病例：42歲女性到急診室，由于嚴(yán)重的上腹部疼痛反射到背部，但有幾次惡心嘔吐，她也曾有幾次這樣的疼痛，通常在飯后吃過飽后，但每次都能在1小時內(nèi)自行緩解，但這一次疼痛持續(xù)沒有緩解，所以她來看急診，她沒有別的病史，也沒有吃藥，她巳婚，有三個孩子，沒有喝酒或抽煙，身體檢查，她沒有發(fā)熱，心跳過快達(dá)104跳/每分鐘，血正115/74mmHg呼吸淺，每分鐘22次，她移動時在擔(dān)架上感到不舒服，她的皮膚溫和汗出，她的皮膚有黃疸，她的腹部軟，右上腹有輕微的壓痛和上腹部也有觸摸疼痛，腸嗚音下降，沒有摸到包塊和器官腫大，她大便顯陰性隱血，實驗性檢查總紅膽素920mg/dl（正常值；0.2-1.5mg/dl）和直接紅膽素480mg/dl（正常值：0.00-0.03mg/dl），堿性磷酸酶AKP(aspartate aminotransferase)285 IU/L（正常值：30-115IU/L），天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶AST78 IU/L（正常值：5-43IU/L）,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT92 IU/L（正常值：5-60IU/L）和高的淀粉酶elevated amylase level 1249 IU/L（正常值：10-40IU/L）. 白血球汁數(shù)16.5 X10（正常值：4.0-11.0x10）with 82% polymorphonuclear cellsand 16% lymphocytes.腹部的ｘ線沒有顯示腹部氣體。
通過病例分析：42歲女性陽性反應(yīng)為嚴(yán)重的上腹部疼痛反射到背部，并帶有嘔吐，心跳過快，身體移動不舒服，體溫有汗，皮膚有黃膽，右上腹有微痛和上腹部觸摸疼痛，腸鳴音下降。白細(xì)胞增多，并且直接膽紅素也非常高。根據(jù)已經(jīng)拿到實驗性檢查報告，發(fā)現(xiàn)一些異常數(shù)據(jù)更能支特初步的診斷，具體檢測數(shù)據(jù)，和它代表意義如下：
綜合分析初步表明，她是膽總管結(jié)石造成的急性胰腺炎。對她的證斷為：1)急性胰腺炎 2)膽總管結(jié)石癥。
經(jīng)過初步診斷，42歲女性患者是膽總管結(jié)石造成急性胰腺炎，哪又是什么遭成這種疾病的呢？
因為膽總管結(jié)石，血中膽紅素增加，因膽道不通導(dǎo)致膽汁瘀積和膽總管在胰頭部細(xì)菌感染導(dǎo)致微出血或化膿性出血使白血球上升，同時出現(xiàn)急性胰腺炎和黃疸皮證。另外，膽總管和胰管引起炎癥遭成徵出血一併輸入小腸，最終由小腸進(jìn)入大腸，出現(xiàn)大便隱血。
為了進(jìn)一步求證，做下例幾項檢查，排除患者其它可能的疾病和進(jìn)一步證實上述疾病的特性。
1.檢查血清淀粉酶，此項檢查很重要，如果血清淀粉酶比正常值髙出5倍，更能說明來源于急性胰腺炎。
2.檢查C反應(yīng)蛋白是否升高，證明DIC彌散性血管內(nèi)凝血，為內(nèi)出血可疑。
3.檢查血清葡萄糖或血鈣是否有高血糖和低鈣血癥。
4.X光檢查：胸部正位片、腹部平片，是否膽結(jié)石穿孔等
5.肝功能檢查：由于膽（肝）總管或雙側(cè)肝管硬阻時，肝功能測定顯示有一定損害，同時又可進(jìn)一步檢查乙肝兩對半，見于乙肝、肝硬化、脂肪肝、酒精肝等
6.CT Scan能查出膽結(jié)石還能診斷急性胰腺炎，而且能為鑒別水腫性和出血性壞死提供很有價值的依據(jù)。
7.超聲波檢查能發(fā)現(xiàn)囊腫和未知的膽結(jié)石
8.輔助檢查 心電圖是否正常，排除心臟疾病。
在實際臨床中，急性胰腺炎表象與一些其它疾病有混淆之疑，為此，鑒別診斷就顯得比較重要?，F(xiàn)巳列出急性胰腺炎須與如下疾病相鑒別：
急性膽囊炎 患者右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐、黃疸。查體墨菲征陽性，B超可確診。血清淀粉酶可升高，但不超過正常值的2倍。
消化道潰瘍急性穿孔 患者多有上消化道潰瘍病史，常因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體，血淀粉酶雖升高，但不超過500 U/L。
急性胃腸炎 該病患者有不潔飲食史，上腹部疼痛為陣發(fā)性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解；而急性胰腺炎患者腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。
心肌梗死 患者多有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，可明確鑒別。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。
綜合上述初步證斷、原因分析和鑒別比較等這一些列程序，我會從患者遇到腹痛可能的幾種原因去考慮（尤其在中醫(yī)診所在急診室），腹痛嚴(yán)重病人一般考慮腹腔內(nèi)臟器官疾病，它占腹痛的絕大多數(shù)，如胃遺瘍、十二指腸球部潰瘍、闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石癥、胰腺炎、小腸病、消化道出血癥等。類似上腹痛，一般會考慮消化性潰瘍、膽囊炎和膽石癥、膽道或腸蛔蟲癥、胰腺炎、急性胃炎和急性炎、肝炎、肝膿腫、肝癌等。
總結(jié)診斷要點， 對以腹部疼痛為主訴來就診的患者，醫(yī)生需考慮的病變臟器主要為膽囊和膽管、
臟、胃腸道、胰腺、心臟、肺部、腎臟、闌尾以及動脈瘤，通過伴隨癥狀、發(fā)病前狀況及輔助
查，一般均可對病因做出大致判斷，尤其結(jié)合上述患者出現(xiàn)的由中上腹痛、壓痛可根據(jù)一些流程進(jìn)行。
由中上腹痛、壓痛可根據(jù)下圖流程
同時，在急性胰腺炎的臨床診療中，必須對病情進(jìn)行動態(tài)觀察，對該病的嚴(yán)重程度評估指標(biāo)進(jìn)行應(yīng)激評估，以免病情發(fā)生惡化時因診治延誤而耽誤疾病的治療或轉(zhuǎn)診時機(jī)。
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