一、 概述
結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率為4～7％，通過超聲檢查和尸檢發(fā)現(xiàn)率則高達(dá)40～50％左右。而甲狀腺外科手術(shù)的一半以上屬于甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，在結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患者中，良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病占絕大多數(shù)，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5％。女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率更高，是男性4倍以上。結(jié)節(jié)發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，隨碘攝入減少而降低。最新研究評估，大約有50％的60歲以上的老人患有甲狀腺結(jié)節(jié)。遇到甲狀腺結(jié)節(jié)時候必須能夠判斷它的臨床重要性，特別是惡性的可能性、對頸部結(jié)構(gòu)的壓迫和甲狀腺功能的變化。
甲狀腺結(jié)節(jié)性狀包括增生、囊腫、腺瘤、甲狀腺炎和腫瘤等。臨床診斷的目的在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，判斷其良惡性，對于甲狀腺結(jié)節(jié)正確及時的治療具有重要臨床意義。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與接觸放射線、自身免疫、遺傳及攝碘有關(guān)。詳見表1-2-9-1。
良性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)
70％
膠性結(jié)節(jié)
實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)
濾泡性腺瘤10～15％
先天性發(fā)育異常
胚胎型
胎兒型
單純型
膠樣型
嗜酸細(xì)胞型
不典型型
癌性結(jié)節(jié)
5％
乳頭狀（乳頭狀/濾泡混合性）75％
濾泡狀16％
髓樣癌5％
未分化3％
其他1％
淋巴瘤，纖維肉瘤，鱗狀細(xì)胞癌，
轉(zhuǎn)移癌，畸胎瘤
囊性病變
25％
單純性
退行性
癌性
甲狀旁腺囊腫
炎性
表1-2-9-1 甲狀腺結(jié)節(jié)分類
（一）放射線接觸
電離照射接觸史是甲狀腺癌的一個重要致病因子，接受低劑量照射（800～1000rads）的個體癌的發(fā)病率接近50％，以前因頭頸部疾病如扁桃體、胸腺及顏面部疾病接受過頭頸部放射治療者日后發(fā)生甲狀腺癌的危險性明顯增大。何杰金氏病患者放療后存活者發(fā)生甲狀腺癌的危險是普通人群的8倍。
（二）自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）
除外慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者亦容易罹患甲狀腺結(jié)節(jié)，而這些結(jié)節(jié)容易發(fā)展為濾泡狀甲狀腺癌。在一個多中心回顧性的研究，連續(xù)觀察557例Graves病患者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為25.1％。其中中，有15％的患者發(fā)展為甲狀腺癌。因此，現(xiàn)在有人提出所有Graves病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)行甲狀腺切除術(shù)。
（三）遺傳因素
在甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤中有很多的分子異常，可能與腫瘤的發(fā)生和/或進(jìn)展相關(guān)，目前已有的研究表明多種不同的候選基因參與甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制。甲狀腺腫瘤發(fā)展的早期表現(xiàn)為數(shù)個生長因子受體或原癌基因如促甲狀腺激素TSH受體、gsp、ras、ret、NTRK和met等的活化或重新表達(dá)。良性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)和腺瘤中常見的分子表達(dá)異常為gsp和TSH受體改變；而濾泡狀甲狀腺癌中可見Pax-8/PPARγ轉(zhuǎn)位和抑癌基因ras激活；乳頭狀甲狀腺癌中表現(xiàn)的ret/PTC轉(zhuǎn)位和met激活等等。
（四）環(huán)境中碘的影響
碘過量或碘缺乏均能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的基因型和表型，在促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。嚴(yán)重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫。而近期在丹麥的兩個地區(qū)一項關(guān)于碘輕度和中度缺乏的研究評價甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，盡管兩個地區(qū)的病人均經(jīng)B超檢出30％的甲狀腺結(jié)節(jié)，在碘中度缺乏的地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)更大且更容易被體檢時觸摸到。
二、 診斷思路
（一） 病史
盡管病史在鑒別良惡性方面缺乏敏感性和特異性，但是仍然具有一定價值（圖1-2-9-1）。詢問病史時應(yīng)注意甲狀腺癌的易患因素：有甲狀腺癌家族史者，容易發(fā)生惡性腫瘤；20歲以下，50歲以上，男性患者是高危人群；既往有胸腺或扁桃體腫大或痤瘡而進(jìn)行頭頸部、上縱隔放療史者甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高；進(jìn)行性的聲音嘶啞、逐漸加重的吞咽困難或呼吸短促提示腫瘤生長和侵襲性，惡性的可能性較大；甲狀腺結(jié)節(jié)伴腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者、應(yīng)警惕髓樣癌可能。
（二） 臨床特點(diǎn)
1. 癥狀 甲狀腺腫瘤除結(jié)節(jié)外常無特異性表現(xiàn)，特定的伴隨癥狀常有助于某些疾病的診斷。如心悸、多汗、易怒等常為甲狀腺毒癥的表現(xiàn)；突然或逐漸發(fā)生的疼痛或觸痛提示良性腺瘤或囊腫內(nèi)出血或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎；甲減癥狀提示慢性自身免疫性甲狀腺炎。值得注意的是，甲狀腺癌也可能有疼痛和觸痛。
2. 體征 體格檢查時需要仔細(xì)觸診甲狀腺，包括結(jié)節(jié)定位、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動度、有無粘連、壓痛，局部淋巴結(jié)有無腫大等。臨床相關(guān)的體檢還應(yīng)包括脈搏、血壓等，脈搏增快提示可能存在甲亢，高血壓提示可能患有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征Ⅱ型（MENⅡ）。
通常單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者癌變的幾率較多結(jié)節(jié)者高，特別是兒童及青少年單結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，男性較女性癌變的機(jī)會多。多發(fā)性結(jié)節(jié)，特別是結(jié)節(jié)質(zhì)地相當(dāng)者，符合良性多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺內(nèi)存在多個結(jié)節(jié)，但體檢僅能觸到單個結(jié)節(jié)者，常需靠其他的檢測手段來進(jìn)一步確定。舌骨上方中線結(jié)節(jié)隨著伸舌向上運(yùn)動，則符合甲狀舌管囊腫。
結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬不均勻、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清并且固定、無觸痛、質(zhì)硬、固定或伴有周圍組織結(jié)構(gòu)如器官、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、頸叢等受侵的表現(xiàn)更符合惡性腫瘤特征。有觸痛、光滑柔軟且容易移動的結(jié)節(jié)提示為良性病變。出現(xiàn)同側(cè)腫大淋巴結(jié)強(qiáng)烈提示甲狀腺癌，但淋巴結(jié)不腫大也絕不能排除惡性。有些甲狀腺癌也可以是光滑而質(zhì)地不硬，有些良性結(jié)節(jié)由于鈣化也會變得堅硬。因此，僅根據(jù)體檢無法判定結(jié)節(jié)的良惡性。
（三） 常規(guī)檢查
1. 甲狀腺功能 選用超敏TSH檢測方法以區(qū)分正常甲狀腺、甲狀腺功能減退（TSH升高）和甲亢（TSH降低）。如果TSH水平被抑制，應(yīng)檢測FT4以診斷甲亢并了解病變程度。如果FT4正常而TSH受抑制，應(yīng)測定血清TT3/FT3以排除“T3型甲亢”。TSH受抑制并伴有FT4/FT3正常或升高提示良性甲狀腺結(jié)節(jié)，但應(yīng)該給予123I掃描以證實(shí)是否存在高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）,因?yàn)榈凸δ芙Y(jié)節(jié)可能和甲亢同時存在。如TSH水平升高伴血清過氧化物酶抗體（微粒體抗體）陽性可以診斷橋本氏甲狀腺炎，但不排除同時合并腫瘤可能。
2. 甲狀腺自身抗體 甲狀腺球蛋白為甲狀腺濾泡膠質(zhì)的主要成份，甲狀腺微粒體抗體（TmAb）其真正抗原成份為甲狀腺過氧化物酶（TPO），TgAb和TPOAb升高經(jīng)常出現(xiàn)于甲狀腺自身免疫性疾病。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)伴有TmAb和TgAb滴度明顯增高者，應(yīng)考慮慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。大約10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影響TGAb和TPOAb的其他因素包括：①甲狀腺激素替代治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可使抗體滴度輕中度降低。 ②甲狀腺次全切或全切可使抗體滴度下降。③ 131I治療可使抗體滴度升高，峰值在2～3個月。 ④皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物治療可降低抗體滴度。⑤慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的兒童和孕婦抗體滴度較低，孕婦分娩后升高。⑥干擾素α可增加抗體的產(chǎn)生。
3. 甲狀腺球蛋白 甲狀腺球蛋白是一種大分子蛋白，僅由甲狀腺濾泡上皮合成，包括正常甲狀腺細(xì)胞，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和分化良好的甲狀腺癌。影響血清Tg水平的三個主要因素為：①甲狀腺大??；②甲狀腺存在炎癥或損傷；③TSH受體受到TSH、hCG或TRAb等影響。Tg從甲狀腺細(xì)胞的釋放是TSH部分依賴性的，當(dāng)患者接受TSH抑制治療時低水平的Tg值可能導(dǎo)致誤判。臨床上甲狀腺良性疾病，如甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺炎（包括亞急性甲狀腺炎、氨碘酮誘發(fā)的甲狀腺炎）Tg可以升高。大約2/3甲狀腺分化癌（DTC）患者在手術(shù)前Tg升高。術(shù)后無殘留甲狀腺組織和TSH受抑制患者，Tg是甲狀腺癌存在與否的最敏感而特異性的指標(biāo)。甲狀腺全切和放射性清除后Tg水平應(yīng)顯著降低，如果Tg濃度正?；蛏?，則不管患者是否服用甲狀腺激素均強(qiáng)烈提示病變殘余或復(fù)發(fā)。
4. 降鈣素 大多數(shù)甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素（CT）升高，這是因?yàn)榧谞钕偎铇影﹣碜詾V泡旁細(xì)胞，可自主分泌大量 CT，因此可作為該腫瘤的標(biāo)記。如果患者有甲狀腺髓樣癌（MTC）或是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MENⅡ）家族史，應(yīng)檢測基礎(chǔ)降鈣素水平。如升高提示MTC的可能，此外還需排除是否患有嗜鉻細(xì)胞瘤?；A(chǔ)降鈣素水平測定可了解手術(shù)效果，并利于觀察殘留病灶或復(fù)發(fā)。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測降鈣素，因?yàn)樗铇影┌l(fā)病率僅占甲狀腺結(jié)節(jié)1/250，此外，除MTC外不能區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性。
注意事項和影響因素：①CT主要受血中鈣濃度的調(diào)節(jié)，高血鈣可促進(jìn)CT的分泌。②男性高于女性，隨年齡增長降鈣素下降，腎功能不全可使降鈣素水平升高（腎臟清除減少）。 ③異位腫瘤如小細(xì)胞肺癌、類癌和胰島細(xì)胞瘤的病人偶有CT水平的升高。
5. 影像學(xué)檢查
（1） 放射性核素掃描： 放射性核素掃描，在歐洲比美國更為普遍，可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)目及功能狀態(tài)。功能性的結(jié)節(jié)，有或沒有抑制結(jié)節(jié)外組織攝取，通常是良性的，而一種非功能性結(jié)節(jié)，大約占到90％，有5％的幾率是惡性。因此，在TSH受抑制的患者，放射性核素可以確定功能性結(jié)節(jié)從而避免活檢的需要。掃描還可以提示多發(fā)行結(jié)節(jié)中占優(yōu)勢性的結(jié)節(jié)，還可以顯示延伸至胸骨后的甲狀腺。123碘或99m Tc高锝酸鹽對于甲狀腺結(jié)節(jié)都是有效的顯像物質(zhì)，但大多數(shù)專家更偏向于應(yīng)用123碘。123碘檢查提示高功能的結(jié)節(jié)幾乎都是良性，這些病變占所有結(jié)節(jié)的比例還不到10％。用99mTcMIBI做甲狀腺親腫瘤動態(tài)顯像可進(jìn)一步鑒別冷結(jié)節(jié)的良惡性。若99mTcMIBI顯像原冷結(jié)節(jié)部位在早期出現(xiàn)放射性填充，延遲相放射性增加或未見減低，則為甲狀腺癌。若冷結(jié)節(jié)部位無放射性填充或早期出現(xiàn)放射性填充而延遲相放射性明顯減低，則為良性結(jié)節(jié)。那些123碘或99m Tc高锝酸鹽顯像是低功能或正常功能的結(jié)節(jié)也通常是良性，但是不能排除惡性的可能性。因此，除了高功能結(jié)節(jié)，甲狀腺掃描不能區(qū)分良惡性，也不能用于精確測量結(jié)節(jié)大小。因此，很多內(nèi)分泌學(xué)家不再提倡把甲狀腺掃描作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常規(guī)初始評價方法。
在有些情況下，甲狀腺掃描是有意義的：①判斷甲亢患者是否是高功能結(jié)節(jié)（例如，Graves病或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）；②判斷FNAB提示為濾泡腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)；③區(qū)別多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)。此外，當(dāng)觸診難以鑒別結(jié)節(jié)的特征，尤其是多發(fā)性結(jié)節(jié)尚存疑問、甲狀腺不規(guī)則或胸骨后甲狀腺腫，放射性核素甲狀腺掃描有助于診斷。
（2） 超聲： 高分辨率的超聲顯像技術(shù)可獲得較清晰的甲狀腺聲像圖，是目前最常用的檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，比甲狀腺同位素掃描靈敏度高，可以發(fā)現(xiàn)一些臨床上不易觸摸的到的小結(jié)節(jié)。事實(shí)上超聲檢測結(jié)節(jié)高達(dá)50％患者其頸部體檢正常，提示臨床體檢的低特異性和敏感性。超聲可判斷甲狀腺的大小及數(shù)目，能確定結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性混合病變。囊性結(jié)節(jié)極少為惡性，多能反實(shí)性結(jié)節(jié)癌的可能性較大，囊實(shí)性混合結(jié)節(jié)也有可能為惡性。B超檢查的靈敏度很大程度上受操作者水平的影響，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者可以發(fā)現(xiàn)小于3mm的結(jié)節(jié)。
超聲也提供診斷流程指導(dǎo)（特別是細(xì)針穿刺活檢）和治療性程序（比如，囊腫抽吸，乙醇注射或激光治療）和有助于監(jiān)測治療療效。超聲檢查可以直觀地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，比如結(jié)節(jié)的囊實(shí)性、有無微小鈣化，邊界是否規(guī)整，特別是浸潤性生長或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)提示腫瘤的可能。但超聲檢查對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷缺乏特異性。
（3） 其他顯像模式： 甲狀腺CT和MRI檢查可清晰顯示甲狀腺內(nèi)和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系。新近的研究提示，CT-PET結(jié)合的影像學(xué)檢查它有高的圖像分辨率，并將功能和解剖信息結(jié)合在一起，與其他檢查技術(shù)相比，診斷價值最大，有望在甲狀腺癌患者的臨床決策中起重要作用。在判斷胸骨后甲狀腺腫的范圍或是否出現(xiàn)氣管壓迫及壓迫程度時，CT或MRI是有幫助的。但是，CT和MRI價格相對昂貴且對結(jié)節(jié)診斷價值并不優(yōu)于超聲檢查，也無法真正鑒別良惡性結(jié)節(jié)，因此在臨床上較少采用。
（四） 其他檢查
細(xì)針穿刺（FNAB）目前已經(jīng)成為評估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石，能夠提供甲狀腺結(jié)節(jié)最直接和特異性的信息，并發(fā)癥很少，便于在門診開展。在有豐富經(jīng)驗(yàn)的細(xì)針穿刺活檢中心，這項技術(shù)能夠減少甲狀腺手術(shù)約50％，成倍提高手術(shù)患者甲狀腺癌的比例。FNAB是一種需要技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的操作，病理讀片也同樣重要。如操作得當(dāng)，假陰性發(fā)生率低于5％，假陽性率接近1％。一般來說，病理報告可分為四種：①良性；②惡性；③可疑濾泡或Hurthle細(xì)胞腫瘤；④無法診斷。如果取材不足以診斷，應(yīng)該考慮重復(fù)施行FNAB。活檢材料不足可能因?yàn)槿狈顧z技術(shù)和細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)備或有囊腫液體存在。然而，即使對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，約有10％活檢組織是無法診斷的。由于良性濾泡細(xì)胞或Hurthle細(xì)胞瘤與低度惡性的濾泡細(xì)胞或Hurthle細(xì)胞癌細(xì)胞學(xué)特征相似，故臨床上需要進(jìn)一步評估和處理。這兩種病變只能靠手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查是否存在包膜或血管來加以區(qū)別。通過FNAB診斷的濾泡和Hurthle細(xì)胞腫瘤，惡性率約10％～20％。除了降鈣素免疫染色鑒別MTC外，尚無可靠的組化或分子實(shí)驗(yàn)用于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。
適應(yīng)癥：①不明原因的甲狀腺腫大或疼痛等不適；②甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)；③甲狀腺功能亢進(jìn)或減退原因待查。
方法：患者取平臥位，枕墊于頸后，頭輕度后仰，充分顯露甲狀腺，B超測量甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)大小。用無水乙醇或碘伏消毒，然后用22G針頭，在B超引導(dǎo)下或在直視下觸及最寬大處于氣管旁垂直或斜行進(jìn)針，達(dá)甲狀腺中央部位或甲狀腺結(jié)節(jié)中心后進(jìn)行來回抽吸，至獲取少量細(xì)胞后拔針。立即涂片3～4張送細(xì)胞病理檢查，必要時可同時送甲狀腺囊液做細(xì)胞沉渣檢查。術(shù)后局部壓迫5～15分鐘，以防止出血。一般無需加利多卡因。
注意事項：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，甲狀腺局部破潰或有感染者不宜進(jìn)行該操作。②注意無菌操作，穿刺前局部消毒，多部位穿刺時宜重復(fù)消毒。③矚患者情緒放松，穿刺時勿吞咽、講話或頭部擺動。④來回抽吸時不要時間過長，抽取細(xì)胞量不宜過多，否則會造成針頭堵塞、血液凝固或細(xì)胞稀釋。⑤細(xì)胞抽吸后宜立即涂片。
（五） 診斷思路
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影響學(xué)檢查，確定頸部包塊是否位于甲狀腺內(nèi)，進(jìn)而需檢測甲狀腺功能狀態(tài)、甲狀腺抗體是否陽性、核素掃描了解甲狀腺結(jié)節(jié)攝碘功能狀態(tài)。如為高功能結(jié)節(jié)，通常為良性，TSH水平降低。如TSH正?；蛏?，應(yīng)進(jìn)一步做臨床評估，并在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺。如為惡性或可疑惡性，應(yīng)盡快手術(shù)。如結(jié)果不確定，需重復(fù)穿刺。如為良性可隨訪觀察或治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷流程詳見圖1-2-9-1。
圖1-2-9-1 甲狀腺結(jié)節(jié)診療思路
（六） 鑒別診斷
1. 甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀癌 分化性甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。乳頭狀癌（包括混合的乳頭濾泡癌）占甲狀腺癌占75％，而濾泡狀癌只占到10％。濾泡細(xì)胞癌可分為極少浸潤和廣泛浸潤兩類。具有極少浸潤的濾泡細(xì)胞癌患者預(yù)后非常好。是否有包膜浸潤或至少有一些區(qū)域血管浸潤，可以區(qū)分極少浸潤濾泡狀癌和良性濾泡細(xì)胞腺瘤。相反，患者有濾泡細(xì)胞癌伴廣泛血管浸潤有極差的預(yù)后，有些患者在確診時還同時存在肺和骨的轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)。
2. 甲狀腺髓樣癌（MTC） 甲狀腺髓樣癌有特異性的臨床表現(xiàn)。因?yàn)镸TC可以是家族性的，所有通常需要獲得患者及其家族的詳細(xì)資料。即使沒有MTC家族史，也不能排除這個患者就是MTC家系的先征者的可能性。因此，如果通過甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大的淋巴結(jié)活檢在手術(shù)前確定了MTC的診斷，就有必要施行適當(dāng)?shù)纳瘷z查，以了解是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤（通常是雙側(cè)性）。
3. 甲狀腺未分化癌 人類未分化甲狀腺癌是最有侵襲性和致命性的實(shí)體腫瘤，好在它是最少見的甲狀腺癌。患者通常在診斷后幾個月內(nèi)迅速死亡。未分化癌一般不聚碘，也不表達(dá)Tg，所以，放射性碘掃描和治療無效，血清Tg也不能作為可靠的腫瘤標(biāo)志物。病理學(xué)診斷非常重要，因?yàn)橛袝r候?qū)ξ捶只┎蝗菀着c島狀癌、淋巴瘤、MTCs相區(qū)別，而它們需要不同的治療方法。
4. 甲狀腺淋巴瘤 對于迅速加重的甲狀腺腫大患者，必須考慮一種少見的甲狀腺腫瘤，即原發(fā)性甲狀腺非何杰金氏淋巴瘤，對自身免疫性甲狀腺炎的老年甲減女性患者尤然。
三、 治療措施
（一） 左旋甲狀腺素治療
在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者是否合適甲狀腺激素治療時，應(yīng)考慮其他相關(guān)的因素：①結(jié)節(jié)生長和穩(wěn)定的情況；②結(jié)節(jié)確認(rèn)為良性的可靠性；③患者將來潛在的圍手術(shù)期風(fēng)險和患者拒絕手術(shù)的情況；④出現(xiàn)可能被甲狀腺激素治療惡化的病情的風(fēng)險（如心臟病或骨質(zhì)疏松）。適宜的TSH抑制治療時間可以變化很大。一些個體需要終生甲狀腺激素治療。不管以前接受TSH抑制治療多長時間，患者服用左旋甲狀腺素前都應(yīng)重新評估并應(yīng)用敏感TSH檢測方法。在判斷結(jié)節(jié)大小改變情況，特別病變觸診困難的時候，則需要超聲檢查。治療的利與弊應(yīng)該每年重新評估一次。
有些臨床醫(yī)生給乳頭狀癌患者使用左旋甲狀腺素抑制性治療，但對低風(fēng)險的腫瘤患者作用如何并未明確。在沒有充分使用左旋甲狀腺素治療的患者，腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率較高，可能因?yàn)門SH刺激了甲狀腺腫瘤細(xì)胞的生長。一些專家認(rèn)為，對于高危險腫瘤患者應(yīng)該更積極的治療以使第三代檢測方法仍然不能測出，但如此治療的益處以及保持TSH抑制狀態(tài)多長時間仍然未能確定。
有些良性結(jié)節(jié)患者可從左旋甲狀腺素TSH抑制治療中獲益，它可以使病灶縮小或防止進(jìn)一步增大。但是對于大多數(shù)患者來說還缺乏有效性。左旋甲狀腺素不應(yīng)該用于TSH低于正常的患者。囊腫和功能自主性（TSH非依賴的）腺瘤極少被TSH抑制治療所縮小。使用左旋甲狀腺素治療需要足夠抑制TSH水平低于0.3mU/L,可以防止良性結(jié)節(jié)的生長。如果抑制治療使血清TSH低于0.1mU/L比低于0.3mU/L結(jié)節(jié)縮小更為顯著。但是最近的一項薈萃分析顯示在經(jīng)過6～12月的抑制治療，與非治療組比較，沒有顯著區(qū)別。一項為期五年的隨機(jī)性研究，左旋甲狀腺素抑制治療，使TSH低于O.1mU/L,能夠顯著減少新結(jié)節(jié)出現(xiàn)的頻率（即8％患者治療組vs29％未治療組患者）。然而，這種方法有明顯的局限性，TSH水平低于O.1mU/L時，將增加心律失常及心肌肥厚的風(fēng)險、促進(jìn)骨量丟失。當(dāng)停止左旋甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)又恢復(fù)生長，而對囊腫抽吸治療后再發(fā)沒有影響。
（二） 手術(shù)
手術(shù)的主要適應(yīng)征是臨床或細(xì)胞學(xué)特征提示為惡性腫瘤或患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀結(jié)或結(jié)節(jié)影響美觀時方予考慮。手術(shù)后僅對出現(xiàn)甲減患者使用左旋甲狀腺素。當(dāng)外科手術(shù)有專家施行，并發(fā)癥的發(fā)生率低（術(shù)后甲狀旁腺功能減退1％，喉返神經(jīng)損傷1％），但是對于沒有經(jīng)驗(yàn)和那些未接受專業(yè)訓(xùn)練的外科醫(yī)生發(fā)生率較高。
（三） 放射性碘
放射性碘治療可用于治療高功能性腺瘤，無論有無甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)禁用于孕婦和哺乳期婦女。有75％患者甲狀腺核素掃描和血清TSH水平能恢復(fù)正常，甲狀腺體積平均減少40％，131碘治療單次劑量100Gy，不依賴于治療前甲狀腺功能。主要副作用是甲狀腺功能減退，一般五年內(nèi)發(fā)生率約為10％，隨著時間的推移發(fā)生率逐年升高，風(fēng)險與治療劑量不相關(guān)，TPO抗體陽性和在結(jié)節(jié)外甲狀腺組織攝碘的患者發(fā)生甲減幾率更大。放射性碘治療后，多數(shù)結(jié)節(jié)并未消失但會變硬。大多數(shù)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變的甲狀腺癌患者均適合行放射性碘治療。后者也可以用于治療頸局部浸潤病變和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是那些無法接受手術(shù)治療的患者。在放射性碘掃描和治療前，TSH水平高于30mU/L是最佳的。一些臨床醫(yī)生推薦，在使用放射性碘劑前給患者低碘飲食至少2周。
（四） 皮下乙醇注射
有些研究顯示，超聲導(dǎo)引下乙醇注射在治療良性功能性和非功能性實(shí)性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)是有效的，通過局部組織凝固物壞死和小血管栓塞從而使結(jié)節(jié)縮小。研究數(shù)據(jù)還提示，多次乙醇注射（平均四次）能夠使2/3高功能腺瘤患者和3/4功能性結(jié)節(jié)且無甲亢患者獲得完全治愈（放射性核素掃描和血清TSH檢測正常）。在非功能性實(shí)質(zhì)性良性結(jié)節(jié)單次乙醇注射治療，可減少體積將近50％，增加乙醇注射作用有限。最近有初步的研究顯示，使用激光凝固法治療良性結(jié)節(jié)可以取得與乙醇注射相同的有效，并且副作用更少，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步做對照研究。
甲狀腺囊腫抽吸后復(fù)發(fā)率較高，有些非對照研究顯示，乙醇注射可以防止囊腫復(fù)發(fā)。近來，一項為期6個月隨機(jī)、雙盲研究報道，使用乙醇治療一個療程后有21/33患者（64％）治愈。乙醇注射治療前要病理學(xué)檢查排除惡性，并且操作者需要有專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。缺點(diǎn)主要是局部疼痛，極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如聲音嘶啞、甲亢和乙醇滲漏等。
四、 預(yù)后評價及隨訪
對于那些已經(jīng)排除了惡性或不愿意接受長期臨床觀察隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，明智的處理是進(jìn)行長期隨訪。隨訪內(nèi)容：①相關(guān)的體格檢查有助于區(qū)別如下狀況：a.結(jié)節(jié)生長速度、質(zhì)地變化、活動度；b.局部壓迫和侵襲性癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、咳嗽、疼痛、聲音嘶?。籧.提示惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性病變的癥狀；d.提示甲亢或甲減的癥狀，特別是高功能性腺瘤或橋本氏甲狀腺炎的患者。②血液學(xué)檢測：a.發(fā)現(xiàn)并診斷臨床或亞臨床甲狀腺功能異常，敏感性達(dá)到或低于0.1mIU/L的TSH檢測方法是診斷甲狀腺功能異常最敏感的指標(biāo)；b.甲狀腺癌術(shù)后患者，Tg水平變化是很好的隨訪檢測標(biāo)志，應(yīng)每6月檢查一次, 此后每年一次；c.血清抗甲狀腺抗體水平檢測并無臨床意義。③再次FNAB適用于：a.TSH抑制治療時病變持續(xù)增大或并無縮?。籦.出現(xiàn)新的臨床癥狀提示惡性可能；c.前次細(xì)胞學(xué)檢查無法確定診斷。④定期甲狀腺進(jìn)行超聲檢查，了解結(jié)節(jié)性狀變化、生長速度、有無局部腫大淋巴結(jié)。⑤對于高危險度的甲狀腺癌患者，術(shù)后每年停用一定時間的甲狀腺激素，進(jìn)行放射性碘掃描，掃描頻率應(yīng)個體化。
五、 最新進(jìn)展和展望
激光光凝治療(ILP)是近五年來在國外開展的一種新型的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法。初步研究表明，該方法可以使良性孤立性實(shí)質(zhì)性甲狀腺冷結(jié)節(jié)體積在6個月內(nèi)縮小44%。由于激光的光學(xué)性質(zhì)，此方法對于實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)效果更佳，并且定位準(zhǔn)確，治療范圍可操控性強(qiáng)，彌補(bǔ)了PEIT的不足。
高能聚焦超聲廣泛應(yīng)用在各種惡性腫瘤的治療中，對于縮小腫塊的體積，改善患者的癥狀有良好的效果。但對于淺表淋巴結(jié)及良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療僅見零星報道，尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。因此，該療法在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用前景如何有待進(jìn)一步探討。
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