)和抗微粒體抗體(AMAS)對(duì)診斷甲狀腺癌價(jià)值很小，當(dāng)然．在懷疑有甲狀腺炎時(shí)有價(jià)值。
碘和锝掃描有一定意義，TC99m和I131是極好的顯像劑。對(duì)所有病人應(yīng)行胸部拍片檢查，以確定有否明顯肺轉(zhuǎn)移和氣管受壓椎移情況根據(jù)可選則CT檢杏，以進(jìn)一步了解氣管、食管受侵情況，軟組織受侵與否、頸部和縱隔的腫瘤范圍。
治療；
兒童和青少年甲狀腺痛的手術(shù)治療必須考慮到甲狀腺內(nèi)呈多
灶性可能及頸淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高等因素。目前對(duì)手術(shù)切除他范圍仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者主張甲狀腺手術(shù)以做近全切除為妥，不做甲狀腺全切除術(shù)。其理由主要是甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的危險(xiǎn)性大，處理永久性甲狀旁腺功能低下困難更大，由于需要
大劑量的鈣和維生素D。常常使血清鈣升不到2.2mmonl／L以上，
病人長(zhǎng)期處于慢性低鈣狀態(tài)。做次全甲狀腺切除時(shí)，甲狀腺床處殘
留甲狀腺組織，若癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，則可用的放射碘放射治療。
以便根除殘留甲狀腺和治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶。故兒童甲狀腺癌以近全切除甲狀腺為
好。這樣永久性甲狀旁腺功能低下可明顯降低。頸淋巴結(jié)行改良
頸清掃術(shù)，即原發(fā)病灶側(cè)、氣管前、氣管旁、上中下頸靜脈鞘和副神
經(jīng)區(qū)域均清掃之，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。術(shù)中要探
查對(duì)側(cè)情況，氣管前和氣管旁淋巴結(jié)應(yīng)予清除。術(shù)后6周不用甲狀腺素
替代治療，而可行I131全身掃描，若掃描發(fā)現(xiàn)有殘留病變，應(yīng)給
予I131內(nèi)照射治療，以后按6個(gè)月復(fù)診檢查一次。在
掃描或用放射碘治療后6周時(shí)間．再給病人甲狀腺激素治療。外放射不常用，化療效果也不好。
預(yù)后；
兒童甲狀腺癌預(yù)后較成人差。主要問(wèn)題是頸部復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
病人用I131治療復(fù)發(fā)有良好效果。
總之，對(duì)兒童乳頭狀和濾泡狀癌，即使它有廣泛轉(zhuǎn)移，其預(yù)后也是較好的，關(guān)鍵在于第1次手術(shù)的徹底性。近全甲狀腺切除，既能保留甲狀旁腺，防止水久性低血鈣，又能較徹底切除病灶。并包括切除區(qū)域淋巴結(jié)；因此，近全甲狀腺切除術(shù)是治療兒童甲狀腺癌的較
佳術(shù)式。有局部復(fù)發(fā)者可放射治療。
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關(guān)于甲狀腺癌的再手術(shù)問(wèn)題；
與其他惡性腫瘤相比、甲狀腺癌的再手術(shù)率較高、在30％一40％之間。
再手術(shù)的病人，首次手術(shù)多在他院實(shí)施。再手術(shù)的原因主要有2個(gè)方面；
一是甲狀腺癌復(fù)發(fā)；
二是第1次術(shù)式選擇個(gè)當(dāng)不當(dāng)而造成癌灶殘留或可疑殘留。
甲狀腺癌的再次于術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，對(duì)甲
狀腺癌再手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)式選擇等問(wèn)題專門提出探討很有必要。
（一）、再手術(shù)的適應(yīng)證
1．原發(fā)癌殘留 首次手術(shù)方式不當(dāng)或切除范圍不夠時(shí)可導(dǎo)致原發(fā)灶殘留。
首次手術(shù)行腫塊切除、腺葉部分切除腺葉次全切除者殘癌率高于全切患者。因此，根據(jù)首次手術(shù)時(shí)腫瘤的病理情況，考慮是否再行手術(shù)，即有選擇地行再次手術(shù)。首次手術(shù)時(shí)腫瘤直徑大于4cm、侵犯了甲狀腺包膜或腫瘤為多原發(fā)灶的病例應(yīng)再手術(shù)．否則不宜急于再手術(shù)，可嚴(yán)密隨訪觀察。
2．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留 據(jù)統(tǒng)計(jì)分化型甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)
轉(zhuǎn)移率為60％左右。如首次手術(shù)時(shí)頸淋巴結(jié)清掃不徹底(如有的僅行腫大淋巴結(jié)摘除術(shù))或首次誤按良性疾病手術(shù)時(shí)，就有可能導(dǎo)致頸淋巴結(jié)殘留。致頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留。
再次手術(shù)補(bǔ)充淋巴結(jié)清掃的指征為：
1、 首次手術(shù)時(shí)僅摘除了腫大的淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)摘除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為100％者。
2、 首次手術(shù)時(shí)腫瘤直徑大于 4cm，侵及甲狀腺包膜或包膜外組織，以及腫瘤分化程度較差又未行頸淋巴結(jié)清掃者。
因?yàn)槎鄶?shù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素是：
腫瘤直徑大、分化程度差、侵犯甲狀腺包膜或包膜外、臨床癥狀明顯、男性以及病人年齡大于40歲。
二、再手術(shù)的術(shù)式選擇；
1．頸淋巴結(jié)陰性，原發(fā)灶局部切除后再手術(shù)的方式臨床上甲狀腺一葉癌，選擇全甲狀腺切除，或包括腫瘤在內(nèi)的腺葉切除目前仍有分歧，但均認(rèn)為任何局部切除手術(shù)都是不徹底的手術(shù)；因此，對(duì)于頸淋巴結(jié)陰性、原發(fā)灶局部切除的患者，應(yīng)再次手術(shù)，至少切除殘余腺葉及狹部。若首次手術(shù)時(shí)腫瘤直徑大于4cm，已侵犯甲狀腺包膜或腫瘤是多灶，還應(yīng)切除對(duì)側(cè)腺葉的大部及患側(cè)的頸部帶狀肌，但是否包括頸淋巴結(jié)清掃，意見(jiàn)也不一致。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者多不主張作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但再次手術(shù)時(shí)屬特殊情況，因首次手術(shù)的創(chuàng)傷性炎癥會(huì)導(dǎo)致頸淋巴結(jié)腫大，這些腫大的淋巴結(jié)臨床上不一定能發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)時(shí)又不能確定其是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這種情況下，有人主張行頸清掃術(shù)。目前認(rèn)為、取
幾個(gè)較大的淋巴結(jié)作快速冰凍切片檢查，若為癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行功能性頸清掃術(shù)；若為炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)；則終止手術(shù)，如此做則較為妥當(dāng)。
2．頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，原發(fā)灶局部切除后再手術(shù)的方式；原發(fā)灶局部切除后就有再次手術(shù)的指征。但若術(shù)后頸淋巴結(jié)進(jìn)行性增大（炎性淋巴結(jié)多在炎癥消除后自行縮小)，則再手術(shù)的指征更明確。
冉次手術(shù)包括原發(fā)灶的補(bǔ)充性切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺的切除范圍與上述第1種情況相同。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇依轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況而定。如果腫大淋巴結(jié)不多，未累及淋巴結(jié)包膜以外，可以作功能性頸清掃術(shù)；如果轉(zhuǎn)移灶累及頸內(nèi)靜脈和周圍重要器管，應(yīng)行經(jīng)典的頸清掃術(shù)。
3．術(shù)后癌復(fù)發(fā)的再手術(shù)方式； 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例屢見(jiàn)不鮮，復(fù)發(fā)的原因是醫(yī)源性癌種植和隱匿癌灶的殘留。復(fù)發(fā)的部位通常是甲狀腺內(nèi)(包括對(duì)側(cè)腺葉)、患側(cè)頸區(qū)和切口。發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā)時(shí)，只要沒(méi)有手術(shù)禁忌證．應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)、再次手術(shù)以切除復(fù)發(fā)灶為主。喉返神經(jīng)受癌腫侵犯時(shí)，可予以切除，保護(hù)好對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)。如雙側(cè)喉返神經(jīng)切除時(shí)、應(yīng)作永久性氣管切開(kāi)。也有人將喉返神經(jīng)人入喉處的斷端與部分迷走神經(jīng)來(lái)吻合、但療效不肯定。
4．對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的再手術(shù)方式； 術(shù)后對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)行對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。一般主張行功能性頸清掃術(shù)，如需行經(jīng)典頸清掃術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保留頸內(nèi)靜脈(在患側(cè)頸清掃時(shí)切除了患側(cè)頸內(nèi)靜脈的情況下)，至少應(yīng)保留頸外靜脈，應(yīng)該靜脈與頸內(nèi)靜脈在腮腺內(nèi)有交通支，通過(guò)此交通支靜脈回流可以代償。在做對(duì)側(cè)頸清掃時(shí)．若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀腺葉內(nèi)有癌灶或可疑癌灶，應(yīng)切除對(duì)側(cè)腺葉大部或全部。即使作全部腺葉切除時(shí)．也應(yīng)保留后被膜，以免切除甲狀旁腺而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的低鈣癥狀。
惡件腫瘤治療原則是發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)，甲狀腺癌患者有
明確的再手術(shù)指征時(shí)，也應(yīng)遵循上述述原則。2次手術(shù)間隔時(shí)間越
短，癌灶增長(zhǎng)和近處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就越少。但有2種情況應(yīng)值得重
視：
一是首次手術(shù)后，無(wú)論是甲狀腺局部切除術(shù)還是不規(guī)則的頸清掃術(shù)。都有不同程度的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、創(chuàng)面及其周圍組織水腫粘連，組織間界線不清，正常組織也不易辨認(rèn)．組織的炎癥和水腫在術(shù)后2周內(nèi)最明顯。
二是大多數(shù)甲狀腺癌分化較好，惡性程度較低，在短期內(nèi)不會(huì)有明顯的病情進(jìn)展。鑒于上述原因，再次手術(shù)的時(shí)間最好在1第1次手術(shù)后1周之內(nèi)。
三、再手術(shù)療效評(píng)價(jià)；
大多數(shù)甲狀腺癌惡性程度較低，病情進(jìn)展較慢。不少患者首次
處理不當(dāng)，常常還有再次于術(shù)的機(jī)會(huì)．不能輕易放棄。有資料表明：因?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而再次手術(shù)的甲狀腺癌 患者，其5、10、15年生存率分別為95％、85.6％、81.7％。說(shuō)明甲狀腺癌的再手術(shù)仍可以取得良好的效果。
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甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
甲狀腺的淋巴引流主要是頸中部和頸深下頸靜脈淋巴鏈．縱
隔淋巴結(jié)也是甲狀腺的主要淋巴引流之一，當(dāng)然，前上縱隔喉返神
經(jīng)周圍淋巴結(jié)也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。頦下和頜下與甲狀腺間無(wú)典型的
淋巴引流道，一般認(rèn)為捫查無(wú)異常者，不必清掃該區(qū)域。該處若有淋巴轉(zhuǎn)移，均屬遠(yuǎn)處擴(kuò)散。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生于年輕患者較年老者多見(jiàn)。
頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺腫瘤大小無(wú)相關(guān)性。濾泡狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)
移少見(jiàn)，預(yù)后差。未分化癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，它更易侵犯頸部
的軟組織，這時(shí)要切除頸部淋巴結(jié)較困難。相對(duì)來(lái)說(shuō)，分化型甲狀
腺癌頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，而未分化癌轉(zhuǎn)移到頸部的淋巴
結(jié)團(tuán)固定。
分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生物學(xué)意義不十分清楚，有
認(rèn)為出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者病情嚴(yán)重，有的則認(rèn)為有利，然而難以拿出全面而有力的證據(jù)去解決這些爭(zhēng)議。因?yàn)?一般臨床醫(yī)師對(duì)發(fā)現(xiàn)
淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移征象者．常采用更廣范圍的切除，這當(dāng)中又很難把甲
狀腺外已有侵犯并有淋出結(jié)轉(zhuǎn)移的病例但獨(dú)分離出來(lái)。，故評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難取一致。臨床上確實(shí)發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腮癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些
淋巴結(jié)是分離狀的，可活動(dòng)的．一直持續(xù)許多年不向其包膜外膜，
散．有時(shí)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)30年的“休眠”狀態(tài)，才發(fā)生腫大，據(jù)Attie的經(jīng)
驗(yàn)、氣管周圍的癌性淋巴結(jié)比頸靜脈鞘淋巴結(jié)有更大的浸潤(rùn)其做為組織傾向。近代研究發(fā)現(xiàn)病人有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2組的生存率等方面無(wú)區(qū)別，僅轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有包膜外侵犯者，預(yù)后明顯差。即使
分化型甲狀腺癌已侵出甲狀腺包膜，術(shù)后也不大影響生存率，甚至
不能作徹底切除也有長(zhǎng)期生存的可能。
分化型甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為10％一50％，—般來(lái)說(shuō)，分化型甲狀腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者依據(jù)其腫瘤范
圍、組織學(xué)類型而不同。乳頭狀癌少，濾泡狀癌和嗜酸性細(xì)胞癌較
活常見(jiàn)。總計(jì)乳頭狀甲狀腺癌在作出臨床診
斷時(shí)．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為1％，而濾泡狀癌在作出診斷時(shí)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
率為 3一5％；以后再發(fā)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，全部分化癌是4％一20％。
轉(zhuǎn)移主要是發(fā)生在肺、骨骼、肝臟。肺轉(zhuǎn)移的治療主要是用放射
性碘，肺部轉(zhuǎn)移年輕人治療效果遠(yuǎn)比年老者好。胸片正常的病人，實(shí)際已有l(wèi)／3病人已有轉(zhuǎn)移，肺CT較胸片在發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶方面更為敏感。肺轉(zhuǎn)移有2種形式．
即細(xì)點(diǎn)狀形和局限型肺浸潤(rùn)，前存較后者易于治療。前者較后者常伴肺門
成縱隔淋巴結(jié)腫大，胸膜有滲出。
一般肺部轉(zhuǎn)移灶對(duì)放射碘的攝取陽(yáng)性率約為50％，研究者認(rèn)
為乳頭狀甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的患者．放射碘攝取陽(yáng)性率為60％。而
濾泡狀癌肺轉(zhuǎn)移灶碘攝取陽(yáng)性率為64％。
轉(zhuǎn)移灶對(duì)放射碘的攝取率并不一致，—般情況下．年輕患者．組織學(xué)
分化好的腫瘤及免疫組化檢查腫癌組織內(nèi)存在有T4及T3患者
均攝碘量大，掃描圖相顯示強(qiáng)。有些病人初作放射碘檢查顯示強(qiáng)的
攝碘能力，而后攝碘變?nèi)趸虿粩z碘，這表示該病惡化。—般分化型甲
狀腺癌肺轉(zhuǎn)移能夠用放射碘根治。如果轉(zhuǎn)移癌能夠濃集碘，其預(yù)后比
不能攝碘者好。研究指出該類癌的生存率與根治這種癌所需的放
射碘量相關(guān)。如果腫瘤不能很好地濃集放射碘，即使癥狀在治療后
方有暫時(shí)緩解，生存時(shí)間也不會(huì)長(zhǎng)。肺部轉(zhuǎn)移癌不作治療者、很少能
長(zhǎng)期生存。
許多報(bào)告表明分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移早期治療能改善
其生存率。尤其是胸部平片為陰性，而能攝取放射碘者，預(yù)后是比
較好的。有些肺轉(zhuǎn)移的病人用放射碘治療后能夠生存20年之久。顱
骨轉(zhuǎn)移者，用放射碘檢查不攝取碘性有時(shí)需手術(shù)切除．以獲姑息性
療效，這樣可緩解劇痛和預(yù)防病理件顱骨骨折。
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關(guān)于I131治療；
I131的治療劑量取決于腫瘤組織的吸收量，此外，應(yīng)在力求達(dá)到治療目的的同時(shí)盡可能減少其副作用。有關(guān)I131治療劑量仍有分歧，有人主張小量多次。也有主張采用沖擊量治療的。理由是：用I131治療后，腫瘤組織的攝I131率下降，再次治療相當(dāng)困難。由于I131治療時(shí)癌腫組織通常很少，無(wú)法計(jì)算其體積，癌組織吸收的量也就難
以肯定，所以治療劑量的選擇很大程度上還要根據(jù)病人的全身情
況、手術(shù)時(shí)癌腫的分期、癌腫的組織學(xué)分型和醫(yī)帥的經(jīng)驗(yàn)來(lái)定。
第1次I131性治療在手術(shù)后2—4周給予，此期間內(nèi)源件TsH分
泌已有明顯增加。首次治療通常是預(yù)防性，以后僅在監(jiān)護(hù)和追蹤過(guò)
程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行。治療后掃描中發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)及頸、鎖骨
上和縱隔內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)力求切除、I131治療一般不作為甲狀腺
癌的單一或姑息性治療措施。
由于正常甲狀腺組織的攝碘能力高于癌組織，I131在正常甲狀
腺組織缺如或僅有極少量(雙側(cè)甲狀腺近全切除)時(shí)才能充分發(fā)揮
其作用；如果治療時(shí)有較多正常甲狀腺組織存在．需再次切除或事
先用I131殺滅之。為增加癌組織內(nèi)I131的吸收量，治療前應(yīng)停用甲
狀腺激素治療至少2周，刺激內(nèi)源性TSH分泌和釋放．如能在治
療前測(cè)定皿清TSH水平(正常時(shí)TSH＜10mU/L)更好。內(nèi)源性
TSH不足時(shí)可酌情用牛TSH。最后對(duì)大多數(shù)腫瘤的非于術(shù)治療
都適用的“最小殘留量(minimalrest)”。即盡可能事先切除原發(fā)
灶縮小腫塊的原則也適用于I131治療
內(nèi)分泌治療；
甲狀腺激素可抑制腦垂體前葉TsH的分泌．從而減少其對(duì)甲
狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長(zhǎng)或癌灶處于抑制狀態(tài)。
因此臨床上采用甲狀腺激來(lái)預(yù)防和治療甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和肪轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為甲狀腺激素對(duì)來(lái)源于甲狀腺濾泡的分化型癌有一定
療效，而對(duì)非來(lái)源于甲狀腺濾泡的其他惡性腫瘤(髓樣痛、惡性淋
巴瘤、肉瘤等)和未分化型癌療效較差。也有用甲狀腺激素治療后
肺轉(zhuǎn)移灶消失的報(bào)道。目前經(jīng)觀察甲狀腺激素治療分化型甲狀腺
癌的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的效果是肯定的。但在較滿意的根治術(shù)后意
在預(yù)防復(fù)發(fā)所采用的治療，療效尚難肯定。常用的甲狀腺激素制劑
有L-T4(左旋甲狀腺素)，初始劑量為0.24ug／(kg·d)．以后根據(jù)
情況調(diào)整。其效能較肯定．無(wú)副作用；干燥甲狀腺片劑80一120mg/d
可分2—3次服用，劑量可因機(jī)體耐受情況而異，以不產(chǎn)生
臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀為宜，可終生服用。應(yīng)用的甲
狀腺片量，以病人血清FT4和FT3達(dá)正常值的上限，TSH在0－1mU/L
為臨床最佳狀態(tài)、這時(shí)所用的甲狀腺片量為最佳劑量；因
為這個(gè)劑量下，使病人處丁亞臨床甲亢狀態(tài)，該狀態(tài)下．對(duì)甲狀腺
癌的治療能達(dá)到較理想的效果。
近年來(lái)，試驗(yàn)及臨床研究證明雌激素也影響甲狀腺的生長(zhǎng)。有些研究發(fā)現(xiàn)，正常甲狀腺組織中和甲狀腺腫瘤組織中可查到不同含量的雌激素受體．雌激素通過(guò)受體直接作用于甲狀腺，影響其生長(zhǎng)。甲狀腺乳頭狀癌雌激素受休陽(yáng)性率高達(dá)44％。因此，有人認(rèn)為
甲狀腺乳頭狀腺是雌激素依賴性腫瘤。對(duì)于一些晚期或轉(zhuǎn)移癌
可試用藥物與雌二酵競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合腫瘤的雌激素受體，從而抑制腫瘤
生長(zhǎng)。目前常用的藥物是三苯氧胺(tamoxifen)；每日口腹兩次，每
次20 mg。用藥時(shí)間根據(jù)病情需要而定。主要用于雌激素受體陽(yáng)性
仟者。三苯氧胺副作用很小，偶爾可出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)。由于三苯
氧胺用于治療甲狀腺癌的時(shí)間不久，其療效如何尚需進(jìn)一步觀察。
Crile開(kāi)始(1955年)應(yīng)用甲狀腺激素正規(guī)地治療轉(zhuǎn)移性甲狀
腺癌，獲得成功，與其他報(bào)告相比較，肯定抑制療法對(duì)甲狀腺癌的
某些類型有治療作用。
當(dāng)今，對(duì)甲狀腺激素缺乏癥行替代療法業(yè)已確立，抑制療法對(duì)最常見(jiàn)的甲狀腺癌的治行已為臨床常識(shí)，抑制療法也廣泛用于非惡性甲狀腺疾病的診斷與處理。
甲狀腺激素的抑制療法
TSH調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成、分泌并維持甲狀腺的形態(tài)大
小。過(guò)多的TSH分泌會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫大。它是由甲狀腺的增生和
肥大，并且也可由致甲狀腺腫的病理學(xué)因素所致。當(dāng)TSH分泌受
到抑制時(shí)．甲狀腺就停兒分泌T4和T3，時(shí)間長(zhǎng)了．甲狀腺就會(huì)萎
縮。TsH分泌反過(guò)來(lái)也可由血游離T4和T3濃度來(lái)調(diào)節(jié)，若FT4
利FT3達(dá)到生理值上限時(shí)，TSH分泌就被抑制．當(dāng)然，F(xiàn)T4、FT3下
降時(shí)就不再抑制1TsH的分泌了。以上現(xiàn)象稱為負(fù)反饋抑制現(xiàn)象，
垂體內(nèi)分泌TSH的細(xì)胞，其分泌TSH受抑制是T4與該細(xì)胞核受
體結(jié)合所致、在甲狀腺疾病的處理中，給予外源性甲狀腺激素抑制
TSH分泌可以達(dá)到診斷和治療的目的、不過(guò)，該方法用于診斷是有限的．主要是用于治療甲狀腺腫、良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。
長(zhǎng)期抑制治療最主要的適應(yīng)證是甲狀腺癌。1955年crile指
出，轉(zhuǎn)移性乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)用抑制療法后可以消退。這一輔助治
打已獲得醫(yī)家的廣泛接受、現(xiàn)已正規(guī)應(yīng)用于臨床。不僅用于治療有
明顯轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌和濾泡狀癌，而且也用于防治腫瘤的復(fù)發(fā)和
出現(xiàn)隱性轉(zhuǎn)移灶。該療法的有效性是在于甲狀腺癌固有TSH受
休，而其轉(zhuǎn)移灶亦是依賴TsH的，抑制TSH就產(chǎn)生不利于腫瘤生
存和生長(zhǎng)的環(huán)境；當(dāng)然，不是所有轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌都適宜抑制治
療。而部分轉(zhuǎn)移性濾泡狀癌可能是有功能的和自主性的．如果腫大
到一定程度時(shí)，它可以產(chǎn)生甲亢，該類腫瘤主要分泌T3、用外源性甲
狀腺激素抑制有功能的轉(zhuǎn)移灶難以奏效，因患者的內(nèi)源性TSH已
被他所患腫瘤分泌的T3抑制了，故再行抑制治療無(wú)效。這些病例
的病變是危險(xiǎn)的、因?yàn)榻o以外源性甲狀腺激素后，循環(huán)中的甲狀腺
激素濃度增加，會(huì)加重甲亢。未分化甲狀腺癌、髓樣癌和甲狀腺淋
匹瘤是非依賴TSH的．盡管對(duì)這些類型的甲狀腺癌用抑制治療不
可能成功，但若用抑制治療也是安全的．無(wú)明顯毒副反應(yīng)。況且對(duì)
這些無(wú)功能的甲狀腺惡性腫瘤采用抑制療法無(wú)發(fā)生甲狀腺危象的
危險(xiǎn)．偶然也會(huì)顯示出有益性。
對(duì)甲狀腺癌應(yīng)用抑制療法最主要的是抑制腫瘤發(fā)展，術(shù)后常
規(guī)應(yīng)用抑制治療，據(jù)對(duì)許多甲狀腺癌病例的觀察，明顯有利于患者
長(zhǎng)期生存。并能防止或抑制該病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
作為替代療法．是用甲狀腺激素抑制TSH分泌而達(dá)到欲求的
水平．同時(shí)又能避免發(fā)生甲狀腺毒癥，做到達(dá)—點(diǎn)可能有難度。以
前也介紹過(guò)高敏性TSH測(cè)定法，認(rèn)為TSH完全受到抑汾的標(biāo)志
是靜脈注射TRH，而TsH無(wú)反應(yīng)，從TRH試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)看，顯然
有些病人所需用的甲狀腺激素量應(yīng)超過(guò)通常用的替代劑量方能達(dá)
到TSH分泌的完全抑制。當(dāng)應(yīng)用高敏性TsH測(cè)定時(shí)．如果確定
TSH已達(dá)到完全抑制，TRH試驗(yàn)則可能誘發(fā)反應(yīng)(而原來(lái)的檢測(cè)
辦法是不能的)。TSH分泌有24小時(shí)的節(jié)律性．早晨和晚間其數(shù)值較
一天中其他時(shí)間為高。如果是不完全抑制，早晨抽血檢查則能發(fā)現(xiàn)
TSH。若TSH在早晨抽血檢測(cè)時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，則TSHI的“夜潮”也
不會(huì)看到，這時(shí)作TRH試驗(yàn)也無(wú)TsH分泌反應(yīng)，以此敏感性
TSH測(cè)定可指導(dǎo)制定能充分抑制治療甲狀腺癌的方案。如果完全
達(dá)到抑制TsH的分泌。也會(huì)有不同程度的甲狀腺毒癥，這是要付
出的代價(jià)。然而，只要維持在亞臨床型甲亢表現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)不
利于轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境。這樣在價(jià)值上．它已超出長(zhǎng)期亞臨床
型甲狀腺毒癥給病人帶來(lái)的不利因素。
如果T4或T3數(shù)值或二者值超過(guò)正常范田，而TSH充分被抑制
再測(cè)定游離T3、T4、（用平衡分析法測(cè)定），也確實(shí)高時(shí)．應(yīng)根據(jù)
患者具體病情確定減少或不減少甲狀腺激素的用量。對(duì)用全身掃描或示蹤技術(shù)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌轉(zhuǎn)移征象的病例，所用抑
制劑量已表現(xiàn)出明顯的甲狀腺毒癥者，再繼續(xù)應(yīng)用該劑量即無(wú)根
據(jù)，也不必要。在另 一方面，對(duì)已有明顯轉(zhuǎn)移的病例，稍有甲狀腺毒
癥反應(yīng)是可以接受的。因?yàn)樵摬〉膰?yán)重性，用這樣的輔佐治療是重
要的。并需連續(xù)治療，必要時(shí)可用B－腎上腺素能受體阻滯劑控制甲
狀腺毒癥。
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替代療法的維持
在治療原發(fā)性或中樞性甲減方面，若使用的維持劑量恰當(dāng)．在
實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)中甲減和甲亢及其臨床癥狀均不應(yīng)存在。不過(guò)，不典型甲
亢的癥狀之一是失眠，胃腸道反應(yīng)、體重增加亦可能有．尤應(yīng)注意
病人有溫?zé)岣?，脈博在90次／min以上。若有反射性加速者，表明
有輕度甲亢存在。而有頑固性眼瞼下垂、深肌腱反應(yīng)輕度延遲者表
明替代療法不完全。在替代療法中、對(duì)以下的病人可能檢查T3是
不必要的。在T4與T3間偶有出現(xiàn)矛盾的結(jié)果，這些病例中，T4值
趨于輕度升高，T3值可在正常范圍。對(duì)這些病人，為維持正常T3
有必要使T4輕度升高。后者由病人的代謝狀態(tài)和TsH值來(lái)決定。
不過(guò)，替代療法的恰當(dāng)性并不單從血T4、T3值來(lái)判定．測(cè)定TsH
是相當(dāng)重要的。對(duì)原發(fā)性甲減用甲狀腺素替代治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)
TsH，并使其恢復(fù)正常，要避免其受抑制。老的TsH測(cè)定方法并不能區(qū)分TSH是生理性低或是受到了抑制而低。高敏性的TsH放免測(cè)定法，它能區(qū)分
TSH是生理性低或其受到了抑制，以檢測(cè)治療使TsH維持正常
水平。以肯定過(guò)多的甲狀腺素不是循環(huán)中固有的而是病人接受了
替代療法所致．重要的是，長(zhǎng)期不能被認(rèn)識(shí)且對(duì)人體有危險(xiǎn)的亞臨床型甲亢(導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、心臟異常收縮間期和許多肝臟的酶及蛋
白質(zhì)異常)現(xiàn)在可以發(fā)現(xiàn)了。然而，高敏性TsH測(cè)定的經(jīng)驗(yàn)至今還有
限，不過(guò)，這些測(cè)定在將來(lái)監(jiān)測(cè)甲狀腺素治療上有重要意義。在甲
狀腺素替代治療中，可據(jù)TsH受抑制情況來(lái)減少所用甲狀腺素的
維持劑量。在大多數(shù)病例中。T4和TsH值是一致的。當(dāng)T4升高、
TSH下降時(shí)，就要減少替代用量。在新的平衡確立后，再檢查病人
的臨床表現(xiàn)和血生化指標(biāo)。若游離T4、游離T3正常，似乎可精心地觀察應(yīng)用這一維持劑星作治療。不過(guò)在以后的時(shí)間內(nèi)還要作
TSH測(cè)定。TRH實(shí)驗(yàn)是不可能獲得更多資料的。在檢測(cè)中，如果
TsH仍受抑制，應(yīng)采用更低的試用維持劑量。另一方面，對(duì)甲減病
人替代療法一般用一持續(xù)不變的甲狀腺素用量。應(yīng)當(dāng)注意、冬季人
體TsH分泌可顯示增高，如果TSH檢測(cè)較前增高．其原來(lái)所用替
代療法的劑量不需要改變。即使偶然可以發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺的自體抗
體，也不需要改變所用替代治療中的甲狀腺素劑量。
長(zhǎng)期抑制療程中的診斷性掃描問(wèn)題；
對(duì)于甲狀腺癌。長(zhǎng)期行抑制治療期間，應(yīng)定期作全身性核素掃
描．以尋找轉(zhuǎn)移癌灶的情況，因這些癌的大多數(shù)依賴TsH，要檢出
攝碘癌灶必得使TSH出現(xiàn)再分泌，要達(dá)到這樣的目的與檢查要
求，需短時(shí)間中斷抑制治療，這當(dāng)中，TSH出現(xiàn)于全身．當(dāng)然就會(huì)
促使轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)。不過(guò)．要把這一增長(zhǎng)限制到盡可能低的程度。幾
年前，對(duì)內(nèi)源性TSH己達(dá)到抑制的病例，為使其復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶
攝取核素碘，作全身掃描前，用牛TSH做1－3次注射，然而，牛
TSH的注射不能使轉(zhuǎn)移灶或夏發(fā)灶達(dá)到最大程度的興奮以攝取
放射碘，并且多數(shù)病人還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。再加上牛TSH在人體
內(nèi)很快就轉(zhuǎn)化而失效，并作為抗體影響其效果，因此牛TSH僅限
于少數(shù)的重復(fù)檢查時(shí)應(yīng)用。用TRH口服可有效地增加放射碘的
攝取，但TRH口服量大，費(fèi)用太高，應(yīng)用受限。所以，多數(shù)研究中
心都是采用中斷外源性抑制治療—段時(shí)間，允許內(nèi)源性TSH分
泌，以刺激放射碘的攝取量，
長(zhǎng)期應(yīng)用抑制治療，停服外源性干燥甲狀腺制劑后，甲狀腺功
能的恢復(fù)需要1—3個(gè)月：盡管某些人TRH分泌可出現(xiàn)長(zhǎng)期的抑
制、但垂體TSH分泌通常重新恢復(fù)是在2—3周之內(nèi)。當(dāng)用干燥甲
狀腺制劑或甲狀腺激素治療達(dá)到抑制后．再停服該藥達(dá)6周，有功
能的甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移灶方能攝碘、另—方面．在用T3做抑制治療時(shí)，
停藥后不超過(guò)10天．TSH分泌就恢復(fù)。要做掃描檢查在停用T3后2周即可。這樣得到的掃描圖像與停藥4周后一樣清晰。
由此看來(lái)，停用T3超過(guò)兩周做掃描是不必要的。故有許多研究中
心對(duì)完成人體的掃描性診斷用以下的方案。
在做掃描前，若用甲狀腺素需停藥6周，而用T3 25ug每天
2—3次口服作替代者，掃描前僅停藥2周。當(dāng)T3突然停用時(shí)，
TsH分泌恢復(fù)不超過(guò)10 d，這時(shí)作檢查，TSH水平已達(dá)令人滿意
的水準(zhǔn)。病人不用藥的第1周，—般無(wú)癥狀。但值得注意的是，這
時(shí)掃描會(huì)有甲減表現(xiàn)。如果經(jīng)掃描發(fā)現(xiàn)了癌轉(zhuǎn)移灶，給予放射碘的
治療劑量后72h，再考慮用抑制療法。如果全身掃描陰性，抑制治
療應(yīng)立即進(jìn)行。所用甲狀腺激素的量與檢查前所確定的應(yīng)用量相
同。
除了掃描和給放射碘治療外，在甲狀腺癌的治療過(guò)程中，不應(yīng)中
斷抑制療法。Tg含量的測(cè)定是做為腫瘤的標(biāo)記，它在抑制治療
中都能監(jiān)測(cè)到甚至在為作全身掃描而中斷抑制治療的任何時(shí)間都
能檢測(cè)。用這一檢查方法，對(duì)有功能的轉(zhuǎn)移癌灶，不管用與不用抑
制治療均可做判定。Tg測(cè)定結(jié)合全身掃描是發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌
最為可靠的方法。應(yīng)用長(zhǎng)期抑制治療期間中斷這一治療，只有在作
全身掃描或給用放射碘治療時(shí)才允許。這些甲狀腺癌是最常見(jiàn)的
一些類型， 一般預(yù)后較好，患者能長(zhǎng)期生存。
總之．用甲狀腺激素替代甲狀腺分泌功能不足的方法已近1
個(gè)世紀(jì)，動(dòng)物的甲狀腺制劑盡管有治療價(jià)值，但其含活性甲狀腺激
素T4、T3量不一，不是最佳治療藥物。合成的L—甲狀腺素用適宜
劑量，可維持正常的甲狀腺外的T3、T4濃度。若為達(dá)充足的替代
治療．丁3可與甲狀腺素聯(lián)合應(yīng)用。為糾正甲狀腺功能不足，每天平
均所需甲狀腺素的量約與正常甲狀腺分泌的T4的量相當(dāng)。以敏感
法檢測(cè)TsH的血清濃度，結(jié)合檢測(cè)血清甲狀腺素的濃度，以校準(zhǔn)
甲狀腺素替代治療時(shí)所用劑量的正確性，這樣可達(dá)到每一病例的
用量適當(dāng)。
甲狀腺激素也用于抑制TsH的分泌，抑制甲狀腺固有的功能
和生長(zhǎng)。T3因其作用快，故常用于診斷。長(zhǎng)期應(yīng)用甲狀腺激素．以
達(dá)甲狀腺功能的完全抑制，以此用于甲狀腺腫、良性和惡性甲狀腺
腫瘤。這—治療方法可用檢測(cè)TsH和甲狀腺激素的濃度作為監(jiān)
測(cè)，并且為達(dá)到充分的甲狀腺功能抑制而又不出現(xiàn)甲狀腺毒癥，應(yīng)
視患者具體情況分別對(duì)待。
在臨休上對(duì)于原發(fā)性田甲亢癥狀控制、血清學(xué)檢查甲狀腺功
能正常后，在酌減抗甲狀腺藥用量的同時(shí)．加用甲狀腺片治療，劑量一般為60一80 mg。這樣能緩解部分甲亢性突眼、亦有助于腫大
的甲狀腺變小，便于藥物治愈甲亢。對(duì)于甲狀腺分化型癌，為預(yù)防
其術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)、主張常規(guī)加用抑制治療。從臨床觀察
來(lái)看，外源性甲狀腺激素的用量以基本完全阻斷內(nèi)源性TsH的產(chǎn)
個(gè)為原則。據(jù)TSH在24h分泌的規(guī)律看，晨起抽血若TSH不能
發(fā)現(xiàn)者即為完全阻止。這時(shí)的病人常有 不同程度的甲亢表現(xiàn)，部分
病人不易耐受。主張以控制TSH值在o—l mU／L為好。用干燥甲狀腺制利(甲狀腺片)．一般用量80－160)mg／d。若抽血查FT4、和FT3均為正常值的高限，而TSH介
1mU/L以下者為較佳的治療狀態(tài)．這時(shí)的甲狀腺片量為最適劑量。因?yàn)檫@樣的病例其體內(nèi)已處于潛在性甲亢或亞臨床甲亢狀態(tài)。
這一狀態(tài)能較大限度地控制甲狀腺癌的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)。按此原
則用于分化型甲狀腺癌的術(shù)后和復(fù)發(fā)的病例，可獲得較理想的
效果。
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化學(xué)藥物治療
在甲狀腺惡性腫瘤治療中，化學(xué)治療基本上是一種輔助手段。
手術(shù)、內(nèi)分泌治療和I131治療對(duì)分化型癌的療效良好?；瘜W(xué)治療無(wú)
明顯療效；髓祥癌和末分化癌對(duì)化學(xué)治療的反應(yīng)很差，文獻(xiàn)中也沒(méi)
有用化學(xué)藥物治療其他類型甲狀腺癌腫的成功經(jīng)驗(yàn)。只有對(duì)甲狀
腺惡性淋巴瘤，化學(xué)治療效果較佳，應(yīng)用亦較多。
甲狀腺球蛋白與甲狀腺腫瘤
甲狀腺球蛋白(Tg)相對(duì)分了質(zhì)量為660，000，是—種糖蛋，
由甲狀腺產(chǎn)生。近幾年來(lái)，有關(guān)Tg的研究有較大的進(jìn)展．主要是
有關(guān)其結(jié)構(gòu)、功能、免疫性、生理和病理等情況。許多用敏感性檢測(cè)
人體血清Tg為1—3ug／L，其正常值范圍為0－30 ug／L。
成人血清Tg值保持一穩(wěn)定狀態(tài)。
Tg的分泌受多因素調(diào)節(jié)和控制。研究表明．肌內(nèi)注射或靜脈
注射’TSH以及用TRH后，血清Tg值都會(huì)升高c。Tg與肝病有關(guān)，
肝硬化患者其血清Tg濃度升高。
良性甲狀腺疾病與其血清Tg值
幾于所有活動(dòng)性Graves病其血清Tg都升高、而無(wú)癥狀的
Graves病，其Tg多正常。甲狀腺刺激免疫球造白(TSI)在Graves病病人血清中出現(xiàn)是引起血Tg升高的原因。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，用血清Tg濃度的變化．可預(yù)測(cè)Graves病抗甲狀腺藥物治療的結(jié)果，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)用抗甲狀腺藥物治療。血清Tg正常者．說(shuō)明Graves病已緩解(用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療者)，但若用抗甲狀腺藥
物治療中，其血清Tg濃度無(wú)變化，則這些病人停用抗甲狀腺藥物
后、病情會(huì)惡化?；蚩辜谞钕偎幬锿Ｓ煤螅粞錞g濃度升高．常
示該病會(huì)復(fù)發(fā)。
亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎是因腺體
破壞，甲狀腺球蛋白和甲狀腮激素迅速釋放入血液循環(huán)為特征，用
類固醇激素治療數(shù)周后下降。當(dāng)然患者臨床癥狀亦隨之緩解，甲狀
腺功能亦恢復(fù)正常；慢性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎病人，其血清
Tg濃度同樣升高，但攝I131率下降。
地方性甲狀腺腫患者，因?yàn)門sH慢性刺激使得其血清Tg值
升高。這些地區(qū)．因存在有致甲狀腺腫因素或缺碘、病人可發(fā)生甲
狀腺腫大，同時(shí)其血清Tg濃度亦升高；某些I131率增高或散發(fā)
型甲狀腺腫病人、其Tg值的升向不隨碘的攝入而變化。故可說(shuō)明
缺腆不是使Tg濃度升高的唯一因素。
甲狀腺癌作徹底根治性切除和全甲狀腺切除術(shù)后及放射碘治
療后．其電清Tg濃度低，甚至測(cè)不到。單純性乳頭狀癌比乳頭狀
和濾泡狀混合癌血清Tg濃度低，比單純性濾泡狀癌更低。多組研究
認(rèn)為、Tg濃度監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估甲狀腺癌復(fù)發(fā)的指標(biāo)。血清Tg濃
度的檢測(cè)結(jié)合全身核素I131掃描．q可用做乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后的隨訪。
多項(xiàng)研究表明，血清Tg濃度＜10ug/L的病人，用T4做抑制
治療有可能消退腫痛。相反，若病者的Tg濃度＞10ug/L者，對(duì)其
復(fù)發(fā)灶用或不用抑制療法，都是有疑慮的。對(duì)于這些病人可用
10mCI131作全身掃描。如果全身掃描是陰性．就應(yīng)再加用其他檢
查，如頸部B超、CT或MRI作頸胸部檢查、TI掃描等。當(dāng)然．作
全身掃描者必須將甲狀腺全切除或用放射性碘將甲狀腺殘留部分
去除、才有可能進(jìn)行全身掃描。Tg濃度升高并不能區(qū)分是殘留甲
狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，況且Tg濃度又與內(nèi)源性TSH、蛋白廓清率和
腫瘤的組織類型有關(guān)。
身體其他部位積液或囊腫的內(nèi)容，如胸膜腔積液、唾液腺和甲
狀腺的囊腫等均可發(fā)現(xiàn)Tg，若胸腔積液內(nèi)Tg含量高時(shí)．多為
分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移所致；尤其在原發(fā)腫瘤不明現(xiàn)，臨床檢查尚
未發(fā)現(xiàn)前，意義更大。它表明甲狀腺癌發(fā)生了胸腔轉(zhuǎn)移，故為診斷
提供重要線索。有轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者，其唾液的Tg升高；在甲
狀腺囊腫內(nèi)缺乏Tg或Tg值低者，說(shuō)明該囊腫是非甲狀腺實(shí)質(zhì)發(fā)
生的，而可能是甲狀旁腺囊腫或腮裂囊腫．故亦為這類疾病的鑒別
提供依據(jù)。當(dāng)然這些囊性病變的囊內(nèi)液Tg值升高者，多示為甲狀腺
乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移灶囊變；甲狀腺癌發(fā)生骨、肺轉(zhuǎn)移者其血清Tg濃度升高。
另外，基于多種甲狀腺疾病其血清Tg濃度都升高，故對(duì)頸部
有外照射史的患者、行定期血清學(xué)Tg檢測(cè)。當(dāng)其血清Tg濃度升高時(shí)，其發(fā)生甲狀腺腫瘤的危險(xiǎn)性非常高。有研究資料指出，臨床
表現(xiàn)出甲狀腺惡性腫瘤前數(shù)年，患者血清Tg 已出現(xiàn)明顯升高。這
樣看來(lái)．用Tg檢查對(duì)高危組病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺腫
瘤．為早期診斷、早期治療、提高療效提供了有效手段。
注意，患者出現(xiàn)Tg自身抗體時(shí)，Tg值可能無(wú)明顯升高。不過(guò)，在癌
腫發(fā)展的過(guò)程中，有時(shí)Tg抗體會(huì)有變動(dòng)、也可能會(huì)消失，這些病
人仍可用Tg檢測(cè)，甲狀腺癌術(shù)后隨訪中測(cè)定血清Tg可了解有無(wú)
復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。甲狀腺癌術(shù)后有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
的病人血清Tg水平明顯高于完全緩解病人、甲狀腺
癌術(shù)后停用T4后有轉(zhuǎn)移患者Tg顯著升高。
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#######甲狀腺次全切除技巧
資源星級(jí)： (2.5) (3.4)獲得0位版主的好評(píng)相關(guān)專業(yè)： 普通外科
發(fā)布者：財(cái)神爺 點(diǎn)擊數(shù)：240 回復(fù)數(shù)：1 發(fā)表時(shí)間：2007年01月23日 甲狀腺次全切除的體會(huì)：充分暴露甲狀腺后，按照1-2-3-4法切除：
（1）椎體葉的切除：在氣管前筋膜用扁桃體鉗分離結(jié)扎椎體葉，邊分離邊切開(kāi)，而后雙側(cè)U型縫合止血。然后將雙側(cè)葉由內(nèi)側(cè)向外側(cè)緊貼真被膜向外分離約2厘米。
（2）先解剖左側(cè)甲狀腺上極，在環(huán)甲肌筋膜間隙進(jìn)行，緊貼甲狀腺真被膜分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng) 靜脈進(jìn)入上極的分支（需雙重結(jié)扎），注意保留上甲狀旁腺（位置較固定），喉返神經(jīng)在BERRY韌帶后方穿過(guò)，此處是個(gè)危險(xiǎn)區(qū)。不要過(guò)分牽拉。保留甲狀腺上動(dòng)脈的其他分支，保證旁腺血供，緊貼真被膜操作防止損傷喉上神經(jīng)喉內(nèi)外支。具體操作可以用電刀頭進(jìn)行。
（3）外側(cè)葉的分離，緊貼真被膜進(jìn)行，細(xì)小的動(dòng)靜脈用0號(hào)絲線仔細(xì)結(jié)扎。用吸引器時(shí)勿損傷旁腺。一側(cè)全切后，對(duì)側(cè)甲狀腺成型時(shí)，采取邊分離邊評(píng)估法，從上極向下分離，保留外側(cè)下極甲狀腺，長(zhǎng)約5厘米，厚約3厘米，重量約6-7克。從內(nèi)側(cè)向外側(cè)切除多余甲狀腺。內(nèi)側(cè)切口用4--0可吸收線內(nèi)翻褥式連續(xù)雙層縫合。
（4）5—0可吸收線縫合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。頸闊肌用0號(hào)絲線間斷縫合。5—0可吸收線真皮深層間斷縫合，注意皮膚對(duì)合良好，必要時(shí)真皮淺層在加幾針。
甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷被定為醫(yī)療事故以來(lái)，如何避免喉返神經(jīng)損傷這一常見(jiàn)病發(fā)癥顯得尤為重要，我有一些心得，愿與大家分享 ：（1） 處理甲狀腺的順序：懸韌帶——上極——外側(cè)——下極——峽部——切除腺葉。（2 ）游離腺葉后，先斷峽部，從峽部斷端向患側(cè)開(kāi)始，在甲狀腺真被膜內(nèi)切除甲狀腺至后外側(cè)，保留甲狀腺后被膜一部分，避免解剖喉返神經(jīng)，同時(shí)也避免了喉返神經(jīng)的損傷。（3）處理甲狀腺下極時(shí)，應(yīng)緊貼甲狀腺包膜，切勿將甲狀腺后下極提起后下鉗，以免喉返神經(jīng)被提起后誤傷。（4）腺葉切除后，如遇到氣管食管溝及環(huán)甲膜處出血，應(yīng)以細(xì)針線縫扎，避免大塊組織結(jié)扎，更應(yīng)避免電刀電烙止血，誤傷喉返神經(jīng)。（5）術(shù)中叫病人說(shuō)話，如發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，立即查找喉返神經(jīng)損傷處，如被結(jié)扎，立即松結(jié)，如被切斷，立即用無(wú)損傷縫線縫合，端端對(duì)合，僅縫神經(jīng)包膜即可，避免過(guò)多的游離神經(jīng)而影響血運(yùn)。
對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，既要手術(shù)安全又要手術(shù)漂亮。頸叢麻醉對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)生
都是折磨，將來(lái)的趨勢(shì)肯定是全麻手術(shù)，國(guó)外也是全麻居多。喉返神經(jīng)損傷的保護(hù)方法諸位已道其精髓，我們還應(yīng)時(shí)刻牢記術(shù)后出血的危險(xiǎn)。使用全麻手術(shù)中，術(shù)野沖洗時(shí)讓麻醉醫(yī)師鼓肺觀察有無(wú)明顯出血是我們寶貴的經(jīng)驗(yàn)，愿與大家探討。
關(guān)于甲狀腺切除的麻醉問(wèn)題：
1.國(guó)內(nèi)一般偏向于頸叢麻醉，優(yōu)點(diǎn)時(shí)手術(shù)時(shí)可以讓病人發(fā)聲，但也存在一些問(wèn)題如
（1）一些麻醉師操作不熟練，導(dǎo)致手術(shù)前患者出現(xiàn)聲嘶，失去術(shù)中辨別的意義。區(qū)分由麻醉和手術(shù)操作造成的術(shù)中聲嘶的方法：前者一般由于麻藥浸潤(rùn)頸鞘內(nèi)迷走神經(jīng)所致，所以一般半小時(shí)左右后聲嘶好轉(zhuǎn)的多為麻醉原因，如果長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則多為后者。
（2）對(duì)患者要求相對(duì)較高，一些患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受頭部過(guò)度后仰的姿勢(shì)（其中一些人甚至連術(shù)前的體位練習(xí)都不能通過(guò)，這些人包括一些患有頸椎病等頭頸部疾病的患者以及人體個(gè)體差異所致）。有些患者甚至術(shù)中不能耐受對(duì)手術(shù)操作的刺激而改行全麻的，這些在臨床上都有出現(xiàn)的。
(3) 對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)反應(yīng)強(qiáng)烈的患者，尤其是處理上極時(shí)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：用不稀釋的里多卡因噴在表面，效果十分靈驗(yàn)，超過(guò)90％的患者自覺(jué)癥狀減輕或消失。
2.關(guān)于全麻，目前在我國(guó)并不是常規(guī)，應(yīng)用情況主要見(jiàn)于：
（1）甲癌患者，估計(jì)要行頸清術(shù)，頸叢不能滿足要求。
（2）巨大甲狀腺結(jié)節(jié)，壓迫氣管，估計(jì)術(shù)中要行氣管切開(kāi)術(shù)者。
（3）結(jié)節(jié)壓迫食管，術(shù)前需插胃管以預(yù)防術(shù)中損傷食管。
（4）其他：如一些年老手術(shù)耐受性差，肝腎等器官功能不全，優(yōu)先考慮全麻。
一般認(rèn)為全麻較頸叢來(lái)說(shuō)，術(shù)中不能讓病人發(fā)聲，但是隨著人們對(duì)喉返神經(jīng)解剖的熟悉和手術(shù)技巧的不斷提高，全麻會(huì)越來(lái)越多應(yīng)用于臨床。
以上，個(gè)人之拙見(jiàn)，不妥之處，批評(píng)指正??！
愿于大家一起討論甲狀腺方面的問(wèn)題。
本人原在醫(yī)院（某醫(yī)學(xué)院附院）甲狀腺疾病病人極多，至今超過(guò)3500例，總結(jié)一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，與大家探討。
切口的位置:作低領(lǐng)kocker切口，目的是具有美容意義。充分游離皮瓣
一般不斷頸前肌群，自白線兩側(cè)拉開(kāi)即可達(dá)到暴露目的。
手術(shù)在真假被膜間進(jìn)行。手術(shù)步驟：游離懸韌帶-甲狀腺中靜脈-上極—下極-峽部-切除腺葉。
手術(shù)要點(diǎn)：關(guān)鍵在上極的處理，上極與氣管食管間有一天然的解剖間隙，順間隙處理上極（ ）。喉返神經(jīng)的顯露與否：不必常規(guī)顯露，保留甲狀腺后被膜一部分。再次或多次手術(shù)者除外。
美國(guó)人的做法：
去年有位美國(guó)的內(nèi)分泌外科專家到我們醫(yī)院講學(xué)，談及美國(guó)對(duì)甲狀腺疾病的手術(shù)原則：
1.甲狀腺疾病全部采用雙側(cè)+錐狀葉全切除，術(shù)后終生服用甲狀腺素。
2.術(shù)中一律解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。
3.在美國(guó)不做次全切。
理由：
1.美國(guó)外科醫(yī)生認(rèn)為，術(shù)后終身補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)病人的生活質(zhì)量影響不大。
2.術(shù)中解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺是防止誤傷的最佳辦法。
3.甲狀腺疾病一旦復(fù)發(fā)二次手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)太大，寧可全切，徹底防止復(fù)發(fā)。
4.術(shù)后甲低在美國(guó)不是醫(yī)療事故，而且激素替代療法為多數(shù)美國(guó)人所接受。
當(dāng)然，國(guó)情不同，在中國(guó)是無(wú)法全部采用全切的。新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定，甲狀腺術(shù)后甲低者定為四級(jí)醫(yī)療事故！
所以，現(xiàn)在許多地區(qū)級(jí)的醫(yī)院對(duì)于甲狀腺腫或腺瘤只做挖除或局部切除，連次全切都不做。導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增高，二次手術(shù)難度增大，并發(fā)癥狀又多。
一班不干臨床的人定出來(lái)的條例就是這么離奇！
看了上面很多兄弟談到甲狀腺手術(shù)步驟問(wèn)題，現(xiàn)就此點(diǎn)發(fā)表一點(diǎn)個(gè)人意見(jiàn)：
1；正確手術(shù)步驟確實(shí)能夠有效防止損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。象arsdrell
和hsq老師介紹的步驟都是從實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的精髓。作為剛剛從事甲狀腺外科的醫(yī)師，遵循以上經(jīng)典步驟能夠較快的熟悉甲狀腺的解剖和手術(shù)操作。
2；關(guān)于頸前肌的切斷并非必須，如甲亢、甲瘤、結(jié)甲等腫瘤較小，向兩側(cè)牽開(kāi)肌肉即可獲得較為滿意的暴露。另外，當(dāng)腫瘤較大（如超過(guò)5cm和達(dá)10cm）或甲癌時(shí)為更好的暴露手術(shù)野，需要切開(kāi)頸前肌，注意這時(shí)斷肌肉的平面應(yīng)該和皮膚切口不一致已達(dá)到美容的效果。
3；分離上極時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是甲狀腺上動(dòng)脈在入甲狀腺時(shí)一般分為兩支（前支和后支），不要只結(jié)扎前支而忽落后支，近心端一般雙重結(jié)扎，改支血管回縮后出血處理狠困難，很多術(shù)后傷口大出血也緣于此因。二是甲狀腺懸韌帶的分離后將有助于上極的暴露和處理，順序的不同將簡(jiǎn)化操作的步驟。
4；下極的處理：以前的教科書(shū)（如第四、五版的外科學(xué)）都是主張結(jié)扎遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈?，F(xiàn)在有較多的文獻(xiàn)主張囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支而主干不處理。這兩種方法都能有效的防止喉返神經(jīng)的損傷。后者認(rèn)為能防止損傷甲狀旁腺，此點(diǎn)國(guó)外有較多研究關(guān)于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈（甲狀旁腺的唯一血供）是否對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能低下產(chǎn)生影響，大多數(shù)的結(jié)果是沒(méi)有影響。
5；最后，我認(rèn)為手術(shù)步驟不能局于一格，應(yīng)靈活掌握。步驟是手術(shù)大師總結(jié)的（我不是哦），但他們作起手術(shù)來(lái)一般都不遵循。
我們科常規(guī)都是先斷峽部，并且頸前肌也不斷。手術(shù)時(shí)也不會(huì)有什么障礙，只是拉鉤的人辛苦一點(diǎn)了。
實(shí)際上頸前肌與甲狀腺表面有一個(gè)間隙，很蔬松的，用甲鉤就可以輕易地分離并將頸前肌拉開(kāi)，很好地暴露出甲狀腺。這樣的話，患者術(shù)后的頸前水腫就會(huì)減輕很多。
當(dāng)然，前提是先斷峽部，這一點(diǎn)很重要。
至于上極血管，還是要認(rèn)為處理比較好。不處理上極血管，出血還是較多的，搞不好術(shù)后來(lái)個(gè)二進(jìn)宮就麻煩了。
其實(shí)個(gè)人認(rèn)為，甲狀腺術(shù)中最為關(guān)鍵的，還是上極血管的處理。
至于是否全切的問(wèn)題，不想再在這里挑起爭(zhēng)端。我說(shuō)的是美國(guó)的情況，跟中國(guó)是很不一樣的。
復(fù)發(fā)率的高低，是看手術(shù)做的好不好，徹底不徹底。我們這里基本醫(yī)院經(jīng)常做部分切除，術(shù)后基本上50%復(fù)發(fā)，到我們科來(lái)做第二次手術(shù)，這樣的話手術(shù)難度就很高了，我們也很怕做復(fù)發(fā)的病人。
小弟最近在接受癥美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，有一道多選題的題解便明確提出甲狀腺二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，外科醫(yī)師應(yīng)該盡力避免。
另外，我舉個(gè)例子說(shuō)明中美醫(yī)療觀念的極大不同：
有一道美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多選題問(wèn)一個(gè)病人被狗咬了一口，到急診室來(lái)找你，什么措施是錯(cuò)的？
答案是給病人用抗生素。
題解是：統(tǒng)計(jì)表明，被狗兄咬傷的傷口，只有4%會(huì)感染，被貓咬傷的傷口，30%會(huì)感染；被猴咬傷的傷口，50%會(huì)感染；被人咬傷的傷口，將近100%會(huì)感染。所以，被狗咬傷不該用抗生素。
天啊！這就是中美的差別。人家的EBM意識(shí)就是不同。
各位現(xiàn)在條氣順了一點(diǎn)吧。
呵呵呵。
1． 我原來(lái)的醫(yī)院和我現(xiàn)在讀研的醫(yī)院作甲狀腺手術(shù)都是使用頸叢麻醉，對(duì)于我們這里的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)這是非常常規(guī)的技術(shù)，好像沒(méi)有什么難的，在手術(shù)中，病人很少有疼痛嚴(yán)重，很痛苦的，而且，在麻醉效果欠佳的時(shí)候，加一點(diǎn)局麻，或者，使用一點(diǎn)靜脈用藥，一般都會(huì)有很好的效果的。
2。只有在病人的甲狀腺的腫物比較大，或者考慮由可能會(huì)引起窒息的時(shí)候，才使用全麻。
3。在頸叢麻醉下，病人比較清醒，我的上級(jí)醫(yī)生喜歡在做比較復(fù)雜的解剖時(shí)，為了防止傷及喉返神經(jīng)，在切斷之前，鉗夾一下要切斷的組織，并問(wèn)病人疼不疼，聽(tīng)著病人的聲音沒(méi)有異常，才切斷。這種方法我認(rèn)為還是有一定作用的。
4。[使用全麻手術(shù)中，術(shù)野沖洗時(shí)讓麻醉醫(yī)師鼓肺觀察有無(wú)明顯出血是我們寶貴的經(jīng)驗(yàn)，]。我的上級(jí)醫(yī)生，喜歡在沖洗以后，讓病人咳嗽幾聲，看看手術(shù)野有沒(méi)有出血，我認(rèn)為這樣的效果是與 術(shù)野沖洗時(shí)讓麻醉醫(yī)師鼓肺觀察有無(wú)明顯出血 一樣的，而且更簡(jiǎn)單。
5。全麻現(xiàn)在的費(fèi)用還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于頸叢的，如果全麻沒(méi)有比頸叢明顯的優(yōu)勢(shì)的話，意義不是很大吧？
臨床經(jīng)驗(yàn)比較少，又不當(dāng)之處還望各位前輩指正。
我的體會(huì):甲狀腺手術(shù),麻醉選擇:1.全麻:適用于甲狀腺惡性腫瘤患者,巨大良性腫瘤者,或病變累計(jì)雙側(cè)者;在就是醫(yī)院或醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣(不排除有經(jīng)濟(jì)原因);2.頸叢麻醉:適用于單側(cè)良性病變,對(duì)甲狀腺惡性腫瘤患者,巨大良性腫瘤者,或病變累計(jì)雙側(cè)者,則增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);主要是手術(shù)范圍大,對(duì)氣管壓迫時(shí)間長(zhǎng),易引起喉頭水腫及痙攣,特別是病程較長(zhǎng)者;3.針灸麻醉 象文物嗎?年輕醫(yī)生可能會(huì)問(wèn))筆者在相當(dāng)一段時(shí)間用過(guò),覺(jué)得確有一定作用,尤其是切皮時(shí)加點(diǎn)局麻,術(shù)中可用1%利多卡因滴到創(chuàng)面,效果不錯(cuò),副作用比頸叢麻醉要小,且病人始終清醒,無(wú)聲嘶,可回答問(wèn)題.可惜國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院及麻醉醫(yī)生早把針麻扔一邊了!
手術(shù)時(shí)如何避免副損傷,各位同道言之有理,我的體會(huì):分離結(jié)扎甲狀腺上下極血管時(shí),均應(yīng)緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行,即所謂的囊內(nèi)結(jié)扎吧;不作甲狀腺全切或根治術(shù),就沒(méi)必要解剖喉上及喉返神經(jīng),作甲狀腺全切或根治術(shù),則一定需要了.具體手術(shù)步驟,則須根據(jù)病人甲狀腺位置而定,不必規(guī)定先哪后哪;尤其是巨大甲狀腺腫瘤時(shí),更應(yīng)根據(jù)具體情況而定;(筆者曾切除850g甲狀腺腫瘤.)甲狀腺位置偏下,則先解剖上極;一般情況下,筆者習(xí)慣先處理甲狀腺中靜脈,依次處理上極,下極.甲狀腺病變較小時(shí),當(dāng)然不用切斷頸前肌,從頸白線切開(kāi),向兩邊拉開(kāi)即可.甲狀腺僅作部分切除時(shí),保留上極或下極血管(保留部分需無(wú)病變),對(duì)于防止副損傷(神經(jīng)及甲狀旁腺)有肯定意義,仔細(xì)結(jié)扎止血,合理放置引流均必須,出血不會(huì)多.
甲狀腺癌外科手術(shù)治療的現(xiàn)況
1、目前對(duì)各型TC的外科手術(shù)治療策略
1.1乳頭狀癌 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是TC最多見(jiàn)的類型，約占70%，它轉(zhuǎn)移較早，以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，一般為40%～50%，高達(dá)68.72%～84.60%。外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺及所累及的頸部淋巴結(jié)。對(duì)原發(fā)灶的切除，長(zhǎng)期以來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是全甲狀腺切除，還是患側(cè)腺葉加峽部切除或加對(duì)側(cè)腺葉次全切除，前者的主要理論依據(jù)：⑴強(qiáng)調(diào)多癌灶。TC多癌灶已有報(bào)告并目前被專家認(rèn)可，有資料表明，一側(cè)癌行患側(cè)葉切除，日后對(duì)側(cè)10%～24%出現(xiàn)癌，而全甲狀腺切除，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率2%。⑵全甲狀腺切除，注意保留對(duì)側(cè)腺葉后包膜，甲狀旁腺功能低下可減少到2%～5%；后者主要根據(jù)：⑴對(duì)側(cè)腺葉隱性癌灶出現(xiàn)臨床癌比率不高。⑵與全甲狀腺切除遠(yuǎn)期療效相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)外盛行全甲狀腺切除，國(guó)內(nèi)許多專家采用后者。Cady等最近提出限制全切除術(shù)。
隨著對(duì)TC認(rèn)識(shí)提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，大家對(duì)切除認(rèn)識(shí)逐漸趨向一致，對(duì)T1～2N0期至少作患側(cè)腺葉加峽部切除，若癌腫瘤及對(duì)側(cè)，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)N1期病人主張作功能性頸清掃術(shù)，但必須遵循“大塊切除”的腫瘤外科原則，不得隨意縮少清除范圍；對(duì)于低危組PTC特別是原發(fā)癌灶＜1.5cm；而又是單側(cè)可考慮行腺葉切除術(shù)；對(duì)局部嚴(yán)重侵犯的PTC，如氣管、食管、喉返袨神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈等，只要患者情況許可應(yīng)爭(zhēng)論作擴(kuò)大手術(shù)。
1.2濾泡狀癌 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）約占15%，多見(jiàn)中年以上婦女，部分有攝碘功能，可分泌甲狀腺素，因而可出現(xiàn)甲亢癥狀，關(guān)于TC合并甲狀腺功能亢進(jìn)亦不少文獻(xiàn)報(bào)道。FTC以血行播散為主，常轉(zhuǎn)移至肺、骨骼，高達(dá)30%，年齡愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治療方法是甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)碘內(nèi)照射治療并使用甲狀腺素抑制內(nèi)源性TSH對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激，預(yù)防復(fù)發(fā)和增加生存率。FTC的早期治療與PTC相同，但頸淋巴結(jié)陰性時(shí)，由于其轉(zhuǎn)移較低，專家一致認(rèn)為不必作選擇性頸清掃術(shù)，對(duì)已有近距離轉(zhuǎn)移灶應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)后碘治療。
最近把Hùrthle細(xì)胞癌（HCT）從FTC類型中分出來(lái)，占TC1%，有血管侵犯性基于遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，它不能攝取放射碘，碘治療無(wú)效。目前認(rèn)為HCT的治療應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)，若侵犯鄰近組織或淋巴結(jié)，應(yīng)加予鄰近轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)用甲狀腺素抑制TSH治療。
1.3髓樣癌 甲狀腺髓樣癌MTC發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，生成降鈣素和癌胚抗原，MTC散發(fā)性者居多，家族遺傳性占20%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病腫瘤綜合征。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，一但發(fā)現(xiàn)頸淋廠結(jié)轉(zhuǎn)移，很快侵累至淋巴包膜外，造成廣泛浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后。MTC大部分病人被確診時(shí)已發(fā)生或近或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。楊春明認(rèn)為目前對(duì)MTC最理想的治療是在腫瘤仍局限在甲狀腺內(nèi)時(shí)予完整切除，包括峽部和錐形部的甲狀腺全切除術(shù)。被具體情況加用改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)。最近Fleming等對(duì)美國(guó)Texars大學(xué)近年睡治40例病人進(jìn)行經(jīng)頸中央型淋巴結(jié)清掃，復(fù)發(fā)僅為13%，效果理想，因此他提出MTC手術(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行頸中央組淋巴結(jié)清掃，對(duì)于散發(fā)性MTC而無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，可行全甲狀腺切除，中央型頸淋巴結(jié)清掃和同側(cè)改良型外側(cè)淋巴結(jié)大塊切除術(shù)，對(duì)家族性MTC加作雙側(cè)改良型頸淋巴結(jié)大塊切除術(shù)，對(duì)已行甲狀腺切除者存在復(fù)發(fā)均應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)。
1.4未分化癌 甲狀腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多見(jiàn)于老年人，生長(zhǎng)與其他類型TC相比，它發(fā)展迅速，惡性度最高，預(yù)后極差，多數(shù)病人在早期死亡，是人類最常見(jiàn)侵襲性惡性腫瘤之一。既往一直認(rèn)為手術(shù)切除甲狀腺不僅難以達(dá)到治療目的，反而促使癌腫的擴(kuò)散，一般不用手術(shù)治療。另外，ATC攝取放射碘極少，故用放射碘的療效不滿意，通常采用外放射治療。對(duì)發(fā)生氣道梗阻的ATC可使用去容積手術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)。但最近Nilson等根據(jù)81例ATC的治療經(jīng)驗(yàn)，提出聯(lián)合治療方案，包括術(shù)前高能加速器治療、柔紅霉素化療，術(shù)后化療等最終有8例生存期超過(guò)2年。資料報(bào)道為ATC治療露出曙光。
2、關(guān)于甲狀腺癌頸清掃術(shù)
60年代以前頸淋巴結(jié)清掃術(shù)普遍采用傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，它主要切除氣管前、氣管旁，頸內(nèi)靜脈區(qū)，鎖骨上區(qū)，副神經(jīng)區(qū)淋巴同周圍軟組織一并整塊切除。由于其破壞性大，術(shù)后面腫，垂肩，頸部畸形等后遺癥明顯，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)提高，對(duì)傳統(tǒng)性頸清掃描術(shù)進(jìn)行改良，保留了頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)和頜下腺，術(shù)后明顯減少面腫，肩痛等手術(shù)后遺癥，但不影響療效。1963年天津腫瘤醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展此術(shù)。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術(shù)，即另外再保留胸鎖乳突肌。1969年國(guó)內(nèi)馬東白對(duì)某些分化良好型TC并頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較少病例作五保留頸清掃術(shù)，即除上述組織功能性頸清掃術(shù)療效并不遜于傳統(tǒng)性頸清掃術(shù)。逐漸功能性頸掃術(shù)被充分肯定及得到廣泛應(yīng)用。
3、甲狀腺癌再次手術(shù)
由于認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)條件等因素，不少TC的原發(fā)灶和頸淋廠結(jié)轉(zhuǎn)移灶清除不夠規(guī)范，所以癌腫的殘留和復(fù)發(fā)，屢見(jiàn)不鮮，文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)的殘癌率為42%～65%，并且不多TC屬低度惡性，發(fā)展慢，所以再次手術(shù)是發(fā)票的。由于TC中有些生物學(xué)行為較惡性，浸潤(rùn)性強(qiáng)，再加上首次手術(shù)所造成疤痕粘連，待頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時(shí)，二次手術(shù)易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)難度大，所以二次手術(shù)不宜拖延，二次手術(shù)最好不超過(guò)3個(gè)月。二次手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)首次手術(shù)方式，病人的檢查情況及類型綜合分析。對(duì)甲狀腺殘留患葉連同腺床周圍纖維結(jié)締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部，對(duì)側(cè)腺葉可行次全切除，手術(shù)中要分離喉返神經(jīng)并加予保護(hù)，避免損傷喉返神經(jīng)所致的后遺癥。對(duì)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)或探及同側(cè)頸聞?dòng)辛馨徒Y(jié)腫大，做同側(cè)改良式頸清掃，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行甲狀腺全切除后放射碘治療，亦能取得較好效果。二次手術(shù)及時(shí)，大大提高TC的外科療效。
4、對(duì)局部嚴(yán)重侵犯的TC可行擴(kuò)大手術(shù)
對(duì)有手術(shù)指征TC遇到局部侵犯廣泛，如所取長(zhǎng)補(bǔ)短、食道、喉返神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈等，如病人條件全身情況許可應(yīng)行擴(kuò)大手術(shù)。如所取長(zhǎng)補(bǔ)短侵累要根據(jù)受累范圍行全喉或部分氣管切除修補(bǔ)。Friedman等提倡用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修復(fù)與氣管；如雙側(cè)喉返神經(jīng)受累，盡量將受累較輕一側(cè)保留少許正神經(jīng)束，必要時(shí)行雙側(cè)喉返神經(jīng)切除，將喉端找出與迷走神經(jīng)中的喉返束支直接吻合，可獲良好效果；如雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受限，為安全起見(jiàn)，切除時(shí)常保留雙側(cè)頸外靜脈代替靜脈回流，處理時(shí)要小心；如縱隔淋巴結(jié)有腫大淋巴結(jié)，將胸骨劈開(kāi)至第2肋間平面，把部分胸腺和縱隔淋巴結(jié)一并切除；如食道受累需切切除愛(ài)限肌層及全層，多能修復(fù)。
甲狀腺癌外科手術(shù)治療的現(xiàn)況
http://www.shouxi.net/ 廣東省中山市人民醫(yī)院譜外二科；廣東528403 鄭炳行；師天雄；譚煥東（綜述） 2004-8-4 21:40:34 國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè) 2002年第2期第29卷
摘要：隨著不斷地探索研究，甲狀腺癌的外科手術(shù)治療不斷地得到發(fā)展及完善，本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外對(duì)甲狀腺癌的外科手術(shù)治療現(xiàn)況作一綜述。甲狀腺癌（TC）占人體惡性腫瘤的1%，近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)。其病理類型較多，主要的治療手段是外科手術(shù)。隨著技術(shù)條件改善和認(rèn)識(shí)水平的提高，近年來(lái)TC外科治療得到不斷發(fā)展。本文就TC外科手術(shù)治療現(xiàn)況作一扼要敘述。
1、目前對(duì)各型TC的外科手術(shù)治療策略
1.1乳頭狀癌 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是TC最多見(jiàn)的類型，約占70%，它轉(zhuǎn)移較早，以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，一般為40%～50%，高達(dá)68.72%～84.60%。外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺及所累及的頸部淋巴結(jié)。對(duì)原發(fā)灶的切除，長(zhǎng)期以來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是全甲狀腺切除，還是患側(cè)腺葉加峽部切除或加對(duì)側(cè)腺葉次全切除，前者的主要理論依據(jù)：⑴強(qiáng)調(diào)多癌灶。TC多癌灶已有報(bào)告并目前被專家認(rèn)可，有資料表明，一側(cè)癌行患側(cè)葉切除，日后對(duì)側(cè)10%～24%出現(xiàn)癌，而全甲狀腺切除，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率2%。⑵全甲狀腺切除，注意保留對(duì)側(cè)腺葉后包膜，甲狀旁腺功能低下可減少到2%～5%；后者主要根據(jù)：⑴對(duì)側(cè)腺葉隱性癌灶出現(xiàn)臨床癌比率不高。⑵與全甲狀腺切除遠(yuǎn)期療效相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)外盛行全甲狀腺切除，國(guó)內(nèi)許多專家采用后者。Cady等最近提出限制全切除術(shù)。
隨著對(duì)TC認(rèn)識(shí)提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，大家對(duì)切除認(rèn)識(shí)逐漸趨向一致，對(duì)T1～2N0期至少作患側(cè)腺葉加峽部切除，若癌腫瘤及對(duì)側(cè)，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)N1期病人主張作功能性頸清掃術(shù)，但必須遵循“大塊切除”的腫瘤外科原則，不得隨意縮少清除范圍；對(duì)于低危組PTC特別是原發(fā)癌灶＜1.5cm；而又是單側(cè)可考慮行腺葉切除術(shù)；對(duì)局部嚴(yán)重侵犯的PTC，如氣管、食管、喉返袨神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈等，只要患者情況許可應(yīng)爭(zhēng)論作擴(kuò)大手術(shù)。
1.2濾泡狀癌 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）約占15%，多見(jiàn)中年以上婦女，部分有攝碘功能，可分泌甲狀腺素，因而可出現(xiàn)甲亢癥狀，關(guān)于TC合并甲狀腺功能亢進(jìn)亦不少文獻(xiàn)報(bào)道。FTC以血行播散為主，常轉(zhuǎn)移至肺、骨骼，高達(dá)30%，年齡愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治療方法是甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)碘內(nèi)照射治療并使用甲狀腺素抑制內(nèi)源性TSH對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激，預(yù)防復(fù)發(fā)和增加生存率。FTC的早期治療與PTC相同，但頸淋巴結(jié)陰性時(shí)，由于其轉(zhuǎn)移較低，專家一致認(rèn)為不必作選擇性頸清掃術(shù)，對(duì)已有近距離轉(zhuǎn)移灶應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)后碘治療。
最近把Hùrthle細(xì)胞癌（HCT）從FTC類型中分出來(lái)，占TC1%，有血管侵犯性基于遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，它不能攝取放射碘，碘治療無(wú)效。目前認(rèn)為HCT的治療應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)，若侵犯鄰近組織或淋巴結(jié)，應(yīng)加予鄰近轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)用甲狀腺素抑制TSH治療。
1.3髓樣癌 甲狀腺髓樣癌MTC發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，生成降鈣素和癌胚抗原，MTC散發(fā)性者居多，家族遺傳性占20%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病腫瘤綜合征。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，一但發(fā)現(xiàn)頸淋廠結(jié)轉(zhuǎn)移，很快侵累至淋巴包膜外，造成廣泛浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后。MTC大部分病人被確診時(shí)已發(fā)生或近或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。楊春明認(rèn)為目前對(duì)MTC最理想的治療是在腫瘤仍局限在甲狀腺內(nèi)時(shí)予完整切除，包括峽部和錐形部的甲狀腺全切除術(shù)。被具體情況加用改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)。最近Fleming等對(duì)美國(guó)Texars大學(xué)近年睡治40例病人進(jìn)行經(jīng)頸中央型淋巴結(jié)清掃，復(fù)發(fā)僅為13%，效果理想，因此他提出MTC手術(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行頸中央組淋巴結(jié)清掃，對(duì)于散發(fā)性MTC而無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，可行全甲狀腺切除，中央型頸淋巴結(jié)清掃和同側(cè)改良型外側(cè)淋巴結(jié)大塊切除術(shù)，對(duì)家族性MTC加作雙側(cè)改良型頸淋巴結(jié)大塊切除術(shù)，對(duì)已行甲狀腺切除者存在復(fù)發(fā)均應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)。
1.4未分化癌 甲狀腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多見(jiàn)于老年人，生長(zhǎng)與其他類型TC相比，它發(fā)展迅速，惡性度最高，預(yù)后極差，多數(shù)病人在早期死亡，是人類最常見(jiàn)侵襲性惡性腫瘤之一。既往一直認(rèn)為手術(shù)切除甲狀腺不僅難以達(dá)到治療目的，反而促使癌腫的擴(kuò)散，一般不用手術(shù)治療。另外，ATC攝取放射碘極少，故用放射碘的療效不滿意，通常采用外放射治療。對(duì)發(fā)生氣道梗阻的ATC可使用去容積手術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)。但最近Nilson等根據(jù)81例ATC的治療經(jīng)驗(yàn)，提出聯(lián)合治療方案，包括術(shù)前高能加速器治療、柔紅霉素化療，術(shù)后化療等最終有8例生存期超過(guò)2年。資料報(bào)道為ATC治療露出曙光?！?br> 2、關(guān)于甲狀腺癌頸清掃術(shù) 60年代以前頸淋巴結(jié)清掃術(shù)普遍采用傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，它主要切除氣管前、氣管旁，頸內(nèi)靜脈區(qū)，鎖骨上區(qū)，副神經(jīng)區(qū)淋巴同周圍軟組織一并整塊切除。由于其破壞性大，術(shù)后面腫，垂肩，頸部畸形等后遺癥明顯，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)提高，對(duì)傳統(tǒng)性頸清掃描術(shù)進(jìn)行改良，保留了頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)和頜下腺，術(shù)后明顯減少面腫，肩痛等手術(shù)后遺癥，但不影響療效。1963年天津腫瘤醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展此術(shù)。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術(shù)，即另外再保留胸鎖乳突肌。1969年國(guó)內(nèi)馬東白對(duì)某些分化良好型TC并頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較少病例作五保留頸清掃術(shù)，即除上述組織功能性頸清掃術(shù)療效并不遜于傳統(tǒng)性頸清掃術(shù)。逐漸功能性頸掃術(shù)被充分肯定及得到廣泛應(yīng)用。
3、甲狀腺癌再次手術(shù) 由于認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)條件等因素，不少TC的原發(fā)灶和頸淋廠結(jié)轉(zhuǎn)移灶清除不夠規(guī)范，所以癌腫的殘留和復(fù)發(fā)，屢見(jiàn)不鮮，文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)的殘癌率為42%～65%，并且不多TC屬低度惡性，發(fā)展慢，所以再次手術(shù)是發(fā)票的。由于TC中有些生物學(xué)行為較惡性，浸潤(rùn)性強(qiáng)，再加上首次手術(shù)所造成疤痕粘連，待頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時(shí)，二次手術(shù)易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)難度大，所以二次手術(shù)不宜拖延，二次手術(shù)最好不超過(guò)3個(gè)月。二次手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)首次手術(shù)方式，病人的檢查情況及類型綜合分析。對(duì)甲狀腺殘留患葉連同腺床周圍纖維結(jié)締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部，對(duì)側(cè)腺葉可行次全切除，手術(shù)中要分離喉返神經(jīng)并加予保護(hù)，避免損傷喉返神經(jīng)所致的后遺癥。對(duì)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)或探及同側(cè)頸聞?dòng)辛馨徒Y(jié)腫大，做同側(cè)改良式頸清掃，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行甲狀腺全切除后放射碘治療，亦能取得較好效果。二次手術(shù)及時(shí)，大大提高TC的外科療效。
4、對(duì)局部嚴(yán)重侵犯的TC可行擴(kuò)大手術(shù)
對(duì)有手術(shù)指征TC遇到局部侵犯廣泛，如所取長(zhǎng)補(bǔ)短、食道、喉返神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈等，如病人條件全身情況許可應(yīng)行擴(kuò)大手術(shù)。如所取長(zhǎng)補(bǔ)短侵累要根據(jù)受累范圍行全喉或部分氣管切除修補(bǔ)。Friedman等提倡用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修復(fù)與氣管；如雙側(cè)喉返神經(jīng)受累，盡量將受累較輕一側(cè)保留少許正神經(jīng)束，必要時(shí)行雙側(cè)喉返神經(jīng)切除，將喉端找出與迷走神經(jīng)中的喉返束支直接吻合，可獲良好效果；如雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受限，為安全起見(jiàn)，切除時(shí)常保留雙側(cè)頸外靜脈代替靜脈回流，處理時(shí)要小心；如縱隔淋巴結(jié)有腫大淋巴結(jié)，將胸骨劈開(kāi)至第2肋間平面，把部分胸腺和縱隔淋巴結(jié)一并切除；如食道受累需切切除愛(ài)限肌層及全層，多能修復(fù)。
######甲狀腺癌的超聲診斷體會(huì)
資源星級(jí)： (3.8) (2.5)獲得0位版主的好評(píng)相關(guān)專業(yè)： 腫瘤?？?醫(yī)學(xué)影像/放射
發(fā)布者：夢(mèng)入神機(jī) 點(diǎn)擊數(shù)：211 回復(fù)數(shù)：2 發(fā)表時(shí)間：2007年09月14日 我院近幾年來(lái)B超檢查后，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的甲狀腺癌的聲像圖特征分析如下：
40例患者均為住院病人，男9例，女31例，年齡21～72歲，平均年齡43歲，使用日立EUB-410型超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz，常規(guī)仰臥位，肩后墊枕對(duì)病變甲狀腺作多方位掃查，同時(shí)探查頸部鎖骨上有無(wú)淋巴結(jié)腫大。本組40例經(jīng)B超檢查全部經(jīng)手術(shù)后病理確診，其中乳頭狀癌29例，濾泡癌5例，髓樣癌3例，未分化癌2例，腺瘤伴局部惡性變1例，2例探及頸部淋巴結(jié)腫大。超聲漏診2例，誤診3例，符合35例。
討論 甲狀腺癌可發(fā)生于各年齡段，女性多見(jiàn)，好發(fā)于30～50歲，甲狀腺癌如能早期診斷，治療則預(yù)后較好，隨著高頻超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床，提高了甲狀腺癌的早期診斷。
B超診斷甲狀腺癌的聲像特征體會(huì)如下：1.甲狀腺癌系惡性腫瘤多是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其腫物輪廓不清，邊界不整齊，呈鋸齒狀、蟹足狀、邊緣不光滑，甚至與周圍組織如頸內(nèi)靜脈、氣管、頸前肌等相粘連。2.內(nèi)部不規(guī)則實(shí)性低回聲，超聲通過(guò)癌瘤后吸收衰減顯著，低回聲后方出現(xiàn)衰減暗區(qū)。3.癌腫內(nèi)部生長(zhǎng)塊，周圍血供較差，易并發(fā)壞死出血，或囊性變引起不均質(zhì)的回聲和囊實(shí)性變。4.由于癌腫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍多不具完整包膜，因而周邊一般無(wú)低回聲暈環(huán)，往往其腫物的縱徑>橫徑。5.腫塊內(nèi)鈣化點(diǎn)在惡性腫瘤診斷中占有重要意義，可見(jiàn)實(shí)質(zhì)腫塊內(nèi)彌漫性的砂粒狀鈣化，囊實(shí)混合性腫塊內(nèi)的乳頭狀及蕈傘樣的實(shí)質(zhì)回聲內(nèi)，亦可見(jiàn)到較多散在砂粒狀鈣化點(diǎn)。6.濾泡狀腺癌由于濾泡相互融合，可出現(xiàn)似囊腫樣聲像圖。7.可能發(fā)現(xiàn)頸鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。
鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，多單發(fā)，呈圓型結(jié)節(jié)，邊界清楚光滑完整，常有暈環(huán)，內(nèi)部回聲均勻，呈密集點(diǎn)狀回聲，較正常甲狀腺組織回聲稍強(qiáng)，也可有囊性變，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀突起或團(tuán)塊回聲，腺瘤周圍可見(jiàn)正常腺體組織。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺增大，形態(tài)改變表面不光滑，往往涉及兩側(cè)腺體，其內(nèi)部有數(shù)個(gè)大小不等，形態(tài)不一的團(tuán)塊，多呈低水平回聲，少數(shù)亦有光點(diǎn)回聲增強(qiáng)或無(wú)回聲區(qū)，結(jié)節(jié)之間有散在較強(qiáng)點(diǎn)狀或條帶狀回聲，顯示不出正常的甲狀腺結(jié)構(gòu)。3.單純性甲狀腺囊腫：表現(xiàn)為圓形或橢圓形液性暗區(qū)，邊界完整，內(nèi)部呈無(wú)回聲區(qū)，后壁有增強(qiáng)效應(yīng)，有時(shí)暗區(qū)內(nèi)僅夾稀疏少量光點(diǎn)、光條。
本組誤診3例，其中2例乳頭狀囊腺癌術(shù)前診斷為甲狀腺腺瘤囊性變，其表現(xiàn)包膜完整，囊實(shí)性混合性回聲，內(nèi)部有不規(guī)則高回聲凸起呈乳頭狀，后有增強(qiáng)效應(yīng)，砂粒樣強(qiáng)回聲不明顯。另一例甲狀腺腺瘤，其結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)有細(xì)小散在鈣化點(diǎn)，而誤診為甲狀腺癌。因而囊性乳頭癌與腺瘤囊性變和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性的假乳頭鑒別，有待不斷提高認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)。隨著高頻高分辨力超聲及CDI的應(yīng)用，對(duì)甲狀腺癌的診斷及鑒別診斷提供了很多重要診斷信息，但在實(shí)際應(yīng)用中似有不少困難，這是由于超聲屬影像診斷并無(wú)特異性。如濾泡癌亦顯示無(wú)回聲，良惡性結(jié)節(jié)均可有鈣化，其彩超血流亦有交叉現(xiàn)象，給診斷帶來(lái)困難，因此必須結(jié)合臨床綜合判斷。積極開(kāi)展超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，才可為臨床提供重要的病理學(xué)診斷依據(jù)
######甲狀腺手術(shù)中的幾個(gè)問(wèn)題
第一個(gè)問(wèn)題:皆采取頸前低位領(lǐng)式切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，在頸闊肌的深面翻瓣，不切斷帶狀肌而從頸白線切入至甲狀腺。暴露甲狀腺后，首先結(jié)扎甲狀腺中靜脈，對(duì)于甲狀腺上極較高的，先處理甲狀腺下極，而甲狀腺下極伸入胸骨后或鎖骨后的，則先處理甲狀腺上極。在處理甲狀腺上極或下極時(shí)，盡量靠近甲狀腺的被膜，避免盲目鉗夾。在甲狀腺下動(dòng)脈或其分支的深面、淺面或分支之間尋找喉返神經(jīng)(RLN)。
1938年Lahey首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)暴露RLN，以降低神經(jīng)損傷率，對(duì)此至今仍存在爭(zhēng)論。文獻(xiàn)曾提出過(guò)各種保護(hù)RLN的方法，如一些外科學(xué)者主張保護(hù)RLN解剖區(qū)域的方法。RLN最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈之間的部位，特別是在其行程的上1/3，甲狀軟骨下角前方、下咽縮肌下方的RLN入喉平面處。RLN暴露方法有3種途徑：①?gòu)募谞钕傧聞?dòng)脈徑路，②由甲狀軟骨下角徑路，③由峽部向氣管食管溝徑路。其中，甲狀腺下動(dòng)脈徑路是暴露RLN最常用方法，甲狀腺下動(dòng)脈與RLN的毗鄰關(guān)系，也一向?yàn)樵S多作者作為重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行研究。雖然兩者的關(guān)系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動(dòng)脈深面、淺面或其分支之間通過(guò)，神經(jīng)容易找，費(fèi)時(shí)少。如找不到神經(jīng)，而且解剖層次正確，則應(yīng)考慮神經(jīng)是否有變異。在開(kāi)展此類手術(shù)時(shí)，注意：①甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺中下1/3處與RLN交織，該部位軟組織疏松，容易解剖，視野清晰，是暴露RLN的最好部位。②尋找RLN時(shí)不宜過(guò)分向氣管側(cè)翻轉(zhuǎn)，因其容易引起神經(jīng)的位置變化，造成尋找神經(jīng)困難甚至損傷。③術(shù)中在應(yīng)用高頻電刀或電凝設(shè)備時(shí)，避免緊貼RLN操作，以防熱傳導(dǎo)作用對(duì)RLN造成損傷。④術(shù)中RLN顯露即可，不宜刻意剔光神經(jīng)周圍的組織。⑤對(duì)甲狀腺腫瘤較大者，要考慮到RLN位置的移位。⑥無(wú)論局麻或頸叢麻醉，在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時(shí)，患者的疼痛或氣管牽拉等不適感是不可避免的，有時(shí)由于患者配合欠佳而影響手術(shù)的操作，故我們主張手術(shù)宜在全麻下進(jìn)行。術(shù)中解剖并顯露RLN，不必觀察患者的嗓音變化。實(shí)踐中體會(huì)到，直視下解剖暴露并保護(hù)RLN全過(guò)程，要比保護(hù)其解剖區(qū)更為確切。
甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。
甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過(guò)頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。
甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來(lái)自甲狀腺的淋巴。
喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。
甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。
甲狀腺激素的合成和分泌過(guò)程受下丘腦、通過(guò)垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當(dāng)人體內(nèi)在活動(dòng)或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí)（如寒冷、妊娠期婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過(guò)程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過(guò)來(lái)抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過(guò)這種反饋和負(fù)反饋?zhàn)饔?，維持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。
甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。
我首先談?wù)勈中g(shù)方式的選擇問(wèn)題：
1，良性：
A.良性甲狀腺腫瘤實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)是一種干凈的腫瘤手術(shù):
B.雙側(cè)良性腫瘤提倡一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)腫塊切除術(shù) 或
一側(cè)腺葉近全切除加對(duì)側(cè)腫塊切除術(shù)
2，惡性：
A. 歐美國(guó)家對(duì)甲狀腺癌早期主張一律作全甲狀腺切除或近前全切除術(shù)
B. 近十年也有人主張對(duì)低危組實(shí)施一側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除 （Shaha AR ,Shah JP)
C.國(guó)內(nèi)普外醫(yī)師主張一側(cè)甲狀腺腺葉十峽部+對(duì)側(cè)次全切除
D.頭頸外科大多主張一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除
E.小于一葉腺葉切除的手術(shù)應(yīng)廢棄
3，頸部淋巴結(jié)的處理：
A.年齡在45歲以上原發(fā)性外侵可考慮頸清掃術(shù)
B.天津主張對(duì)原發(fā)腫瘤可出現(xiàn)向周圍侵犯的無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移病人采取選擇性頸清
C.上海則主張對(duì)腺葉+峽部切除+VI清掃術(shù)
D. 臨床N+則大多數(shù)行功能性頸清術(shù)
