心血管疾病是嚴重危害我國人民健康的重大疾病，是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡最主要的原因。隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，預計到2020 年我國65 歲以上人口將達3 億人，隨之伴發(fā)的心血管疾病發(fā)病率將大大增加。如何有效防治心血管疾病，遏制其快速增長的趨勢，已成為我國重大疾病防治的主要任務之一。西醫(yī)藥和介入手術治療等方法是目前治療心血管疾病的常用措施，但仍有相當一部分病人在應用西藥治療過程中出現(xiàn)較大的副作用或不能耐受西藥及介入手術治療。所以，中醫(yī)藥及其辨證思維在心血管病防治中有著重要的作用，并在臨床上被已廣泛的應用。盡管在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中并無各種心血管病的具體命名，然而中醫(yī)對于心血管病的典型癥狀早已有了相關的證候名字和辨證治法。例如，祖國醫(yī)學在長期的醫(yī)療實踐中對心肌梗死早就有了很深刻的理解和認識，在病因、病機、病狀、治療原則和用藥等諸多方面給我們積累了寶貴遺產。
AMI 屬于中醫(yī)學“真心痛”范疇，現(xiàn)有證據顯示中西醫(yī)結合治療可以進一步改善患者預后，是單純西藥和介入手術治療所不能替代的。中醫(yī)藥心血管病防治中的優(yōu)勢包括其獨特的一級預防理念和血管保護作用。目前，我國對心血管疾病的防治主要集中在疾病發(fā)生后的藥物治療和介入手術，對于心血管疾病的預防關注甚少。上工治未病是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學最傳統(tǒng)的醫(yī)學理念，強調“未病先防”，即在心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的早期采用多種方式進行干預，從而最有效的控制疾病的進程。血管功能和結構損害是心血管疾病發(fā)生的共同通路和關鍵環(huán)節(jié)，早在動脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，動脈血管壁已經發(fā)生功能及結構的改變。如高血壓患者在病程的早期即可出現(xiàn)明顯的血管壁損傷，包括內皮功能障礙、動脈彈性功能減退等，甚至在血壓未升高之前就可以存在上述改變。因此，對于心血管疾病患者，早期識別血管損傷和保護病變血管，維護血管正常結構和功能是防治心血管疾病的重要措施，這與祖國醫(yī)學提出的“既病防變”理念不謀而合。中醫(yī)藥往往從心血管疾病患者的具體病證出發(fā)，在“既病防變”上下功夫，采取辨證論治的方法，調控和穩(wěn)定心血管及代謝內環(huán)境，維護血管內皮功能，通過多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點進行綜合調理，減輕血管病變及其靶器官損害，減少遠期不良心血管事件的發(fā)生。近年來，有關中西醫(yī)結合防治心血管疾病取得了一系列的研究進展，主要包括以下幾個方面：
1. 急性冠脈綜合征
2014 年中國中西醫(yī)結合專家形成了《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療專家共識》 。急性期，中醫(yī)藥及時干預能夠緩解胸痛，防治并發(fā)癥，降低急性期病死率，改善心功能和生活質量。常用的中成藥有復方丹參滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等中藥可緩解疼痛。針對AMI 進行中醫(yī)辯證施治，通過辯證在推薦方劑上進行加減，達到減輕癥狀，改善預后等功效。氣虛血瘀證者，應用補元湯合血府逐瘀湯；痰瘀互結證者，應用瓜簍薤白半夏湯合桃紅四物湯；寒凝心脈證者，應用當歸四逆湯；正虛陽脫證者，應用參附龍牡湯。中醫(yī)藥干預在二級預防方面的優(yōu)勢在于改善心功能和生活質量，通過“雙心”調節(jié)改善患者情緒障礙，如中藥紅景天、當歸、三七、麝香保心丸的作用備受重視。
2. 高血壓
近年省內學者研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)病機制與《黃帝內經》中關于“脈脹”的論述較為相似。西醫(yī)中高血壓是指動脈內壓力升高；中醫(yī)脈脹是指由于營衛(wèi)氣血在脈道中運行異常，導致脈內壓力增大，脈搏脹滿。疾病進程分為病在血和病在脈。病在血相當于單純血壓升高，尚未出現(xiàn)動脈粥樣硬化；病在脈則相當于高血壓病程進展至血管，動脈壁出現(xiàn)病變，可表現(xiàn)為動脈粥樣硬化累計多個部位，出現(xiàn)動脈內中膜中層增厚，合并斑塊和管腔狹窄等。此時血管超聲可檢測到頸動脈IMT 增厚并斑塊，或冠脈、下肢動脈粥樣硬化斑塊伴管腔狹窄等。中醫(yī)治療高血壓病強調辨證論治、整體觀念，臨床往往分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、痰濁中阻、瘀血阻絡等證型，選用中藥方劑時藥理作用主要針對這些證型。在中西醫(yī)結合治療高血壓時，選用西藥降壓藥時結合上述辨證、體質類型加以區(qū)別，有助于提高降壓效果、減輕西藥副反應，提高治療依從性。在延緩血管重塑和改善靶器官損害方面，中西醫(yī)結合治療也顯現(xiàn)出良好的效果。中藥如活血化瘀類、祛痰降濁類對高血壓病左室肥厚有一定程度的逆轉，并且對其血管活性物質也有顯著影響。
3. 心律失常
目前，西藥治療心律失常結果不能令人滿意，多數抗心律失常西藥有致心律失常、損害心功能以及心外臟器毒副作用，甚至增加心血管病死亡率；而且陣發(fā)性房顫缺乏長期有效藥物，緩慢性心律失常尚無西藥治療。因此，研發(fā)安全有效的抗心律失常中藥是醫(yī)學領域非常重視的重大課題。2015 年9 月發(fā)布了“參松養(yǎng)心膠囊治療竇性心動過緩伴室性早搏的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”結果，證明該藥在安全有效改善室性早搏的同時，具有提高竇性心率的作用，非常適用于竇性心動過緩伴有室性早搏的患者。參松養(yǎng)心膠囊既可以治療快速性心律失常，又能治療緩慢性心律失常的獨特功效。其治療的特點不像西藥針對心律失常的某一個靶點，它可以多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點阻斷心律失常的發(fā)病機制，所以就有了整合調節(jié)、快慢兼治的作用特性。如：具有調節(jié)多離子通道和非離子通道功能，阻滯心臟多離子通道作用類似胺碘酮，并能調節(jié)自主神經，改善竇房結功能、加強心肌電傳導，改善供血，保護心功能，可以從“上游”糾正離子通道表達或功能異常。穩(wěn)心顆粒也類似的作用，其主要成分為：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。
4. 心力衰竭
心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段，而心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。中醫(yī)絡病理論認為心衰的病理機制，病本在心氣虛乏、心陽式微、而血運無力、絡脈瘀阻、津運失常、濕聚為水則累及全身絡脈和多臟腑的病變，瘀血痰飲阻滯日久又可引起臟腑組織腫大變形，導致絡息成積的病理變化。由心衰絡病理論指導研發(fā)的中成藥芪藶強心膠囊從抑制心肌纖維化，抑制心肌凋亡，改善心肌能量代謝，調節(jié)炎性細胞因子等方面抑制心臟重構，延緩心力衰竭進程。循證醫(yī)學研究發(fā)表在《美國心臟病學會雜志》上，成為我國第一個經隨機雙盲實驗證實療效確切的抗心衰中成藥。研究證明了芪藶強心膠囊能顯著改善慢性心衰患者的心功能，提高左室射血分數較對照組高2.03％，改善患者6 分鐘步行距離較對照組多22m，明顯改善患者心慌氣短、下肢浮腫 、乏力疲勞等癥狀，改善提高生活質量，顯著降低復合終點事件( 包括患者死亡、心衰加重再住院等) 發(fā)生率。
中西醫(yī)結合防治心血管疾病具有廣闊的應用前景?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，不僅不會喪失中醫(yī)藥在治療冠心病中的特色地位，反而使中醫(yī)藥的治療更具有針對性，療效更具有可信性，使中醫(yī)藥在治療心血管疾病中的優(yōu)勢得到發(fā)揮。因此，中醫(yī)藥在防治心血管疾病中發(fā)有著不可替代的作用，具有鮮明特色和獨特優(yōu)勢。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技水平的不斷發(fā)展，將中醫(yī)藥傳統(tǒng)理念和現(xiàn)代西醫(yī)理論有機結合，在繼承祖國醫(yī)學寶庫的基礎上，融入現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究成果，打破既有的醫(yī)學思維定勢，不斷將祖國醫(yī)學發(fā)揚光大。
1. 中醫(yī)辨證論治與循證醫(yī)學
在循證醫(yī)學時代，中西醫(yī)結合治療的臨床科研面臨著極大的挑戰(zhàn)。辨證論治是中醫(yī)藥學在千百年臨床實踐中，廣泛應用的診治原則和方法，被譽為二十一世紀最佳治療模式——個體化治療的先驅。循證醫(yī)學是近十幾年來迅速發(fā)展起來的新學科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應該遵循充分的科學依據，提供證據和應用，證據是它的主要研究內容。被認為是臨床實踐和決策不可替代的可靠方法。（1）兩者的相同之處：① 重視證據：辨證論治是從望、聞、問、切各個方面來觀察和了解病情的變化，以外測內，以常衡變，將診查結果作為辨證、立法、用藥的依據。循證醫(yī)學的核心思想是尋求證據、應用證據。兩者都重視臨床證據，但層次、角度和目的有區(qū)別。前者重視患者個體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷。后者注重的是對診斷和治療結果的分析評價，主要用于指導臨床決策。② 重視整體觀：整體觀是中醫(yī)學的特點和優(yōu)勢。它認為人體各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯(lián)系、相互制約、相互影響，重視從局部病變與整體機能的有機聯(lián)系上分析疾病的病機變化。循證醫(yī)學也具有整體觀念，它突破以往以疾病為中心的模式，倡導臨床措施和醫(yī)療決策都要以病人為中心。（2）兩者的差異之處：① 立足點不同: 循證醫(yī)學注重從選題、設計、指標、質量、效 果、經濟等多角度進行評價，并做出系統(tǒng)評價和Meta 分析，從中獲得真實可靠的最佳證據。中醫(yī)實踐多重視專家意見，注重考究源流、版本沿革、轉注字詞、摘尋章句，很少對其內在質量進行分析。② 研究質量差異: 高質量的臨床研究報告是循證醫(yī)學的基礎，強調臨床科研嚴格設計、衡量和評價，篩選出臨床決策的最佳證據。中醫(yī)臨床研究報告甚多，但真正的隨機對照試驗論文 卻很少，質量堪憂，很難以此做出系統(tǒng)評價，更不能為臨床決策提供科學依據。辨證論治的結果—指導個體治療；循證醫(yī)學的結果—指導群體醫(yī)療決策。中西醫(yī)結合研究碰撞的火花，如：病證結合的基因組學研究；辯證論治的個體化治療研究；中藥的代謝組學研究；中藥的多靶點網絡調控研究等。
2. 中藥現(xiàn)代化
多年從事中藥和中西藥結合研究的屠呦呦教授獲“2015 諾貝爾生理學或醫(yī)學獎”。屠呦呦獲獎，是全體中華醫(yī)藥同仁的驕傲，更是我國中藥現(xiàn)代化的勝利，也是中醫(yī)藥發(fā)展的良好契機，將有利于中國和世界認識中藥是尚未充分開發(fā)的寶庫。但是，中藥現(xiàn)代化也面臨很多困難。如：關于中藥的作用機理研究，我國傳統(tǒng)的醫(yī)學習慣用“君、臣、佐、使”來詮釋中藥復方制劑的組方機理，單味中藥在不同的組方中起到不同的作用，并且單味中藥的取量不同其作用亦是千差萬別。然而西方發(fā)達國家對藥物的評價是建立在“藥物的成份、結構、理化性質、藥動學、藥理學、藥效學”等比較客觀科學的微觀體系上的，尤其對中藥的評價要求“追根溯源”，要求追溯到對組方中每個單味藥物的種植生長環(huán)境：空氣、土壤、水份、農藥使用情況等進行全過程、全方位監(jiān)控。依目前的研究條件很難達到要求，也是拖慢中藥現(xiàn)代化步伐的重要原因。
3．中西醫(yī)結合開展“心身同治”
醫(yī)學發(fā)展的終極目的是對人的愛和關懷。作為醫(yī)生，我們首先要有仁心，然后方是仁術。針對心腦血管病患者廣泛存在精神心理問題的現(xiàn)狀，我們根據“雙心醫(yī)學”模式，從明確疾病的全貌和關心患病的人開始，將“用藥醫(yī)人”的觀念轉化為“用心醫(yī)人”，提出“心身同治”療法防治心腦血管病，即在給予患者軀體藥物治療的同時，重視其精神心理的治療。我們不僅要修復軀體，也要修復心理秩序。只有得到患者的信任和配合，才能取得好的治療效果。用中西醫(yī)結合的方法，積極控制危險因素（包括控制血壓、血脂、血糖、肥胖等），普及中醫(yī)養(yǎng)生保健常識，把中醫(yī)“治未病”思想以及“七情調攝養(yǎng)生法”、“食療藥膳養(yǎng)生法”貫穿到病人的日常生活中?？傊?，中西醫(yī)結合治療心血管疾病方面取得長足進步，在防治冠心病、高血壓、心律失常和心力衰竭等疾病方面取得了確切療效，同時制定了一批病癥診療標準和治療方案，研制了一批安全有效的中成藥，臨床和基礎研究取得重要進展。中西醫(yī)結合是利用現(xiàn)代醫(yī)學手段和中醫(yī)治未病、辨證施治的理念，取兩法之長，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。中西醫(yī)結合是我國的特色也是優(yōu)勢，用中醫(yī)整體調節(jié)的方法，用辨證論的個體化治療方案，結合西醫(yī)有針對性的藥物，組建一個合理的方案，取兩者之長，將是中西醫(yī)結合努力的方向。
作者：麥名建 陶軍
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