中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿心系第二節(jié) 胸痹
胸 痹
【概說】
一、概念：
胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。
二、沿革。
（一）《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床
《靈樞·五邪》篇指出“邪在心，則病心痛”。
《素問·藏氣法時(shí)論》亦說“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。
《素問·標(biāo)本病傳論》有“心病先心痛”之謂。
《素問·繆刺論》又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，
《素問·厥論》把心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者，稱為“真心痛”，謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?div style="height:15px;">
（二）《金匱要略》正式提出胸痹的名稱、病因病機(jī)、治法和方藥。
病因病機(jī)：“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。
主要治療法則：取溫通散寒，宣痹化濕。
主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯等九張方劑。
（三）宋金元時(shí)代有關(guān)胸痹的治療方法已十分豐富。
《圣濟(jì)總錄·胸痹門》“胸痹者，胸痹痛之類也，……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”的癥狀記載。
《太平圣惠方》將心痛，胸痹并列。在“治卒心痛諸方”、“治久心痛諸方”、“治胸痹諸方”等篇中，收集治療本證的方劑甚豐，觀其制方，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之品相互為用，標(biāo)本兼顧的顯著特點(diǎn)，豐富了胸痹的治療內(nèi)容。
（四）明清時(shí)期對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高。
《玉機(jī)微義·心痛》中揭示胸痹病證不僅有實(shí)證，亦有虛證，以補(bǔ)前人之未備。尤為突出的是，對(duì)心痛與胃脘痛有了明確的鑒別。
《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》云：“或問：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心與胃各一臟，其病形不同。因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉。歷代方論，將二者混同，敘于一門，誤自此始”，然后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多”，說明心痛與胃脘痛既有區(qū)別，又有聯(lián)系。
（五）后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，提出了活血化瘀的治療方法。
《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛；
《時(shí)方歌括》以丹參飲治心腹諸痛；
《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到現(xiàn)代科學(xué)的驗(yàn)證。為治療胸痹開辟了廣闊的途徑。
三、討論范圍。
主要見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。也可見于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣，喘不得臥等癥狀者，均可參照本病證內(nèi)容辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因
（一）寒邪內(nèi)侵
抑遏陽氣
寒主收引
血行瘀滯
（二）飲食失調(diào)
飲過食肥甘厚味，或嗜煙酒而成癖——脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰。
（三）情志失節(jié)
憂思傷脾——脾運(yùn)失健，津液不布，遂聚為痰。
郁怒傷肝——肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。
（四）勞倦內(nèi)傷
勞倦傷脾——脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈。
積勞傷陽——心腎陽微，鼓動(dòng)無力，胸陽失展。
（五）年邁體虛
腎陽虛衰——不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運(yùn)。
腎陰虧虛——不能濡養(yǎng)五臟之陰，心木火旺，致心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)。
心陰不足——心火燔熾下汲腎水，又可進(jìn)一步耗傷腎陰。
心腎陽虛——陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈。
二、病機(jī)
（一）主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。
心病——不能推動(dòng)血脈，血行瘀滯
肝病——疏泄失職，肝氣郁結(jié)，氣血凝滯
脾虛——失其健運(yùn)，聚生痰濕，氣血乏源般刁難 心脈痹阻
腎虛——藏精失常，腎陰虧損，腎陽虛衰
（二）臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。
本虛——?dú)馓摗㈥巶?、陽衰，及陰損及陽、陽損及陰，而表現(xiàn)氣陰兩虛，陰陽兩虛，甚至陽衰陰竭，心陽外越。
標(biāo)實(shí)——瘀血，寒凝、痰濁、氣滯，且又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。
（三）胸痹發(fā)展趨勢(shì)，由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。
輕者——胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣。
重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。
（四）有緩作與急發(fā)之異。
緩作者——漸進(jìn)而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痞痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛。
急作者——素?zé)o不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒，甚則可“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。
（五）病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致?shí)。
痰踞心胸，——耗氣傷陽，心氣不足或陰陽并損
陰寒凝結(jié)，——寒邪傷人陽氣，心陽虛衰 案 因?qū)嵵绿?div style="height:15px;">
瘀阻脈絡(luò)——瘀血不去，新血不生，遏抑心陽
心氣不足——鼓動(dòng)不力，易為風(fēng)寒邪氣所傷
心腎陰虛——津不化氣，水虧火炎，煉液為痰 虛而致實(shí)
心陽虛衰——陽虛生外寒，寒痰凝絡(luò)
胸痹病因病機(jī)示意圖：
寒邪內(nèi)侵
飲食不當(dāng)
情志失調(diào)
年老體虛
胸陽不振
陰寒
痰濁
阻遏胸陽
氣機(jī)不暢
胸痹發(fā)作
脈絡(luò)失和
臟器虧虛
心 陽氣虧虛
脾 瘀血
肝 陰血不足
腎
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
（一）疼痛的位置及性質(zhì)
膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。
（二）疼痛的時(shí)間
胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。
（三）年齡和誘因
多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)
二、病證鑒別
（一）胸痹與懸飲的鑒別
懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當(dāng)為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)，勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。
（二）胸痹與胃脘痛的鑒別
心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。
（三）胸痹與真心痛的鑒別
真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。
三、相關(guān)檢查
（一）心電圖檢查
根據(jù)ST段或/和T波的異常變化來反映心肌缺血的部位及程度，同時(shí)根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)病理性Q波及ST段抬高的表現(xiàn)，來確定心肌梗死的部位。必要時(shí)，可選用飽餐試驗(yàn)，雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，有助于心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)治療效果。
（二）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測
觀察心肌缺血發(fā)作時(shí)ST段和T波改變，有助于診斷，觀察藥物治療作用及有無心律失常。
（三）心臟超聲心動(dòng)圖檢查
依據(jù)節(jié)段性心肌動(dòng)力學(xué)異常改變，亦可間接反映心肌缺血部位及程度，同時(shí)可作為其它心臟疾病如心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病等的鑒別診斷。
（四）放射性核素檢查
以201T1、99mTc等靜脈注射作心肌顯像，估側(cè)心肌缺血的灌注缺損，來判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。
（五）冠狀動(dòng)脈造影及左室造影
確定冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的部位與范圍，有否室壁運(yùn)動(dòng)異常或室壁瘤形成等，為冠狀動(dòng)脈手術(shù)前必備檢查。
（六）其它相應(yīng)檢查
觀察眼底變化，可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化狀況，血脂分析、血液流變學(xué)檢查、血小板功能檢查及X線胸部攝片等均有助于胸痹的診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)：
（一）辨標(biāo)本虛實(shí)主次
標(biāo)實(shí)——區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同。
氣滯——悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦
痰濁——唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)
寒凝——胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)
瘀血——刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀
本虛——應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同
心氣不足——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代。
心陽不振——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)，則為之象。
氣陰兩虛——隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)。
（二）辨病情程度
輕——疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝。
重——持續(xù)時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作。
重癥或危候——持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休。
順癥——疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解。
危候——服藥后難以緩解。
二、治療原則
基于本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，為主的特點(diǎn)，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本；標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肝、脾、腎等臟之虧虛，在胸痹的治療中，尤其對(duì)真心痛的治療時(shí)，必須辨清證候之重危順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品，或采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
二、治療原則
（一）先治其標(biāo)，后治其本
先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。
（二）發(fā)作期治療標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主
氣滯——疏理氣機(jī)
血瘀——活血化瘀
標(biāo)實(shí) 寒凝——辛溫通陽
痰濁——泄?jié)峄硖?div style="height:15px;">
