便 秘
【概述】
一、概念：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。
二、沿革：
(一)《內(nèi)經(jīng)》有“大便難”、“后不利”的描述
(二)《傷寒論》稱之為“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約”
陽結(jié)——因胃腸實(shí)熱燥火所致的便秘；
陰結(jié)——指胃腸陰寒固結(jié)或精血虧耗，大腸干燥所致的便秘；
脾約——指脾陰不足，胃熱過盛，胃強(qiáng)脾弱，脾之功能為胃熱所約束，不能為胃行其津液，腸液枯燥所致大便燥結(jié)，便秘不下的病證。
(三)《類證活人書》提出“大便秘”的病名
(四)《濟(jì)生方》有“五秘”之分
風(fēng)秘——由于風(fēng)搏肺臟,傳于大腸,津液干燥所致便秘；
氣秘——指便秘由氣機(jī)郁滯或氣虛所致者；
熱秘——由熱結(jié)大腸所致的大便秘結(jié)；
寒秘——因脾腎陽虛，陰寒凝結(jié)，溫運(yùn)無力，腑氣不通所致的便秘，又稱“冷秘”；
濕秘——濕濁阻于胃腸而致的大便秘結(jié)。
(五)晚清多以虛實(shí)為綱。以虛實(shí)為綱
三、討論范圍
本篇所論便秘，是以便秘為主要癥狀。類似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘，同時(shí)腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動(dòng)減弱引起的便秘、直腸及肛門疾患引起的便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難等，可參照本篇內(nèi)容辨證論治，并結(jié)合辨病處理。
【病因病機(jī)】
一、病因：
二、病機(jī)
（一） 病機(jī)總屬腸腑傳導(dǎo)失常。
《素問×靈蘭秘典論》“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。”大腸為傳導(dǎo)之官,主大便之形成與排出,故便秘總因其傳導(dǎo)失常所致。
(二)病理性質(zhì)有虛實(shí)之分
。
熱結(jié)——腸胃積熱，灼傷津液，大便燥結(jié)難行；
實(shí)證 氣滯——肝脾氣機(jī)郁滯，腑氣失于通降；
寒凝——陰寒凝滯，大便固結(jié)不行；
虛者——為氣(陽)，血(陰)虧虛。
（三）病位在大腸，與脾胃肝腎有關(guān)：
便秘病因病機(jī)示意如下：
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
（一）. 糞便在腸內(nèi)滯留過久，排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。
（二）.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差、及神疲乏力、頭眩心悸等癥。
（三）.本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦內(nèi)傷等病史。
二、病證鑒別
便秘與積聚的鑒別
便秘與積聚均可出現(xiàn)腹部包塊。但便秘者，常出現(xiàn)在小腹左側(cè)，積聚則在腹部各處均可出現(xiàn)；便秘多捫及索條狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊為燥屎內(nèi)結(jié)，通下排便后消失或減少，積聚之包塊則與排便無關(guān)。
三、相關(guān)檢查
（一）常規(guī)檢查：大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢。
（二）腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。
（三）鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。
（四）用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)：
(一)辨虛實(shí)：便秘的辨證應(yīng)從大便的性狀、兼癥、舌苔等方面辨其虛實(shí)。
(二)辨證候特點(diǎn)
熱秘——面赤身熱,口臭唇瘡,腹?jié)M脹痛,尿赤,苔黃燥,脈滑實(shí);
氣秘——噫氣頻作,胸脅痞滿,腹脹或痛,苔薄膩,脈弦;
氣虛——面 神疲,大便不干,臨廁無力努掙,甚則汗出短氣,舌嫩苔薄,脈弱;
血虛——便干如栗,面色無華,頭眩心悸,舌淡脈細(xì)澀;
陽虛——大便艱澀,腹中冷痛,尿清肢冷,喜熱惡涼,苔白潤,脈沉遲。
實(shí)秘包括熱秘與氣秘。熱秘辨證要點(diǎn)為大便干結(jié)，腹?jié)M脹痛，舌苔黃燥。氣秘辨證要點(diǎn)為欲便不得，腹脹或痛，舌苔薄白。虛秘包括氣虛便秘、血虛便秘與陽虛便秘。氣虛便秘辨證要點(diǎn)為大便不干，無力努掙，舌淡苔薄白。血虛便秘辨證要點(diǎn)為便干如栗，脈細(xì)、舌淡紅、苔薄凈。陽虛便秘又稱冷秘，其辨證要點(diǎn)為大便艱澀，腹中冷痛，舌淡苔白滑。
二、治療原則：便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥。
三、證治分類：
(一)實(shí)秘
1. 腸胃積熱證
（1）癥狀：
主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛。
兼癥：口干口臭，面紅心煩或有身熱，小便短赤。
舌脈：舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。
（2）證機(jī)概要：腸胃積熱，津傷便結(jié)。
（3）治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。
（4）代表方：麻子仁丸加減。本方有潤腸瀉熱，行氣通便的作用，適用于腸胃燥熱，津液不足之便秘。
（5）常用藥：大黃、枳實(shí)、厚樸——通腑瀉熱；
麻子仁、杏仁、白蜜——潤腸通便；
芍藥——養(yǎng)陰和營。
（6）加減：若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津；
若肺熱氣逆，咳喘便秘者，可加瓜蔞仁、蘇子、黃芩清肺降氣以通便；
若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；
若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；
若熱勢(shì)較盛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者，可用大承氣湯急下存陰。
2.氣機(jī)郁滯證
（1）癥狀：
主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛。
兼癥：噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿。
舌脈：舌苔薄膩，脈弦。
（2）證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。
（3）治法：順氣導(dǎo)滯。
（4）代表方：六磨湯加減。本方有調(diào)肝理脾，通便導(dǎo)滯的作用，適用于氣機(jī)郁滯，大腸傳導(dǎo)失職之便秘。
（5）常用藥：木香調(diào)氣；烏藥順氣；沉香降氣；
大黃、檳榔、枳實(shí)——破氣行滯。
（6）加減：若腹部脹痛甚，可加厚樸、柴胡、萊菔子以助理氣之功；
若便秘腹痛，舌紅苔黃，氣郁化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；
若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、桃仁等藥活血化瘀。
3.陰寒積滯證
（1）癥狀：
主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按。
兼癥：脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐。
舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。
（2）證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。
（3）治法：溫里散寒，通便止痛。
（4）代表方：大黃附子湯加減。本方有溫散寒凝，瀉下冷積的作用，適用于寒積里實(shí)所致便秘。
（5）常用藥：附子——溫里散寒；
大黃——蕩滌積滯；
細(xì)辛——散寒止痛。
（6）加減：若便秘腹痛，可加枳實(shí)、厚樸、木香助瀉下之力；
若腹部冷痛、手足不溫，加干姜、小茴香增散寒之功；
若心腹絞痛，口噤暴厥屬大寒積聚者，可用三物備急丸攻逐寒積。
(二)虛秘
1.脾肺氣虛證
（1）癥狀：
主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難。
兼癥：用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言。
舌脈：舌淡苔白，脈弱。
（2）證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。
（3）治法：益氣潤腸。
（4）代表方：黃芪湯加減。本方有補(bǔ)益脾肺，潤腸通便的作用，適用于脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停所致便秘。
（5）常用藥：黃芪——補(bǔ)脾肺之氣；
麻仁、白蜜——潤腸通便；陳皮——理氣。
（6）加減：若乏力汗出者，可加白術(shù)、黨參助補(bǔ)中益氣之功；
若排便困難、腹部墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯升提陽氣；
若氣息低微、懶言少動(dòng)者，可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；
若肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣。
2.血液虧虛證
（1）癥狀：
主癥：大便干結(jié)，
兼癥：面色無華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡?/span>
舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)。
（2）證機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。
（3）治法：養(yǎng)血潤燥。
（4）代表方：潤腸丸加減。本方有養(yǎng)血滋陰，潤腸通便的作用，適用于陰血不足，大腸失于濡潤之便秘。
（5）常用藥：當(dāng)歸、生地——滋陰養(yǎng)血；
麻仁、桃仁——潤腸通便；
枳殼——引氣下行。
（6）加減：若面白、眩暈甚，加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸；
若手足心熱、午后潮熱者，可加知母、胡黃連等以清虛熱；
若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤滑腸道。
3.陰津不足證
(1)癥狀：
主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀。
兼癥：形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟。
舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
（2）證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤。
（3）治法：滋陰通便。
（4）代表方：增液湯加減。本方有滋陰增液，潤腸通便的作用，適用于陰津虧虛，腸道失濡之便秘。
（5）常用藥：玄參、麥冬、生地滋陰生津，油當(dāng)歸、石斛、沙參滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。
（6）加減：若口干面紅、心煩盜汗者，可加芍藥、玉竹助養(yǎng)陰之力；
若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；
若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。
4.陽虛寒凝證
（1）癥狀：
主癥：大便干或不干，排出困難。
兼癥：小便清長(zhǎng)，面色咣白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷。
舌脈：舌淡苔白，脈沉遲。
（2）證機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。
（3）治法：溫陽通便。
（4）代表方：濟(jì)川煎加減。本方有溫補(bǔ)腎陽，潤腸通便的作用，適用于陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，積滯不行之便秘。
（5）常用藥：肉蓯蓉、牛膝——潤腸通便溫補(bǔ)脾陽；
當(dāng)歸——養(yǎng)血潤腸；
升麻、澤瀉——升清降濁；
枳殼——寬腸下氣。
（6）加減：若老人腹冷便秘，可用半硫丸通陽開秘；
若脾陽不足，陰寒冷積，可用溫脾湯溫通脾陽。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、忌過食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜、牛乳。
二、保持心情舒暢，克服對(duì)排便困難的憂慮，增加體力活動(dòng)，切勿養(yǎng)成服藥通便的依賴思想。
【結(jié)語】
一、概念：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。
二、便秘多由飲食不當(dāng)，思慮少動(dòng)，素體陽盛及病后體虛等因素而造成熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛，以致大腸傳導(dǎo)功能失常所致。
三、辨證分為虛實(shí)兩類。熱秘和氣秘屬實(shí)；虛秘中包括氣虛、血虛和冷秘。但“冷秘”，多屬陽虛而濁陰內(nèi)聚，本虛標(biāo)實(shí)之證。治療以通下為原則，還應(yīng)根據(jù)虛實(shí)寒熱，分別隨證變通處理。
【臨證備要】
一.便秘的治療雖以通為主，但決不能濫用下法。尤其是慢性習(xí)慣性便秘，一般為虛多實(shí)少，若濫用攻下，損其津液，以致暫通復(fù)秘，燥結(jié)愈甚；或通之不應(yīng)，徒傷正氣。
2．古人治療本病用蜜煎導(dǎo)法，塞肛外導(dǎo)，對(duì)于各種便秘，均可配合使用。
【復(fù)習(xí)思考題】
一．何謂陽結(jié)、陰結(jié)?
二．治療便秘應(yīng)如何正確掌握使用通下法?
三．便秘病人應(yīng)如何進(jìn)行飲食、生活的調(diào)攝?
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