消渴
【概說】
一、概念
消渴是以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。
二、沿革
(一) 消渴之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。
病機：五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)。
分類：消癉、肺消、膈消、消中。
(二)《金匱要略》立專篇討論，并最早提出治療方藥。
(三)《外臺秘要》對消渴的臨床特點作了明確的論述。
《外臺秘要·消中消暑腎消》引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數(shù)，……甜者，皆是消渴病也?！庇终f；“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點作了明確的論述。
(四) 《證治準(zhǔn)繩》對三消的臨床分類作了規(guī)范。
《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”
三、討論范圍
本節(jié)之消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
一、病因
（一）稟賦不足
《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。
（二）飲食失節(jié)
長期過食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。
（三）情志失調(diào)
神精剌激——郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴
（四）勞欲過度
房室不節(jié)，勞欲過度——腎精虧損，虛火內(nèi)生，致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。
二、病機
(一)病變機理為陰津虧損，燥熱偏勝。
(二)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。
陰虛 
燥熱
(三)病變臟器關(guān)系到肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。
燥熱在肺----肺燥津傷----多飲
熱壅于胃----消灼胃液----多食 腎為關(guān)鍵
虛火在腎----封藏失職----多尿
(四)消渴病日久，百證變出。
肺癆---肺燥陰傷，癆蟲侵入
雀盲---精血不能上承
癰疽---燥熱內(nèi)結(jié)，血絡(luò)不暢，蘊毒成癰
中風(fēng)---陰虛陽亢，痰瘀阻絡(luò)
水腫---脾腎陽衰，水濕內(nèi)聚
病因病機示意圖
飲食不節(jié) 過食甘肥或嗜酒煎炸 積濕生熱 
胃熱
上犯于胃
情志失調(diào) 氣郁化火 肺熱
灼傷陰津
勞欲過度 房室不節(jié) 腎虧（陰）
素體陰虛 腎精不足
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
（一）口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。
（二）有的患者初起時“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙 ，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。
（三）由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。
二、病證鑒別
痿證與口渴癥、癭病的鑒別
1口渴癥：口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。
2癭?。喊`病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。
三、相關(guān)檢查
（一）查空腹、餐后2小時血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗等，有助于確定診斷。
（二）病情較重時，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況
（三）對各種系統(tǒng)的檢查，有助于并發(fā)癥的診治。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一）辨病位
肺：通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消。
脾胃：以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消。
肝腎：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。
（二）審標(biāo)本
本：陰虛為主。
標(biāo)：燥熱為標(biāo)。
病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進而由于陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛之證。
（三）審本證與變證
本證：多飲、多食、多尿和乏力、消瘦。
變證：癰疽、眼疾、心腦病癥等。
二、治療原則
治療大法
清熱潤燥、養(yǎng)陰生津
三、證治分類
肺熱津傷證
1、癥狀：
主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。
兼癥：
舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。
2、證機概要：肺臟燥熱，肺失治節(jié)。
3、治法：清熱潤肺，生津止渴。
4、主方：消渴方。本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之癥。
5、常用藥：
天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁——生津清熱，養(yǎng)陰增液
黃連、黃芩、知母——清熱降火
6、加減：
若若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。
（二）胃熱熾盛證
1、癥狀：
主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦。
兼癥：大便干燥。
舌脈：苔黃，脈滑實有力。
2、證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，傷耗津液。
3、治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。
4、主方：玉女煎。本方清胃滋陰，適用于胃熱陰虛之癥。
5、常用藥：
生石膏、知母、黃連、梔子——清胃瀉火
玄參、生地黃、麥冬——滋肺胃之陰
川牛膝——活血化瘀，引熱下行
6、加減：
若大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。
（三）中氣虧虛證
1、癥狀：
主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少
兼癥：精神不振，四肢乏力
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白而干，脈弱。
2、證機概要：中氣不足，脾失健運。
3、治法：益氣健脾，生津止渴。
4、主方：七味白術(shù)散。本方益氣健脾生津，適用于消渴之中氣虧虛者，。
5、常用藥：
黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、甘草——益氣健脾
木香、藿香醒脾——行氣散津
葛根——升清生津
天冬、麥冬——養(yǎng)陰生津
6、加減：
若
（四）腎陰虧虛證
1、癥狀：
主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。
兼癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。
舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
2、證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。
3、治法：滋陰固腎。
4、主方：六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰，適用于消渴腎陰虧虛之癥。
5、常用藥：
熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精
淮山藥——滋補脾陰、固攝精微
茯苓——健脾滲濕
澤瀉、丹皮——清泄火熱
6、加減：
若陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火；
若尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮泉；
若氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精補益正氣。
（五）陰陽兩虛證
1、癥狀：
主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一。
兼癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)
舌脈：舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力
2、證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。
3、治法：滋陰溫陽，補腎固澀。
4、主方：金匱腎氣丸。
5、常用藥：
熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子——固腎益精
淮山藥——滋補脾陰、固攝精微
茯苓——健脾滲濕
附子、肉桂——溫腎助陽
6、加減：
若尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；
若身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補益正氣；
若陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。
【預(yù)防調(diào)護】
一、注意生活調(diào)攝
本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲校绕涫枪?jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等
二、提倡病人進行適當(dāng)鍛煉。
適度鍛煉有助于消渴的治療。
三、加強日常護理。
日常生活注意衛(wèi)生，尤防壞疽的發(fā)生。
四、注意精神飲食調(diào)養(yǎng)。
保持情志平和，制訂并實施有規(guī)律的生活起居制度。
【結(jié)語】
一、消渴是以多飲、多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性內(nèi)傷疾病。前三個癥狀，
也是作為上消、中消、下消臨床分類的側(cè)重癥狀。
二、其病位主要與肺、胃（脾）、腎有關(guān)，尤與腎的關(guān)系最為密切。
三、在治療上，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為基本治則，對上、中、下消有側(cè)重潤肺、養(yǎng)胃
（脾）、益腎之別。但上中下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機性質(zhì)是一致的。
四、由于消渴易發(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。
【臨證備要】
一、消渴治療當(dāng)綜合治療。
消渴病是現(xiàn)代社會中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多。“三多”和消瘦的程度，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、堅持長期治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。
二、消渴治療重視調(diào)整飲食
控制飲食，對于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。
在經(jīng)飲食控制及中藥治療后，血糖仍高的患者，有必要適當(dāng)配合應(yīng)用西藥的降糖藥。
三、消渴治療重視活血
經(jīng)較多醫(yī)療單位臨床觀察及實驗研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機。因此，可以在原有消渴病機“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運用。
血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。
【復(fù)習(xí)思考題】
一、消渴的主要病機是什么?它是如何形成的?
二、消渴的辨治原則是什么?
三、消渴后期可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥和危重癥?為什么?
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