痢疾
【概說】
一、 概念
痢疾是以大便次數增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍為主癥的疾病，是夏秋季常見的腸道傳染病。
二、名詞解釋
（一）滯下：即痢疾，就排便阻滯不暢而言。
（二）重下：即痢疾，就排便時肛門處疼痛而言。
（三）大瘕泄：指痢疾，《難經 五十七難》：“大瘕泄，里急后重，數至圊而不能便，莖中痛”。大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄瀉。
（四）腸氵辟 ：指痢疾，腸內積滯，排出時氵辟 氵辟 有聲，故名。
（五）蠱痢：下痢膿血，間雜瘀黑有片，謂之蠱痢。
（六）疫痢：指痢疾之傳染性強而病情嚴重者，多因疫毒過盛，壅滯腸道，氣血受傷所致。
（七）噤口?。褐噶〖舶橛胁荒苁常驀I不止者。
三、沿革
（一）《內經》稱本病為“腸澼”、“赤沃”，對其病因及臨床特點作了簡要的論述，指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個致病的重要環(huán)節(jié)。
《素問[MeMeX1]·太陰陽明論》說：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之?！胛迮K則月真 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！?/p>
《素問·至真要大論》又說：“少陰之勝，……嘔逆躁煩，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃。”
（二）《難經》稱之為“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數而圊而不能便”。
（三）張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”，其治療痢疾的有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。
（四）晉、南北朝方書稱“滯下”。
《千金要方·脾臟下》稱本病為“滯下”
（五）嚴用和《濟生方》首創(chuàng)“痢疾”病名。
“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”。
四、討論范圍
本篇所討論的相當于現代醫(yī)學的急慢性細菌性痢疾，阿米巴痢疾。部分炎癥性腸病（急性血吸蟲感染，血吸蟲肉芽腫，腸結核，慢性非特異性潰瘍性結腸炎，克隆氏病，過敏性結腸炎，腸癌等）表現為類似痢疾的臨床表現者，可參考本篇內容辨治。
【病因病機】
一、病因
（一） 外感時邪
感受濕熱之邪 濕熱郁蒸
侵入腸胃 熱毒壅盛，氣血阻滯，化為膿血，發(fā)為痢疾
感受疫毒之邪 疫毒彌漫
（二）飲食不節(jié)
嗜食肥甘厚味 濕熱
損傷脾胃 寒濕——腸中氣機壅阻，腐濁相搏結，化為膿血，而致痢疾
恣食生冷瓜果 食積
二、病機
（一） 發(fā)病機理為濕熱或寒濕與食滯交阻大腸，傳導失司，氣血壅滯，脂絡受損，滯下膿血。
本病病位在腸，與脾胃密切相關，可涉及腎。脾胃運化失職，氣機升降失調，腸道傳導失司，致疫毒彌漫，濕熱、寒濕內蘊腸腑，腑氣壅滯，氣機受阻，造成氣滯血阻，氣血與邪氣相搏結，挾糟粕積滯進入腸道，脂絡受傷，腐敗化為膿血而痢下赤白；氣機阻滯，腑氣不通，閉塞滯下，故見腹痛，里急后重。
（二） 理性質有寒、熱、虛、實之分。
本病初期多為為實證，疫毒內侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴為疫毒痢。外感濕熱或濕熱內生，壅滯腑氣，則成下痢赤白，肛門灼熱之濕熱痢。寒濕下痢皆因寒濕為陰邪，易困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，以下痢白多赤少為特點。下痢日久，可由實轉虛或虛實挾雜，寒熱并見；疫毒熱盛傷津或濕熱內郁不清，日久傷陰傷氣，亦有素體陰虛感邪可形成陰虛痢，因營陰不足故下痢粘稠，虛坐努責，陰虧熱灼可出現臍腹灼痛。脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸中則下痢稀薄帶有白凍；日久因脾胃虛寒，化源不足，累及腎陽，關門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，此為虛寒征象。如痢疾失治遷延日久，或治療不當，收澀太早，關門留寇，釀成正虛邪戀，可發(fā)展為下痢時發(fā)時止，日久難愈的休息痢。
（三） 濕熱疫毒深重可致疫毒痢、噤口痢。
本病雖在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱，疫毒之氣上攻于胃，或入病傷正，胃虛氣逆，禁口不食，入口即吐之噤口痢，實屬危象。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩燥，氣急息粗，甚或神昏譫語，雖見下痢次數減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱入營血之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內閉外脫癥。
病因病機示意圖
時行疫氣 疫毒內陷 逆?zhèn)餍母危ㄒ叨玖。?/p>
邪阻大腸
傳導失司 上沖胃口（噤口?。?/p>
感受外邪 濕熱郁蒸 暴痢
氣血壅滯 濕熱蘊結（濕熱?。?/p>
暑濕乘襲 脂絡受損 遷 寒濕凝滯（寒濕?。?/p>
甘肥油膩
飲食不節(jié) 餿腐穢物 延 濕熱傷陰（陰虛?。?/p>
（不潔） 久痢 寒濕傷陽（虛寒?。?/p>
生冷瓜果 寒濕內蘊 脾虛積滯（休息?。?/p>
【診查要點】
一、診斷依據
（一） 以腹痛，里急后重，大便次數增多，排赤白膿血便為主證。
（二）急性痢疾起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；慢性痢疾起病緩慢，反復發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，以兒童為多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚末出現之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴重。
（三）有傳染性的痢疾者，多伴有飲食不潔史；急性多發(fā)生在夏秋之交，慢性四季皆可發(fā)生。
二、病證鑒別
本病應與泄瀉鑒別。兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛大便次數增多。然而具體在臨床癥狀和病機方面，實有不同之處。痢疾大便次數雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。痢疾為濕熱、疫毒、飲食壅滯于腸中，病機關鍵在腸中壅滯。泄瀉以濕邪為主，病機關鍵在于脾虛濕盛，病位在脾胃。正如《景岳全書》所說：“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血傷敗，病在下焦”。當然，瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉化，或先瀉后痢，或先痢而后轉瀉。一般認為先瀉后痢病情加重，病機由淺入深；先痢后瀉為病情減輕，病機由深出淺。
三、相關檢查
急性細菌性痢疾血常規(guī)檢查可示白細胞及中性粒細胞增多，慢性細菌性痢疾患者血常規(guī)可示輕度貧血。大便常規(guī)可見大量膿細胞和紅細胞，并有巨噬細胞，培養(yǎng)出致病菌是確診的關鍵；腸阿米巴病的新鮮大便可有阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。熒光抗體染色法可提供快速診斷。必要時可行X線鋇劑、結腸鏡檢查，有助于潰瘍性結腸炎、放射性腸炎的診斷，亦可排除直腸腫瘤。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一） 辨實痢、虛?。毫〖舱?，最當察虛實。
初痢及年輕體壯患痢者多實；
久痢及年高體弱患痢者多虛。
腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實；
腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛，反復發(fā)作之休息痢，常為本虛標實。
（二） 識寒痢、熱痢
大便排出膿血，色鮮紅，赤白甚至紫黑，濃厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數者屬熱；
大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細者屬寒。
（三） 辨?zhèn)麣?，傷?/span>
下痢白多赤少，邪傷氣分；
赤多白少，或以血為主者，邪傷血分。
二、治療原則
暴痢----清腸化濕解毒，調氣行血導滯。
久痢----調補脾胃，兼以清腸。
此外，對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時，結合具體病情，參考借鑒。對遷延不愈之久痢，因病情復雜，正氣已虛，而余邪積滯又末盡，若單純溫補，則滯積不去；貿然予以通導，又恐傷正氣。此時治宜兼顧兩全，于溫補之中，佐以清腸導下祛積，扶正驅邪，權衡運用。
三、證治分類
（一）濕熱痢
1、癥狀：
主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭。
兼癥：肛門灼熱，小便短赤。
舌脈：舌苔黃膩，脈滑數。
2、證機概要：濕熱蘊結，熏灼腸道，氣血瘀滯。
3、治法：清熱導滯，調氣行血。
4、主方：芍藥湯加減。本方具有調氣行血，清熱解毒的作用，適于治療赤多白少，肛門灼熱之下痢。
5、常用藥：
芍藥、當歸、甘草——行血和營，以治膿血
木香、檳榔、大黃——行氣導滯，以除后重
黃芩、黃連——清熱燥濕解毒
少佐肉桂——辛溫通結
加用金銀花——增強清熱解毒之效
6、加減：
痢疾初起，若兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭身痛者，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟；
如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解；
若痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者者，則宜以白頭翁湯清熱解毒；
若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀；
若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮等健脾燥濕；
若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯；
若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實導滯丸行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。
（二）疫毒痢
1、癥狀：
主癥：起病急驟，大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著。
兼癥：壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥。
舌脈：舌質紅絳，舌苔黃燥，脈滑數或微欲絕。
2、證機概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。
3、治法：清熱解毒，涼血除積。
4、主方：白頭翁湯合芍藥湯加減。前方以清熱涼血解毒為主，后方能增強清熱解毒之功，并有調氣和血導滯作用，合用對疫毒壅盛、壯熱口渴、腹痛里急后重特重、下痢鮮紫膿血者有相得益彰之效。
5、常用藥：
白頭翁、黃連、黃柏、秦皮——清熱化濕，涼血解毒
金銀花、地榆、牡丹皮——增強清熱涼血
芍藥、甘草——調營和血
木香、檳榔——調氣導滯
6、加減：
若見神昏譫語，甚則痙厥，舌質紅苔黃糙，脈細數，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；
若熱極風動，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以熄風鎮(zhèn)痙；
若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液、參附芪注射液等以益氣固脫。
（三）寒濕痢
1、癥狀：
主癥：腹痛拘急，痢下赤白粘凍，白多赤少，或為純白凍，里急后重。
兼癥：口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重。
舌脈：舌質或淡，舌苔白膩，脈濡緩。
2、證機概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司。
3、治法：溫中燥濕，調氣和血。
4、主方：不換金正氣散加減。本方有燥濕運脾作用，可用于治療寒濕內盛白多赤少下痢。
5、常用藥：
藿香——芳香化濕
蒼術、半夏、厚樸——運脾燥濕
炮姜、桂枝——溫中散寒
陳皮、大棗、甘草——行氣散滿，健脾和中
木香、枳實——理氣導滯
6、加減：
痢下白中兼赤者，加當歸、芍藥調營和血；
脾虛納呆者加白術、神曲健脾開胃；
暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。
（四）陰虛痢
1、癥狀：
主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血粘稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責。
兼癥：食少，心煩口干，至夜轉劇。
舌脈：舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細數。
2、證機概要：陰津血熱，脈絡受損，大腸失職。
3、治法：堅陰泄熱，扶正止痢。
4、主方：黃連阿膠湯合駐車丸加減。前方堅陰清熱，后方寒熱并用，有堅陰養(yǎng)血、清熱化濕作用，兩方合用，增強堅陰清熱之效，堅陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，適用于濕熱日久傷陰之痢證。
5、常用藥：
黃連、黃芩、阿膠——清熱堅陰止痢
芍藥、甘草、當歸——養(yǎng)血和營，緩急止痛
少佐干姜——制芩連苦寒太過
可加瓜蔞——潤腸而滑利氣機
6、加減：
若虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者，可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津；
如痢下血多者，可加丹皮、墨旱連、地榆炭以涼血止血；
若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者，可加白頭翁、秦皮清解濕熱。
（五）虛寒痢
1、癥狀：
主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁。
兼癥：肛門墜脹，便后更甚，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟。
舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細而弱。
2、證機概要：脾腎陽虛，寒濕內生，阻滯腸腑。
3、治法：溫補脾腎，收澀固脫。
4、主方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。前方能溫中澀腸，后方兼能補虛固脫，兩方共用可治療脾腎虛寒，形寒肢冷，腰膝酸軟，滑脫不禁的久痢。
5、常用藥：
人參、白術、干姜、肉桂——溫腎暖脾
粳米、炙甘草——溫中補脾
訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂——收澀固脫
當歸、白芍——養(yǎng)血行血
木香——行氣止痛
6、加減：
若痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補中益氣，升清舉陷。
（六）休息痢
1、癥狀：
主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數增多，夾有赤白粘凍。
兼癥：腹脹食少，倦怠嗜臥。
舌脈：舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數。
2、證機概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利。
3、治法：溫中清腸，調氣化滯。
4、主方：連理湯加減。本方有溫中補脾兼清濕熱的作用，用于治療下痢日久，正虛邪戀，倦怠食少，遇勞而發(fā)，時發(fā)時止之證。
5、常用藥：
人參、白術、干姜、茯苓、甘草——溫中健脾
黃連——清除腸中濕熱余邪
枳實、木香、檳榔——行氣化滯
6、加減：
若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導滯；
若久痢兼見腎陽虛衰，關門不固者，宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾，固腸止痢。
【預防調護】
一、對于具有傳染性的細菌性及阿米巴痢疾，應采取積極有效的預防措施，以控制痢疾的傳播和流行；如搞好水、糞的管理，飲食管理，消滅蒼蠅等。
二、在痢疾流行季節(jié)，可適當食用生蒜瓣，每次1~3瓣，每日2~3次；或將大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用；對防止感染亦有一定作用。
三、痢疾患者，須適當禁食，待病情穩(wěn)定后，予清淡飲食為宜，忌食油膩葷腥之品。
【結語】
一、痢疾是以痢下赤白膿血，腹痛，里急后重為臨床特征。
二、要病因是外感時邪疫毒，內傷飲食不潔；病位在腸，與脾胃有密切關系；病機為濕熱疫毒寒濕結于腸腑，氣血壅滯，脂膜血絡受損，化為膿血，大腸傳導失司，發(fā)為痢疾。
三、暴痢多為實證，久痢多數虛證。實證以濕熱痢多見，亦見于寒濕痢；而疫毒痢，因病勢兇險，應及早救治；虛證又有陰虛痢和虛寒痢不同，若下痢不能進食，或入口即吐，又稱噤口??；對于日久遷延不愈的休息痢，因病情纏綿，往往形成虛實夾雜之勢，宜采取綜合措施，內外同治。
四、痢疾的治療，以初痢宜通，久痢宜澀，熱痢宜清，寒痢宜溫，寒熱虛實夾雜者宜通澀兼施、溫清并用，同時可配合外治灌腸之法，提高療效。對其具傳染性的細菌性痢疾和阿米巴痢疾，應重在預防，控制傳播。
【臨證備要】
一、對反復發(fā)作，遷延日久之休息痢，如屬阿米巴原蟲所致，可在辨證治療基礎所致，酌加白頭翁、石榴皮，亦可用鴉膽子仁10～15粒，去殼裝膠囊飯后吞服，一日三次，7～10日為一療程。
二、對于急性痢疾的實證熱證為主者，前人有“痢無止法”、“痢無瀉法”之說，但對日久不愈的慢性痢疾或慢性潰瘍性結腸炎有痢疾主證者，當病者有寒熱錯雜表現者，可用烏梅丸加減。
三、對于濕熱痢不少單味中草藥均有良好療效，如海蚌含珠、馬齒莧、小鳳尾草等，可在辨證遣方時加用上述1～2味藥物，或以單味藥30g煎服。黃連作為治痢專藥，因性味苦寒，對其用量，療程均應適度，以免日久苦寒傷胃。
四、慢性病例因反復發(fā)作，較難臺愈，可在內服中藥基礎上，服用中藥保留灌腸，中藥復方可用黃連、黃柏、白頭翁、大黃等煎成100ml，保留灌腸，適用于慢性潰瘍性結腸炎，慢性細菌性痢疾。亦可用中成藥錫類散保留灌腸治療潰瘍性結腸炎。
五、疫毒痢若發(fā)生厥脫，若下痢無度，飲食不進，肢冷脈微，當急用獨參湯或參附湯等以益氣固陽。若下痢而不能進食，或下痢嘔惡不能食者，稱為噤口痢，主要是胃失和降，氣機升降失常。實證者，多由濕熱、疫毒蘊結而成，癥見下痢，胸悶，嘔惡不食，口氣穢臭，舌苔黃膩，脈滑數，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減，陳皮、黃連、大黃、荷葉蒂等，開噤升清，或加玉樞丹，少量沖服，或用姜汁炒黃連同煎，頻頻呷服，反復使用，以開噤為度。虛者以脾胃素虛或久痢胃虛氣逆而致，癥見下痢頻頻，嘔惡不食入即吐，舌淡，脈弱，治宜健脾和胃，方用六君子湯加石菖蒲、姜汁，以醒脾開胃；而胃氣衰敗所致噤口痢，實屬危象，應積極圖治。
【復習思考題】
一、述濕熱痢和疫毒痢的證治方藥。
二、當如何理解“無積不成痢”、“痢先當頭下”和“痢無止法”的說法？
三、謂“逆流挽舟法”？其適應證和代表方劑是什么？
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