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既能治腎綜、又能治腎炎，此藥越來(lái)越受腎科醫(yī)患?xì)g迎

青青河邊草603 >《五臟》

2023.01.02 山西

關(guān)注

在慢性腎臟病中，腎炎和腎病綜合征是兩大派系：

一個(gè)癥狀輕，一個(gè)癥狀重

一個(gè)偷摸進(jìn)展，一個(gè)高歌挺進(jìn)

一個(gè)需要降壓藥，一個(gè)需要免疫抑制劑。

很少有哪種主要藥物，可以在腎炎和腎綜兩大派系同時(shí)吃得開。但有一種藥物，卻拿下了“同時(shí)可治療腎炎以及腎綜”這項(xiàng)壯舉，它就是我們今天的主角——嗎替麥考酚酯。

嗎替麥考酚酯，又稱霉酚酸酯（MMF），這是全世界的通用名。20多年前，我國(guó)率先上市的牌子（商品名）是驍悉——現(xiàn)在仍然常用。

二十多年前，較少有腎友用嗎替麥考酚酯，當(dāng)時(shí)看確實(shí)是比較貴。如今人們生活水平好了，越來(lái)越多的腎友讓我講講這個(gè)藥，于是今天就專文介紹一下它。

嗎替麥考酚酯的來(lái)歷

早在1896年，科學(xué)家就從青霉菌產(chǎn)物中分離出了麥考酚酸。20世紀(jì)60年代，麥考酚酸曾被作為抗腫瘤藥物。

1995年，嗎替麥考酚酯正式獲得美國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)，用于預(yù)防腎移植排異反應(yīng)；隨后的研究發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯在治療自身免疫?。ɡ钳從I、血管炎、皮肌炎等）中具有較好的療效，并于1997年在中國(guó)上市。

當(dāng)年剛剛進(jìn)入我國(guó)時(shí)，嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科是風(fēng)光無(wú)限的明星藥品。因?yàn)楫?dāng)時(shí)腎內(nèi)科治療狼瘡腎時(shí)，對(duì)環(huán)磷酰胺的毒性很頭疼。突然發(fā)現(xiàn)一種新的免疫抑制劑，副作用很少：性腺毒性、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、脫發(fā)、惡心嘔吐等等環(huán)磷酰胺的副作用全都沒(méi)有，可把大家樂(lè)壞了。一時(shí)間，嗎替麥考酚酯迅速成為腎內(nèi)科的“紅人”。

然而很快它的副作用就暴露出來(lái)了：貧血、惡心、腹痛、腫瘤（常規(guī)用量，出現(xiàn)率不高）等等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了沒(méi)有性腺毒性外，它和環(huán)磷酰胺的區(qū)別沒(méi)有想象中的那么大。那么這個(gè)更貴的藥，就不那么討人喜歡了，失寵了。

但它畢竟還是有些實(shí)力的，不是只能治狼瘡腎。隨著人們生活水平的提升，以及治療多個(gè)腎病病種的試驗(yàn)成功，20年來(lái)，它的地位重新一步步提升，在腎內(nèi)科站穩(wěn)了腳跟。

潮水退去，近年來(lái)腎內(nèi)科逐漸形成共識(shí)：?jiǎn)崽纣溈挤吁ルm然離著“神藥”、“明星藥品”還差著點(diǎn)事，但比環(huán)磷酰胺好，總體評(píng)價(jià)是中等偏上。

嗎替麥考酚酯能治哪些腎病？

1.IgA腎炎

目前，IgA腎炎可用的藥物有普利/沙坦類藥物、潑尼松等糖皮質(zhì)激素、羥氯喹。還有美國(guó)剛上市、我國(guó)在未來(lái)會(huì)上市的布地奈德靶向制劑，也是一種激素。但是這幾種藥物的效果都有其極限，很多時(shí)候并不能使尿蛋白轉(zhuǎn)陰或達(dá)標(biāo)。而且，激素的副作用很大，也不太適合用足量。

所以IgA腎病經(jīng)常需要聯(lián)用免疫抑制劑。每有一種免疫抑制劑問(wèn)世，都會(huì)做IgA腎病的試驗(yàn)，但是一個(gè)個(gè)試驗(yàn)結(jié)果都不太令人滿意。

臨床上應(yīng)用也是用什么免疫抑制劑的都有，但要注意，各種免疫抑制劑，指南都未作推薦。腎友們可以用，也可能有效，但用之前建議做好可能會(huì)無(wú)效的心理準(zhǔn)備。

指南里唯一例外的，就是嗎替麥考酚酯，而且是只在我國(guó)是例外。

IgA腎病，全世界都有，但各地的患者都不同。這也難怪，IgA腎病本就是一大類疾病的統(tǒng)稱，數(shù)量龐大，只要患者的腎臟沉積了很多IgA（免疫球蛋白A），就都是IgA腎病，未來(lái)應(yīng)該會(huì)再細(xì)分為多個(gè)病種，深究起來(lái)各地的患者必然有區(qū)別。

2017年發(fā)表在腎病領(lǐng)域權(quán)威期刊《美國(guó)腎臟病雜志》（AJKD）上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)表明：中國(guó)的IgA患者應(yīng)用嗎替麥考酚酯+小劑量激素，效果持平大劑量激素，且副作用更小。（新發(fā)糖尿病和外貌改變更少）

可能還有其它小國(guó)也有效、但未做試驗(yàn)或上市。目前，腎臟領(lǐng)域的權(quán)威指南KDIOG指南只建議中國(guó)的IgA患者可以應(yīng)用嗎替麥考酚酯。

中醫(yī)藥可以降低50%左右的尿蛋白，當(dāng)IgA患者的尿蛋白在1g左右，聯(lián)用中醫(yī)藥可能使尿蛋白達(dá)標(biāo)。

除了IgA腎炎外，下列常表現(xiàn)為腎病綜合征的疾病，也可用嗎替麥考酚酯：

2.膜性腎病

膜性腎病的經(jīng)典方案是環(huán)磷酰胺+足量激素。但兩種副作用很大的藥物同時(shí)應(yīng)用，還是大劑量應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)較大，于是開始探索替代方案。

2011年，《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》發(fā)布過(guò)一項(xiàng)對(duì)比試驗(yàn)：

治療組用嗎替麥考酚酯+小劑量潑尼松

對(duì)照組用環(huán)磷酰胺+大劑量潑尼松

（這試驗(yàn)不用做都知道嗎替麥考酚酯組肯定副作用更小，關(guān)鍵是有效性能否經(jīng)受住考驗(yàn)）

結(jié)果6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，嗎替麥考酚酯+小劑量激素組的平均尿蛋白降幅，比環(huán)磷酰胺+大劑量激素的降幅還多18%.

3.狼瘡腎3型和4型

狼瘡腎好發(fā)于育齡期的年輕女性，對(duì)生育有需求，不適合長(zhǎng)時(shí)間用環(huán)磷酰胺。往往是用環(huán)磷酰胺兩三個(gè)月、累積劑量快要傷害卵巢時(shí)，就換為嗎替麥考酚酯。

現(xiàn)在也有不少狼瘡患者，一開始就不用環(huán)磷酰胺，直接用嗎替麥考酚酯。

4.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

FSGS用激素經(jīng)常出現(xiàn)一種現(xiàn)象：短期有效、長(zhǎng)期不佳、越治越差。還有一部分人會(huì)考慮環(huán)孢素和他克莫司——但它們有一定的腎毒性，腎功能下降的患者不是特別適合。

這時(shí)候FSGS要降低尿蛋白，就輪到嗎替麥考酚酯上場(chǎng)了。

5.膜增生性腎病

當(dāng)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素都起不到效果時(shí)，嗎替麥考酚酯可以作為一種選擇。

但說(shuō)實(shí)話，并不好用——應(yīng)該說(shuō)所有免疫抑制劑對(duì)膜增生性腎病都不好用。指南也沒(méi)推薦它們，只是堪堪能用、能試一試而已，顯效率較低。

與其寄希望于免疫抑制劑，膜增生性腎病不如采用血漿置換、中醫(yī)藥聯(lián)合治療來(lái)緩解病情。

最后，應(yīng)用嗎替麥考酚酯的女性患者，一定要注意避孕，它可能導(dǎo)致流產(chǎn)以及胎兒畸形。如果打算懷孕，從孕前6周到哺乳期不能使用嗎替麥考酚酯。

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