一、左主干病變流行病學(xué)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
冠狀動(dòng)脈左主干病變約占冠狀動(dòng)脈造影的3％－5％。由于左主干提供左心室70％的血供，因此較一般冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差,藥物治療遠(yuǎn)期療效差，病死率高。左主干病變引起心肌缺血的范圍大，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作的時(shí)間長(zhǎng)，程度較重，靜息心絞痛發(fā)生率高，并可能出現(xiàn)血壓降低、心功能不全、心律失常等。如無保護(hù)左主干血流被阻斷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如心室顫動(dòng)、心臟驟停或心源性休克。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二、左主干治療策略的變遷365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
左主干病變的治療包括藥物治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）。藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、B－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物等，減少血栓形成，減少心肌耗氧和增加冠狀動(dòng)脈灌注，但即便使用最佳聯(lián)合藥物且較大劑量，臨床效果仍不理想。CABG是治療左主干病變的主要方法，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，手術(shù)病死率約為3.5％，部分患者不能接受。左主干病變的介入治療既往存有爭(zhēng)議，左主干病變?cè)菃渭兘?jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)的禁忌證。由于左主干病變常合并其他冠狀動(dòng)脈分支病變，患者心功能也較差，病死率較高；球囊擴(kuò)張時(shí)需暫時(shí)阻斷左主干血流，導(dǎo)致大面積心肌缺血和心功能惡化，患者可能出現(xiàn)猝死；PTCA術(shù)后一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂或支架內(nèi)血栓，可導(dǎo)致患者猝死。然而，隨著藥物洗脫支架(DES)及新藥物、新技術(shù)的出現(xiàn)，左主干病變?cè)缫巡皇荘CI的禁忌證，2010年ESC指南將低危左主干病變列為PCI IIa類適應(yīng)證，隨后在2012年AHA指南中也將低中危左主干病變列為介入治療IIa類適應(yīng)證。多項(xiàng)大型臨床研究如Syntax研究等發(fā)現(xiàn)，低?；颊?Syntax評(píng)分<22)PCI治療組死亡、腦血管事件及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(死亡、急性腦血管事件、心肌梗死)均低于CABG組，但靶血管重建率高于CABG組，對(duì)于中危組(Syntax評(píng)分23～32)與低危組結(jié)果相似。2016年我國(guó)PCI指南對(duì)SYNTAX評(píng)分≤22 分的低危左主干和三支病變，PCI 治療的推薦等級(jí)由原來的(Ⅱa，B) 提升至(Ⅰ，B) ，與CABG 相當(dāng)；對(duì)評(píng)分在22 分到32 分之間的中危左主干病變，PCI 治療的推薦等級(jí)由原來的傾向于無效(Ⅱb，B) 提升至傾向于有效(Ⅱa，B)；但對(duì)于SYNTAX 評(píng)分＞22分的高危三支病變以及評(píng)分＞32分的高危左主干病變，仍推薦行CABG[1]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、左主干病變介入治療策略及技巧365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
根據(jù)病變部位左主干病變分為開口病變、體部病變和末端分叉病變。根據(jù)有無保護(hù)左主干病變又可分為有保護(hù)和無保護(hù)左主干病變，前者指曾經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植搭至左冠狀動(dòng)脈1支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的側(cè)支循環(huán)，后者指不存在上述血管橋及側(cè)支循環(huán)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1.左主干開口病變365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
對(duì)于左主干開口病變，PCI治療的主要要求是支架的準(zhǔn)確定位、病變完全覆蓋和支架的良好支撐。由于開口病變需要對(duì)支架突出開口l～2mm以保證病變完全覆蓋，在支架定位時(shí)要求指引導(dǎo)管脫出左主干開口，故而要求選擇同軸性好、操控性及被動(dòng)支撐力強(qiáng)、穩(wěn)定性好的指引導(dǎo)管，防止支架定位和釋放時(shí)出現(xiàn)支架移位。如入路血管明顯扭曲，可加用長(zhǎng)鞘增強(qiáng)指引導(dǎo)管穩(wěn)定性。此外，由于口部病變時(shí)易出現(xiàn)壓力嵌頓而影響心肌灌注，帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管常是一種安全的選擇。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
良好病變準(zhǔn)備是左主干開口支架良好膨脹和貼壁的前提。一般可采用小一規(guī)格的預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張。由于開口病變富含彈力纖維及膠原組織，對(duì)于一般預(yù)擴(kuò)球囊擴(kuò)張不滿意時(shí)，采用切割球囊進(jìn)行病變準(zhǔn)備往往是一種正確的選擇。不宜采用直徑過大的球囊高壓預(yù)擴(kuò)張，避免左主干逆向夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于嚴(yán)重狹窄的左主干開口病變，一旦導(dǎo)絲通過即可能阻斷前向血流，引起心肌缺血。此時(shí)，可預(yù)先將球囊負(fù)載于導(dǎo)絲上，一旦導(dǎo)絲通過病變即快速推進(jìn)球囊，對(duì)病變進(jìn)行有效擴(kuò)張，恢復(fù)前向血流。對(duì)于斑塊負(fù)荷過大、鈣化嚴(yán)重的開口病變，進(jìn)行定向旋切、旋磨等斑塊消蝕技術(shù)也是一種有效的手段。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
開口病變支架定位是一個(gè)難點(diǎn)，它既要求完全覆蓋，又要求準(zhǔn)確定位和不影響再次導(dǎo)管的進(jìn)入。開口病變支架定位時(shí)工作體位的選擇是精確定位的前提，一般認(rèn)為，后前加頭傾位是暴露左主干開口與主動(dòng)脈竇關(guān)系的最佳體位，如不滿意，可輕度左傾或右傾。特殊情況下，足位也是一種選擇。以左主干開口下緣作為參照點(diǎn)進(jìn)行支架定位，既能滿足病變完全覆蓋，又不影響再次導(dǎo)管進(jìn)入。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
由于冠狀動(dòng)脈左主干開口病變?nèi)狈藚⒖佳?，而遠(yuǎn)端參考血管往往過小，故支架直徑的選擇也是一個(gè)難點(diǎn)。血管內(nèi)超聲的應(yīng)用可對(duì)血管的直徑、病變分布、長(zhǎng)度、性質(zhì)及形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的觀察，有助于正確策略的制定和支架規(guī)格、擴(kuò)張壓力的選擇。左主干開口病變支架規(guī)格應(yīng)參照遠(yuǎn)端參考血管直徑，支架高壓釋放后，再采用與近端血管直徑相近的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張，達(dá)到“近端優(yōu)化”的目的，改善支架的膨脹和貼壁，降低不良事件發(fā)生率。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
由于開口病變富含彈力纖維及膠原組織，支架回縮是一種較常見的現(xiàn)象。因而在進(jìn)行左主干開口病變PCI治療時(shí)，應(yīng)選擇支撐力好的支架，如閉環(huán)結(jié)構(gòu)支架及新一代合金平臺(tái)支架等[2]。一旦出現(xiàn)支架回縮，應(yīng)對(duì)程度進(jìn)行判斷，如回縮不嚴(yán)重，一般不影響心肌灌注及不良心血管事件的發(fā)生，可不予干預(yù)而嚴(yán)密觀察。對(duì)于回縮嚴(yán)重者，可采用雙支架植入，但其安全性和有效性備受爭(zhēng)議。如嚴(yán)重支架回縮影響血流，應(yīng)建議行CABG治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2.左主干體部病變365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
PCI治療相對(duì)容易，其策略及器械選擇與開口病變治療相似。但應(yīng)注意支架規(guī)格的選擇，尤其是左主干較短時(shí)，過長(zhǎng)的支架易影響口部及末端分叉，導(dǎo)致治療策略的復(fù)雜化。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
3.左主干末端分叉病變365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
左主干末端分叉部位局部解剖關(guān)系復(fù)雜[3]，各分支血管均具有重要的血流動(dòng)力學(xué)意義，一旦受損即會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性后果。因而左主干末端分叉病變的PCI治療具有風(fēng)險(xiǎn)高、難度大和遠(yuǎn)期療效不滿意等特征[4,5]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
左主干分叉病變介入治療時(shí)應(yīng)首選單支架術(shù)，不宜過多的選擇雙支架術(shù)。采用單支架治療時(shí)，近遠(yuǎn)端直徑不匹配是最常面對(duì)的問題。此時(shí)有兩種方法予以解決：(1)以遠(yuǎn)端參考血管直徑為參照，選取相應(yīng)直徑支架，高壓釋放后，采用與近端參考血管直徑相近的非順應(yīng)性短球囊，于支架近端內(nèi)高壓后擴(kuò)張，進(jìn)行近端優(yōu)化。此時(shí)應(yīng)了解不同支架的最大擴(kuò)張直徑，防止支架結(jié)構(gòu)破壞。(2)如病變范圍彌漫且近、遠(yuǎn)端血管直徑差別過大(如>1 mm)，可采用分別以近、遠(yuǎn)端參考血管為參照的兩枚支架“串連”釋放。此時(shí)應(yīng)注意兩支架重疊處避開另一邊支開口，以免影響邊支血流。此外，對(duì)于單支架植入術(shù)后，是否常規(guī)采用對(duì)吻擴(kuò)張結(jié)束操作一直備受爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，如邊支開口受累(部分是斑塊移行，更多的可能是瘠的重構(gòu))，對(duì)吻擴(kuò)張有助于改善邊支血流，這與非左主干分叉(血流受累、出現(xiàn)缺血癥狀及心電圖改變才進(jìn)行干預(yù))有所不同。指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及病變準(zhǔn)備方式的選擇遵循一般原則，但應(yīng)注意邊支保護(hù)鋼絲避免使用超滑鋼絲和機(jī)械強(qiáng)度較弱的鋼絲，以免出現(xiàn)鋼絲斷裂等征象。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
左主干分叉病變雖然首選單支架術(shù)，但在某些情況下，尤其是采用單支架術(shù)無法保護(hù)重要分支的情況下，必須采用雙支架術(shù)。然而到底采用何種雙支架術(shù)效果較好一直存在爭(zhēng)議，目前缺乏左主干分叉病變不同雙支架術(shù)式“頭對(duì)頭”對(duì)照研究。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用雙支架治療左主干分叉病變后回旋支開口是再狹窄的“易損點(diǎn)[6]。因而分支開口的完全覆蓋和支架良好膨脹是保證末端分又病變PCI療效的重點(diǎn)。目前所有的雙支架術(shù)中，Culotte和Crush是口部覆蓋最完全的兩種術(shù)式。左主干分叉夾角較大，體外模型研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)夾角>80度時(shí)，Crush術(shù)存在明顯的邊支支架變形從而導(dǎo)致開口覆蓋不完全及支架膨脹與貼壁不良，這都是支架血栓形成及再狹窄的誘因。而Culotte可適用于各種不同的角度，從這一點(diǎn)看，似乎Culotte術(shù)式更適用于左主干分叉病變。但Culotte術(shù)操作復(fù)雜，無法迅速保證各分支的開通，對(duì)于高?；颊?，這一選擇具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
四、左主干病變介入治療的優(yōu)化治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
由于左主干長(zhǎng)度較短、走行角度多變、直徑變異大、彌漫病變時(shí)缺乏正常的參照血管段、局部血管負(fù)性重構(gòu)等特點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈造影的準(zhǔn)確性有限，且不同的觀察者的評(píng)價(jià)差異較大，無法準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后的即刻效果，因此冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于左主干病變?cè)\斷及指導(dǎo)治療策略上存在明顯的局限性，尤其是對(duì)于臨界病變(狹窄50％～70％)是否需要血管重建治療難以決策。目前建議對(duì)左主干病變采用血管內(nèi)超聲(IVUS)及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)檢查進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評(píng)估。當(dāng)IVUS顯示左主干最小管腔面積(MLA)<6.0 mm2或FFR<0.80才考慮血管重建治療，否則可能因過度干預(yù)導(dǎo)致較高的臨床不良事件。對(duì)于無保護(hù)左主干病變，現(xiàn)有指南推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架植入。之前有研究已經(jīng)證實(shí)，IVUS指導(dǎo)金屬裸支架置人能顯著降低血管內(nèi)再狹窄及再次血運(yùn)重建率，但是否使用IVUS指導(dǎo)下介入治療不能降低心肌梗死發(fā)生率及死亡率 [7]。Jang等[8]對(duì)IVUS指導(dǎo)藥物洗脫支架置入術(shù)結(jié)果的薈萃分析表明，同CAG指導(dǎo)下的藥物洗脫支架置入術(shù)相比，IVUS指導(dǎo)可將MACE發(fā)生率降低21％，另外IVUS指導(dǎo)下左主干病變介入治療亞組較CAG指導(dǎo)預(yù)后更好。FFR在判斷左主干狹窄起到重要的輔助作用，F(xiàn)FR<0.75，被認(rèn)為是引起缺血的的可靠指標(biāo)，可用于指導(dǎo)左主干病變是行血運(yùn)重建治療治療還是藥物治療。OCT較IVUS具有更好的空問分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確。迄今尚無大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討OCT指導(dǎo)的PCI治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
PCI術(shù)前常規(guī)置入IABP不能減少高危患者PCI的MACE發(fā)生率，且有著較高的輕微出血和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。但是急性心肌梗死合并左主干病變患者病情危重，臨床表現(xiàn)變化多樣，病死率較其他血管病變患者高。該類患者應(yīng)用IABP輔助治療，可降低MAcE發(fā)生率，提高生存率[9]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
五、左主干病變介入治療后藥物治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
支架血栓與抗血小板治療一直是左主干病變PCI治療后的關(guān)注焦點(diǎn)。支架內(nèi)血栓形成是PCI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡率超過30％。對(duì)于左主干支架內(nèi)血栓，其后果更是災(zāi)難性的。鑒于左主干支架血栓形成后的危害，在隨訪中應(yīng)將其作為關(guān)注的重點(diǎn)。提前中止雙重抗血小板治療是支架血栓形成最主要的危險(xiǎn)因素，目前指南推薦所有PCI術(shù)后患者雙重抗血小板治療最少維持1年。對(duì)于左主干病變，延長(zhǎng)雙重抗血小板治療(>1年)是否必要是值得探討的問題。對(duì)于擬行PCI治療的左主干患者，術(shù)前應(yīng)明確告知雙重抗血小板治療的必要性，同時(shí)了解提前停藥的可能性，避免悲劇事件發(fā)生。此外，抗血小板治療的低反應(yīng)性也是支架血栓發(fā)生的高危因素。對(duì)于左主干病變這樣的高?；颊?，是否應(yīng)行常規(guī)血小板功能測(cè)定，了解抗血小板治療療效，并根據(jù)抗血小板治療反應(yīng)加大抗血小板治療劑量仍有爭(zhēng)議。盡管指南有相關(guān)推薦，但血小板功能測(cè)定與臨床事件相關(guān)性不明確，故而常規(guī)血小板功能測(cè)定僅在少數(shù)中心進(jìn)行，這是值得進(jìn)一步研究的問題。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
