整理｜李土豆
講者｜唐偉 大連大學附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主任
來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。
根據(jù)發(fā)病原因不同，急性腦梗死又可以分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三大類。
2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中提出：
· 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3—4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選患者，盡快給與rtPA溶栓治療。
· 發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級推薦，B級證據(jù)）。
收治一個腦梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？下面就來進行關(guān)于“急性腦梗死溶栓”之快問快答。
突然出現(xiàn)記憶力減退、眩暈、視物雙影、視力下降等常作為首發(fā)癥狀，易被忽略。
■ 問題二：“如何確定溶栓時間窗？”
如何確定卒中發(fā)生的時間與能否實施溶栓息息相關(guān)，起病時間尤為重要。
如果有一個患者癥狀逐漸加重，發(fā)病時間應(yīng)從首發(fā)癥狀開始計算；
如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作，則發(fā)病時間應(yīng)從新癥狀發(fā)生時計算。
對于睡眠中發(fā)病的患者，起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以起病時間應(yīng)算作開始睡覺的時間。
■ 問題三：“腦栓塞是否能溶栓？”
心源性腦栓塞不同于動脈粥樣硬化性腦梗死。
動脈粥樣硬化慢性狹窄通常會促使側(cè)支循環(huán)開放、代償血管增生，一旦出現(xiàn)血管完全閉塞，因代償好，灌注可，所以癥狀相對輕，再灌注損傷、腦出血的發(fā)生率也低。
心源性腦栓塞，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無，波動大，癥狀重，溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險高。心源性栓子常為陳舊性血栓，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會堵塞遠端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。
■ 問題四：“靜脈溶栓再通率是多少呢？”
基底動脈再通率30%左右，勁動脈末端病變再通率6%左右，勁總動脈病變再通率27%左右。
溶栓再通率無法達到100%通常是由于：
· 血栓形成時間過長，超過4小時以后時間越長血栓越難溶解；
· 深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細，溶栓藥物很難到達血栓部位；
· 一些腦血栓形成是在動脈斑塊狹窄90%以上，溶栓后再通10%無法滿足神經(jīng)功能恢復(fù)。
■ 問題五：“溶栓之后癥狀一定就能緩解？”
發(fā)病時間窗大于4.5小時或6小時，溶栓后血栓沒了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會持續(xù)存在，我們稱這個叫無效再通。
對于無效再通，因為己經(jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細胞電生理，細胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時血管再通，臨床癥狀依然存在并且會顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風險。
■ 問題六：“溶栓再通后為什么會再次梗塞？”
部分患者溶栓后會出現(xiàn)血管再次閉塞10~20%的情況，這是因為溶栓后破碎的栓子向遠方移動，可能會在遠端發(fā)生閉塞。另一方面，溶栓這一操作激活了血小板，使得高凝狀態(tài)出現(xiàn)。另外，原有斑塊處也可能再次成為血栓發(fā)源地。
■ 問題七：“溶栓后為什么會發(fā)生腦出血？”
一方面缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出。另一方面梗死后期血腦屏障通透性增高，再灌注時出血風險增加。另外溶栓后繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙也可能造成再通后出血。
■ 問題八：“溶栓后出血的高危因素有哪些？”
1）溶栓治療距離發(fā)病時間超過6—12小時；
2）溶栓治療前CT顯示大面積腦梗塞；
3）未控制的的高血壓（BP＞180~200/100mmHg）；
4）溶栓藥物劑量過大；
5）臨床病情危重，NIHSS卒中評分＞25分。
問題九：“腦梗死患者入院后為什么病情還在進一步加重？”
進展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過程。進展時間從數(shù)小時到十余天不等。20%-40%腦梗死患者可能會出現(xiàn)這種情況，造成進展原因主要有：
· 血栓的擴展
· 其他血管或側(cè)支血管阻塞
· 其他原有疾病或并發(fā)癥的影響，例如糖尿病、心肺功能不全、腦水腫、感染等。
問題十：“不溶栓就好不了么？”
中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫研究顯示我國只有7%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈溶栓治療，剩下的93%怎么樣了呢？
· 部分患者血栓可能發(fā)生自溶，有自然再通的可能；
· 側(cè)支循環(huán)良好的患者可代償；
· 腦栓塞的患者血栓自行移動可緩解部分血管閉塞；
· 最后一點是每一個急性腦梗死患者都應(yīng)該積極進行的康復(fù)鍛煉，可以有效促進精神經(jīng)功能恢復(fù)。
