食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同時(shí)，也可分別存在，認(rèn)訓(xùn)并區(qū)別此二者，對(duì)臨床工作十分重要。
【病因?qū)W】
形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱；近年來多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。
【發(fā)病機(jī)理】
食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時(shí)具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時(shí)，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對(duì)食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接；④腹內(nèi)食管段參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。
多數(shù)人認(rèn)為上述因素第5項(xiàng)是防止返流的主要因素，附近的正常解剖關(guān)系對(duì)此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經(jīng)的支配，切除迷走神經(jīng)后此作用即消失。胃內(nèi)壓力增加時(shí)，胃液易返流入食管。
食管粘膜的鱗狀上皮細(xì)胞對(duì)胃酸無抵抗力，長(zhǎng)期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎，輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍，呈斑點(diǎn)分布或融合成片，粘膜下組織水腫，粘膜受損而為假膜覆蓋，較易出血。炎癥可浸透至肌層及纖維外膜，甚至累及縱隔，使組織增厚，變脆，附近淋巴結(jié)增大。在后期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。在某些病例，可發(fā)現(xiàn)膈食管膜被牽拉至主動(dòng)脈弓下，可達(dá)第9胸椎水平。
返流性食管炎的嚴(yán)重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時(shí)間長(zhǎng)短和個(gè)體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數(shù)是可以恢復(fù)的，矯正食管裂孔疝后，粘膜病變有可能修復(fù)。
食管裂孔疝多見男性且年歲較大，其臨床癥狀是由于胃食管返流或疝的并發(fā)癥引起。滑動(dòng)型裂孔（Ⅰ型）很少引起癥狀，只當(dāng)合并病理性返流時(shí)才出現(xiàn)特殊癥狀；食管旁疝可以引起癥狀而無返流，癥狀是由并發(fā)癥引起。食管旁疝病人的臨床表現(xiàn)因疝內(nèi)容不同而異，其共同的臨床特點(diǎn)是進(jìn)食時(shí)過早感染飽脹，大量進(jìn)食后嘔吐、上腹不適、吞咽困難、胸仙咯咯作響。吞咽困難是疝出的內(nèi)臟從外側(cè)壓迫食管所致。疝入胸腔的內(nèi)臟擠壓肺臟并占據(jù)胸腔的一部分，可引起飯后咳嗽和呼吸困難。如并發(fā)疝內(nèi)容物梗阻、紋窄、壞死或穿孔，則病人有休克和胃腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者常可致死。
胃液返流表現(xiàn)為胸骨后不適和反酸，不適的部位自劍突下至咽喉部，重時(shí)有灼心感。癥狀可因玩耍、舉重、用力大便而加重，進(jìn)食或服用抗酸劑而緩解。
上腹痛的感覺常不典型，可能是急性食管攣引起。痛的性質(zhì)與消化性胃和十二指腸潰瘍、膽絞痛、心絞痛相似，要注意區(qū)別。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下頜放射，可因吞咽活動(dòng)而誘發(fā)，因熱飲或飲酒而加重，如不能排除心絞痛時(shí)，應(yīng)將病人先收入監(jiān)測(cè)室進(jìn)一步檢查。胃液返流還可以引起咽痛，口腔灼繞感，甚至刺激聲帶而致聲音嘶啞。
吞咽困難是胃液返流的一個(gè)常見癥狀。在某些病人可無食管炎，吞咽困難可能由于不同程度的食管痙攣或食管收縮欠佳造成。有食管炎的病人，當(dāng)發(fā)展到明顯縮窄時(shí)，吞咽困難只在進(jìn)硬食時(shí)發(fā)現(xiàn)，吃熱食、飲冷飲料或喝酒均可加重灼心感。隨著食管縮窄的加重，返流至食管的胃液愈來愈少，灼心感也逐漸減輕。由彌漫性食管痙攣引起的吞咽困難與縮窄引起的不同，前者為陣發(fā)性，無論吃固體或液體食物運(yùn)動(dòng)功能障礙的病例，胃液返流始吞咽時(shí)有困難或感到頸部有腫塊，常被誤診為癔球癥。少數(shù)病人的吞咽困難因食管內(nèi)有食物阻塞而滴水不入。
由胃液返流引起的誤吸，常見于夜間仰臥位返流模式的病人，通常因咳嗽誤吸而迫使病人蘇醒。嚴(yán)重的誤吸可引起肺膿腫、反復(fù)肺炎和支氣管擴(kuò)張癥。早晨聲啞是夜間誤吸的另一個(gè)癥狀。胃液返流偶爾引起哮喘，引問題尚有爭(zhēng)論。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更頻繁地發(fā)作。
返流性食管炎引起出血不多見，潰瘍型食管炎的出血可以是慢性小時(shí)，大便潛血陽(yáng)性，可導(dǎo)致貧血；也可以是急性大量出血、嘔血或黑便，導(dǎo)致出血性休克。大便出敵國(guó)的原因多由于食管彌漫性潰瘍出血或由于在遠(yuǎn)端食管排列的胃粘膜區(qū)穿透性潰瘍引起，這些病人急需手術(shù)治療。
返流性食管炎病人常有脹氣和喛氣，系因患者為了抵抗返流不斷咽吞氣引起。
在兒童返流癥狀不明顯，也可能由于他們不熟悉又不能正確敘說癥狀。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起兒童發(fā)育不良，慢性貧血反復(fù)肺部感染并發(fā)癥。
X線檢查：內(nèi)腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最為常用，但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側(cè)臥位，頭低，當(dāng)胃內(nèi)充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時(shí)可出現(xiàn)裂孔疝指征：膈下食管段（腹段）變短增寬或消失，賁門部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見胃囊，膈上出現(xiàn)食管胃狹窄環(huán)（Schatzki環(huán)形狹窄），此環(huán)相當(dāng)于鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。有食管狹窄時(shí)，粘膜變形，管腔縮窄。短食管時(shí)則膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界點(diǎn)因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時(shí)，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比較有效（呼氣后關(guān)閉聲門，再用力吸氣以增加胸內(nèi)負(fù)壓，促使胃內(nèi)鋇劑反入食管）；有人用“飲水”方法；讓病人喝水入胃，與鋇劑相混合，然后擠壓腹部。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)將上胃造影做成錄像帶，以便反復(fù)檢查。多數(shù)人認(rèn)為有裂孔疝時(shí)不一定有X線上的返流征象；而有返流征象時(shí)不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝，意見尚不一致。正常食管壺腹不應(yīng)誤認(rèn)為裂孔疝，彌漫性食管痙攣可以發(fā)生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和賁門失弛緩癥時(shí)食管缺乏蠕動(dòng)功能，也要和裂孔疝相區(qū)別。如發(fā)現(xiàn)食管有機(jī)械性縮窄，應(yīng)作多方面觀察。以區(qū)別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動(dòng)力性疾病，一般認(rèn)為，放射科醫(yī)生關(guān)于縮窄原因的報(bào)告只能作為診斷時(shí)的參考，對(duì)每位病人必須有組織學(xué)診斷。
內(nèi)腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學(xué)檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時(shí)安全、痛苦小，并可同時(shí)檢查胃和十二指腸，以排除引起胃壓升高的因素，且可多次使用，檢查方便。如有裂孔疝時(shí)可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時(shí)均呈開放狀態(tài)。正常情況下吸氣時(shí)食管胃交界點(diǎn)下降，如有疝則不變位，食管鏡內(nèi)出現(xiàn)胃液的水平較正常時(shí)高。如為返流性食管炎時(shí)，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數(shù)目、嘗試及其排列情況，潰瘍出血，粘膜糜料及縮穿等。如果經(jīng)過呼吸周期而賁門呈開放狀，這是返流的另一指征。如病人主訴主要是吞咽困難，應(yīng)用于“丁”字手法，從下面觀察賁門，也許可以排除早期癌在此區(qū)的存在，將胃鏡后退到食管。細(xì)心地逐步檢查十分重要。如發(fā)現(xiàn)食管縮窄及嚴(yán)重食管炎，或懷疑有Barrett柱狀上皮，應(yīng)作多處活檢，食管潰瘍也可以發(fā)生惡性變。當(dāng)不能排除癌，則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。
對(duì)某些食管縮窄的病例，在初次作內(nèi)腔鏡檢查時(shí)，可進(jìn)一步明確診斷及觀察擴(kuò)張的療效。如懷疑返流，或發(fā)現(xiàn)裂孔疝而無返流癥狀，放射造影也無返流征象，應(yīng)考慮行食管功能檢查。當(dāng)病人的主訴是吞咽困難時(shí)，鋇餐造影和內(nèi)腔鏡檢查優(yōu)于食管功能試驗(yàn)；當(dāng)吞咽困難不是一個(gè)主要癥狀，鋇餐檢查雙陰性，則首先考慮作食管功能試驗(yàn)，明確診斷后也許避免作內(nèi)腔鏡檢查。
食管功能檢查可在門診完成，包括食管測(cè)壓、標(biāo)準(zhǔn)酸返流檢查、利用pH電極放在食管內(nèi)作酸清除試驗(yàn)和酸灌注試驗(yàn)。對(duì)較復(fù)雜的病例，可住院作長(zhǎng)時(shí)24hpH監(jiān)測(cè)和連續(xù)測(cè)壓，以提供更多的資料。
食管測(cè)壓：食管腔內(nèi)壓在不同平面同時(shí)測(cè)量時(shí)，可提供食管運(yùn)動(dòng)參數(shù)。近年來，國(guó)內(nèi)研制出多導(dǎo)微氣囊式測(cè)壓法，更為簡(jiǎn)便、安全，可重復(fù)使用，食管炎時(shí)下段食管蠕動(dòng)幅度低、無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)不正常，正常時(shí)2.67kPa(20mmHg)為高太帶，低于1.33kPa(10mmHg）時(shí)易發(fā)生胃液返流。壓力測(cè)量可以鑒別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。
標(biāo)準(zhǔn)酸返流試驗(yàn)：向胃內(nèi)注入0.1mol/LHCL150～300ml，緩慢拉電極。電極置于下食管高壓區(qū)上5cm處。測(cè)量5、10和15cm不同點(diǎn)的pH值。同時(shí)配合Valsala手法（聲門關(guān)閉強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓力）和 Muller手法9呼氣后關(guān)閉聲用力吸氣，增加胸內(nèi)負(fù)壓及改變體位，誘發(fā)胃食管返流），pH＜4持續(xù)5min以上為陽(yáng)性。此檢查對(duì)臨床其他方法診斷不確切時(shí)很有幫助。正確時(shí)胃內(nèi)pH值為1～4，高壓區(qū)食管內(nèi)pH值為5～7。如用pH電極測(cè)量自胃至食管下括約肌2cm以內(nèi)，pH值自2～2.4變?yōu)?.5～7.0時(shí)，說明賁門功能正常。
酸清除試驗(yàn)：pH電極仍放在高壓區(qū)以上5cm處，將15cmml0.1mol/L HCL經(jīng)導(dǎo)管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管內(nèi)的酸液，記錄pH會(huì)晤上升到5以上所需的吞咽次數(shù)。正常人在10次以下。此方法不能證實(shí)有無胃液返流，而只說明食管炎的嚴(yán)重程度。
酸液灌注試驗(yàn)：如返流癥狀不明顯，可使用此法檢查。導(dǎo)管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管連接兩個(gè)靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/LHCL液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對(duì)灌注的反應(yīng)由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發(fā)性返流癥狀，而生理鹽水無反應(yīng)。陽(yáng)性酸液灌注試驗(yàn)說明病人的癥狀是由酸性返流引起，而非食管運(yùn)動(dòng)障礙所致。
長(zhǎng)時(shí)pH監(jiān)測(cè)法：以前作過食管手術(shù)的病人，合并其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，為其使用24hpH連續(xù)監(jiān)測(cè)可提供寶貴的診斷資料。作系列標(biāo)準(zhǔn)的食管功能試驗(yàn)測(cè)定后，pH電極留在遠(yuǎn)段食管高壓區(qū)上面5cm處，連接電極于條幅式圖表儀，經(jīng)pH計(jì)量器作記錄。24h內(nèi)記錄病人的活動(dòng)和癥狀。在這段時(shí)間內(nèi)病人正常進(jìn)食，但限制水分和食物品種，使其pH值＞5。返流發(fā)作的次數(shù)可以在仰臥和直立兩個(gè)體位，根據(jù)發(fā)作頻率和時(shí)間長(zhǎng)短作數(shù)量測(cè)定。當(dāng)pH值高于7，可定為堿性返流。目前認(rèn)為24hpH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法?？梢赃B續(xù)記錄10、12、24h食管pH值的變化。檢測(cè)指標(biāo)有：①24hpH＜4的次數(shù)；②pH＜4占總時(shí)間的百分率；③pH＜4超過5min的次數(shù)；④最長(zhǎng)酸暴露時(shí)間。這些測(cè)出的數(shù)值可與正常人作對(duì)照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管pH、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀態(tài)下，現(xiàn)國(guó)內(nèi)已研制生產(chǎn)。
近年來，用超聲波檢查食管胃賁門部，測(cè)量食管腹段的長(zhǎng)度，對(duì)診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐X線檢查更為有效。
用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝內(nèi)容的性質(zhì)。
病人來門診時(shí)，主訴有典型的癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良癥狀，應(yīng)考慮返流性食管炎的診斷。如給予抗酸治療能緩解癥狀，則大致可以確診。為證實(shí)診斷，應(yīng)作食管鏡檢查及24hpH監(jiān)測(cè)。
大多數(shù)滑動(dòng)型食管裂孔疝癥狀較微，國(guó)人輕、中度食管炎多見，這些病人應(yīng)先作內(nèi)科治療。可服制酸劑，調(diào)節(jié)飲食，避免腹部壓力升高的活動(dòng)，睡眠時(shí)取高枕位、左側(cè)臥位等措施。如返流性食管炎已發(fā)展到Ⅲ級(jí)，為避免出現(xiàn)食管狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)。食管旁疝不管有否癥狀都應(yīng)及早手術(shù)治療；混合型裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和紋窄。
關(guān)于返流性食管炎的內(nèi)科治療，如用抗酸藥、藻酸或抗酸復(fù)方藥均可緩解癥狀，使炎癥減輕，但多數(shù)采用H2受體阻滯劑，其療效比較肯定。對(duì)重癥病例，奧美拉唑（洛賽克）優(yōu)于常規(guī)劑量的雷尼替丁。所有抗酸藥雖有近期療效，但并不能改變其自然病程，停藥后復(fù)發(fā)率較高。因此，最終還需要作疝修補(bǔ)及抗酸的手術(shù)治療。
1.手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 外科治療食管裂孔疝主要考慮其解剖缺損本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并發(fā)胃壁或其他疝出的腹內(nèi)臟器鉗閉或絞窄，由于巨大疝內(nèi)容物擠壓肺臟，盡管無明顯癥狀，也應(yīng)及早手術(shù)。無癥狀的滑動(dòng)型裂孔疝只在門疹隨診，不必手術(shù)。有返流性食管炎的滑動(dòng)型裂孔疝，在其發(fā)展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血，或由于返流引起肺部反復(fù)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。關(guān)于柱狀上皮覆蓋的食管。為預(yù)防癌變，也有人主張手術(shù)。
手術(shù)禁忌證：有急性感染，嚴(yán)重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害的病例和晚期癌癥病人均禁忌手術(shù)。食管裂孔疝多發(fā)手在老年男性，年齡本身不是一個(gè)手術(shù)禁忌證，除非有明顯的衰老體征。
2.手術(shù)方法選擇 治療裂孔疝與返流性食管炎的手術(shù)應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長(zhǎng)并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個(gè)步驟。
治療返流性食管炎及其并發(fā)癥的方法較多，選用何種手術(shù)要根據(jù)具體病人和外科醫(yī)生的情況而定。選擇手術(shù)方法前必須考慮的因素包括：胸部或是腹部徑路手術(shù)不利；病人是否有過抗返流的手術(shù)史；是否需要切除食管或作食管肌層切開；以及病人體質(zhì)如何？
外科實(shí)踐說明，對(duì)廣泛和嚴(yán)重食管炎病人，胸部徑路有利于游離食管及容易作胃底操作；以前作過抗酸手術(shù)由于游離食管不免而失敗需再作手術(shù)的病人，應(yīng)采用胸部徑路。在肥胖的病例，經(jīng)鵬切口暴露較充分，較易處理合并的肺部或縱隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作時(shí)，可采用腹部途徑。合并有需作手術(shù)的腹部疾病時(shí)，也可經(jīng)腹徑路。修補(bǔ)食管旁疝多經(jīng)胸部或腹部徇私。
關(guān)于縫線，以前有人用過吸收縫線和耐酸的吸收縫線。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生采用不吸收縫線和無創(chuàng)不吸收縫線。
目前，為修被滑動(dòng)型食管裂孔疝及糾正胃食管返流的手術(shù)有胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、解剖性修補(bǔ)及使用韌帶瓣修補(bǔ)等操作。
（1）胃底折疊術(shù)：1956年，Nissen報(bào)道了胃底折疊術(shù)，并于1963年報(bào)道其早期結(jié)果。1973年Rossetti報(bào)道其改良的胃底折疊術(shù)。Nissen稱他的胃底折疊術(shù)為“瓣膜成形術(shù)”。用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側(cè)小彎側(cè)。這樣，胃內(nèi)的正壓傳到圍繞食管的這個(gè)新建的“衣領(lǐng)”并壓迫食管。當(dāng)胃內(nèi)壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進(jìn)入胃內(nèi)，但不可由胃返流入食管。此手術(shù)875病人的癥狀消失，手術(shù)死亡率為0.6%，術(shù)后疝與返流性食管炎復(fù)發(fā)率約1%。隨著追診時(shí)間的延長(zhǎng)占10%～20%的病例術(shù)后并發(fā)綜合征，是由病人咽下空氣后不能將其喛出，在左上腹可心前區(qū)產(chǎn)生壓迫感，特別是進(jìn)食后，有時(shí)發(fā)展成明顯的痛感。
Nissen手術(shù)還可經(jīng)左下胸徑路，對(duì)于肥胖的病人，或已經(jīng)用腥部途徑作過疝修補(bǔ)失敗再次要求手術(shù)的病人最適宜；它還特別適合于因廣泛瘢痕繼發(fā)痙攣導(dǎo)致短食管的病例。術(shù)后臨床觀察、X線造影、食管測(cè)壓及pH監(jiān)測(cè)的資料分析，證實(shí)胸內(nèi)的胃底折疊術(shù)同樣產(chǎn)生有效的瓣膜成形效果，也同樣使食管下括約肌的靜止壓恢復(fù)到正常值。
①Nissen胃底折疊術(shù)（經(jīng)腹徑路）：術(shù)前改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，矯正水、電解質(zhì)失調(diào)，按全麻要求作墳前準(zhǔn)備，有肺部疾病者術(shù)前用抗生素控制炎癥2周后才考慮手術(shù)。病人取平仰位，脊椎墊高，在全麻下手術(shù)。經(jīng)上腹正中開腹。
手術(shù)步驟：切開腹膜后，判斷滑動(dòng)型裂孔疝的疝出程度，按術(shù)前安置入胃內(nèi)的大號(hào)胃管方向找出食管下段走向。切開肝三角韌帶將左肝葉拉向內(nèi)側(cè)，橫行切開食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左側(cè)切斷胃膈韌帶和它與胃脾韌帶的結(jié)合部分，在右側(cè)打開大網(wǎng)膜囊后，分開胃肝韌帶的上部。所遇到的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和膈動(dòng)脈的各個(gè)分支要牢固結(jié)扎，以免出血。向上推開腹膜、結(jié)締組織和膈食管膜，游離4～6cm下段食管，小心避免損傷迷走神經(jīng)。用食管布帶套過食管胃拼命部，向下牽拉。
此操作應(yīng)特別輕巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周圍組織炎癥水腫，組織脆弱，粘連嚴(yán)重，分離時(shí)易受損傷，而其前壁病變較輕，不易分破。為避免損傷炎癥較輕的后壁，可用右手食指觸及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)及胸椎前面，借憑胃管的走向，正確判斷食管后壁與周圍組織的關(guān)系。如無嚴(yán)重食管炎，迷走神經(jīng)后支也可分離開，以免以后被包裹在內(nèi)。將胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉過，到達(dá)右側(cè)時(shí)，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一針縫線穿過胃底前壁，食管下段的肌層和粘膜下層及胃底后壁。將此縫線拉緊，如在胃底包裹與食管（內(nèi)有大號(hào)胃管）之間可通一食指，說明松緊度合適，則可結(jié)氣縫線。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根縫線，但均不穿過食管壁，再檢查此包裹的松緊度。有些外科醫(yī)生建議將全部胃底縫線均穿過食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑動(dòng)。為穩(wěn)定此胃底包裹，再用2～3根縫線，將其下縫固于胃前壁。關(guān)腹后，在拔除氣管插管前，拔除大號(hào)胃管，換以鼻管供術(shù)后減壓。此手術(shù)不包括縫縮裂也的操作。
②Nissen胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸徑路）：病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左第6肋間作后外側(cè)切口進(jìn)胸。術(shù)前經(jīng)鼻腔將大號(hào)胃管插入胃內(nèi)供作辨別食管下段及防止胃底包裹食管下段太緊。
手術(shù)步驟；進(jìn)胸后切斷左下肺韌帶，切開食管左側(cè)的縱隔胸膜，暴露并用食管帶拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分開覆蓋疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韌帶）連接腹內(nèi)筋內(nèi)膜和胸內(nèi)筋膜，從前面外側(cè)將其切開，以推開腹膜反折部及腹膜后脂肪，使賁門部從其附著組織游離開，結(jié)扎上升到迷走神經(jīng)外側(cè)的胃左動(dòng)脈的分支，將賁門拉入胸腔內(nèi)，結(jié)扎在肝胃韌帶上部?jī)?nèi)的胃左動(dòng)脈分支，分開胃左動(dòng)脈的食管支，保留迷走神經(jīng)的肝臟支。在左側(cè)分離、結(jié)扎和切斷胃短動(dòng)脈，完全游離胃底。將肋放回腹腔內(nèi)，以便暴露形成裂孔的兩個(gè)膈腳，一般用三根間斷縫線，足以縫縮擴(kuò)大的裂孔。此三根縫線留在以后結(jié)扎。如為短食管病例，難以將此包裹放入腹腔內(nèi)，結(jié)扎兩膈腳的三根縫線。再次檢查胃底包裹的松緊度。連續(xù)縫線閉合縱隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分層關(guān)胸。術(shù)畢，用普通鼻胃羞辱管換去大號(hào)胃管。
③Rossetti改良式胃底折疊術(shù)：此改良式的胃底折疊術(shù)是用胃底的前壁折疊包裹食管下段。目前大多數(shù)外科醫(yī)生常用此改良式代替Nissen的技術(shù)。有限地用胃底前壁作胃底折疊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保存小網(wǎng)膜及胃近段的后腹膜固定處。此術(shù)還保存迷走神經(jīng)的肝支，完整的后腹膜固定可保證胃體部分不會(huì)疝入胃底的包裹內(nèi)。但以前作過選擇性近段迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病例，其小網(wǎng)膜已被分離和胃已作過游離時(shí)，只能作Nissen胃底折疊術(shù)。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后橫行切開覆蓋食管胃結(jié)合部的腹膜，向左側(cè)延長(zhǎng)，切斷胃脾韌帶結(jié)扎胃短動(dòng)脈，完全游離胃底，用食管帶套并向外下方犖拉，將一部分胃底前壁在食管后面拉向右側(cè)（在右側(cè)肝胃韌帶的最上部分只切開1cm，保留肝和肝幽門的迷走神經(jīng)分支；此外，胃底后壁不與腹膜粘連處分開），一般只有1～2cm，長(zhǎng)的胃底前壁可以用手指在食管后頂?shù)接覀?cè)。另一折疊瓣選自靠大彎側(cè)稍遠(yuǎn)段水平的胃底前壁。如疊瓣仍不足以作折疊，可游離大彎側(cè)。將兩折疊的胃底前壁靠攏，確信包裹后無可通食指。在兩折疊的前壁安排三根間斷縫線，不穿過胃底壁，只穿過胃底的漿肌層。在第三根縫線下再安置一根縫線，并穿過折又靚層與胃漿膜結(jié)合處的結(jié)締組織，用胃底前壁圍繞食管腹段360°，將其包裹。必須認(rèn)真檢查此包裹下緣于胃前壁。此改良式不作縫縮裂孔的操作。
（2）部分胃底折疊術(shù)——術(shù)180°部分胃底折疊術(shù)；各種180°的部分胃底折疊術(shù)仍被采用，它們之間的區(qū)別取決于將胃底固定于食管的前面或其外側(cè)面。此外，采取各種措施，以減少裂孔的滑動(dòng)及支持食管腹段在腹腔內(nèi)。
①180°前側(cè)部分胃底折疊術(shù)：患者仰臥位，在全麻下，經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。探查后，橫行切開覆蓋胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切斷胃膈韌帶達(dá)脾韌帶。右側(cè)不需伸延切口，以保迷走神經(jīng)的肝支。鈍性推開膈食管膜，暴露稍多于半圓周的腹段食管。迷走神經(jīng)留在食管前壁，將食管帶套住食管并向外下方向牽拉，游離4～6cm長(zhǎng)的下段食管。下一步操作是在后面縫縮裂孔，使能通過食管（內(nèi)有大號(hào)胃管）和一食指。有人不建議作為此術(shù)的一個(gè)常規(guī)操作，也有人認(rèn)為在食管前面縫縮裂孔較為安全，因靠近中心腱處的膈肌較發(fā)達(dá)，縫線較牢固，不易撕裂。用3～4根縫線將4～6cm長(zhǎng)游離的胃底前壁縫固于食管左側(cè)。最下的縫線要穿過賁門的腹膜反折部，最上的縫線則穿過裂孔的邊緣。以3～4根縫線再將胃底前壁繞過食管前壁，縫于食管右側(cè)壁，最上一根同時(shí)穿過裂孔邊緣，最下一根穿過賁門的腹膜反折部。拔去大號(hào)胃管后關(guān)腹，不需做腹腔引流。
②180°外側(cè)部分胃底折疊術(shù)（胃后固定術(shù)）：1961年Hill等設(shè)想一個(gè)增強(qiáng)下部食管括約肌作疝修補(bǔ)的設(shè)想。1967年報(bào)告149例手術(shù)結(jié)果無死亡率，也無疝復(fù)發(fā)，僅4例（3%）有癥狀，疑為食管炎未愈或復(fù)發(fā)。術(shù)后，大部分病人經(jīng)測(cè)壓檢查，其食管下括約肌的靜止壓接近或恢復(fù)正常。
HILL手術(shù)是經(jīng)腹腔徑路，將疝復(fù)位并游離遠(yuǎn)段食管。在食管內(nèi)后方將膈肌腳縫合，使擴(kuò)大的裂孔縮??；將食管胃拼命部膈食管組織的前、后束縫固于腹主動(dòng)脈前的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上。此方法保留較長(zhǎng)一段食管腹內(nèi)段，使其能接受腹腔正壓的影響。此后，逐漸進(jìn)行改變：將胃底內(nèi)緣折疊縫到腹段食管左側(cè)（外側(cè)部分胃底折疊術(shù)），縫到腹段右側(cè)壁（前側(cè)部分胃底折疊術(shù)），縫到內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上（220°部分胃底折疊術(shù)）。如果內(nèi)側(cè)弓狀韌帶發(fā)育欠佳，將胃底前壁縫到裂孔的內(nèi)側(cè)緣，將腹段食管喜笑顏開。
③270°部分胃底折疊術(shù)：此術(shù)通常稱為4型（MarkⅣ）抗反流修補(bǔ)術(shù)。在50年代早期，Belsey曾設(shè)計(jì)過三種抗反流的手術(shù)操作，但均失敗。第一種手術(shù)與Allison為糾正反流的操作相似，即縮短和重新縫固膈食管膜（韌帶）于食管壁；MarkⅡ是過渡到環(huán)繞食管作胃底折疊術(shù)概念的一種操作；MarkⅢ是在胃底和食管之間作三層折疊縫線，在膈下將胃底覆蓋5～6cm長(zhǎng)一段食管，能有效防止反流，但術(shù)后并發(fā)吞咽困難較常見。MarkⅣ修補(bǔ)術(shù)取消了第三排折疊縫線，使被包蓋的食管腹段，既能接受胃壁均勻的壓力，防止反流，又不至于使此段食管過長(zhǎng)，影響食物通過。此手術(shù)獨(dú)特之處是經(jīng)胸徑路，將疝復(fù)位，用三根間斷縫線在食管后縫合膈肌腳，縮窄擴(kuò)大的裂孔；用二層墊式（可帶墊片）縫線，將胃底壁折疊，包在遠(yuǎn)端的食管前面及兩側(cè)面，爭(zhēng)取保留3～4cm長(zhǎng)。遠(yuǎn)端食管留在膈下，使其能接受胃內(nèi)壓力的影響及恢復(fù)食管下括約肌抗反流的功能。由于胃底只包蓋食管3/4圓周的面積，1/4圓周未被覆蓋，大的食團(tuán)通過時(shí)，食管可相應(yīng)擴(kuò)張，故此術(shù)后較少并發(fā)吞咽困難。
（3）解剖學(xué)修補(bǔ)食管胃拼命部：解剖學(xué)修補(bǔ)術(shù)包括裂孔成形術(shù)、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流術(shù)，這些操作的目的是希望恢復(fù)食管胃拼命部的政黨解剖而防止裂孔疝的發(fā)生。
①裂孔成形術(shù)：此術(shù)是經(jīng)腹徑路將裂孔牽拉，而不需切開覆蓋食管腹段的腹膜。憑預(yù)先插入胃內(nèi)的鼻胃管辨認(rèn)出腹段食管及裂孔。用2～3根絲線穿過食管前面的裂孔邊緣，外科醫(yī)生用食指伸入裂孔前緣和食管之間，然后將縫線抽緊打扣，食指可自由出入說明松緊度適宜。此術(shù)是將食管向后推移，而在其前縫縮裂孔。
②胃底膈肌固定術(shù)：此術(shù)適應(yīng)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)胃食管返流患者，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療半年無效，病程已超過1年，癥狀嚴(yán)重。目前有些醫(yī)院仍使用此術(shù)，作為主要的抗返流操作，并在80%的病例獲取滿意的療效。
手術(shù)前準(zhǔn)備：①上胃腸道造影顯示和胃與相鄰器官的關(guān)系及食管胃接合部的形態(tài)改變。②上胃腸道內(nèi)腔鏡檢查，以便了解返流性食管炎的分級(jí)并排除食管、胃、十二指腸的其他病變。③倿管測(cè)壓，記錄食管運(yùn)動(dòng)功能障礙情況和食管下括約肌受損程度。④pH監(jiān)測(cè)返流引起食管內(nèi)酸度的變化。⑤術(shù)前插入大號(hào)胃管。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，腰部墊高，頭高足低位。在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。將胃拉向下，拉開肝左葉及脾和結(jié)腸左曲，充分暴露胃底及食管接合部。將胃底沿斜向左上的方向縫固于膈肌腹面。第一根縫線距腹段食約0.5～1cm，相距1～2cm再做4根縫線，膈肌縫線之間的距離較胃底的稍寬，使胃底壁稍張開造成張力。術(shù)畢用普通鼻胃減壓管轉(zhuǎn)換大號(hào)胃管，關(guān)腹。
此手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，但術(shù)中要避免損傷食管和脾臟。少數(shù)病例在術(shù)中或術(shù)后早期并發(fā)膈神經(jīng)刺激癥，也有些病例出現(xiàn)胸腔積液。約6%病例術(shù)后返流癥狀不緩解或復(fù)發(fā)，藥物治療無效時(shí)可再次手術(shù)，拆除胃底固定縫線，做胃底折疊術(shù)。
③Lortat-Jacob抗返流術(shù)：患者仰臥位在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。切開食管腹段前面的腹膜，小心游離食管胃接合部，以食管帶套住，拉向左前以暴露裂孔腳。用3根底與食管腹段左側(cè)壁縫合，消滅Miss腳：再將胃底縫固于膈肌。
（4）韌帶瓣修補(bǔ)：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。
①大網(wǎng)膜瓣固定術(shù)：從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長(zhǎng)條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。
②肝圓韌帶瓣固定術(shù)：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。
（5）Anceichick抗返流環(huán)：預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個(gè)硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。
手術(shù)適應(yīng)證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)，又有高危險(xiǎn)性的病人；胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。
（6）胃底折疊的術(shù)后并發(fā)癥：胃底食管折疊包繞食管過緊，必將妨礙食物團(tuán)通過及產(chǎn)生“氣脹綜合征”；喛氣受限，腹脹和哽噎，上腹不適或疼痛。松開此折疊的包囊并非易事，修補(bǔ)更難，故術(shù)中必須認(rèn)真檢查折疊打扣后過緊外，術(shù)前也可安置帶氣囊的胃腸減壓管，使其囊跨于賁門部，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中食管下括約肌區(qū)測(cè)壓，進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)。如松緊度合適，壓力保持在5.33kPa(40mmHg)。壓力超過5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)拆除部分縫線；平均壓低于5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)再加強(qiáng)折疊包埋。
折疊術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)多因縫線脫落，線扣松開或撕裂。一般不必急于再次手術(shù)，應(yīng)先用藥物治療。如果縫線完全松開，并發(fā)Ⅲ、Ⅳ級(jí)返流性食管炎癥狀，藥物難以控制時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修補(bǔ)，扎緊松開的縫線或重新安排縫線，也可以考慮用環(huán)狀假體，套住賁門部。
由于折疊太松且所形成的包裹未將胃前壁固定，胃賁門部較易向上滑出包裹外，使返流癥狀復(fù)發(fā)（望遠(yuǎn)鏡式滑出）。手術(shù)修補(bǔ)困難，胃底折疊術(shù)后，約1%～3%病例并發(fā)胃潰瘍，主要位于近段胃，由于局部缺血和機(jī)械性創(chuàng)傷所致。最早可在術(shù)后1周出現(xiàn)，鋇餐檢查較易做出診斷，應(yīng)及早給予藥物治療，也可用Angelchick抗返流環(huán)固定賁門部。
（7）對(duì)修補(bǔ)滑動(dòng)型疝和抗返流手術(shù)的評(píng)價(jià)：目前，解剖學(xué)的修補(bǔ)手術(shù)較前少用。經(jīng)過近20年的隨訪，只有胃底折疊術(shù)和各種胃底部分折疊術(shù)能客觀地緩解病理性胃食管返流，其有效率高達(dá)80%～90%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率幾乎相同，而術(shù)后自發(fā)性和刺激性酸返流和食管下括約肌的壓力測(cè)定，說明胃底折疊術(shù)較好，抗返流的效果也較胃底部分折疊術(shù)效佳；與術(shù)前測(cè)量水平相比，胃底折疊術(shù)較胃底部分折疊術(shù)再能增高食管下括約肌的壓力；術(shù)后返流癥狀復(fù)發(fā)率在兩種手術(shù)方法之間并無差別，隨訪隨診時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率增高；術(shù)后下咽困難、打嗝和嘔吐困難，“氣脹綜合征”在胃底折疊術(shù)后較常見。
經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，常用來修補(bǔ)滑動(dòng)性食管裂孔疝及抗胃返流的手術(shù)有Blesey270°胃底折疊術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)及Hill均能使食管下括約肌功能得到恢復(fù)。Nissen術(shù)能更有效地控制食管返流，此術(shù)可經(jīng)胸徑路或腹徑路完成；Belsey術(shù)較少并發(fā)術(shù)后“氣脹綜合征”，但此術(shù)只能經(jīng)胸徑路；Hill術(shù)能有效地控制胃食管返流，術(shù)后并發(fā)癥較少，但只有腹徑路，不適同時(shí)處理胸部的其他合并癥。Belsey手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是適用于以前做過腹部手術(shù)的病例，要同時(shí)處理合并其他胸部疾病者和合并食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人，術(shù)后較少造成食管下段梗阻。
隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡作胃底折疊術(shù)及部分折疊術(shù)已有成功的報(bào)道。
4.食管旁疝修補(bǔ)術(shù) 食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。
（1）治療原則和選擇手術(shù)途徑：食管疝的手術(shù)治療原則與一般疝修補(bǔ)術(shù)相同，即將疝出的內(nèi)容物復(fù)位入腹腔，將其固定于腹內(nèi)（腹壁或膈?。┛p縮擴(kuò)大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊?；旌闲土芽尊薜奶幚?，如合并胃食管返流，在做食管疝修補(bǔ)后，應(yīng)根據(jù)滑動(dòng)型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術(shù)。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于后縱隔及膈肌的組織結(jié)構(gòu)均屬正常，不應(yīng)將其游離。否則，術(shù)后會(huì)合并滑動(dòng)型疝。
修補(bǔ)食管旁疝可經(jīng)腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內(nèi)的臟器，將其固定于腹腔內(nèi)及縫縮擴(kuò)大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石??；經(jīng)腹徑路可詳細(xì)檢查賁門部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個(gè)巨大的食管旁疝，估計(jì)與胸內(nèi)臟器粘辻嚴(yán)重，合并有短食管，則選擇胸徑路，為避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)或在胸內(nèi)形成一個(gè)漿膜囊腫，應(yīng)盡可能切除疝囊。
（2）手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用，維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)安插18號(hào)鼻胃管持續(xù)吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術(shù)前胃腸減壓常遇困難，應(yīng)預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)誤吸。
（3）手術(shù)操作；病人仰臥或右側(cè)臥位，在全麻下手術(shù)，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。
①疝復(fù)位和裂孔修補(bǔ)；如經(jīng)胸途徑，進(jìn)胸后先詳細(xì)探查，有否胸內(nèi)炎性積液及粘連，疝內(nèi)的臟器有否穿孔或壞死。要嚴(yán)密保護(hù)胸腔免受污染。切開疝囊后，辨別疝內(nèi)容是胃、結(jié)腸、脾還是大網(wǎng)膜或小腸。如是胃，應(yīng)認(rèn)清其旋轉(zhuǎn)或滾動(dòng)的形式，小心將疝出的臟器復(fù)位入腹內(nèi)。如遇困難，先穿刺吸出胃內(nèi)容，或作減壓性胃造瘺術(shù)，術(shù)末可將其固定于前壁，既可固定胃又可代替術(shù)后胃腸性臟器（胃）的錯(cuò)閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴(kuò)大疝環(huán)，將疝內(nèi)臟器復(fù)位之前，必須詳細(xì)檢查臟器有否受損，必要時(shí)做切除吻合或修補(bǔ)術(shù)。對(duì)胃的潰瘍，如以往無潰瘍病史，應(yīng)考慮術(shù)中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。
將疝復(fù)位后，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛含辛茹苦縫固于裂孔邊。游離裂孔邊緣后，用間斷不吸引縫線（帶墊片）縫縮擴(kuò)大的裂孔。檢查可通過一食指。
如需同時(shí)作抗返流的手術(shù)，可在疝復(fù)位及處理疝囊后做Belsey術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)；如經(jīng)腹徑路，則作Hill胃后固定術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)。
②胃固定術(shù)：Nissen胃固定術(shù)是經(jīng)腹徑路作食管旁疝（疝出的內(nèi)容為胃）修補(bǔ)。進(jìn)腹將疝內(nèi)容復(fù)位后，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側(cè)邊緣縫縮裂孔，將胃底固定于膈肌外側(cè)部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然后沿胃的縱軸將肋前壁縫固于前腹壁，以防賁門部滑動(dòng)及預(yù)防胃旋轉(zhuǎn)。
（4）術(shù)后處理：要特別注意的是避免病人在術(shù)后早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內(nèi)，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術(shù)后均出現(xiàn)胃無張力，需胃腸減壓1周，當(dāng)恢復(fù)腸里面動(dòng)及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或傏二氧化碳的飲料。一周后，逐步過渡到軟食。
5.食管消化性狹窄的外科治療 食管胃接合部嚴(yán)重狹窄可由于原發(fā)性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產(chǎn)物造成。在后一種情況，食管下括約肌完整無損，例如Barrett綜合征。
消化性狹窄的治療包括術(shù)前或術(shù)后食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)，繼之作抗返流于術(shù)。如返流由于胃排空障礙引起，應(yīng)考慮胃切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷或幽門成形術(shù)；如果少數(shù)食管短縮病例的病變較重，難以恢復(fù)食管腹段，則做膈上胃底折疊術(shù)或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術(shù)。嚴(yán)重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴(kuò)張或損傷較重，以前做過手術(shù)，甚至為預(yù)防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結(jié)腸作吻合，恢復(fù)通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴(kuò)張并做胃后固定術(shù)或胃底折疊術(shù)，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴(kuò)經(jīng)術(shù)只能緩解吞咽困難，但擴(kuò)張術(shù)后腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎癥狀復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)張術(shù)后務(wù)必做疝修補(bǔ)及抗返流術(shù)。
（1）Collis胃成形術(shù)：此術(shù)適用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短病例，難以將胃底和食管腹段經(jīng)腹徑路做胃底折疊術(shù)；手術(shù)危險(xiǎn)性較大的病例和外科醫(yī)生缺乏做結(jié)腸或空腸代食管經(jīng)驗(yàn)的情況下。
病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左側(cè)第7或第8肋床做胸腹聯(lián)合切口進(jìn)胸。盡可能游離食管達(dá)主動(dòng)脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復(fù)納入腹腔內(nèi)，即做Belsey或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)后結(jié)束手術(shù)。如不能將胃放回腹腔，應(yīng)先安插大號(hào)胃管經(jīng)食管時(shí)胃內(nèi)，將管摔倒向小彎側(cè)以作標(biāo)志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長(zhǎng)的胃管，使食管延長(zhǎng)。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長(zhǎng)3cm。檢查縫合邊緣，要詳細(xì)止血?？山?jīng)胃管注入亞甲藍(lán)液，檢查食管和胃底嚴(yán)密無漏。用胃底包繞新形成的遠(yuǎn)段食管做折疊術(shù)，將其送入腹腔內(nèi)。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經(jīng)膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過食指。
（2）Thal補(bǔ)片及Nissen胃底折疊術(shù)：消化性狹窄段有堅(jiān)硬的環(huán)狀瘢痕的病例，張力擴(kuò)張繼以疝修補(bǔ)術(shù)后，也有用狹窄復(fù)發(fā)。對(duì)這些病人，可采用That補(bǔ)片技術(shù)，將狹窄段縱行切開，用胃底做為移植片，補(bǔ)在切開的缺損部，漿膜面對(duì)食管腔內(nèi)。一般在3周內(nèi)漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄復(fù)發(fā)。That補(bǔ)片技術(shù)并不能預(yù)防胃食管返流，必須做胃底折疊術(shù)。經(jīng)上述綜合手術(shù)治療的病人，有85%病例可長(zhǎng)期治愈。
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