(2012-04-10 19:25:17)
標簽：
雜談保肝藥的種類與臨床應用
張繼紅 鄧量
中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)肝膽外科（廣州，510070）
保肝藥是指能夠改善受損害的肝細胞代謝、促進肝細胞再生、增強肝臟解毒功能，達到改善肝臟病理、改善肝臟功能的目的的藥物，即通常所說的對肝細胞損傷具有一定保護作用的藥物。目前，保肝藥種類繁多、用法不一、療效難以評價。保肝治療實質上是一種綜合治療，調節(jié)機體免疫功能、降低高膽紅素血癥、促進肝細胞再生及抑制肝纖維增生皆是肝病輔助的各個方面。實際上,“保肝藥”的應用在許多情況下特異性和敏感性均缺乏，有的甚至是濫用，根本未能根據(jù)患者肝臟組織學病變或臨床表現(xiàn)選藥。其實，有的“保肝藥”本身就對肝細胞有一定損害作用。因此，有人建議摒棄“保肝藥”的提法，倡導臨床用藥應有的放矢。然而，無可否認，除病毒性肝炎中的慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎須要抗病毒治療外，旨在保護肝細胞結構和功能的各種治療仍然是其它類型肝炎最為重要的治療手段。因此，相對明確保肝藥物的種類和適應癥，規(guī)范保肝藥物的應用，具有重要的臨床意義。
一、保肝藥的種類及適應證
根據(jù)藥物的主要作用機制，大致可將保肝藥物分為以下幾類：
1、維生素及促進代謝類藥物
保肝機理：促進物質代謝和能量代謝，保持代謝所需各種酶的活性。代表藥物有代表藥物有各種氨基酸制劑、各種水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B、輔酶A、 ATP、 FDP 、門冬氨酸鉀鎂等。脂溶性維生素劑量大時可能加重肝臟負擔，除維生素Ｋ外，一般不用。
臨床應用于各種肝病所致的維生素缺乏、物質代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。
２、肝細胞膜保護劑
保肝機理：特異性地與肝細胞膜結合，起到穩(wěn)定、保護、修復細胞膜，促進肝細胞再生、協(xié)調磷脂和細胞膜功能、降低脂肪浸潤、增強細胞膜的防御能力。代表藥物是多烯磷脂酰膽堿(易善復)。
臨床應用于以膜損害為主要損害的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等，有良好的治療作用。
3、解毒保肝藥物
保肝機理：提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能；或者絡合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，增強解毒功能。代表藥物有肝泰樂（提供葡萄糖醛酸）、硫普羅寧（凱西來）（提供巰基）、青霉胺等。
臨床分應用：（1）治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷；（2）用于食物或藥物中毒。
4、抗氧化劑
保肝機理：（1）作為自由基清除劑保護肝細胞內線粒體內的含巰基酶類的活性，有效清除自由基,防御脂質過氧化，保護肝細胞免受損傷；（2）加速酒精在體內的排泄，防止甘油三酯堆積，抑制過氧化物產(chǎn)生，促進壞死肝細胞的再生和修復；（3）促進重金屬鹽的排泄。代表藥物有谷胱甘肽、硫普羅寧、Vit E。
臨床應用于治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷。
5、抗炎類藥物
保肝機理是通過各種機制發(fā)揮抗炎作用，有類似激素的作用。代表藥物主要為甘草甜素制劑，如復方甘草酸胺（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復方甘草甜素（美能）、天晴甘美。
臨床應用于各型肝炎（病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎）的治療。
引起肝臟損傷的原因雖然復雜多樣，但最終的肝臟炎癥反應卻是產(chǎn)生肝臟損害的共同通道，因此，在臨床中，抗炎類保肝藥物具有一定的地位。
6、利膽保肝藥物
保肝機理是促進膽汁分泌，減輕膽汁淤滯。代表藥物有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、茵梔黃（中藥）等。
臨床應用于治療自體免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。
7、促進肝細胞再生藥物
保肝機理是刺激正常肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生，或促進肝細胞膜再生、促進肝臟代謝。代表藥物有促肝細胞生長素、易善復、胰島素、生長激素等。
臨床應用于重癥肝病及肝切除術后肝功能不全。
8、降酶類保肝藥
保肝機理是對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表藥物有聯(lián)苯雙酯（百賽諾）和雙環(huán)醇片。因對天冬氨酸氨基轉移酶作用不明顯，有學者認為無保肝作用。因降低ALT作用肯定而對AST作用不明顯，有認為降酶為中和血清中ALT，無保肝作用，不建議常規(guī)應用。
臨床上基本少用。
9、改善肝臟微循環(huán)藥物
保肝機理是改善肝臟微循環(huán)，增強肝細胞血供，改善肝細胞營養(yǎng)，有利于肝細胞再生和功能恢復。代表藥物有前列腺素E1、中成藥丹參等。
臨床應用肝切除術后肝臟循環(huán)障礙、肝臟缺血在灌注損傷等所致肝功能不全及肝移植術后。
10、激素類保肝藥
保肝機理是抗炎、抑制免疫反應、利膽等綜合作用。代表藥物是地塞米松。
臨床應用于FHF、肝內膽汁淤積、慢活肝、肉芽腫肝炎和肝紫癜病。
二、保肝藥的應用范圍
前述已經(jīng)明確了各種保肝藥的臨床適應證，在此有必要歸納一下保肝藥物的應用范圍。綜合各種文獻和我們臨床應用經(jīng)驗，我們認為，以下情況需使用保肝藥物：
1、急性病毒性肝炎，肝損害明顯，不需要抗病毒治療者。
2、慢性病毒性肝炎，除抗病毒治療外，以下情況的慢性病毒性肝炎需要保肝治療。
肝損害明顯，抗病毒治療在短時間不能充分抑制病毒復制者；
抗病毒治療時出現(xiàn)肝損加重者（如干擾素治療后出現(xiàn)的肝損）；
抗病毒治療病毒復制指標轉陰后但肝功能仍然不能恢復正常者；
病毒出現(xiàn)多重耐藥，一時無合適抗病毒藥物可用者；
肝損害較明顯，但患者有自發(fā)清除病毒的情況，暫時不考慮抗病毒治療者。
3、不明原因的肝損害，病因明確前無法針對病因治療者。
4、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎在祛除病因同時，肝功能損害明顯而短時間不能恢復正常者。
5、自體免疫性肝病，肝損害明顯，免疫調節(jié)治療一時無法奏效者。
6、重癥肝炎病情危重，或急性、慢性肝炎病情進展迅速，有肝衰竭傾向者（綜合保肝治療是要首先采取的最重要措施）。
7、遺傳代謝性肝病，病因治療困難，肝損害處于進展狀態(tài)者
8、肝臟手術后各種原因引起的肝功能不全。
三、保肝藥的合理應用
保肝藥的合理應用，我們總結為三合理原則、三避免原則和去因原則。
（一）三合理原則
1、合理選藥
正確認識保肝藥的作用機理和特性，根據(jù)不同病因、病期、病情，針對性地選擇2-3種即可。藥物應用并非越多越好，保肝藥物也需要肝臟代謝，使用不當不但達不到辦稿效果，反而增加肝臟負擔。
2、合理搭配
根據(jù)不同作用機制和作用位點合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸類制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產(chǎn)生前、后的各階段，兩藥配合使用一方面減少了炎癥因子的繼續(xù)產(chǎn)生，避免了肝損的繼續(xù)加重；另一方面中和了已產(chǎn)生的炎癥因子，減輕已造成的損害?？寡姿?甘草酸)與細胞膜保護劑聯(lián)用可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用。以膜損害為主要損害的酒精肝比較適合多烯磷脂酰膽堿等。
3、合理取舍
任何藥物都有其不良反應，保肝藥物也不例外。在使用保肝藥物過程中，不能只看其治療作用，同時要密切觀察其不良反應，正確評估其正反兩方面的作用，以決定其取舍。在病因治療未達顯效、肝臟炎癥未完全控制之前，某些保肝藥驟然停用易導致病情復發(fā)。如甘草酸制劑和降酶藥等需要有一個逐漸減量、密切觀察。甘草酸制劑還有加重水鈉潴留的作用，應避免用于有肝硬化腹水的病例。激素類藥物有抑制免疫、損害胃黏膜屏障等副作用及停藥反跳，應注意合理配伍藥物和逐漸減量等。
（二）三避免原則
1、避免重復
重復使用同類藥物則屬不當用藥。如靜滴甘利欣同時口服甘平、谷胱甘肽合用硫普羅寧等。
2、避免濫用
保肝藥物遵循“成分不明的不用、療效不明的不用、不良反應不清楚的不用”三不用原則。特別是中成藥的使用。濫用保肝藥會反而會加重肝臟損害、增加患者對藥物的依賴性、干擾用藥的科學性和針對性。
3、避免過度
病因治療收到明顯效果，肝功能明顯好轉后，即應該及時停用保肝藥，避免資源浪費和過度醫(yī)療。任何保肝藥的療效都有限，不可過度依賴一種藥物，不可過長時間使用保肝藥。不過度看重肝功能“正?！保阂蕾嚱得杆幬锸罐D氨酶達到正常范圍，給患者一種“治好”的假象，是非常不可取的。聯(lián)苯雙酯、五味子制劑等療效尚有爭議的藥物，應謹慎使用，不應該作為常規(guī)用藥。
（三）去因原則
任何保肝治療與必須與病因治療合理配合，才能可達到最理想的療效。保肝為治標，去因為治本。
對慢性病毒性肝炎(主要指慢性乙肝、丙肝)，病毒為高復制狀態(tài)，應該及時抗病毒治療。
對于酒精性肝病(酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化等)、藥物性肝炎、理化中毒性肝炎患者，應首先戒酒、停用肝損藥物、避免接觸理化毒物。
非酒精性脂肪肝患者應節(jié)食、鍛煉、減肥、調節(jié)脂肪代謝紊亂。自體免疫性肝炎要注意糾正免疫紊亂治療。
急性乙型、丙型肝炎如果病情遷延，病毒復制指標和轉氨酶居高不下，也應考慮抗病毒治療。
感染中毒性肝炎應該將治療原發(fā)細菌、真菌或病毒(非嗜肝病毒)感染作為重點。
不明原因的肝損害在保肝同時，要盡可能早日查明肝損原因，對因治療。
值得在此強調一下的是白蛋白的使用在保肝治療中有重要意義。白蛋白由肝細胞合成，是組織細胞的重要營養(yǎng)物質，對維持血漿膠體滲透壓、生物轉化起著極為重要的作用。肝功能衰竭患者白蛋白合成功能減退, 與疾病嚴重程度呈正比，補充白蛋白、糾正低白蛋白血癥不僅是非常重要的肝功能替代療法, 而且也是救助殘存肝細胞、促進肝細胞自身修復和再生的重要治療手段；作為生物轉化的重要載體，白蛋白還有結合膽紅素、轉運某些藥物、毒物的能力。因此，盡可能使肝功衰竭患者的血清白蛋白維持在正?；蚪咏５乃?，是為患者恢復肝臟自我修復能力的重要保障。
--------------------------------
