肺 癆
【概說(shuō)】
一、 概念
肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性疾患。臨床特征為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗身體逐步消瘦。
二、 沿革
(一) 在春秋戰(zhàn)國(guó)至東漢末期，認(rèn)為本病屬慢性勞損性疾病。
如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》對(duì)本病的臨床特點(diǎn)即有較具體的敘述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破■……肩髓內(nèi)消?！?/p>
(二) 在魏晉到北宋時(shí)期，已認(rèn)識(shí)到本病具有傳染的特點(diǎn)。
如漢·華佗《中藏經(jīng)·傳尸》云：“人之氣血衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問(wèn)病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾?！?/p>
（三）唐宋晚清時(shí)期，明確了本病的病位、病機(jī)和治則。唐·孫思邈《千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)，確立了滋陰降火的治療大法。
三、 討論范圍。
根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及其傳染特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺臟勞損，也可參照本篇辨證論治。
【病因病機(jī)】
肺癆的致病因素，不外內(nèi)外兩端。外因系指癆蟲(chóng)傳染，內(nèi)因系指正氣虛弱,兩者往往互為因果。癆蟲(chóng)蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可至陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽(yáng)。
一、病因
（一） 感染“癆蟲(chóng)”：
與病人直接接觸，致癆蟲(chóng)侵入人體為害。本病有致病的特殊因子，在病原學(xué)說(shuō)上，明確了癆蟲(chóng)感染是形成本病的致病因子。
（二）正氣虛弱
1、 稟賦不足：由于先天素質(zhì)不強(qiáng)，小兒發(fā)育未充，“癆蟲(chóng)”入侵致病。
2、酒色過(guò)度：嗜酒房勞，重傷脾腎，耗損精血，正虛受感。
3、憂思勞倦：憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲(chóng)入侵。
4、病后失調(diào)：如大病或久病后失于調(diào)治（如麻疹、哮喘等?。飧锌人?，經(jīng)久不愈，胎產(chǎn)之后失于調(diào)養(yǎng)（如產(chǎn)后勞）等，正虛受病。
5、營(yíng)養(yǎng)不良：生活貧困，營(yíng)養(yǎng)不充，體虛不能抗邪。
二、病機(jī)
(一)病位主要在肺。
從“瘵蟲(chóng)”侵犯的病變部位而言，則主要在肺，由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強(qiáng)，或因其它臟器病變耗傷肺氣，導(dǎo)致肺虛，則“瘵蟲(chóng)”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病，。在臨床表現(xiàn)上，多見(jiàn)干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見(jiàn)。
(二)病變可以影響整體，傳及脾、腎，甚則影響及心。
肺腎相生，腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致“肺腎兩虛”。在肺陰虧損的基礎(chǔ)上，伴見(jiàn)骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀。
若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見(jiàn)性急善怒，胸肋掣痛等癥，如肺虛心火乘客，腎虛水不濟(jì)火，還可伴見(jiàn)虛煩不寐、盜汗等癥。
脾為肺之母。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺?！狈翁撟颖I母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，肺陰虛與脾氣虛兩候同時(shí)出現(xiàn)，伴見(jiàn)疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。
肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺脾腎三臟交虧，或因肺病及腎，腎不能助肺納氣，或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由后天而損及先天。甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運(yùn)行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。
(三)病理性質(zhì)主要為陰虛火旺，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。
肺喜潤(rùn)而惡燥，癆蟲(chóng)犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見(jiàn)陰虛肺燥之候。故《丹溪心法·癆瘵》云：“癆瘵主乎陰虛”。由于病情有輕重之分，病變發(fā)展階段不同，病理也隨之演變轉(zhuǎn)化。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤(rùn)，故見(jiàn)肺陰虧損之候；繼則陰虛生內(nèi)熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)，而見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之候。
（四）預(yù)后特征：
正氣較強(qiáng)，病情輕淺，為時(shí)短暫，早期治療者，均可獲康復(fù)，若正氣虛弱，治療不及時(shí)，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯，出現(xiàn)大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯(cuò)，兼有合并癥；喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結(jié)塊；猝然胸痛，喘息胸高，不能平臥；喘息短氣，口如魚(yú)口，面浮足腫，面色青晦；內(nèi)熱不退，或時(shí)寒時(shí)熱，汗出如水；脈小數(shù)疾者，俱屬難治的惡候。
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
(一)有與肺癆病人的長(zhǎng)期密切接觸史。
（二）以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。
（三）初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。
二、病證鑒別
（一）肺癆與虛勞的鑒別
早在《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆(癆瘵)歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發(fā)展每可導(dǎo)致患者身體日益消瘦，體虛不復(fù)，形成勞損。及至唐、宋，因認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，乃進(jìn)一步與虛勞明確區(qū)分開(kāi)來(lái)，明、清醫(yī)籍有時(shí)將癆瘵附于虛勞之后論述，既認(rèn)為兩者有一定的聯(lián)系，也說(shuō)明又有不同之處。對(duì)比言之，肺癆(癆瘵)具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱(chēng)；肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆(癆瘵)的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽(yáng)并重。但合而言之，肺癆(癆瘵)后期表現(xiàn)虛勞重證者，也可按照虛者補(bǔ)之、損者益之的原則施治。
（二）肺癆與肺痿的鑒別
肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉萎弱不用，俱可成痿。正如清《筆花醫(yī)鏡·虛勞》所說(shuō)：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也?！薄锻馀_(tái)秘要·傳尸方》即曾指出：“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿?！碧崾痉伟A后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候，在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。
三、相關(guān)檢查
X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷。X線表現(xiàn)有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬于活動(dòng)性病變。活動(dòng)性肺結(jié)核痰中?？烧业浇Y(jié)核菌。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變或已纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)性病灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性病灶，紅細(xì)胞沉降率也可增快。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)：當(dāng)辨病變臟器及病理性質(zhì)。
病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則現(xiàn)陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽(yáng)虛，表現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之候。同時(shí)注意四大主癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結(jié)合其它兼證，辨其證候所屬。
二、治療原則：治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和治癆殺蟲(chóng)為原則。
根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次，但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。
治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)癥者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲(chóng)主要是針對(duì)病因治療。如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》即指出“一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。
三、證治分類(lèi)
（一）.肺陰虧損證
1、癥狀：
主癥：干咳、咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶有血絲、色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺(jué)手足心熱，或見(jiàn)少量盜汗。
兼癥：皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香。
苔脈：苔薄白、邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。
2、證機(jī)概要：陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，肺傷絡(luò)損。
3、治法：滋陰潤(rùn)肺。
4、方藥：月華丸加減。本方功在補(bǔ)虛抗癆，養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，化痰消瘀止血，是治療肺癆的基本方。用于陰虛咳嗽、咳血者。
5、常用藥：
北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合——滋陰補(bǔ)肺；
白芨——補(bǔ)肺生肌止血；
百部——潤(rùn)肺止咳、抗癆殺蟲(chóng)。
6、加減：
若咳嗽頻而痰少質(zhì)粘者，可合川貝母、甜杏仁以潤(rùn)肺化痰止咳，并可配合瓊玉膏以滋陰潤(rùn)肺；
痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤(rùn)肺和絡(luò)止血；
若低熱不退者可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、律草等以清熱除蒸。
若咳久不已，聲音嘶啞者，于前方中加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養(yǎng)肺利咽，開(kāi)音止咳。
（二）.虛火灼肺證
1、癥狀：
主癥：?jiǎn)芸葰饧?，痰少質(zhì)粘，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血、血色鮮紅、混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多。
兼證：口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸肋掣痛。男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；形體日益消瘦。
苔脈：舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。
2、證機(jī)概要：肺腎陰傷，水虧火旺,燥熱內(nèi)灼,血熱妄行。
3、治法：滋陰降火。
4、方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合固金湯功能滋養(yǎng)肺腎，用于陰虛陽(yáng)浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者。秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸，用于陰虛骨蒸，潮熱盜汗等癥。
5、常用藥：南、北沙參、大麥冬、玉竹、百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳；百部、白芨補(bǔ)肺止血，抗癆殺蟲(chóng)；生地、五味子、玄參、阿膠、龜版、冬蟲(chóng)夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。
6、加減：
若火旺較甚，熱勢(shì)明顯升高者，當(dāng)增入胡黃連等以苦寒堅(jiān)陰清熱；
骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等。
痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽痰粘色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、馬兜鈴等以清熱化痰。
咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血；
血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡(luò)止血。盜（三）氣陰耗傷證
1、癥狀：
主癥：咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血，或咯血，血色淡紅。
兼證：午后潮熱，伴有畏風(fēng)、怕冷，自汗與盜汗可并見(jiàn)，納少神疲，便溏，面色■白顴紅。
苔脈：舌質(zhì)光淡、邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。
2、證機(jī)概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺失清肅，脾不健運(yùn)。
3、治法：益氣養(yǎng)陰。
4、方藥：保真湯、參苓白術(shù)散加減。前方功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，兼清虛熱。主治肺脾氣陰耗傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等；后方健脾補(bǔ)氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面浮，咳痰清稀等。
5、常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥補(bǔ)肺益脾，培土生金；北沙參、川百合、大麥冬滋養(yǎng)肺陰；地黃、阿膠、五味子、冬蟲(chóng)夏草滋腎水以潤(rùn)肺燥；白芨、百合補(bǔ)肺止咳，抗癆殺蟲(chóng)；紫菀、冬花、蘇子溫潤(rùn)肺金，止咳化痰。
6、加減：
若夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；
咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等．以配合補(bǔ)氣藥，共奏補(bǔ)氣攝血之功；
若見(jiàn)勞熱、自汗、惡風(fēng)者，可宗甘溫除熱之意．取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營(yíng)氣而固衛(wèi)表；兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽(yáng)，清熱除蒸。
如納少腹脹、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過(guò)于滋膩的藥物。
（四）陰陽(yáng)虛損證
1、癥狀：
主癥：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲、血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗。
兼證：聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽(yáng)痿，女子經(jīng)閉。
苔脈：苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無(wú)力。
2、證機(jī)概要：肺癆病久，陰傷及陽(yáng)，肺脾腎三臟俱損。
3、治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
4、方藥：補(bǔ)天大造丸加減。本方功在溫養(yǎng)精氣，培補(bǔ)陰陽(yáng)，用于肺癆五臟俱傷、真氣虧損之證。
5、常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)益肺脾之氣；麥冬、生地、五味子滋養(yǎng)肺腎之陰；阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜版培補(bǔ)陰精；鹿角膠、紫河車(chē)助真陽(yáng)而填精髓。
6、加減：
若腎虛氣逆喘息者，配冬蟲(chóng)夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣；
心慌者加紫石英、丹參、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)心安神；見(jiàn)五更泄瀉，配煨肉蔻、補(bǔ)骨脂補(bǔ)火暖土，并去地黃、阿膠等滋膩礙脾藥物。
總體而言，肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無(wú)明顯火旺現(xiàn)象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見(jiàn)于肺癆中期，病程較長(zhǎng)，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見(jiàn)于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同病；陰陽(yáng)虛損證則為肺脾同病、氣陰耗損的進(jìn)一步發(fā)展，因下?lián)p及腎，陰傷及陽(yáng)，肺脾腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預(yù)后多兇。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
對(duì)于本病應(yīng)注意防重于治，要求在接觸患者時(shí)，身佩安息香、或用雄黃擦鼻，同時(shí)須要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補(bǔ)藥。既病之后，不但要耐心治療，還應(yīng)重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當(dāng)進(jìn)行體療鍛煉，加強(qiáng)食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動(dòng)火燥液之物。
【結(jié)語(yǔ)】
肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病由感染“癆蟲(chóng)”所致，病位主要在肺，并與脾、腎等臟有關(guān)。病理性質(zhì)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)，在臨床先后表現(xiàn)各個(gè)不同證候類(lèi)型。治療應(yīng)以補(bǔ)虛培元和治癆殺蟲(chóng)為原則，調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。根據(jù)病理“主乎陰虛”的特點(diǎn)，應(yīng)以滋陰為主法，火旺者兼以清火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)癥者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。
【臨證備要】
一、辨主癥治療
肺癆的證治分類(lèi)已如上述，但臨床有時(shí)表現(xiàn)為以某一主癥為突出，為了便于處理，故列“主癥治療”一節(jié)，敘述其辨證、選方、用藥。
（一）咳嗽
用潤(rùn)肺寧嗽法，方取海藏紫苑散，藥用紫苑、貝母、桔梗潤(rùn)肺化痰止咳；知母、五味子、阿膠滋陰補(bǔ)血而退虛熱。或用加味百花膏，藥用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗癆殺蟲(chóng)，百合、烏梅潤(rùn)肺而斂陰。屬于氣虛者，可用補(bǔ)肺湯，藥用參芪益氣；熟地、五味補(bǔ)腎而納氣；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰濁中阻者，可用六君子湯合平胃散治療。
（二）咳血、咯血
一般常用補(bǔ)絡(luò)止血法。取白芨枇杷丸，藥用白芨、阿膠補(bǔ)肺止血；生地、藕節(jié)涼血止血；蛤粉與枇杷葉肅肺化痰而止咳。亦可采用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，藥用龍骨、牡蠣、萸肉酸澀收斂、補(bǔ)絡(luò)止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血較著者加赭石以降氣鎮(zhèn)逆止血；夾瘀者加三七、郁金、花蕊石之類(lèi)；有實(shí)火者，配大黃粉或赭石粉等；屬于虛寒出血者，宜加炮姜。
（三）潮熱、骨蒸
一般患者多為陰虛，當(dāng)用清熱除蒸法，如柴胡清骨散，藥用秦艽、銀柴胡、青蒿、地骨皮清熱除蒸；鱉甲、知母滋陰清熱；佐以豬脊髓豬膽汁等堅(jiān)陰填髓。至于氣陰兩虛而潮熱骨蒸者，可用黃芪鱉甲散固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，清熱養(yǎng)陰。
（四）盜汗、自汗
用和營(yíng)斂汗法，一般以陰虛盜汗為多見(jiàn)。方取當(dāng)歸六黃湯，藥用黃芪固表，當(dāng)歸和營(yíng)，黃芩、黃柏、地黃清熱養(yǎng)陰。若氣虛自汗，可用牡蠣散、玉屏風(fēng)散以補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗。牡蠣散功在益氣固表止汗，自汗、盜汗均可用之；若屬于自汗，當(dāng)重用黃芪，并加白術(shù)；盜汗再加糯稻根、癟桃干等；玉屏風(fēng)散功在固表止汗，主要用于氣虛自汗。此外，無(wú)論自汗或盜汗均可應(yīng)用五倍子末敷填神闕。
（五）泄瀉
一般當(dāng)用培土生金法，選方如參苓白術(shù)散，但辨證屬于腎陽(yáng)不足之五更泄者，當(dāng)用四神丸，脾腎雙虧者二方合用之。
（六）遺精、月經(jīng)不調(diào)
當(dāng)用滋腎保肺法以滋化源，選取大補(bǔ)元煎為主方，補(bǔ)益元?dú)怅幯?。?jiàn)陽(yáng)痿遺精者，酌加煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮須、魚(yú)鰾膠等固腎澀精；女子月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉者，合入芍藥、丹參、丹皮、益母草調(diào)其沖任。
二、重視補(bǔ)脾助肺。因脾為生化之源，功能輸水谷之精氣以養(yǎng)肺，故當(dāng)重視補(bǔ)脾助肺，“培土生金”的治療措施，以暢化源。脾為肺之母，“瘵蟲(chóng)”傷肺，肺虛耗奪脾氣以自養(yǎng)則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺，則肺更虛。終至肺脾同病，氣陰兩傷，伴見(jiàn)疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾，忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進(jìn)而言之，即使肺陰虧損之證，亦當(dāng)在甘寒滋陰的同時(shí)，兼伍甘淡實(shí)脾之藥，幫助脾胃對(duì)滋陰藥的運(yùn)化吸收，以免純陰滋膩礙脾，但用藥不宜香燥，以免耗氣、劫液、動(dòng)血。方宗參苓白術(shù)散意，藥如橘白、谷芽、山藥、於術(shù)、扁豆、蓮肉、苡仁等。
三、掌握虛中夾實(shí)的特殊性。本病雖屬慢性虛弱疾病，但因感染“瘵蟲(chóng)”致病，屬于“外損”范圍，故治療不可拘泥于補(bǔ)虛，要根據(jù)補(bǔ)虛不忘治實(shí)的要求，同時(shí)“殺蟲(chóng)”抗癆。按照辨證的理論指導(dǎo)，分別處理。如陰虛導(dǎo)致火旺者，當(dāng)在滋陰的基礎(chǔ)上參以降火；若陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，痰熱?nèi)郁，咳嗽咯痰稠粘，色黃量多，舌苔黃膩，口苦，脈弦滑者，當(dāng)重視清化痰熱，配合黃芩、知母、花粉、海蛤殼、魚(yú)腥草等。若氣虛夾有痰濕，因肺脾氣虛，氣不化津，痰濁內(nèi)生，咳嗽痰多，粘稠色白，納差，胸悶，舌苔白膩者，當(dāng)在補(bǔ)益肺脾之氣的同時(shí)，參以宣化痰濕之品，配合法半夏、橘紅、茯苓、杏仁、苡仁之類(lèi)。必要時(shí)可暫從標(biāo)治。如咳血而內(nèi)有“蓄瘀”，因痰阻肺絡(luò)，絡(luò)損不復(fù)，以致咳血反復(fù)難止，血出鮮紫相雜，夾有黯塊，胸肋刺疼或掣痛，舌質(zhì)紫，脈澀者，當(dāng)祛瘀止血，藥用參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金、醋大黃等品。此外，如見(jiàn)急性發(fā)病，病情嚴(yán)重，表現(xiàn)“急癆”、“百日癆”特殊情況，或出現(xiàn)類(lèi)似“濕溫”、“類(lèi)瘧”等證候者，亦不能囿于補(bǔ)虛一法，必須辨證結(jié)合辨病治療。
四、忌苦寒太過(guò)傷陰敗胃。因本病雖具火旺之癥，但本質(zhì)在于陰虛，故當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰為主，適當(dāng)佐以清火，不宜單獨(dú)使用，即使肺火標(biāo)象明顯者，亦只宜暫予清降，中病即減，不可徒持苦寒逆折，過(guò)量或久用，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃?jìng)?。?yīng)用苦寒降火法，不但要清肺降火，用黃芩、桑白皮、知母、地骨皮之類(lèi)，若因肺虛金不制木，腎虛不能養(yǎng)肝，而致木火刑金，性急善怒，胸脅掣痛者，當(dāng)在清金養(yǎng)肺的同時(shí)，清肝瀉火，藥用丹皮、山梔、夏枯草、胡黃連、白薇等；如肺虛心火乘克，腎虛水不濟(jì)火，而致心火偏亢，虛煩不寐者，可配黃連以瀉心火；若腎陰虧虛，相火上乘灼金，而見(jiàn)骨蒸、夢(mèng)遺者，可伍黃柏、知母以瀉相火。
五、在辨證基礎(chǔ)上配合抗癆殺蟲(chóng)藥物。根據(jù)藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析和臨床驗(yàn)證，很多中草藥有不同程度的抗癆殺菌作用，如百部、白芨、黃連、大蒜、冬蟲(chóng)夏草、功勞葉、律草等，均可在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，適當(dāng)選用。
【復(fù)習(xí)思考題】
肺癆的治療原則是什么？臨床當(dāng)怎樣理解掌握？
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