由于醫(yī)保存在報銷數(shù)額、報銷范圍等限制，隨著人們生活水平的提高，很多人在辦理社會醫(yī)保之外，都會通過投保商業(yè)醫(yī)療險來加強(qiáng)保障。但對于醫(yī)療險理賠事宜，往往并不“通曉”。新華人壽南充分公司保險專家提醒，一般醫(yī)療險理賠都有一定的條件，消費者在購買時須弄清保險合同里的這些“限制事項”，出險后理賠才能順暢。
A
案例 花費8000元獲賠5000余元
南充市民楊女士在一次交通事故中受傷入院，手術(shù)及住院治療花費8000元。由于購買過商業(yè)醫(yī)療險，出院后她馬上向保險公司提出理賠申請。
楊女士原以為根據(jù)合同，90%的費用可由險企買單。孰料，保險公司稱按照合同條款規(guī)定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可賠70%。5000元—1萬元的部分，可賠75%；1萬元—2萬元的部分，賠80%；2萬元—4萬元的部分，賠90%；只有4萬元以上的花費才可獲賠95%。而且，“免賠額”（醫(yī)療保險中，為限制風(fēng)險，險企要求被保險人自行承擔(dān)部分損失）也需先行扣除。照此計算，楊女士最終獲賠5000余元，即實際醫(yī)療支出的67%左右。
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提醒
賠償比例和免責(zé)范圍要弄清
新華人壽保險專家提醒，消費者選擇醫(yī)療險時，除了關(guān)注保障項目，還應(yīng)注意保險條款中標(biāo)紅的賠償比例及免責(zé)范圍等內(nèi)容，才能避免出險后的獲賠額與預(yù)期產(chǎn)生較大落差。甚至有的產(chǎn)品針對不同等級醫(yī)院的報銷比例也會有所差異，即在保險公司推薦的醫(yī)院進(jìn)行治療可以獲得更高的賠付。弄清這些“限制”事項，理賠時才不會與險企發(fā)生糾葛。
醫(yī)療保險出險后，建議投保人及時聯(lián)系保險代理人或者撥打保險公司客服電話進(jìn)行咨詢。一般來說，為了保證理賠時效，應(yīng)在出險后三天內(nèi)向保險公司報案。
特別要注意的是，所有門診發(fā)票必須要有對應(yīng)的病歷和明細(xì)清單，同時應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單、住院原始發(fā)票和費用總清單等。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請保險代理人或保險公司的理賠人員協(xié)助。
C
理賠
先社會保險后商業(yè)保險
中國人壽(行情,問診)南充分公司保險專家表示，根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，報銷型商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)該由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司對剩余部分醫(yī)療費進(jìn)行理賠。對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到的就是賠付數(shù)。
例如：發(fā)生的醫(yī)療總費用10000元，都是在可賠付范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額 100 元。那么，商保可賠付數(shù)為（10000-100）×90%=8910元。社保報銷 80%后，還余2000元，在8910元的賠付范圍內(nèi)，所以2000元全賠。
但重大疾病保險和津貼型保險和社會醫(yī)療保險都不會沖突。商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。被保險人憑借醫(yī)院開具的確診證明就可以一次性獲得保險金額，即時申請時還沒有開始治療，這樣在第一時間內(nèi)能夠有充足的治療經(jīng)費，保證了后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供手術(shù)或住院證明，就能從保險公司獲得理賠。華西城市讀本記者 陳俊君
