常見精神疾病
一、精神分裂癥SC
精神分裂癥是一組病因未明的精神病，與現(xiàn)實(shí)缺乏聯(lián)系，存在幻覺、妄想和異常思維，社會功能明顯損害。多起病于青壯年，是最常見的重性精神疾病之一，在成年人口中的終生患病率將近1%。發(fā)病高峰年齡段集中在成年早期：男性為15～25歲，女性晚2～3歲。精神分裂癥病人發(fā)展成物質(zhì)依賴，尤其是尼古丁依賴的危險(xiǎn)性明顯增加，50%的病人曾試圖自殺，約10%的病人最終死于自殺。此外精神分裂癥病人遭受意外傷害的幾率高于常人，平均壽命縮短。
精神分裂癥的病因：
此病病因至今尚未完全明了。遺傳因素、神經(jīng)發(fā)育異常、神經(jīng)生化異常及心理社會因素在疾病的發(fā)生中均起了重要作用。
精神分裂癥的臨床表現(xiàn)：
1、精神分裂癥的臨床癥狀復(fù)雜多樣。不同個體、不同疾病類型、處于疾病的不同階段其臨床表現(xiàn)可有很大差異。不過，這類病人均具有感知覺、思維、情感、意志及行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境的特點(diǎn)。
2、感知覺障礙中，幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現(xiàn)，以幻聽最常見。一般來說，在意識清晰狀志下出現(xiàn)評論性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂癥。精神分裂癥的幻覺體驗(yàn)可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給病人的思維、行動帶來不同程度的影響。
3、思維障礙是精神分裂癥的核心癥狀，表現(xiàn)為思維內(nèi)容、思維形式和思維過程方面的異常。思維內(nèi)容障礙最主簧的表現(xiàn)是妄想，妄想也是精神分裂癥病人出現(xiàn)頻率最高的精神癥狀之一。妄想的表現(xiàn)形式多種多樣.各種妄想在精神分裂癥中出現(xiàn)的頻率以及對疾病的診斷價(jià)值也各有不同，臨床上以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教或軀體妄想等多見。一般來講，在意識清晰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的原發(fā)件妄想，妄想心境、妄想知覺、妄想回憶以及某些離奇古怪的妄想，常提示精神分裂癥的診斷。思維形式與思維過程障礙在精神分裂癥病人可表現(xiàn)以下多種形式：包括思維散漫離題、思維破裂、思維不連貫、詞語雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維、緘默癥、思維中斷(插入)、思維云集、思維被奪走、持續(xù)語言、思維貧乏、邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維等。有的精神分裂癥病人會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題，病人喪失了自我支配感，感到自己的軀體運(yùn)動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強(qiáng)加的體驗(yàn)。
4、情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征。多數(shù)病人表現(xiàn)意志減退甚至缺乏。病人孤僻離群，活動減少，行為被動，對工作、學(xué)習(xí)無計(jì)劃，缺乏應(yīng)有的積極性和主動性。精神分裂癥病人可表現(xiàn)激越和沖動控制能力減退。社交敏感性降低，嚴(yán)重的情況可出現(xiàn)沖動攻擊、暴力行為。約50%的精神分裂癥病人有自殺企圖，10%～15%的精神分裂癥病人最終死于自殺。有的病人可出現(xiàn)怪異行為，如扮鬼臉，做一些常人不能理解的動作，或一些幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲。當(dāng)眾手淫等。
5、精神分裂癥病人對時間、空間和人物一般能進(jìn)行止確的定向，意識清晰，一般沒有記憶和明顯的智能障礙，慢性衰退的病人，由于缺乏社會交流和接受新知識，可有智力減退。部分病人有認(rèn)知功能減退。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征極為少見。
6、長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病人痊愈和完全緩解的比例為12%～32%?？傮w上約2/3的病人可獲得滿意療效，即有較滿意的社會功能，生活自理，并能從事部分勞動;無臨床痊愈并在早期就出現(xiàn)惡化的病人比例為20%～35%。
精神分裂癥的診斷：
還沒有特定的檢查可以診斷本病，精神科醫(yī)生診斷本病時必須全面評估病人的既往史和癥狀，只有癥狀持續(xù)6個月以上并且有明顯的工作、學(xué)習(xí)和社會功能缺陷才能考慮診斷本病，在發(fā)病初期，來自家人、朋友和老師的關(guān)于病人的情況介紹對診斷非常重要。
精神分裂癥的治療：
精神分裂癥首選的治療措施抗精神病藥物治療。急性治療期可以單用或合用電抽搐治療。一般推薦非典型抗精神病藥物。運(yùn)用各種方式訓(xùn)練病人的各種技能。鼓勵病人從事某些技巧性活動，并給予指點(diǎn)和強(qiáng)化。以主動性社區(qū)治療和職業(yè)康復(fù)較為常用。
精神分裂癥的治療：
目前對精神分裂癥尚無根治辦法。不論是首次發(fā)作或復(fù)發(fā)的精神分裂癥病人，抗精神病藥物治療應(yīng)作為首選的治療措施。而健康教育、工療娛療、心理社會干預(yù)等措施對改善病人的心境，提高病人的社會適應(yīng)能力和預(yù)防衰退也有重要作用，應(yīng)與藥物治療結(jié)合進(jìn)行。對部分藥物治療效果不佳和(或)有木僵、違拗、頻繁自殺、攻擊沖動的病人，急性治療期可以單用或合用電抽搐治療。
(一)藥物治療
抗精神病藥物因能緩解約70%的急性期精神分裂癥病人的陽性癥狀而成為該病治療的首選措旌，同時，對肪止病情惡化、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)也起著關(guān)鍵作用。
1.常用抗精神病藥
已開發(fā)的抗精神病藥有近百種之多，臨床常用的有20多種，藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)雖然不同，但都有較好的對抗精神病性癥狀的作用，差異在于劑量大小、作用強(qiáng)弱和不良反應(yīng)的輕重。
2.藥物治療原則
(1)一般原則：藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、一般單一用藥、個體化用藥的原則。治療應(yīng)從小劑量開始逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及病人特質(zhì)而定，維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2—2/3(要個體化)。高劑量時應(yīng)密切評估藥物的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)并給予合理的調(diào)整。一般情況下不能突然停藥。
(2)選藥原則：各種抗精神病藥物在控制陽性癥狀方面總體療效相當(dāng)，醫(yī)生選藥應(yīng)根據(jù)病人對藥物的依從性、個體對藥物的反應(yīng)、副作用大小、長期治療計(jì)劃及價(jià)格來定。當(dāng)今國外治療指南建議，一般推薦非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平作為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。而就我國目前的實(shí)際用藥情況來看，典型藥物氯丙嗪、奮乃靜、舒必利在不少地區(qū)仍廣為使用，可作為首選藥物選用。由于氯氮平誘發(fā)不良反應(yīng)(錐體外系反應(yīng)除外)較其他抗精神病藥物多見，建議謹(jǐn)慎使用。
(3)藥物治療程序與時間：治療程序包括急性治療期(至少6周)、鞏固治療期(3～6個月)和維持治療期(1年以上)。藥物維持治療至少1年，經(jīng)典藥物維持量折合成氯丙嗪300-600mg/d，第二代藥物維持劑量比急性期治療量適當(dāng)減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。如病人為首次發(fā)作，且在1年的維持治療期間無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥觀察方案;對目前癥狀控制良好已1年，但既往有1次或多次發(fā)作的病人，應(yīng)長期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證的出現(xiàn)。
(4)對拒絕口服用藥或樂于接受長效藥物治療的病人，長效藥物可作為首選維持治療方案：對興奮躁動病人，治療早期可以選用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物注射治療，如氟哌啶醇5～10mg/次，肌內(nèi)注射，每天1—2次，也可以注射苯二氮卓類藥物，如氯硝西泮2—4mg/次，肌內(nèi)注射，每天1-2次.待癥狀控制后可以繼續(xù)口服藥物治療;對木僵違拗或有自殺企圖病人早期可以采用舒必利0.2～0.4g加入500ml葡萄糖鹽水中，緩慢靜脈滴注，待癥狀好轉(zhuǎn)后，改為口服藥物治療;對自殺企圖嚴(yán)重者.可以先行電抽搐治療，再選用抗精神病藥物口服治療。
(5)對兩種第一代抗精神病藥物治療反應(yīng)不佳者可改用氯氮平治療;對兩種不同類型的抗精神病藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的不良反應(yīng)時.應(yīng)改用氯氮平治療。
(6)如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，即使抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，仍應(yīng)合用輔助藥物。如病人已接受合適的抗精神病藥物治療，甚至包括了氯氯平，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽性精神病性癥狀，應(yīng)合用輔助藥物(增效藥物)，或電抽搐(ECT)治療，或聯(lián)合使用不同種類的抗精神病藥物，亦可單獨(dú)應(yīng)用ECT治療。輔助藥物包括苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥等。聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜，作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用。
(7)病人應(yīng)用ECT治療的指征：①病期不足1年;②盡管病期超過1年，但病人處于急性發(fā)作早期;③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀。分裂癥病人接受ECT治療一般不應(yīng)超過12次。
(8)不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予抗帕金森病藥。如需使用，應(yīng)綜合考慮病人的軀體狀態(tài)，既往錐體外系不良反應(yīng)(EPS)的發(fā)生情況。
(9)以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測：①病人對常用劑量的藥物反應(yīng)不佳時;②醫(yī)生對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時;③合并用藥可能影響藥代動力學(xué)時;④兒童、老年病人、軀體疾病病人，藥代動力學(xué)有變化時;⑤當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時。
(10)安全原則：抗精神病藥物～般來講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、肝、腎、心功能和血糖，獲得抗精神病藥物治療前病人這些指標(biāo)的基礎(chǔ)值，并在服藥期間要定期復(fù)查對比，發(fā)現(xiàn)問題及時分析處理。有以下情況時應(yīng)不用或慎用抗精神病藥物：①病人既往有嚴(yán)重的過敏或變態(tài)反應(yīng)史者。②與酒精、阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類合用，由于藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或抗膽堿能譫妄。③嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病及急性感染性疾病。④有實(shí)質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者。⑤閉角型青光眼病人。⑥白細(xì)胞過少;重癥肌無力。⑦甲狀腺功能減遢或腎上腺皮質(zhì)功能減退。⑧胃潰瘍伴出血。此外.對老人、兒童和孕婦(尤其妊娠頭3個月)也宜慎用。
(11)關(guān)于換藥：合適劑量抗精神病藥物的療效觀察時間最短需要4～6周，如無效可改用不同類別的抗精神病藥。實(shí)踐表明，病人如對首次用某藥有較嚴(yán)重的不良體驗(yàn)，常預(yù)示病人對該藥的遠(yuǎn)期療效不佳和服藥依從性差。這些負(fù)性體驗(yàn)包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的上述體驗(yàn)，可考慮快速換藥(此時可不需觀察4周)。
換藥注意事項(xiàng)：①換藥前要對已有的藥物治療進(jìn)行充分的評估：診斷是否正確，療程、劑量是否足夠，病人是否有藏藥行為，病人是否屬于高代謝型等。②要向病人及家屬交代換藥過程中可能出現(xiàn)的問題：可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng);可能出現(xiàn)療效空檔，即新藥尚未起效，原藥藥效已消失;可能新藥療效不及原藥;新藥可能引發(fā)新的不良反應(yīng)等。③一般主張住院換藥，以便醫(yī)生能及時觀察。④服氯氮平的病人不能突然停藥，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥反應(yīng)，如意識障礙、抽搐等。
換藥指征：①原治療療效不滿意，如陽性癥狀未控制，陰性癥狀或其他癥狀持續(xù)存在;②病人雖然服藥依從性好，但依然復(fù)發(fā);③藥物雖然能很好控制精神癥狀，但副作用太大或太明顯，病人不能耐受或不愿意服用等。
換藥力法：①緩減原藥、緩加新藥：兩藥重疊使用2周左右，此為常用的換藥方法，可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)。②驟停原藥換藥法：適用于出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時。該片法可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征。③快停原藥換新藥法：兩藥重疊使用7天左右，適用于出現(xiàn)明尼的EPS病人或服藥撤藥綜合征不明顯的藥物的換藥。
3.藥物不良反應(yīng)及其處理
對某些輕度副作用可不予處理，在用藥過程中會逐漸耐受，不影響治療的進(jìn)行。對某些中度或重度不良反應(yīng)，則需減量、停藥或換藥，并作對癥處理?？咕癫∷幍乃幚碜饔脧V泛而復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)。
(二)心理與社會干預(yù)
1.行為治療(社會技能訓(xùn)練)
基于學(xué)習(xí)理論，運(yùn)用各種方式訓(xùn)練病人的各種技能，如行為動作、人際關(guān)系、競爭能力、生活技能等，將某些復(fù)雜的問題進(jìn)行分類，然后再訓(xùn)練各種技巧來完成這一行為或解決這一問題。包括有特殊技能訓(xùn)練、解決問題方法訓(xùn)練、概括及表達(dá)能力訓(xùn)練等多種形式。大多數(shù)研究認(rèn)為，率法對減少精神病理癥狀和再住院無明顯療效，但能使病人獲得某些有目的的技能，能改進(jìn)個體的社會適應(yīng)能力。
2.家庭干預(yù) 常見的方式有：①心理教育：目的在于提高病人和監(jiān)護(hù)人對疾病的理解，使病人和親屬能意識到精神分裂癥的各種表現(xiàn)是一種疾病的過程。對高情感表達(dá)的家庭成員進(jìn)行指導(dǎo)。所謂高情感表達(dá)是指家屬對病人情感的過度介入，諸事包辦，減少病人與外界的接觸及病人自身潛能的發(fā)揮;或情感過度指責(zé)，采用批評、排斥、放任不管的態(tài)度。這種高情感表達(dá)會使病人和家庭成員之間的態(tài)度和行為模式形成一種惡性循環(huán)的方式而發(fā)展，心理教育就是要阻止這種惡性循環(huán)，緩和家庭成員之間的狀態(tài)。心理教育的內(nèi)容包括向家庭成員講解疾病的性質(zhì)特征;藥物治療的基本知識;正確的態(tài)度對待病人;如何為病人提供有效支持(如督促服藥).幫助家庭成員分析當(dāng)前矛盾、存在的沖突、家庭環(huán)境的緊張因素等。心理教育每周做1—2次，每次45～60分鐘，次數(shù)就具體病人而定。②家庭危機(jī)干預(yù)：目的是指導(dǎo)病人和其家庭成員處理或應(yīng)付應(yīng)激的方法和途徑，減輕病人的壓力，教會他們通過交談和互相諒解來解決家庭之間的沖突。要求家庭做到：能接受病人精神癥狀的存在：確認(rèn)可能誘發(fā)精神病的應(yīng)激源;預(yù)防可能導(dǎo)致下次急性發(fā)作的應(yīng)激;向家庭成員提供能避免或降低疾病發(fā)作的對策，包括復(fù)發(fā)先兆癥狀的識別等。③以家庭為基礎(chǔ)的行為治療：治療計(jì)劃包括行為訓(xùn)練，指導(dǎo)家庭成員如何同病人相處，并解決日常生活中所遇到的問題。及時發(fā)現(xiàn)和識別問題，分析評估后找出最恰當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法，對病人的改進(jìn)及時給予鼓勵和強(qiáng)化，使其得以保持。鼓勵病人從事某些技巧性活動，并給予指點(diǎn)和強(qiáng)化。
3.社區(qū)服務(wù)
社區(qū)服務(wù)模式包括多種形式，而其中以主動性社區(qū)治療和職業(yè)康復(fù)較為常用。①ACT模式：ACT模式是立足于社區(qū)，采用多種訓(xùn)練途徑，為病人提供全面的治療、康復(fù)及其他服務(wù)的一種方法。其特征包括：主動和病人約定;在病人的生活環(huán)境中傳遞服務(wù)措施;多種訓(xùn)練途徑的協(xié)調(diào)整合及工作人員的持續(xù)負(fù)責(zé)。ACT工作隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士等至少2人以上組成，管理的病人較多(平均每個工作人員管理約10個以上病人)，每次接觸病人的時間不長但頻率高，而治療的焦點(diǎn)是給病人決定治療的選擇。此外還包括幫助病人處理日常應(yīng)激、處理錢財(cái)、調(diào)解沖突、制造和提供各種機(jī)會、加強(qiáng)監(jiān)管、增強(qiáng)服藥依從性等。②職業(yè)康復(fù)：職業(yè)康復(fù)措施能促使病人接觸社會，提高自信自尊，改善生活質(zhì)量而被許多國家所應(yīng)用。過去20余年，發(fā)展了各種不同的方法，包括：以醫(yī)院為基礎(chǔ)的就業(yè);保護(hù)性就業(yè);個別處理;職業(yè)培訓(xùn)與過渡就業(yè);支持性就業(yè);咨詢、教育及生恬技能訓(xùn)練等。
二、分裂情感性障礙SAP
分裂情感性障礙是一組精神分裂癥和躁狂癥兩種病同時存在或交替發(fā)生，癥狀又同樣典型，常有反復(fù)發(fā)作的精神病，此型患者同時具有精神分裂癥和情感障礙如抑郁癥、雙相情感障礙或混合型躁狂癥的癥狀，特征為顯著的心境癥狀（抑郁或躁狂）和精神分裂癥癥狀，同時出現(xiàn)或至多相差幾天，具反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)。由于分裂情感性障礙常伴有功能障礙，往往須予以綜合治療（包括藥物，心理療法和社區(qū)支持），多完全緩解，預(yù)后較好。
本病在遺傳學(xué)上是介于精神分裂癥和雙相情感性精神病之間，而單相重癥抑郁則無明顯的遺傳上的特異性。推測分裂情感性精神病是兩種遺傳性疾病。
癥狀
1.有典型的抑郁或躁狂病相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)，分裂癥狀為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀。
2.病程常有反復(fù)發(fā)作，間歇期或癥狀緩解后不留明顯缺陷。
3.起病較急，發(fā)病前可有誘發(fā)應(yīng)激因素。
4.病前個性無明顯缺陷，部分患者可有分裂癥、躁郁癥家族史。
5.發(fā)病年齡以青壯年多見，女性多于男性。
診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)特征必須具備分裂性癥狀和情感性癥狀，在整個病程中同時存在或先后出現(xiàn)，而且出現(xiàn)與消失時間比較接近。在診斷中要注意整個病程的癥狀演變，不可只以一時所見的癥狀為診斷依據(jù)，否則易誤診為精神分裂癥或躁郁癥。發(fā)病中分裂性癥狀為主要臨床相的時間必須持續(xù)2周以上，以此作為診斷本病的主要條件之一。本病診斷要點(diǎn)：
1.精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀在臨床上都很突出難分主次。
2.患者的社會功能嚴(yán)重受損，自知力不全或缺乏。
3.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間比較接近。
4.符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。
5.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，符合以下2項(xiàng)：
（1）社會功能顯著下降。
（2）自知力不全或缺乏。
6.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中多同時存在，出現(xiàn)與消失的時間比較接近，但以分裂性癥狀為主要臨床相的時間必須持續(xù)2周以上。
7.如果一個患者在不同發(fā)作中分別表現(xiàn)以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發(fā)作的主要臨床相作出各自的診斷。
鑒別診斷
首先要排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙與精神分裂癥或情感障礙的鑒別并不難，關(guān)鍵是對臨床癥狀的認(rèn)定以及確認(rèn)分裂癥癥狀和情感性癥狀的主次地位。如果一個患者在不同發(fā)作中分別表現(xiàn)以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發(fā)作的主要臨床相做出各自的診斷。
1.精神分裂癥
精神分裂癥分裂情感障礙與精神分裂癥的鑒別較為困難，因?yàn)榫穹至寻Y也常伴有情感癥狀，尤其是抑郁癥狀。
（1）精神病性癥狀可從開始持續(xù)到恢復(fù)之前，兩者的心境發(fā)作期所占病程的比例不同，分裂情感性障礙在精神病性癥狀活躍期持續(xù)時間較長，占總病期大部分時間，精神分裂癥的心境發(fā)作以抑郁發(fā)作常見，前驅(qū)期殘留期持續(xù)的時間較短。
（2）情感發(fā)作的嚴(yán)重程度不同，分裂情感性障礙的心境發(fā)作較重，精神分裂癥的心境發(fā)作多為抑郁發(fā)作。
2.心境障礙
鑒別點(diǎn)主要在于情感癥狀持續(xù)的時間，兩者的精神病性癥狀都可以從疾病開始持續(xù)到疾病恢復(fù)前，但情感癥狀持續(xù)的時間明顯不同。
3.軀體疾病所致精神病性障礙
病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果有助于這兩種疾病的鑒別。
4.物質(zhì)所致精神病性障礙
服藥史、體格檢查，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢查測到患者體液中的藥物有助于這兩種疾病的鑒別。
5.偏執(zhí)性障礙
偏執(zhí)性障礙的精神病性癥狀只限于妄想，而且妄想不怪異。
治療
一般采用抗躁狂藥物或抗抑郁藥物和抗精神病藥物合用，可取得較好療效。如藥物治療效果不佳時可選用電休克治療。
1.分裂情感性躁狂的治療
（1）急性期治療 對這一狀態(tài)的精神藥物，最常用的藥物是氯丙嗪和鋰鹽。兩者對控制急性癥狀均有效。
（2）維持治療 鋰鹽可用于維持治療及預(yù)防分裂躁狂型或雙相型復(fù)發(fā)。接受長期鋰鹽治療的患者應(yīng)注意液體和食鹽的攝入，定期檢測血鋰水平、腎和甲狀腺功能。此外，鋰可通過胎盤，影響胎兒發(fā)育。妊娠頭3個月要慎用。
（3）部分雙相型分裂情感性障礙的患者及難治病例的治療 除抗精神病藥物和鋰鹽外，可考慮抗痙攣藥如卡馬西平、丙戊酸鈉，單獨(dú)或合并使用，合并用藥要注意藥物的副作用。
2.分裂情感性抑郁的治療
（1）急性期治療 一般認(rèn)為抗精神病藥物和抗抑郁藥物合并使用對精神病性抑郁是一個可供選擇的方案。
（2）維持治療 在急性發(fā)作性癥狀緩解后，需要進(jìn)行維持治療，鋰鹽對分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型。在維持治療階段，如出現(xiàn)抑郁發(fā)作，可聯(lián)合使用抗抑郁藥物，此時的治療方法同精神分裂癥后抑郁，逐漸加大抗抑郁藥物劑量至治療量。當(dāng)分裂情感性癥狀消失后，如精神病性癥狀持續(xù)存在，需要考慮長期的神經(jīng)阻滯劑治療。
本病分為分裂躁狂和分裂抑郁及混合型三型。研究預(yù)后時分別與精神分裂癥、躁狂癥或抑郁癥相比較后指出：本病預(yù)后較精神分裂癥好，較情感性精神病差。
三、偏執(zhí)性精神病PMD
偏執(zhí)性精神病是指一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精神病，若有幻覺則歷時短暫且不突出，在不涉及妄想的情況下，不表現(xiàn)明顯的精神異常。病程演進(jìn)較慢，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應(yīng)能力的疾病。此病精確的流行病學(xué)資料難于取得，國內(nèi)無確切的發(fā)病率和患病率資料。平均發(fā)病年齡約為40歲，女性略多于男性，多為已婚和有職業(yè)者。
本病病因不明。
發(fā)展緩慢，多不為周圍人所察覺。逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病癥表現(xiàn)等常見。妄想多持久，有時持續(xù)終生。很少出現(xiàn)幻覺，也不出現(xiàn)精神分裂癥的其他典型癥狀如思維破裂、被控制感等。在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，病人其他方面的精神功能相對正常。部分病人可有與妄想內(nèi)容相一致的情緒和行為反應(yīng)，如抑郁、焦慮、攻擊、自殺等。妄想的內(nèi)容和時間常與病人的生活處境有關(guān)，妄想常是不健全的人格和精神因素相互作用經(jīng)歷一定的階段而逐漸發(fā)展起來，由于他們過于自負(fù)，高度的情感性和敏感性，當(dāng)遇到挫折時對事實(shí)加以曲解，將別人的言行、態(tài)度與自己的主觀想象相結(jié)合而進(jìn)行一種病態(tài)的認(rèn)知加工，因此，盡管病人的妄想是不可信的，但卻是有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，不像精神分裂癥病人的妄想那幺荒謬、離奇和易于泛化。
治療
此病治療比較棘手，大多數(shù)病人不愿求醫(yī)而多系強(qiáng)制住院，難于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療依從性差。
對有敵意、攻擊、自殺隱患的病人有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和住院治療?？咕癫∷幬锟筛纳破珗?zhí)性障礙的癥狀并防止惡化或復(fù)發(fā)。伴有焦慮和抑郁的病人可予抗焦慮和抗抑郁藥物。對服藥依從性很差的病人，長效抗精神病藥不失為一種較好的選擇。精神病藥物的劑量和療程可參照精神分裂癥的治療常規(guī)。
心理干預(yù)常配合藥物進(jìn)行，有效的心理干預(yù)有助于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，提高治療的依從性。在治療過程中，治療者不要支持或反對病人的妄想觀念，也不要讓病人馬上改變他自己的想法，不要質(zhì)問，以免病人認(rèn)為醫(yī)生與迫害他的人站在一邊。心理治療者還要指導(dǎo)家屬如何對待病人。此外，消除引起病人不安、多疑的環(huán)境，提供一個病人認(rèn)為安全的環(huán)境。對部分病人可能有效。
四、雙相情感障礙BPD
雙相情感障礙是指病人躁狂和抑郁交替出現(xiàn)或混合存在。躁狂發(fā)作時病人心境過度高漲，情緒愉快、高揚(yáng)或易激惹，抑郁相時的臨床表現(xiàn)大體與單相抑郁時類似。成人發(fā)病者需仔細(xì)詢問既往是否有不典型的、輕度而短暫的抑郁或躁狂發(fā)作。
發(fā)病原因尚不十分清楚，目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均起重要作用，遺傳因素的影響可能較為突出。
躁狂發(fā)作時病人心境過度高漲，情緒愉快、高揚(yáng)或易激惹，伴有思維聯(lián)想加快，活動增多，自我評價(jià)過高，精力充沛，睡眠需要減少，性欲亢進(jìn)。部分病人可有夸大妄想。抑郁相時的臨床表現(xiàn)大體與單相抑郁時類似。情緒低落，心情低沉、甚至悲觀絕望，出現(xiàn)自傷自殺觀念和行為。興趣缺乏，患者對什么都沒興趣，疲乏無力，精力下降。
雙相情感障礙又可分為雙相I型、Ⅱ型與快速循環(huán)型。雙相I型躁狂較重，抑郁較輕;雙相Ⅱ型躁狂較輕，抑郁較重;快速循環(huán)型指每年有躁狂或抑郁發(fā)作至少4次者。
躁狂和抑郁發(fā)作沒有固定順序，可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作，或反過來，先一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。也可躁狂和抑郁交替出現(xiàn)或反復(fù)循環(huán)，以混合方式存在。
雙相情感障礙的治療：
雙相情感障礙用藥首選鋰鹽，常用者為碳酸鋰。鋰鹽無拮抗藥，對中毒的處理主要是對癥和支持治療，補(bǔ)給充分水分。旦抑郁癥狀緩解，應(yīng)及早停用抗抑郁藥，單用鋰鹽維持治療?？焖傺h(huán)型可使用拉莫三嗪等藥物。
(一)躁狂發(fā)作的治療
用藥首選鋰鹽，常用者為碳酸鋰。綜合醫(yī)院藥房束備此藥時可用抗精神病藥，如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、奎硫平等，對躁狂均有佳效。對過度興奮或伴有妄想、幻覺等精神病性癥狀的病人常需鋰鹽與抗精神病藥同時使用，一旦癥狀得到控制，即逐漸撤除抗精神病藥，只以鋰鹽來維持情緒平穩(wěn)。
鋰鹽治療開始劑量為250mg，每日2—3次，飯后服，以后每日或隔日增加250mg，直至1000～2000mg/d或血鋰濃度達(dá)到0.8一1.2mmol/L。大多數(shù)病人在治療7～10天后癥狀好轉(zhuǎn)，治療劑量應(yīng)持續(xù)服用4周，以后逐漸減至維持劑量，常用750～1000mg/d作為維持治療劑量，要求血鋰水平保持在0.5～0.8mmol/L，維持治療至少4～6個月。對多次發(fā)作的病人需延長維持治療期，若2年來再復(fù)發(fā)可試行停藥觀察。
鋰鹽的治療劑量和中毒劑量非常接近，血鋰水平超過l，4mmol/L時容易中毒，因此需定期測查血鋰。沒有條件測定血鋰的地方應(yīng)密切注意輕微鋰中毒的征象，對出現(xiàn)肢體粗大震顫、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)、錐體征陽性或頻繁嘔吐者，應(yīng)減藥或停藥。鋰鹽無拮抗藥，對中毒的處理主要是對癥和支持治療，補(bǔ)給充分水分，使用碳酸氫鈉、甘露醇、氨茶堿等利尿，以加快鋰鹽排泄。血鋰水平如超過3mmol/L應(yīng)盡快透析治療。
鋰治療的常見不良反應(yīng)有胃部不適、稀便、怠倦、雙手細(xì)微震顫、口干、多尿、體重增加、心電圖改變等。少數(shù)病例長期服鋰可引起甲狀腺腫大或甲狀腺功能減退、腎性尿崩癥等。
鋰的禁忌證：嚴(yán)重心、腎疾病，慢性腹瀉，甲狀腺功能減退，需限制鈉鹽者。老人及孕婦慎用。
對鋰治療無效者，可改用卡馬西平(600～1200mg/d)、丙戊酸鈉(1000～l500mg/d)或氯硝西泮(6～12mg/d)。對藥物治療反應(yīng)不佳者也可考慮電抽搐治療。
(二)抑郁發(fā)作的治療
習(xí)稱雙相抑郁。由于抗抑郁藥可能誘發(fā)躁狂，因此對雙相抑郁的處理策略與單相抑郁略有不同。抑郁較輕時，可單用鋰鹽抗抑郁;抑郁較重時，抗抑郁藥和鋰鹽同時應(yīng)用，血鋰水平在0.4～0.8mmol/L即可。一旦抑郁癥狀緩解，應(yīng)及早停用抗抑郁藥，單用鋰鹽維持治療。
安非他酮、奎硫平和拉莫三嗪對雙相抑郁有較好的療效，可作為首選。安非他酮比其他抗抑郁藥較少誘發(fā)躁狂發(fā)作，可單用或與鋰鹽合用治療雙相抑郁。安非他酮、奎硫平具有心境穩(wěn)定作用，單用(200～300mg/d)或合用抗抑郁劑對伴有精神病性癥狀、焦慮和失眠的雙相抑郁病人尤其適合。近年來發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪(75～225mg/d，分2～3次服)治療雙相抑郁療效較好，尤其對預(yù)防復(fù)發(fā)療效好，可作為雙相抑郁急性期、鞏固期和維持期治療的一線用藥。
(三)快速循環(huán)型的治療
此型治療頗為棘手。單用鋰鹽(1000～1500mg/d)療效并不理想，抑郁期用抗抑郁藥容易誘發(fā)躁狂，加速循環(huán)發(fā)作，因此，即使是抑郁期也不主張用抗抑郁藥。同外近期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，拉莫三嗪(150—250mg/d)對快速循環(huán)型有較好的療效。鋰鹽合并用卡馬西平(600-1200mg/d)，或鋰鹽合并使用丙戊酸鎂緩釋片(750～125mg/d)，持續(xù)使用數(shù)月后取得較好效果。待情緒平穩(wěn)后，再繼續(xù)服原量3個月，以后逐漸減量進(jìn)入維持治療期。維持治療的劑量約為治療量的一半，維持治療至少2年，2年內(nèi)未再發(fā)作可試行停藥。
五、癲癇所致精神障礙EP
人們通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，癲癇患者容易出現(xiàn)多種類型的精神問題，情感障礙、社會心理適應(yīng)障礙、人格改變等。癲癇所致精神障礙的癥狀表現(xiàn)各異，可大致分為發(fā)作性和非發(fā)作性兩種。發(fā)作性精神障礙表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運(yùn)動性發(fā)作、情緒變化等。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為類精神病性障礙、情感障礙、人格改變或癡呆等。
調(diào)查顯示，約25%的癲癇患者有躁狂、抑郁、人格障礙、性欲低下等問題。癲癇發(fā)作控制較差的患者，更容易出現(xiàn)精神障礙。造成或影響癲癇病人并發(fā)精神抑郁的原因很多。
(1)對癲癇病認(rèn)識片面，缺乏有關(guān)的知識。認(rèn)為是不治之癥，需長期服藥，癲癇病人由于疾病多年纏綿，經(jīng)久不愈，對治療失去信心，對生活失去樂趣，認(rèn)為癲癇發(fā)作時的癥狀難堪，覺的是見不得人的事，低人一等;
(2)就業(yè)及找對象困難。家庭不和睦、人際關(guān)系緊張;
(3)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重?；颊邽榍蟾危奶幥筢t(yī)，嘗試多種辦法，給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);
(4)對心理治療重視不夠。醫(yī)生對癲癇患者只注重藥物的治療作用，忽視了社會心理因素給本病帶來的不良影響;
(5)個人心理素質(zhì)。一般性格內(nèi)向，心胸不開闊的病人多并發(fā)。
癲癇性精神障礙可分為發(fā)作時的精神障礙、發(fā)作前后的精神障礙、發(fā)作間歇期精神障礙。
1.發(fā)作時的精神障礙表現(xiàn)
(1)知覺障礙 表現(xiàn)為歷時短暫的各種異常感知體驗(yàn)，如看到閃光、聽到音樂片段、嗅到難聞的氣味、簡單到復(fù)雜的幻視、視物變形、自身幻視等
(2)記憶障礙 如對熟悉的環(huán)境出現(xiàn)完全陌生的感受(被稱為舊事如新感)，在新的環(huán)境卻出現(xiàn)似乎過去早已體驗(yàn)過的感覺(被稱為似曾相識感)，或某些熟悉的名字，突然不能回憶。
(3)思維障礙 患者感覺自己的思緒突然停止，或出現(xiàn)強(qiáng)迫性思維，大腦思維不受自己意愿支配，大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。部分患者出現(xiàn)被害妄想。
(4)情感障礙 出現(xiàn)情感暴發(fā)，發(fā)作性驚恐、易怒以及躁動、攻擊、破壞等狂暴行為。
(5)自動癥 有的患者可突然出現(xiàn)意識障礙，目光呆滯、無目的咀嚼舐唇，解系鈕扣、牽拉衣角或哼哼作聲，動作笨拙、重復(fù)、缺乏目的性。當(dāng)患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)時，往往不知剛才發(fā)生了什么事。
2.發(fā)作前后精神障礙
部分患者在發(fā)作前數(shù)分鐘或數(shù)天前出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動、抑郁、淡漠等心境惡劣癥狀，或者一段時間內(nèi)面紅、潮熱等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，使患者預(yù)知癲癇發(fā)作即將來臨。發(fā)作后精神障礙表現(xiàn)為意識模糊、定向力障礙、幻覺、妄想及興奮等癥狀，之后患者可能逐漸入睡或意識模糊逐漸減輕。
3.發(fā)作間歇期精神障礙
指發(fā)生在兩次發(fā)作之間，患者通常無意識障礙，持續(xù)長達(dá)數(shù)月、數(shù)年或遷延難愈。主要表現(xiàn)有：
(1)分裂癥樣精神病 指患者出現(xiàn)幻覺妄想等癥狀，類似精神分裂癥所特有的臨床癥狀，如被害妄想、被控制感、思維被別人洞悉感、評論性或命令性幻聽等。伴有情感抑郁、恐懼、焦慮等。
(2)人格障礙 常伴隨智力減退出現(xiàn)，表現(xiàn)為思維粘滯和情感暴發(fā)的特點(diǎn)患者以自我為中心、好爭論拘泥于瑣事、思維轉(zhuǎn)換困難、缺乏創(chuàng)造性、病理性贅述等。情感暴發(fā)時沖動好斗，自傷傷人而不能自制。初發(fā)年齡越小，對智能影響越大，人格損害也更明顯。另外，遺傳、抗癲癇藥物、不良心理社會因素與文化教育等對人格障礙的形成均有影響。
(3)智力障礙 少數(shù)癲癇患者表現(xiàn)智力低下。癲癇發(fā)病年齡越早，越容易出現(xiàn)智力衰退。有些患者的癲癇發(fā)作被控制后，智力可有一定程度恢復(fù)。
首先要明確癲癇的診斷。在癲癇診斷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神障礙，其發(fā)生與癲癇相關(guān)。診斷時要注意明確精神癥狀與癲癇發(fā)作的關(guān)系，判斷精神癥狀出現(xiàn)在發(fā)作時、發(fā)作前后還是發(fā)作間歇期。除詳細(xì)收集病史、完成軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，腦電圖檢查十分重要。必要時可做腦部CTMRI及SPECT等檢查氣腦造影或CTMRI檢查發(fā)現(xiàn)彌散性腦萎縮。癲癇性精神障礙的診斷在這些檢查基礎(chǔ)上，還需進(jìn)行詳盡的精神檢查。
癲癇性精神障礙的治療，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待。對發(fā)作前后之精神障礙，治療應(yīng)調(diào)整抗癲癇藥物的種類和劑量，以控制癲癇發(fā)作。對發(fā)作間歇期的精神障礙則與非癲癇患者相同，但應(yīng)注意的是許多抗精神病藥物均有增加癲癇抽搐發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意謹(jǐn)慎用抗精神病藥。有智能障礙和性格改變的病人，應(yīng)加強(qiáng)教育和管理，并進(jìn)行心理治療和作業(yè)治療等康復(fù)措施。
六、精神發(fā)育遲滯MR
精神發(fā)育遲滯(mental retardation)是指個體在發(fā)育成熟前(通常指18歲以前)，由于精神發(fā)育遲滯、智力發(fā)育障礙或受阻，而導(dǎo)致的智力功能明顯低于同齡水平，同時伴有社會適應(yīng)困難為主要特征的一種綜合征。精神發(fā)育遲滯并不少見，其在一般人群中的患病率為1%～3%，所幸其中絕大多數(shù)為輕型病人。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(1985)，發(fā)達(dá)國家患病率為5‰～25‰，發(fā)展中國家為46‰。
精神發(fā)育遲緩的病因：
精神發(fā)育遲緩的病因主要有兩個方面：生物學(xué)因素以及心理社會因素。其中，生物學(xué)因素還包括)遺傳因素、母體在妊娠期受到有害因素的影響、產(chǎn)后因素等多因素影響。而心理社會因素中，因?yàn)樨毟F或被忽視、虐待而導(dǎo)致兒童早年與社會嚴(yán)重隔離、缺乏良性環(huán)境刺激、缺乏文化教育機(jī)會等均可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。
1.生物學(xué)因素
(1)產(chǎn)前因素：1)遺傳因素：①染色體異常：如21-三體綜合征、脆性X綜合征、Turner綜合征等;②單基因遺傳疾?。喝绫奖虬Y、結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤病、半乳糖血癥、家族性小頭畸形等。2)母體在妊娠期受到有害因素的影響：①病毒和弓形蟲感染：在病毒感染中，風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒對胎兒影響最大，如果感染發(fā)生在妊娠后前3個月，則損害更為嚴(yán)重;②藥物及化學(xué)毒素：如水楊酸類、地西泮、氯氮革、苯妥英、黃體酮，以及鉛、汞、乙醇等;③放射線;④母體健康狀況：母孕期如患嚴(yán)重軀體疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、缺碘等均可能影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。母孕齡大于40歲易導(dǎo)致染色體畸變;⑤胎盤功能不足;⑥情緒因素：母孕期長期焦慮、抑郁或遭受急性精神創(chuàng)傷，均有可能對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。
(2)產(chǎn)時因素：官內(nèi)窘迫、出生時窒息、產(chǎn)傷致顱腦損傷和顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等均可能導(dǎo)致胎兒及新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。早產(chǎn)兒、極低出生體重兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也往往受到影響，從而可能出現(xiàn)智力發(fā)育的落后。
(3)產(chǎn)后因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重顱腦外傷、各種原因引起的腦缺氧、代謝性或中毒性腦病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下、重金屬或化學(xué)藥品中毒、顱縫早閉等均可能導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。
2.心理社會因素
因?yàn)樨毟F或被忽視、虐待而導(dǎo)致兒童早年與社會嚴(yán)重隔離、缺乏良性環(huán)境刺激、缺乏文化教育機(jī)會等均可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。
精神發(fā)育遲緩的臨床表現(xiàn)：
精神發(fā)育遲滯心理特征：本癥患者心理活動特征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及智力缺陷的程度有密切關(guān)系。這里簡述弱智兒童心理特征如下：
(1)言語和思維方面：往往表現(xiàn)言語發(fā)育遲緩，表達(dá)能力差，思考與領(lǐng)悟遲鈍，缺乏抽象、概括能力。重度或極重度者言語能力喪失，幾乎無思維能力。
(2)感知方面：感知緩慢，知覺范圍狹窄，很難區(qū)分物體形狀、大小、顏色的微小差異。
(3)注意和記憶方面：往往注意力不集中，注意廣度明顯狹窄。記憶力差、識記速度慢和再現(xiàn)不準(zhǔn)確。
(4)情感方面：表現(xiàn)幼稚、不成熟、情感不穩(wěn)定，缺乏自我控制，易沖動。常表現(xiàn)膽小、孤僻、害羞、退縮等。
(5)運(yùn)動和行為方面：常見體形不勻稱，運(yùn)動不協(xié)調(diào)、靈活性差，或表現(xiàn)過度活動，破壞、攻擊行為或其他不良行為等。
精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)與智力缺陷的程度密切相關(guān)，通過臨床檢查包括智力測驗(yàn)和社會適應(yīng)能力評定結(jié)果，確定智力低下的程度，智商(IQ)作為評定精神發(fā)育遲滯分級的指標(biāo)，智商(IQ)是指個體通過某種智力量表所測得的智齡與實(shí)際年齡的比，即lQ=(智齡/實(shí)際年齡)×100，智商(IQ)在100±15為正常范圍，智商(IQ)70或70以下者為智力低下，臨床將精神發(fā)育遲滯分為4個等級：輕度(智商為50～70)中度(智商為35~49)重度(智商為20~34)極重度(智商為20以下)，現(xiàn)將不同程度的臨床特征，分述如下：
1.輕度精神發(fā)育遲滯 最為多見，但因程度輕，往往不易被識別，軀體一般無異常，語言發(fā)育遲滯，適應(yīng)社會能力低于正常水平，可以社會交往，具有實(shí)用技能，如能自理生活，能從事簡單的勞動或技術(shù)性操作，但學(xué)習(xí)能力，技巧和創(chuàng)造性均較正常人為差，讀寫，計(jì)算機(jī)和抽象思維能力比同齡兒童差，顯示學(xué)習(xí)困難，經(jīng)過特殊教育可使他們的智力水平和社會適應(yīng)能力得到提高。
2.中度精神發(fā)育遲滯 能部分自理日常簡單的生活，能做簡單的家務(wù)勞動，語言，運(yùn)動功能和技巧能力明顯落后于同齡正常兒童，閱讀，計(jì)算能力很差，理解能力差，對學(xué)校的功課缺乏學(xué)習(xí)的能力，成年時期不能完全獨(dú)立生活，少數(shù)患者伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。
3.重度精神發(fā)育遲滯 社會適應(yīng)能力明顯缺陷，日常一切生活均須別人照護(hù)，不知危險(xiǎn)和防御，言語發(fā)育明顯障礙，或只能學(xué)會一些簡單的詞句，不能理解別人的言語，運(yùn)動功能發(fā)育受限，嚴(yán)重者不能坐，立和走路，不能接受學(xué)習(xí)教育，常伴有癲癇、先天畸形。
4.極重度精神發(fā)育遲滯 較少見，大多數(shù)在出生時就有明顯的先天畸形，完全缺乏自理生活的能力，終生需別人照料，不會講話，不會走路，無法接受訓(xùn)練。
除以上所述外，精神發(fā)育遲滯患兒還常伴有聽力障礙、視力障礙、運(yùn)動障礙、大小便失禁、癲癇等。部分患兒存在軀體畸形和特殊的軀體特征。尚可能并發(fā)其他精神障礙，其發(fā)生率高于普通人群，這些障礙包括：行為障礙、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、廣泛焦慮障礙、兒童孤獨(dú)癥、精神分裂癥、情感障礙、器質(zhì)性精神障礙等。
精神發(fā)育遲滯的診斷，需要依靠收集多方面資料，加以綜合評定。
1.詳細(xì)收集病史，特別應(yīng)了解家族有無遺傳史、父母是否近親婚配、母孕期有否高危因素，患兒的發(fā)育史和既往病史等。
2.體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生長發(fā)育狀況，如身高、體重、頭圍、頭形，有無畸形、視力、聽力以及皮膚、毛發(fā)有無異常等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腦電圖、頭顱影像學(xué)檢查、腦誘發(fā)電位、生化檢驗(yàn)和遺傳細(xì)胞學(xué)檢查等。
4.心理學(xué)診斷，包括智力測驗(yàn)、發(fā)育評估、社會適應(yīng)能力評定。目前國內(nèi)常用的有多種智力量表和發(fā)育評定量表，可根據(jù)個體具體情況正確運(yùn)用。Denver發(fā)育篩查(DDST)，適用于0~6歲兒童;Gesell發(fā)育量表，適用0~3歲半兒童;Baylcy嬰兒發(fā)育量表適用于2~30個月兒童;畫人試驗(yàn)適用于4~12歲兒童;Peabody圖片詞匯篩查試驗(yàn)適用于2歲以上兒童;50項(xiàng)提問智能測驗(yàn)法適用于4~7歲兒童;修訂wechler兒童智力量表(WISCRC)適用于6~16歲兒童;Wechler學(xué)齡前期和學(xué)齡初期智力量表適用于4~6.5歲兒童。
對于兒童的智力評定，須遵守心理測試各項(xiàng)的要求，認(rèn)真、正確使用和評定。診斷精神發(fā)育遲滯，不能單純依靠智力測驗(yàn)，應(yīng)結(jié)合兒童具體情況、社會文化教育背景、臨床多方面資料以及社會適應(yīng)能力評定加以綜合分析，診斷是否為智力低下，取慎重態(tài)度，避免輕易給予“智力低下”的標(biāo)簽。
根據(jù)CCMD-Ⅱ-R或CCMD-Ⅲ提出精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)指征必須全部符合，才能建立診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病于18歲以前;②智商低于70;③有不同程度的社會適應(yīng)困難。
輕度精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：①智商50~70;②無明顯言語障礙;③學(xué)習(xí)能力較低不能順利完成小學(xué)教育能學(xué)會一定的謀生技能。
中度精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：①智商35—49;②能掌握日常生活用語但詞匯貧乏;③不能適應(yīng)普通學(xué)校學(xué)習(xí)但可以學(xué)會生活自理與簡單勞動。
重度精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：①智商20—34;②言語功能嚴(yán)重受損不能進(jìn)行有效的語言交流;③生活不能自理。
極重度精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：①智商低于20;②言語功能缺乏;③生活完全不能自理。
精神發(fā)育遲滯的鑒別診斷
精神發(fā)育遲滯在臨床上應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1.精神發(fā)育暫時性延緩 兒童慢性軀體疾病、病后虛弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、服用鎮(zhèn)靜藥物或環(huán)境不良、學(xué)習(xí)條件欠缺等，都可以造成兒童反應(yīng)性呆滯、思維貧乏，容易被誤認(rèn)為智力低下及精神發(fā)育遲滯。
如果改善其生活條件及學(xué)習(xí)條件或身體康復(fù)后其智力可迅速恢復(fù)。
2.癲癇 頻繁的癲癇發(fā)作及服用苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸類抗癲癇藥物，都可以使患兒困倦、呆滯、類似智力低下。
3.兒童精神分裂癥 也可以有學(xué)習(xí)成績低下、淡漠，對周圍環(huán)境接觸及適應(yīng)不良，但大多數(shù)患兒并無真正的智力低下。
4.視聽障礙所致適應(yīng)環(huán)境及學(xué)習(xí)困難 早年耳聾嚴(yán)重者常有語言發(fā)育障礙，不要把這些情況誤為精神發(fā)育遲滯。某些腦病所引起的失語、失用、失寫也影響學(xué)習(xí)及語言能力但其一般智力良好。
5.兒童多動癥 有注意力不集中，學(xué)習(xí)成績差，不遵守紀(jì)律，適應(yīng)社會能力差等特點(diǎn)，類似精神發(fā)育遲滯，但檢查其智力常常在正常范圍之內(nèi)，經(jīng)督促學(xué)習(xí)成績可以顯著提高，服藥治療可以好轉(zhuǎn)，以上這些表現(xiàn)可以同精神發(fā)育遲滯相鑒別。
6.正常兒童中也有一部分言語能力、運(yùn)動能力發(fā)育緩慢，但一般理解及適應(yīng)環(huán)境的能力則仍正常，一旦功能發(fā)育，能迅速趕上正常兒童，在各個方面都不顯落后，與精神發(fā)育遲滯不同。
精神發(fā)育遲緩的治療：
精神發(fā)育遲緩治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)。對腦積水患兒及早施行積水分流手術(shù)。精神發(fā)育遲滯患兒中有些可伴發(fā)其他神經(jīng)精神疾病，應(yīng)給予相應(yīng)的對癥治療。有助于精神發(fā)育遲滯病人的智力發(fā)育的藥物。
精神發(fā)育遲緩的預(yù)防：
因精神發(fā)育遲滯是導(dǎo)致人類致殘的重要原因，因此預(yù)防非常重要。具體措施包括：
1.加強(qiáng)健康宣教，開展遺傳咨詢，禁止近親結(jié)婚，適當(dāng)晚婚晚育，避免高齡妊娠。
2.加強(qiáng)孕期保健，避免母孕期不利因素，做好產(chǎn)前檢查，避免妊娠并發(fā)癥，避免病理性分娩。
3.對新生兒進(jìn)行遺傳代謝病等篩查，對嬰幼兒進(jìn)行定期智力隨訪，做好兒童保健，避免導(dǎo)致該病的各種因素。
4.對于高危兒應(yīng)密切觀察;對于可疑患兒，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)。
精神發(fā)育遲緩的治療：
精神發(fā)育遲滯的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，應(yīng)運(yùn)用教育訓(xùn)練、藥物治療等綜合措施促進(jìn)患兒智力和社會適應(yīng)能力的發(fā)展。
1.教育與訓(xùn)練
教育訓(xùn)練是促進(jìn)患兒智力和社會適應(yīng)能力發(fā)展的重要方法。教育訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)隨病情嚴(yán)重程度的不同而有所不同。對于輕度患兒，兒童階段重點(diǎn)在于學(xué)會一定的讀、寫、計(jì)算，并學(xué)會生活自理、日常家務(wù)、乘車、購物、社會規(guī)則等;青少年期則重點(diǎn)在于職業(yè)培訓(xùn)，以使患兒學(xué)會一定的非技術(shù)性或半技術(shù)性職業(yè)技能，以達(dá)到成年后獨(dú)立生活、自食其力的目的。對于中度患兒，重點(diǎn)應(yīng)在于生活自理能力的培養(yǎng)，以使患兒學(xué)會生活自理或部分自理，并能在他人指導(dǎo)照顧下進(jìn)行簡單勞動。對于重度、極重度患兒，雖然患兒難以接受教育訓(xùn)練，但仍應(yīng)進(jìn)行長期訓(xùn)練，以使患兒學(xué)會自行進(jìn)食和簡單衛(wèi)生習(xí)慣。
2.病因治療
有少數(shù)精神發(fā)育遲滯患兒，其病因已明，且有特效治療。對這類患兒應(yīng)盡早開展病因治療，在大腦尚未遭受不可逆轉(zhuǎn)的損害之前便扭轉(zhuǎn)病程進(jìn)展，有的患兒智力發(fā)育可望恢復(fù)正常。例如對苯丙酮尿癥患兒嚴(yán)格限制飲食中苯丙胺酸的攝入;對半乳糖血癥患兒嚴(yán)格限制含乳糖的食物等;又如對散發(fā)性先天性克汀病患兒盡早補(bǔ)充碘及甲狀腺素;對顱縫過早閉合的患兒及時施行顱骨切開松解手術(shù)等。對腦積水患兒及早施行積水分流手術(shù)對患兒的智力發(fā)育也有一定的幫助。
3.對伴發(fā)疾病進(jìn)行對癥治療
精神發(fā)育遲滯患兒中有些可伴發(fā)其他神經(jīng)精神疾病，應(yīng)給予相應(yīng)的對癥治療，例如對伴發(fā)癲癇者給予抗癲癇藥，對伴發(fā)重性精神病或有攻擊行為者給予抗精神病藥，伴發(fā)多動障礙者給予中樞興奮藥等。
4.益智藥物
多年來醫(yī)藥界一直試圖找到有助于精神發(fā)育遲滯病人的智力發(fā)育的藥物，投入臨床使用的也不少，如谷氨酸鈉、氨酪酸(GABA)、吡拉西坦、吡硫醇、茴拉西坦、奧拉西坦及一些中藥制劑等，但迄今為止還沒有一種藥物真正有效。
七、躁狂癥
躁狂癥的特征是活動增多以及與現(xiàn)實(shí)明顯不相稱的強(qiáng)烈欣快感，輕躁狂則是一種輕型形式。以情感高漲或易激惹為主要表現(xiàn)，伴隨精力旺盛、言語增多、活動增多，嚴(yán)重時伴有幻覺、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。
躁狂癥的病因：
1、遺傳因素
2、體質(zhì)因素：循環(huán)型人格的主要特征是好交際開朗愛好廣泛好動易興奮樂觀也較易變得憂慮多愁中胚葉型骨骼肌肉發(fā)達(dá)結(jié)締組織充實(shí)的病人比外胚葉型體格纖細(xì)嬌弱的人患病較多。
3、精神因素：躁狂抑郁性精神病的發(fā)病可能與精神刺激因素有關(guān)但只能看作誘發(fā)因素。
躁狂癥的癥狀：
躁狂患者常常表現(xiàn)出欣快，但有時會出現(xiàn)煩躁不安、易激惹或?qū)θ吮в袛骋?。?jiān)信自己非常優(yōu)秀、對疾病缺乏自知力、活動能力過強(qiáng)，使得他們遇事缺少耐心，喜打抱不平和好管閑事。思維增快(又稱意念飄忽)，注意力易分散，可隨境轉(zhuǎn)移?；颊呖蓪ψ约旱呢?cái)富、能力、發(fā)明或其他才能產(chǎn)生病態(tài)的信念，可出現(xiàn)短暫的妄想，如堅(jiān)信自己是萬能的上帝等。
躁狂癥患者可堅(jiān)信自己受到別人幫助或迫害，或者出現(xiàn)幻覺，看見或聽見實(shí)際上不存在的東西，睡眠減少，可以不知疲倦地從事各種缺乏理性的活動(如冒險(xiǎn)經(jīng)商、賭博或性行為放蕩)，不能認(rèn)識到這些活動對社會的危害性。
進(jìn)食障礙可能包括的主要癥狀：
1、食欲亢進(jìn)，暴食、貪食(吃得太多)，攝食量明顯增加，多是成倍增長，伴有或不伴有體重增加。
2、食欲減退，厭食(吃得太少)，食欲降低、進(jìn)食量減少。
3、拒食，食欲正常而拒絕食用任何食物。
4、進(jìn)食后嘔吐、服用瀉藥或反芻。
5、生理上，厭食、異食類癥狀可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，甚至死亡。長期故意嘔吐或使用瀉藥會損害口腔或消化道。
6、不少進(jìn)食障礙者同時患有憂郁癥、焦慮癥等精神疾病。
7、生活有規(guī)律，定期飲食，按時作息。
躁狂癥的診斷：
根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷本病，躁狂患者的癥狀易被發(fā)現(xiàn)，但患者本人竭力否認(rèn)有病，醫(yī)生通常不得不從家屬中進(jìn)一步了解病史，躁狂量表的作用有限，不像抑郁量表使用廣泛。
躁狂癥的治療：
躁狂發(fā)作即使未經(jīng)治療亦比抑郁發(fā)作好轉(zhuǎn)得快，其病程一般較短，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。由于專業(yè)人員和公眾均把躁狂癥當(dāng)作急診處理，因而醫(yī)生常常安排病人住院治療。
鋰鹽可以緩解躁狂癥狀，但需經(jīng)4～6天才會發(fā)揮效應(yīng)，因而須同時選用起效快的藥物，如氟哌啶醇可以用來控制躁狂癥的思維活躍和行為增多。
八、抑郁癥
抑郁癥(Depression)是神經(jīng)癥的一種。以情感低落、思維遲緩、以及言語動作減少、遲緩為典型癥狀。引起抑郁癥的因素包括：遺傳因素、體質(zhì)因素、中樞神經(jīng)介質(zhì)的功能及代謝異常、精神因素等。一般病程長，具有緩解與復(fù)發(fā)傾向，部分病人預(yù)后不良。
抑郁癥的原因
目前，抑郁癥的病因與發(fā)病機(jī)制還不明確，通常認(rèn)為是生物、心理、社會(文化)因素相互作用的結(jié)果。70%左右的抑郁癥具有生物學(xué)性，即由遺傳基因所決定的，30%左右是外界的刺激，二者相互作用。當(dāng)遺傳的特性很強(qiáng)時，遭遇很小的刺激就可能導(dǎo)致抑郁的出現(xiàn);遺傳特性不明顯時，通常要遭遇強(qiáng)大的刺激才可能會出現(xiàn)抑郁。
抑郁癥復(fù)發(fā)的原因
抑郁癥復(fù)發(fā)的主要原因是患者對抑郁癥認(rèn)識不足，不堅(jiān)持服藥導(dǎo)致的。有資料顯示，抑郁癥患者在治療取得一定效果后，擅自停止服用抗抑郁藥物，病情在一年之內(nèi)復(fù)燃的比例高達(dá)50%，而按療程足量服要的患者，75%的人都保持了穩(wěn)定的狀態(tài)。還有一個就跟患者的遭遇有關(guān)，情緒打擊、壓力大、人際關(guān)系不良等都可以成為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。
抑郁癥的高發(fā)人群
1、家族抑郁史：特別是父母有抑郁癥的。
2、心理素質(zhì)不高：個性內(nèi)向，自卑，悲觀等。
3、個人際遇起落大：家庭戀愛失和，壓力大，人際關(guān)系不良等。
4、女性：孕婦或初為人母的，更年期的。
5、長期患病患者：身體的痛苦對情緒的打擊。
6、老年人：生理、心理耐受力下降，不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
【病因】
1.人格特征
人類的老化過程也常伴有人格特征的改變，但科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，與正常老人相比，患抑郁的老人具有較為突出的回避和依賴性人格特征。
2.心理社會因素
老年期間由于生理、心理變化，使其對軀體疾病及緩沖各種精神創(chuàng)傷的耐受力下降，不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，往往成為本病發(fā)生發(fā)展的主要原因。老年人?；加卸喾N慢性軀體疾病，長期處于“負(fù)性”健康狀態(tài)，可成為本病的誘發(fā)因素。研究調(diào)查表明，22%～48%的本病患者合并慢性軀體疾病。另外，心理刺激(即各種負(fù)性生活事件)也容易誘發(fā)本病，比如近期喪偶、與子女分居、地位改變及經(jīng)濟(jì)困窘等都會加重老人的孤獨(dú)、寂寞和無用、無助之感，成為心境低落的根源。抑郁癥在兒童和青少年可由意外的事件或問題誘發(fā)，例如：父或母死亡、朋友的搬離、調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)的困難、結(jié)交朋友的困難、藥物或酒精的濫用。然而，一些兒童甚至沒有明顯的不幸事件發(fā)生，也會有抑郁表現(xiàn)。通常，這些兒童的家庭成員有抑郁癥史，研究表明：抑郁癥有遺傳傾向。
3.遺傳因素
盡管遺傳因子在抑郁障礙的發(fā)病中起了一定作用，但研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙的發(fā)病年齡越大，其遺傳因子在發(fā)病中的作用越小，但不能完全排除其影響。
4.神經(jīng)化學(xué)異常
在老年人的大腦的某些部位，與情感關(guān)系密切的一些神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、NE、DA的含量明顯降低，當(dāng)然這些遞質(zhì)含量的降低也與大腦的衰老有一定關(guān)系。神經(jīng)遞質(zhì)的功能不足并非是本病的特異性改變，但可能是一個重要的易感危險(xiǎn)因素。5.神經(jīng)內(nèi)分泌改變。近年的研究提示，老化過程可以影響下丘腦一激素系統(tǒng)的功能，隨著年齡的增長，血漿皮質(zhì)醇水平也增加，老年女性的皮質(zhì)醇含量明顯高于男性。有研究發(fā)現(xiàn)，老年人皮質(zhì)醇分泌增加可能與NE不足有密切關(guān)系?，F(xiàn)有研究提示，神經(jīng)內(nèi)分泌異?？赡苁估夏耆颂貏e是老年女性易患本病。
6.大腦結(jié)構(gòu)和病理改變
由于CT和MRI等新技術(shù)的日漸成熟，也逐漸用于本病的研究。對發(fā)病年齡不同的兩組老年抑郁患者進(jìn)行CT比較研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡較晚者其大腦有明顯的萎縮，腦室也有擴(kuò)大。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁患者可出現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的異常。上述異常發(fā)現(xiàn)與疾病結(jié)局的關(guān)系仍不明確，但至少表明腦結(jié)構(gòu)和功能的異常為老年抑郁的發(fā)病埋下了伏筆。
抑郁癥的流行病學(xué)：
本病是老年人最常見的功能性精神障礙之一。目前，國內(nèi)對本病研究不多，缺乏大規(guī)模的調(diào)查資料。1990年Perez-stable統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在老年內(nèi)科或綜合科門診就診的病人中，有50%的重癥抑郁障礙未被發(fā)現(xiàn)，只有20%的老年抑郁病人得到?？漆t(yī)生治療。1991年美國國立研究所調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人看護(hù)機(jī)構(gòu)中有20%的老年抑郁癥病人被當(dāng)作癡呆受到禁閉樣看護(hù)。
1.發(fā)病率 據(jù)調(diào)查大約l%的老年人患有重性抑郁癥，其中男性0.4%、女性1.4%。另外，大約2%的老年人有心境惡劣障礙，4%的老年人有適應(yīng)障礙，還有大約15%的老年人有抑郁癥狀，但不符合特定的抑郁綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診的老年人有17%～37%是抑郁癥患者，其中30%是需要治療的重癥抑郁癥和不同程度的抑郁綜合征。
2.性別差異 女性各種類型抑郁癥均比男性多。老年期抑郁癥常見的社會和入口學(xué)危險(xiǎn)因素有女性、單身(尤其是喪偶)、生活事件應(yīng)激、缺乏社會網(wǎng)絡(luò)支持。
3.死亡率 患抑郁癥的老年人由于自殺或其他原因，死亡率高。自殺在老年人死亡原因中的比例高達(dá)12.4%，而且是獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素：在所有年齡階段，老年期的自殺危險(xiǎn)性最高。老年人自殺的主要社會和入口學(xué)危險(xiǎn)因素有老年、男性、白種人和未婚者。在美國老年男性白種人自殺率是普通人群的5倍。
抑郁癥的癥狀
抑郁癥是一種情感障礙，在下列癥狀至少有3種癥狀每天存在，且持續(xù)兩周以上，而無明顯原因即可懷疑自己是抑郁癥：1.興趣喪失，無愉快感;2.精力減退或有疲乏感;3.精神運(yùn)動性遲滯;4.自我評價(jià)過低;5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;6.想死的念頭或有自殺、自傷行為;7.失眠、早醒或睡眠過多;8.食欲降低;9.性欲減退。
抑郁癥測試
抑郁癥最主要的三大癥狀是：持續(xù)的情緒低落、興趣喪失、精力下降。抑郁癥目前還是以臨床診斷為主，主要看兩方面的診斷依據(jù)：一是抑郁的心境，二是缺乏興趣和樂趣持續(xù)兩周以上。一些癥狀評估的測試量表可有助于醫(yī)生對抑郁癥狀嚴(yán)重程度有量化的參考，但并不能作為診斷的依據(jù)。
【臨床表現(xiàn)】
抑郁發(fā)作(depressive episodle)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)包括3部分。
1.核心癥狀 主要包括情緒低落、興趣缺乏及樂趣喪失。
(1)情緒低落：常常表現(xiàn)為心情不好，高興不起來;感到自己無用(Worthlessness)、無助或絕望，認(rèn)為生活毫無價(jià)值;或感到自己的疾病無法好轉(zhuǎn)，對治療和康復(fù)失去信心;對前途感到絕望，認(rèn)為自己給別人帶來的只有麻煩，連累了家人，甚至厭世、不愿活下去，產(chǎn)生自殺觀念。最危險(xiǎn)的病理意向是自殺企圖和行為，一旦有自殺決心，常比青年病人更堅(jiān)決，行為更隱蔽，成功率更高。老年期抑郁常伴有焦慮，表現(xiàn)為捶胸頓足、坐立不安、惶惶不可終日或徘徊于斗室之中。
(2)興趣缺乏：對以前的各種業(yè)余愛好和文體活動如下棋、打牌、讀書、看電視、聽音樂等均缺乏興趣，或不愿見人，不愿講話，對任何事物不論好壞都缺乏興趣。
(3)樂趣喪失：或快感缺失(anhedonia)，無法從家庭、工作或生活中體驗(yàn)到樂趣。
上述3個核心癥狀相互聯(lián)系、互為因果，可以在一個患者身上同時出現(xiàn)，也可以只表現(xiàn)其中的1種或2種癥狀。有些患者雖然可以單獨(dú)參加一些活動，或在家人、朋友的勸說下勉強(qiáng)參加一些活動，但卻無法從中獲得任何樂趣，從事這些活動的主要目的是為了消磨時間。亦有些患者不承認(rèn)自己情緒不好，但對周圍的事物不感興趣或喪失樂趣。
2.心理癥狀主要包括焦慮、自罪自責(zé)、妄想或幻覺等7個方面。
(1)焦慮：往往與抑郁同時存在，有時常成為抑郁的主要表現(xiàn)之一?；颊咴诮箲]時常可伴發(fā)軀體癥狀，如心悸、胸悶、汗多、尿頻等，甚至這些軀體癥狀可成為患者的主訴。
(2)自罪自責(zé)：常無端內(nèi)疚，認(rèn)為自己的疾病給家人帶來了負(fù)擔(dān)，對不起父母、子女或親朋，甚至對過去的錯誤或過失痛悔不已，妄加責(zé)備，嚴(yán)重時會達(dá)到妄想的程度。
(3)妄想或幻覺：一種是所謂與心境相和諧(mood-congruent)的妄想，即妄想的內(nèi)容與卻郁狀態(tài)相稱，如腦血管病無法恢復(fù)妄想、罪惡妄想、災(zāi)難妄想、無價(jià)值妄想或常聽到一些遣責(zé)自己、嘲弄自己的聽幻覺等。另一種稱為與心境不和諧(mood-incongruent)的妄想，即妄想的內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不相稱，如被害妄想、被折磨妄想、無任何情感成分的幻聽等。但所有這類妄想均不具備精神分裂癥妄想的特征，如荒謬性、怪誕性、原發(fā)性等。
(4)認(rèn)知癥狀：抑郁所伴發(fā)的認(rèn)知癥狀往往是可逆性的，如記憶力的下降、注意力的分散等，這些癥狀常隨著治療的好轉(zhuǎn)而緩解。有些患者可出現(xiàn)認(rèn)知扭曲，如把周圍的一切都看成是灰色的，對任何事物都做出悲觀失望的解釋等。
(5)自殺觀念和行為：患者常常會出現(xiàn)自殺觀念，輕者覺得活著沒意思，經(jīng)常想到與死有關(guān)的事情;重者會主動尋找自殺的方法并付諸實(shí)踐，甚至有患者在殺死數(shù)人后再自殺，從而釀成極為嚴(yán)重的后果。因此，對這類患者要高度警惕，積極給予干預(yù)治療，同時應(yīng)請精神科專業(yè)醫(yī)生會診，必要時要到精神病院住院治療。
(6)自知力：抑郁患者的自知力受其意識障礙的程度影響很大，意識障礙嚴(yán)重的患者自知力亦完全喪失;相當(dāng)部分意識完全清楚的患者自知力完整，會主動求醫(yī)并配合治療。
(7)精神運(yùn)動性遲滯或激越：精神運(yùn)動性遲滯(psyehomotor retardation)的患者常表現(xiàn)為思維緩慢、大腦反應(yīng)遲鈍、記憶力和注意力下降;行動遲緩、做事慢，重者可達(dá)到木僵的程度。精神運(yùn)動性激越(psychomotor agitation)的患者則表現(xiàn)為思維跳躍混亂，大腦處于緊張狀態(tài)，但其思維毫無條理、毫無目的;行動上也表現(xiàn)為緊張不安、煩躁激越，甚至動作失控。思維內(nèi)容貧乏、遲緩，似乎想不起什么來，部分病人?；貞洸挥淇斓氖录?/span>;在抑郁心境的背景上，病人過低評價(jià)自己，常認(rèn)為自己是無用之人.自責(zé)自罪，產(chǎn)生厭世觀念。有80%的病人有記憶功能障礙，有的可表現(xiàn)有書寫、計(jì)算、理解、判斷力下降，有類似癡呆的表現(xiàn)，國內(nèi)外作者將此種表現(xiàn)命名為抑郁性假性癡呆。
3.軀體癥狀主要包括睡眠紊亂、精力喪夫、食欲紊亂等6個方面。
(1)睡眠紊亂：常訴說入睡困難，夜間多夢或早醒，而且醒后無法再入睡，睡眠感喪失等，這是卒中后抑郁患者較常見的癥狀，尤以早醒最具特征性：但也有部分患者恰恰相反，表現(xiàn)為睡眠增多。
(2)精力喪失：表現(xiàn)為懶惰、疲乏、整日無精打采，不愿講話、不愿見人，常與精神運(yùn)動性遲滯相伴隨。
(3)食欲紊亂：常表現(xiàn)為食量減少，沒有食欲，長久則出現(xiàn)體重減輕，甚至營養(yǎng)不良。部分患者可表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)和體重增加。
(4)晨重夜輕：常表現(xiàn)為在清晨醒后即開始為這一天擔(dān)憂，不知該怎樣度過，從而憂心忡忡、心情郁悶，至午后或傍晚才有所減輕。但也有少數(shù)患者的表現(xiàn)與之相反。
(5)性功能減退：可從性欲減退到完全喪失，或勉強(qiáng)有性行為而無法從中體驗(yàn)到樂趣。
(6)非特異性軀體癥狀：可主訴各種癥狀，如頭痛頭昏、肢體疼痛、周身不適、心慌氣短、惡心噯氣、尿頻多汗等，常被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂等，應(yīng)注意鑒別。
【診斷檢查】
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
在國際疾病分類- 20中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙相情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。
國際疾病分類- 20規(guī)定的抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)有3條：
1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。
2.在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。
3.需除外的最常見情況：此種發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。
二、病程標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。
(2)可存在某些精神分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。
三、排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。
(1)輕性抑郁癥(mild depression)：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)。無精神病性癥狀的抑郁癥(depression without psycholic symptoms)除了在抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。
(2)有精神病性癥狀的抑郁癥(depression with psychotic symptoms)：除在抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“有幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。
(3)復(fù)發(fā)性抑郁癥(recurrent depression)：目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)，并在間隔至少2個月前，有過另一次符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作;以前從未有符合任何一型躁狂、雙相情感障礙或環(huán)性情感障礙標(biāo)準(zhǔn);排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。
【鑒別診斷】
內(nèi)源性抑郁沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，不難鑒別。另外，抑郁癥可以表現(xiàn)為慢性疲勞狀態(tài)或其他內(nèi)科疾病的假象，這些情況稱為隱匿性抑郁或抑郁等位癥。同時由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的癡呆、失語等原因，無法準(zhǔn)確描述自己的各種情緒改變，以致臨床醫(yī)生不能獲得完整準(zhǔn)確的信息而做出正確判斷，所以診斷較困難，存在較高的漏診率和誤診率。
1.血管疾病伴發(fā)精神障礙 臨床上許多腦血管的病人常出現(xiàn)抑郁癥狀及神經(jīng)衰弱癥狀。據(jù)報(bào)道，額葉和皮質(zhì)下血管病有50%抑郁癥狀發(fā)生，多為老年首次發(fā)病，但病人常有高血壓，腦動脈硬化病史中有多次“腦卒中”病史，抑郁癥狀隨血管病波動而波動，神經(jīng)系統(tǒng)可發(fā)現(xiàn)陽性體征，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)病灶。腦卒中發(fā)作的老年患者20%～25%有抑郁癥，其中高達(dá)50%是在卒中后的第一個月出現(xiàn)。腦血管疾病可以誘發(fā)老年期抑郁綜合征，并使有些老年期抑郁綜合征表現(xiàn)更加明顯或使其頑固化?；缀?、左半球損害，尤其是額極損害容易出現(xiàn)應(yīng)激后抑郁癥。皮質(zhì)和腔隙性腦梗死伴發(fā)最多的是抑郁癥。
2.藥物源性抑郁 有些藥物可引起抑郁情緒，如利血平、普萘洛爾、類固醇等，如有用藥史，在病情允許情況下停藥觀察，抑郁好轉(zhuǎn)，即可鑒別。
3.阿爾茨海默病 早期可能表現(xiàn)為抑郁，反過來講，隱匿性抑郁常引起思維和記憶困難，稱為假性癡呆，注意要與阿爾茨海默病等以癡呆為主要表現(xiàn)的疾病鑒別。但這類病人常在抑郁癥狀出現(xiàn)之前已有記憶障礙、人格障礙，或有定向力障礙，且病情為進(jìn)行性發(fā)展為癡呆。大約50%的癡呆患者有不同程度的抑郁癥狀，阿爾茨海默病患者15%～20%有重癥抑郁表現(xiàn)。
4.帕金森病 帕金森病估計(jì)有40%伴發(fā)抑郁癥：心境和運(yùn)動的關(guān)系很復(fù)雜。帕金森病可能被診斷為原發(fā)性抑郁癥，帕金森病有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，伴發(fā)的抑郁癥狀應(yīng)用抗抑郁藥物無效。
5.其他 許多抑郁綜合征的癥狀和體征可重疊于內(nèi)科與神經(jīng)科疾病的表現(xiàn)上。例如，失眠、疲乏、激越和精神活力的阻滯都可以由內(nèi)科疾病與癡呆引起。情感淡漠可以是額葉綜合征的一種表現(xiàn)，也可以被錯認(rèn)為是抑郁癥的阻滯特征。情感淡漠還可以存在于各種不同的內(nèi)科疾病和精神障礙，包括帕金森病、譫妄、癡呆和精神分裂癥、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)。情感淡漠有時很難與精神分裂癥的陰性癥狀(情感平淡、思維貧乏、孤僻、退縮)區(qū)別。
抑郁癥的自我治療。
抑郁癥的自我治療適合輕癥患者，自我治療方法包括以下幾種：多運(yùn)動、多做事、多玩樂、多發(fā)展興趣愛好、多和人交流。規(guī)避抑郁癥發(fā)作的種種危險(xiǎn)因素，如，情緒打擊、工作學(xué)習(xí)壓力、社會人際關(guān)系等。應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行心理治療或抗抑郁藥治療，做好心理治療作業(yè)。發(fā)病與心理因素有關(guān)，心理治療效果較好。如果有想死的念頭，應(yīng)讓家屬和醫(yī)生了解，以便提供及時幫助。
抑郁癥的治療方法
早期治療進(jìn)行心理輔導(dǎo)治療或采取綜合性療法(支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際治療等)，一般不需吃藥。中度患者需要配合抗抑郁的藥物，主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素和米氮平等。若有自殺傾向及自殺行為的患者屬于重度患者，必須住院治療，進(jìn)行綜合性干預(yù)，待病情穩(wěn)定可以出院繼續(xù)藥物治療。
抑郁癥吃什么藥
目前分為4類：三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs);單胺氧化酶抑制劑(MAOIs);選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs);其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。前二類屬傳統(tǒng)抗抑郁藥物，后二類為新型抗抑郁藥物。目前臨床上一線的抗抑郁藥主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、去甲腎上腺素和、米氮平等。傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應(yīng)較大，應(yīng)用明顯減少。
【治療】
兒童和青少年抑郁癥需要比藥物治療更多的治療。單獨(dú)的心理療法、群體療法和家庭治療可能都有益處。家庭成員和學(xué)校應(yīng)減輕對兒童身心的壓力，努力增強(qiáng)他們的自尊。在抑郁癥危險(xiǎn)期需要短暫的住院治療來預(yù)防自殺的企圖。
抑郁癥目前常采取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴(yán)重自殺企圖或曾有自殺行為，或因?yàn)轶w重減輕而身體明顯虛弱，或由于嚴(yán)重激越而有可能產(chǎn)生心臟問題的人。
此外，本病以藥物治療為主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯(lián)合使用這些治療方法。
(一)藥物治療
首先是對原發(fā)病如腦血管病、帕金森病、阿爾茨海默病或高血壓、糖尿病的治療，同時應(yīng)針對其抑郁癥狀進(jìn)行治療。應(yīng)用抗抑郁藥物治療時，應(yīng)選擇藥物之間相互作用小，對細(xì)胞色素P450酶影響小的藥物，在這方面，新型抗抑郁藥物較具優(yōu)勢，更適合于神經(jīng)系統(tǒng)疾病后繼發(fā)性抑郁的治療。用藥要從小劑量開始，一般不超過青年患者的1/3～1/2，緩慢增加劑量。要達(dá)到充分的血藥濃度，要有足夠的治療時間。治療期一般長于年輕成人，達(dá)12個月。
治療原則：盡管目前有很多的抗抑郁藥，但在實(shí)際應(yīng)用時，還需遵循一定的原則來選擇合適的藥物。①選用第一線抗抑郁藥，異環(huán)類抗抑郁藥(包括三環(huán)類、四環(huán)類等)、5-羥色胺再攝取抑制劑，而且盡可能單一用藥;②安全性及耐受性好;③抗抑郁藥的典型作用及范圍;④藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的相互作用特點(diǎn);⑤不良反應(yīng)輕，而且服用方便，增強(qiáng)病人對藥物的耐受性及依從性;⑥用藥的信心(有大量的臨床試驗(yàn)證明該藥是有效而安全的);⑦價(jià)格合理。
藥物選擇：抗抑郁藥物是一類治療多種抑郁狀態(tài)的藥物，不會提高正常人的情緒。目前分為4類：三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)，包括在此基礎(chǔ)上開發(fā)出來的雜環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥;單胺氧化酶抑制劑(MAOIs);選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs);其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。前二類屬傳統(tǒng)抗抑郁藥物，后二類為新型抗抑郁藥物。
(1)TCAs：是傳統(tǒng)上治療抑郁癥的藥物，從25mg/d開始，第一周不應(yīng)超過50mg/d，如果病人能夠耐受，沒有血壓改變和心臟節(jié)律變化，以后每周增加25mg，直至達(dá)到有效劑量。據(jù)報(bào)道，老年入口服TCAs抗抑郁藥50～100mg/d即可達(dá)到有效治療濃度。治療時間要長，達(dá)到有效劑量6～8周后病情改善不明顯時再換其他藥物，換藥過程也應(yīng)緩慢。
針對臨床癥狀特點(diǎn)選用藥物。如睡眠過多選用丙咪嗪、去甲丙咪嗪、普羅替林;睡眠障礙或焦慮選用阿米替林、多塞平、去甲替林等。但這類藥物由于毒性不良反應(yīng)大，患者常無法耐受，加之其治療劑量與中毒劑量相近，老年人對于TCAs的治療反應(yīng)和毒性反應(yīng)均較敏感，目前已較少使用。不良反應(yīng)有口干、出汗、視物模糊、便秘、頭昏、直立性低血壓、排尿困難、心率增快，心律不齊、周身乏力、嗜睡、睡眠障礙和手指輕微震顫。
(2)MAOIs：二線藥物，主要用于三環(huán)類或其他藥物治療無效的抑郁癥。以肼類化合物及反苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs副作用大、禁忌較多，臨床上已基本不用。另一類可逆性MAOIs是以嗎氯貝胺為代表的新一代MAOIs，禁忌證較老一代MAOIs少，但服藥期間仍不能同時食用含有酪胺的食品，副作用也常見，故MAOIs目前主要用于精神藥理學(xué)的研究。
(3)SSRIs：是目前治療抑郁癥最為優(yōu)先選擇的藥物，因?yàn)槠湓诖髣┝繒r的不良反應(yīng)輕、安全性高、使用方便、劑量調(diào)整范圍小、有很好的依從性、對心血管系統(tǒng)的影響很小、抗膽堿毒性很弱、不損害認(rèn)知功能。老年人使用SSRIs出現(xiàn)的不良反應(yīng)有過度抗利尿激素分泌作用、錐體外系不良反應(yīng)和心動過緩。隨著年齡的增加，尤其是女性，使用SSRIs時有可能出現(xiàn)暫時的、輕度的和無癥狀的低血鈉。有報(bào)道老年人使用SSRIs出現(xiàn)藥源性帕金森綜合征，包括肌張力增高和靜坐不能，將加重特發(fā)性帕金森綜合征的運(yùn)動障礙。
目前已用于臨床的SSRIs有5種：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、西肽普蘭和氟伏沙明，這類藥物通過選擇性抑制神經(jīng)突觸前膜5-羥色胺泵對5-羥色胺的再攝取，從而增加突觸間隙5-羥色胺的濃度，增強(qiáng)5-羥色胺的功能。總體上說，這些SSRIs的療效相近，藥物的劑量.效應(yīng)曲線平坦，意味著劑量增加，效應(yīng)的變化很少。
(4)其他遞質(zhì)機(jī)制型抗抑郁藥物：主要作用是增強(qiáng)去甲腎上腺素及5-羥色胺功能。①曲唑酮和奈法唑酮，藥理作用既阻滯5-羥色胺受體又選擇性地抑制5-羥色胺再攝取，適用于伴有焦慮、激越、睡眠障礙的抑郁患者，以及對SSRIs治療不能耐受、出現(xiàn)性功能障礙或無效的抑郁患者。②萬拉法辛，是一種選擇性去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取抑制劑，與SSRIs相反，萬拉法辛的劑量一效應(yīng)曲線較陡，在較高劑量時，療效明顯增加。
相互作用：單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)類藥物是唯一一種絕對不能與TCAs、SSRIs類或萬拉法辛合用的藥物。氟伏沙明通過抑制多種細(xì)胞色素酶系統(tǒng)，有增加茶堿、氯氮平和其他藥物血漿濃度的傾向，西沙必利禁止與氟伏沙明共同使用(因?yàn)橐种屏?/span>CYP3A4酶)，聯(lián)合使用時會增加西沙必利的血漿濃度，從而增加西沙必利的心臟毒性。
(二)電休克治療
對于有明顯自殺傾向、自殺未遂或嚴(yán)重激動不安者，以及抗抑郁治療劑無效者，在無嚴(yán)重的心、腦疾患情況下?？山o予改良式電休克治療，有人認(rèn)為改良式電休克治療可能比三環(huán)抗抑郁藥還安全。
(三)心理治療
由于患者思維受到抑制。理解力有一定下降，語言交流可能受到限制，但非語言的支持對于改善患者的無力感和自責(zé)自罪仍然有用。集體心理治療作為個別心理治療的補(bǔ)充，對于消除患者的孤獨(dú)感、無望無助感和無力感有很大作用。
九、焦慮癥
焦慮癥(anxiety)通常指一種情緒反應(yīng)，是人們面對環(huán)境中一些即將來臨、可能發(fā)生的災(zāi)禍或重大生活事件時，機(jī)體適應(yīng)環(huán)境變化而產(chǎn)生的一種復(fù)合情緒反應(yīng)。引起焦慮的軀體疾病中，25%是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，25%是內(nèi)分泌原因，12%是循環(huán)系統(tǒng)疾病、慢性感染等，14%是其他科疾病的誤診。焦慮癥的發(fā)病年齡大多在16～40歲，尤以20歲左右多見，女性多于男性。
焦慮癥的病因：
焦慮癥的病因主要有8各方面：嚴(yán)重疾病、喪偶、退休、收入明顯減少等環(huán)境因素;頑固、缺乏人情味、以自我為中心、嫉妒心強(qiáng)等人格因素;焦慮癥的病因;軀體各方面都開始發(fā)生老化，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力及記憶力方面的明顯下降等軀體和腦部的老化;遺傳因素;受體、神經(jīng)遞質(zhì)等生化因素;神經(jīng)解剖;驚恐障礙患者的前額肌電活動較多。收縮壓較高，心跳較快等生理因素;心理因素。
1.環(huán)境因素：在老年人中所遇到的生活事件均較多，如患有嚴(yán)重疾病、喪偶、退休、收入明顯減少等，使得老年人要重新適應(yīng)這些環(huán)境變化的困難也變得越多，有人認(rèn)為老年期遇到的社會心理問題猶如人生初期遇到的多種問題一樣，也要花盡精力才能適應(yīng)。而老年人的應(yīng)變能力卻明顯降低，這為焦慮的產(chǎn)生提供了溫床。
2.人格因素：有人認(rèn)為人在進(jìn)入老年期后，生命的動力開始衰退，意志及進(jìn)取心也逐漸減弱，靈活性也下降，整個人格特征失去柔韌性。不容易適應(yīng)環(huán)境的變化。有人提出老年人性格變化的“環(huán)境脫離假說”，認(rèn)為進(jìn)入老年期后，社會活動改變、人際交往減少，與家人的情感交流也相應(yīng)發(fā)生變化，對周圍環(huán)境漸漸失去興趣，必然引起本人的個性發(fā)生改變，變得保守、頑固、缺乏人情味、以自我為中心、嫉妒心強(qiáng)、易激惹、不主動參與社會活動等。
3.軀體和腦部的老化：進(jìn)入老年期后，軀體各方面都開始發(fā)生老化，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力及記憶力方面的明顯下降，心理上對周圍人的包容量變小，更易引起適應(yīng)障礙。老年人的腦部覺醒程度明顯下降，易產(chǎn)生焦慮，因焦慮情緒而導(dǎo)致腦功能的抑制相對加強(qiáng)。同時，老年人中伴發(fā)腦部和軀體疾病的機(jī)會也較多，造成腦的活動能力下降，也容易出現(xiàn)焦慮。而軀體方面存在的癥狀往往使焦慮癥狀加劇，也可伴有大量的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
4.遺傳：Crowe(1983)等、Harris(1983)等、Crow(1983)等分別發(fā)現(xiàn)驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率分別為24.7%、20%、17.3%，而正常對照組一級親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率分別為2.3%、4.8%、1.8%。Noyes等1987年報(bào)告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患病風(fēng)險(xiǎn)率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風(fēng)險(xiǎn)率為3.5%。顯示本病有家族聚集性，一些研究表明廣泛焦慮障礙的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。
5.生化：進(jìn)行了多方面的研究，現(xiàn)分別敘述如下
(1)乳酸鹽：Cohen White(1950)首次報(bào)告，類似焦慮癥的“神經(jīng)循環(huán)衰弱”患者在進(jìn)行中等程度運(yùn)動時血中乳酸鹽含量較正常對照組增高，Pitts和McClure(1967)認(rèn)為血中乳酸鹽含量的升高可能與焦慮發(fā)作有關(guān)，于是在雙盲條件下給14名焦慮癥患者和16名正常人靜脈滴注0.5M乳酸鈉，發(fā)現(xiàn)13名患者在滴注過程中出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而正常對照組僅2名出現(xiàn)類似癥狀。其后，給焦慮癥患者用0.5mol乳酸鈉l0 ml/kg，在20分鐘內(nèi)滴注完畢。驚恐障礙患者大多能得到同樣的效果。這種現(xiàn)象的發(fā)生的機(jī)理目前尚未完全明了，可能的解釋有：引起了代謝性堿中毒、低血鈣、有氧代謝異常、β-腎上腺素能活動亢進(jìn)、外周兒茶酚胺過度釋放、中樞化學(xué)感受器敏感性增加等。還有一種解釋認(rèn)為：乳酸在體內(nèi)代謝為碳酸，進(jìn)而水解為CO2和水，CO2則通過血一腦屏障，使腦干腹側(cè)髓質(zhì)的氧化還原狀態(tài)發(fā)生改變，或?qū)е滤{(lán)斑核內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元沖動發(fā)放增加。Gorman(1984)給焦慮癥患者在室內(nèi)吸入5%的CO2混合氣體，像乳酸鹽一樣，也可引起患者驚恐發(fā)作。從另一方面說明，這類患者腦干的化學(xué)感受器可能對CO2過度敏感，從而使藍(lán)斑核的沖動發(fā)放增加。
(2)神經(jīng)遞質(zhì)：近代有關(guān)焦慮的神經(jīng)生物學(xué)研究著重于去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羥色胺能和γ-氨基丁酸4種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。腎上腺素能系統(tǒng)，特別是藍(lán)斑核，起警戒作用，可引起對危險(xiǎn)的警惕期待心情。中腦皮層的多巴胺能系統(tǒng)與情感行為和情感表達(dá)有關(guān)。5一羥色胺能系統(tǒng)，特別是背側(cè)中縫核能抑制焦慮特有的適應(yīng)性行為，中樞性5一羥色胺活動具有重要的保持警覺和控制焦慮的作用。γ一氨基丁酸則為主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。這4種神經(jīng)遞質(zhì)在腦的不同部位和不同水平相互作用。這種復(fù)雜的細(xì)胞間信號的相互作用，在亞細(xì)胞水平加以整和，在腦和身體的各部位引起不同的變化，形成焦慮的各種臨床表現(xiàn)。
(3)受體：驚恐發(fā)作時患者出現(xiàn)心悸、顫抖、多汗等癥狀都是β一腎上腺素能受體大量興奮的征象。一些研究發(fā)現(xiàn)，β-腎上腺素能受體阻滯劑，如心得安，有減輕驚恐發(fā)作和焦慮的作用，但這類藥物并不能阻止自發(fā)的和乳酸鈉誘發(fā)的驚恐發(fā)作。因此，β-腎上腺素能受體在焦慮癥發(fā)病機(jī)理的地位，有待于進(jìn)一步加以闡明。苯二氮卓受體與γ一氨基丁酸的受體鄰接，苯二氮卓類與其受體結(jié)合可促進(jìn)γ一氨基丁酸的功能，使神經(jīng)傳導(dǎo)顯著減慢，而藥物阻斷苯二氮卓受體，則可使實(shí)驗(yàn)動物產(chǎn)生急性焦慮癥狀。因此，有人推測。焦慮癥患者很可能產(chǎn)生某種物質(zhì)干擾了苯二氮卓受體功能，導(dǎo)致焦慮癥狀的產(chǎn)生。臨床上苯二氮卓類常用于治療廣泛焦慮障礙取得了良好的效果，提示腦內(nèi)苯二氮卓受體異?？赡転榻箲]的生物學(xué)基礎(chǔ)。
6.神經(jīng)解剖：Germanl989年基于Klein的現(xiàn)象學(xué)模型提供了驚恐障礙的神經(jīng)解剖假說。Klein歸納驚恐障礙的特征有三：①急性驚恐發(fā)作：由于驚恐發(fā)作時患者有顯著的植物神經(jīng)癥狀爆發(fā)，且這類發(fā)作可由作用于腦干的藥物，如乳酸鈉、CO2育亨賓等所促發(fā)，因而German認(rèn)為腦干，特別是藍(lán)斑與急性驚恐發(fā)作密切相關(guān)。②預(yù)期性焦慮：邊緣葉為人類憤怒、警覺和恐懼等基本情緒的中樞。動物實(shí)驗(yàn)觀察到，邊緣結(jié)構(gòu)的激惹性病變，可引起懼怕和驚嚇反應(yīng)，這一部位的破壞性病變則使焦慮下降。人腦邊緣區(qū)含有豐富的苯二氮卓受體，苯二氮卓類藥物靜脈注射對減輕預(yù)期性焦慮很有效，但對控制驚恐發(fā)作效果不佳。這些證據(jù)提示，預(yù)期性焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關(guān)。⑨恐怖性回避：這是一種學(xué)習(xí)的行為，與腦皮層的認(rèn)知和意識活動有關(guān)，從額葉皮層到腦干的神經(jīng)纖維可把習(xí)得性聯(lián)系和起源于前額葉皮層的認(rèn)知活動，傳導(dǎo)至腦干，刺激腦干的神經(jīng)核，引起驚恐發(fā)作。一些抗驚恐發(fā)作的藥物對控制驚恐發(fā)作和預(yù)期焦慮有效，但對恐怖性回避效果往往不如認(rèn)知行為療法。
7.生理：腦電圖研究的資料表明焦慮癥患者α節(jié)律較非焦慮癥患者為少，且d活動多在較高頻率范圍，提示焦慮癥患者常處于高度警覺狀態(tài)。Hon—Saric等在1991年對18例有頻繁驚恐發(fā)作的患者進(jìn)行一系列生理測驗(yàn)，并與無焦慮癥狀的對照組比較，發(fā)現(xiàn)：在基礎(chǔ)狀態(tài)，驚恐障礙患者的前額肌電活動較多。收縮壓較高，心跳較快。處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，心跳加快和收縮壓升高也較對照組更為明顯，但對照組的皮膚電阻反應(yīng)變動較大，這一研究結(jié)果提示，驚恐發(fā)作頻繁的患者血管的警覺性增高，而皮膚電阻的靈活性降低。
8.心理：弗洛伊德認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突。自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會導(dǎo)致病理性焦慮。Aeron Beck的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是面對危險(xiǎn)的一種反應(yīng)。信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對危險(xiǎn)的誤解和焦慮體驗(yàn)。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮癥還感到他無力對付威脅。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。行為主義理論認(rèn)為焦慮是恐懼某些環(huán)境刺激形成的條件反射。以動物實(shí)驗(yàn)為例，如果動物按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激。這種條件刺激可引起動物回避接觸踏板，避免電擊。回避電擊這種無條件刺激的成功，使動物的回避行為得以強(qiáng)化，從而使焦慮水平下降。這種動物模型可以說明焦慮發(fā)作是通過學(xué)習(xí)獲得的對可怕情景的條件反射。
焦慮癥的診斷：
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定環(huán)境，發(fā)作不可預(yù)測;②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀;③發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn);④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
病人難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。
3.病程標(biāo)準(zhǔn)
在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。
4.排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。
(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。
(二)廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽;②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動不安。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
社會功能受損，病人困難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。
3.病程標(biāo)準(zhǔn)
符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。
4.排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮。
(2)排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥、或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。
(三)與正常人的焦慮鑒別
正常人也可產(chǎn)生焦慮反應(yīng)，而且相當(dāng)常見，焦慮是一種情緒狀態(tài)，也就是俗話說的擔(dān)心。每個人在生活中都會在不同時期、不同程度的體驗(yàn)到這種情緒。例如：考試或參加面試前，人們都會有一種焦慮的情緒，適度的擔(dān)心可以讓人集中精力地準(zhǔn)備考試，而過度的擔(dān)心就會使人不安，無法專心準(zhǔn)備工作，最終有可能導(dǎo)致考試失敗，因此可以看出并不是所有的焦慮都是病態(tài)的。但正常人的焦慮反應(yīng)與焦慮癥的焦慮是不一樣的，正常人的焦慮產(chǎn)生有具體的客觀對象，而焦慮癥的焦慮無明確的具體的客觀對象，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)。焦慮癥的，焦慮不僅有焦慮的情感體驗(yàn)，而且具有焦慮的軀體表現(xiàn)，如運(yùn)動不安、心慌、出汗、緊張等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，焦慮癥的患者產(chǎn)生焦慮時并不存在足以引起焦慮的相應(yīng)刺激，或者是焦慮的程度及持續(xù)的時間和刺激不相稱。
二、輔助檢查
焦慮情緒反應(yīng)一般都伴有生理、運(yùn)動指標(biāo)的改變，因此生理指標(biāo)可間接反映焦慮的水平。通常使用的指標(biāo)包括：皮膚電反應(yīng)(GSR)、皮膚導(dǎo)電性(SC)、皮膚溫度(sT)、皮膚血流容積(BVP)、肌電圖(EMG)、腦電圖(EEG)、心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)和掌心出汗(PS)等。以生理指標(biāo)測量焦慮的優(yōu)點(diǎn)是具有一定的準(zhǔn)確性，但因缺少常模數(shù)據(jù)或解釋困難，應(yīng)用還有局限性，多用于研究領(lǐng)域，臨床應(yīng)用較少。
三、診斷
正確的診斷基于對病史、癥狀、體征的全面掌握，采集臨床資料應(yīng)注意：詳細(xì)了解患者的主觀感受，焦慮和擔(dān)心癥狀是否與坐立不安、容易疲勞、難以集中注意力、易激惹、神經(jīng)病學(xué)肌肉緊張、睡眠問題并存;詳細(xì)觀察了解患者的外表、行為、語言、思維內(nèi)容、智力功能、對疾病的認(rèn)識、判斷力、社會適應(yīng)功能情況;伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況，收集區(qū)分軀體疾病焦慮、精神疾病焦慮、原發(fā)性焦慮癥的資料;選擇合適的量表評定焦慮狀況，根據(jù)評定結(jié)果，參考常模值、焦慮水平的界值，了解患者焦慮的程度或做出輔助性診斷。
四、鑒別診斷：
焦慮發(fā)作常出現(xiàn)一些自主神經(jīng)癥狀，易被誤診為心肌缺血，可行心臟功能檢查鑒別。如患者表現(xiàn)為頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、意識喪失等，易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。部分癲癇、低血糖可以有一些焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)，但一般不是持續(xù)性，應(yīng)嚴(yán)格按照這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，與急性焦慮鑒別開來。
焦慮癥的治療：
焦慮癥通過培養(yǎng)多種興趣愛好，改善人際交往。通過各種固定的訓(xùn)練程序，參加體育鍛煉等?？菇箲]藥、三環(huán)類抗抑郁藥等藥物治療。驚恐發(fā)作的心理治療、廣泛性焦慮障礙的心理治療。通過“互動”的鍛煉，改善與周圍環(huán)境的接觸.提高人際交往能力。
焦慮癥的預(yù)防：
1、老年期焦慮癥的預(yù)防
老年期焦慮與性格有密切關(guān)系，因此培養(yǎng)健全的人格、開朗的性格，是非常重要的，通過培養(yǎng)多種興趣愛好，改善人際交往，以克服性格中的不穩(wěn)定性及易焦慮緊張的特點(diǎn)。老年期焦慮與患者原來受到的應(yīng)激也有密切的關(guān)系。因此，盡可能給老年人安排舒適、輕松和睦的家庭環(huán)境，避免家庭成員間的沖突和不和。多留一些時間陪老人看電視、聽音樂、逛街、打麻將，讓其盡享天倫之樂，從而遠(yuǎn)離焦慮。
2、焦慮癥的自我防治
(1)進(jìn)行放松訓(xùn)練，通過各種固定的訓(xùn)練程序，反復(fù)練習(xí)，達(dá)到全身放松。
(2)參加體育鍛煉、文娛活動，以及我國的香功、太極拳、印度瑜珈功等，使自己置身于健康之中，轉(zhuǎn)移注意力，從而減輕病態(tài)的體驗(yàn)。
(3)服藥對控制焦慮發(fā)作和驚恐發(fā)作效果較好，一定要堅(jiān)持服藥。
(4)學(xué)習(xí)疾病的有關(guān)知識。改正自己錯誤的認(rèn)知.增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。
焦慮癥的治療：
(一)藥物治療
1.抗焦慮藥
(1)苯二氮卓類：是應(yīng)用最廣的抗焦慮藥，見效快，療效好。對廣泛性焦慮障礙可選用此類半衰期長的藥物如地西泮，劑量為2.5～5mg，每日2～3次。對急性驚恐發(fā)作以阿普唑侖效果較好，劑量為0.4—0.8mg，每日 3～4次。
氯硝西泮和勞拉西泮也有效。在焦慮控制后此類藥尚需維持治療2～6個月，然后逐漸減量，撤藥要慢，不能驟停，以免引起撒藥反應(yīng)。苯二氮革類藥的常見不良反應(yīng)為困倦、嗜睡、頭暈，可影響操作技能，騎車、開車時要小心。大劑量可引起共濟(jì)失調(diào)、吐詞不清、暫時性遺忘和意識障礙。長期服用還有可能引起心理性和軀體性依賴等。嬰兒、青光眼、重癥肌無力病人忌用，年老體弱者和孕婦慎用。
(2)5-羥色胺能藥：是一類新型抗焦慮藥。這類藥物主要是選擇性作用于大腦邊緣系統(tǒng)的5-羥色胺IA(5-HT1A)受體，為5-HT1A受體的部分激動劑，藥物通過激動5-HT1A自身受體，調(diào)節(jié)從中縫核投射至海馬的5-HT，抑制系統(tǒng)的5-HT效應(yīng)，發(fā)揮抗焦慮作用。
1)丁螺環(huán)酮：起效較慢，主要用于治療廣泛性焦慮癥。優(yōu)點(diǎn)一是不產(chǎn)生依賴性，二是抗焦慮但無鎮(zhèn)靜作用，因此不影響日常生活功能。劑量為5～10mg，每日3次。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加。禁忌證為嚴(yán)重肝、腎疾病及對藥物過敏者。副作用有興奮、煩躁、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉、感覺異常、出汗等。
2)坦度螺酮：藥理作用機(jī)制、抗焦慮的療效與丁螺環(huán)酮相同。劑量為30～60mg/d，分3次飯后口服。不良反應(yīng)與丁螺環(huán)酮相似，但較少，程度較輕。
2.三環(huán)類抗抑郁藥
多塞平和阿米替林具有抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠作用，常用于治療廣泛性焦慮癥，效果較好。丙米嗪和氯米帕明對驚恐障礙有良好效果。此類藥物的劑量均為25～50mg，每日3次。三環(huán)類抗抑郁藥有抗膽堿、降低血壓、誘發(fā)心律失常和致癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，有嚴(yán)重心血管疾病、癲癇、青光眼或肝病、腎病病人忌用。長期大量用藥后不能驟然停藥，以免引起停藥反應(yīng)。
3.β腎上腺素能受體阻斷藥
普萘洛爾(每次10mg，每日2～3攻)、阿替洛爾氨酰心胺(每次25mg，每日2～3次)對減輕焦慮癥病人的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀如心動過速、震顫、多汗等有良好效果，常與苯二氮卓類藥合用。
(二)心理治療
1.驚恐發(fā)作的心理治療
(1)心理教育：將本病的性質(zhì)告訴患者，讓患者對疾病具有一定的自知力，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療，堅(jiān)持長期治療。
(2)認(rèn)知行為治療：①在發(fā)作間歇期有慢性過度換氣.而在自發(fā)或誘發(fā)的驚恐發(fā)作時出現(xiàn)急性過度換氣的患者，可導(dǎo)致低碳酸血癥和堿中毒從而降低腦血流量，引起頭暈、意識模糊和人格解體等癥狀。在采用抗驚恐藥物控制驚恐發(fā)作的同時，可通過呼吸的行為訓(xùn)練，教患者調(diào)節(jié)呼吸頻率不要過度換氣，可使驚恐發(fā)作顯著減少。②暴露療法，讓患者通過想象，暴露于驚恐發(fā)作時的軀體感受，以消除患者對各種植物神經(jīng)反應(yīng)的恐懼。對有恐怖性回避行為或繼發(fā)廣場恐怖的患者，宜采用暴露于現(xiàn)場，使患者能逐步適應(yīng)害怕的情景。③放松訓(xùn)練.可按照從上到下的順序依次收縮和放松頭面部、上肢、胸腹部、下肢各組肌肉，達(dá)到減輕焦慮的目的。也可讓患者學(xué)會保健氣功，放松全身肌肉、調(diào)節(jié)呼吸、意守丹田、消除雜念。④認(rèn)知重建，打破“軀體不適一認(rèn)知錯誤一焦慮”的惡性循環(huán)。對患者發(fā)病時軀體感覺和情感體驗(yàn)給予合理的解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗(yàn)是良性的，對健康不會導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。
2.廣泛性焦慮障礙的心理治療
(1)支持性心理治療：讓患者了解本病的實(shí)質(zhì)，使病人弄清楚，他并沒有身體器官的疾病，他的痛苦首先而且主要的是精神上的，從而增強(qiáng)患者對治療的信心，以及能有效的配合治療。
(2)認(rèn)知行為療法：包括焦慮控制和認(rèn)知重建兩種方式。采用想象或現(xiàn)場誘發(fā)焦慮，然后進(jìn)行放松訓(xùn)練，可減輕緊張和焦慮時的軀體癥狀。對導(dǎo)致焦慮的認(rèn)知成分，則運(yùn)用認(rèn)知重建，矯正患者的歪曲認(rèn)知，進(jìn)行矯治。
(3)生物反饋療法：利用生物反饋信息訓(xùn)練患者放松，以減輕焦慮，廣泛焦慮障礙有效。
(三)工娛治療和體育治療
工娛治療和體育治療的目的是讓老年焦慮患者“動”起來，使大腦皮質(zhì)能得到良好的刺激和鍛煉，逐漸恢復(fù)大腦功能，使之朝正常方向發(fā)展，從而克服焦慮癥狀。通過“互動”的鍛煉，改善與周圍環(huán)境的接觸.提高人際交往能力，并陶冶情操，提高信心和勇氣，使患者對生活充滿興趣和希望。在開展治療時，應(yīng)對患者進(jìn)行觀察和記錄(主要記錄患者參與活動的態(tài)度、主動性、持久性、準(zhǔn)確性、創(chuàng)造性-、速度和質(zhì)量等方面)，并定期就這些記錄進(jìn)行分析。通常開展的活動有盆景栽培、工藝品制作、田園輕便勞動、參加集體游戲、聆聽音樂、跳交誼舞、打太極拳以及輕便球類運(yùn)動(如乒乓球、門球、保齡球等)。
十、強(qiáng)迫癥
強(qiáng)迫癥是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的簡稱，是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強(qiáng)迫癥在精神科患者中占0.1%-0.46%，在一般人口中約占0.05%。該病多在30歲以前發(fā)病，男多于女，以腦力勞動者常見。普通人群中強(qiáng)迫癥的終身患病率為1%～2%。
那些人容易得強(qiáng)迫癥?
1.家族史：有遺傳和家族聚集的現(xiàn)象，尤其是直系親屬里面發(fā)病率高。
2.特殊的性格：過分認(rèn)真，過于嚴(yán)肅、死板;責(zé)任感強(qiáng)，害怕變化、避免改變;完美主義的執(zhí)行者。
3.特殊的習(xí)慣：過分愛干凈;過分強(qiáng)調(diào)秩序，過分注重瑣事和細(xì)節(jié)。
4.有上述任何一種情況的青少年：約2/3的患者在25歲前發(fā)病。
5.腦力勞動者：特別是職場壓力大，工作繁重者。
強(qiáng)迫癥的病因
某些強(qiáng)烈的精神因素作為起病誘因，強(qiáng)而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹(jǐn)慎，反復(fù)思量，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達(dá)到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹(jǐn)。容易發(fā)窘，對自己過分克制，要求嚴(yán)格，生活習(xí)慣較為呆板，墨守成規(guī)，興趣和愛好不多，對現(xiàn)實(shí)生活中的具體事物注意不夠。但對可能發(fā)生的事情特別關(guān)注，甚至早就為之擔(dān)憂，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，但主動性往往不足。本病多起病于青少年期。發(fā)病除與心理一社會因素有關(guān)外，還可能有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)(如5-羥色胺功能失調(diào)，前額葉眶部、內(nèi)側(cè)部與尾狀核功能障礙等)。應(yīng)與繼發(fā)于其他神經(jīng)及精抻疾病時的強(qiáng)迫癥狀相區(qū)別。
強(qiáng)迫癥的早期癥狀
強(qiáng)迫癥的早期患者會出現(xiàn)強(qiáng)迫思維或者強(qiáng)迫行為，患者其實(shí)也知道自己的行為是不正常的，但就是控制不住自己，仿佛受到一種外力的強(qiáng)迫，不得不反復(fù)做一些儀式行為(如消毒和清洗)，來消除內(nèi)心的恐懼和不安全感。早期可能只是強(qiáng)迫性的一些想法，之后可付諸行為，強(qiáng)迫行為頻率慢慢增加，癥狀會愈演愈烈。
強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)
第一組以強(qiáng)迫性觀念為主，可表現(xiàn)為強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性表象、強(qiáng)迫意向，可無強(qiáng)迫性動作。如常訴胡思亂想，焦慮不安。有的病人訴看見玻璃就想砸碎，看見刀就想拿起來砍人，病人害怕失控，痛苦不堪。第二組以強(qiáng)迫動作為主，大多數(shù)強(qiáng)迫動作表現(xiàn)為檢查、強(qiáng)迫性洗滌。反復(fù)檢查以防潛在的危險(xiǎn)，如吃個蘋果要洗十幾遍。第三組既有強(qiáng)迫思維又有強(qiáng)迫動作，多數(shù)強(qiáng)迫癥患者同時有強(qiáng)迫性思維和強(qiáng)迫性動作。
為什么強(qiáng)迫癥癥狀經(jīng)常反復(fù)?
強(qiáng)迫癥是一種心理障礙，治療過程漫長且不容易根治，治愈后，如果受到外界的強(qiáng)烈刺激或其他因素造成心理壓力大，情緒低落，抑郁的話，是會導(dǎo)致強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)的。當(dāng)患者心情欠佳、傍晚、疲勞或體弱多病時較為嚴(yán)重。女性患者在月經(jīng)期間，強(qiáng)迫癥狀可加重。而在患者心情愉快、精力旺盛或工作、學(xué)習(xí)緊張時，強(qiáng)迫癥狀可減輕。
強(qiáng)迫癥測試
至少有下列1項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念，窮思竭慮，害怕喪失自控力等;②以強(qiáng)迫行為(動作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查或詢問等。 2.病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的。3.強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。
強(qiáng)迫癥的危害
疾病本身對于患者的身體健康和壽命一般是沒有影響的，危害主要是病人強(qiáng)烈地感到他的意志對思想，行為的失控引起的恐懼，厭惡，痛苦等一系列不良的心理感受?；颊咭话憔哂凶晕冶Ｗo(hù)性，不會對外表現(xiàn)出來，而是自己折磨自己。往往隨著病程的進(jìn)展，強(qiáng)迫癥狀會愈演愈烈，給本人及家庭生活造成較大的障礙。有些嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者在精神狀態(tài)緊張或者心理壓力過大的情況下會做出一些危及生命安全的事情，例如自殺。
強(qiáng)迫癥的自我療法
要冷靜分析本人的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。矯正強(qiáng)迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，采取順應(yīng)自然的態(tài)度。培養(yǎng)愛好以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)，逐步減少這類動作反應(yīng)直到和正常人一樣。努力學(xué)習(xí)對付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。
強(qiáng)迫癥怎么治療
心理治療主要采用行為治療，多采用暴露療法和反應(yīng)預(yù)防療法，對強(qiáng)迫行為的療效較好，多與藥物治療合用。藥物治療可以服用抗焦慮的藥物，例如氯米帕明，氟西汀，氟伏沙明，舍曲林，兩酞普蘭等，不過藥物可以改善緩解癥狀，但是無法根除。最好還是做心理疏導(dǎo)和學(xué)會自我調(diào)節(jié)，有強(qiáng)迫行為的時候可通過做其他事情來轉(zhuǎn)移注意力。如果嚴(yán)重干擾了日常生活、學(xué)習(xí)和工作，此時應(yīng)及時住院治療。
強(qiáng)迫癥吃什么藥
主要是抗抑郁藥，使用比較多的為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSTIs)，包括氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，及三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明，有焦慮失眠的加心得安及苯二氮卓類藥物。對于難治性強(qiáng)迫癥常聯(lián)合應(yīng)用利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑等作為增效劑。必須明確，藥物只是輔助治療，心理治療才是重點(diǎn)。
強(qiáng)迫癥可以手術(shù)治療?
可以，主要是針對難治性的強(qiáng)迫癥患者。神經(jīng)外科手術(shù)被視為治療強(qiáng)迫癥的最后一個選擇，目前主要采用扣帶回切除術(shù)、囊切開術(shù)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)、尾核下神經(jīng)束切斷術(shù)，總體療效不理想，只對少數(shù)病人有較好的療效，而且，存在痙攣發(fā)作、感覺喪失等不良反應(yīng)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，因此目前很少開展精神外科治療。有需要的患者，可根據(jù)具體情況選擇性采用改良電休克及經(jīng)顱磁刺激。
強(qiáng)迫癥的治療方法
以藥物結(jié)合心理治療效果好。
(一)心理治療主要采用行為治療，多采用暴露療法和反應(yīng)預(yù)防療法，對強(qiáng)迫行為的療效較好，多與藥物治療合用。
1.支持性心理治療：對強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心解釋，使患者了解疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意力從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。
2.行為治療：是當(dāng)前治療強(qiáng)迫癥較為有效的措施。但要求患者高度配合，嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)持治療。應(yīng)該指出強(qiáng)迫癥的糾治，實(shí)質(zhì)上是要求患者改變強(qiáng)迫性格和改正錯誤的行為習(xí)慣，具體方式目前主要采用暴露療法和反應(yīng)防止法。暴露療法的目的在于減輕強(qiáng)迫癥狀的焦慮，而反應(yīng)防止技術(shù)則目的在于減少儀式動作和強(qiáng)迫思維出現(xiàn)的頻度。
3.森田療法森田療法的指導(dǎo)思想是對肉體和精神上的不快感采取聽之任之的態(tài)度，面對客觀現(xiàn)實(shí)進(jìn)行建設(shè)性的活動，患者一旦對此指導(dǎo)思想有所體會，其強(qiáng)迫癥狀便會隨之減輕。
4.思維控制法：具體的方法是在安靜的環(huán)境下，全身放松，注意力高度集中。用閉目思考的方法，讓強(qiáng)迫觀念自由聯(lián)想，不必加以控制。一般想半分鐘，心中默念一聲“停”，該時思想突然停止。不久又產(chǎn)生強(qiáng)迫觀念，讓其再想半分鐘，再“停”。如此反復(fù)20次作為～個訓(xùn)練課目，20次為一療程，可反復(fù)進(jìn)行，直到強(qiáng)迫觀念完全消失和自控為止。
(二)精神外科治療
用手術(shù)的方法破壞大腦的某些神經(jīng)核團(tuán)如扣帶回。目前主要采用扣帶回切除術(shù)、囊切開術(shù)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)、尾核下神經(jīng)束切斷術(shù)，總體療效不理想，只對少數(shù)病人有較好的療效，因此目前很少開展精神外科治療。
(三)藥物治療
1.氯米帕明：最常用，療效可達(dá)70%左右。治療劑量為150～250mg/d，分2次服。宜從小劑量開始，一般在達(dá)到治療量4—6周后才開始顯效，整個療程不宜短于6個月，過早減藥或停藥易致癥狀復(fù)燃。如果劑量達(dá)250mg/d治療6周仍未見效，可改用或合用其他藥物。不良反應(yīng)有嗜睡、口干、心動過速、低血壓等。
2.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIB)：(1)氟西?。褐委熈繛?span lang="EN-US">40～80mg/d。(2)氟伏沙明：治療量為100～300mg/d。(3)舍曲林：治療量為100～200mg/d。(4)兩酞普蘭：治療量為40～60mg/d。以上4藥對強(qiáng)迫癥都有效，一般在達(dá)到治療量4～6周后才開始顯救，整個療程不宜短于6個月。此類對心臟毒性小，抗膽堿能不良反應(yīng)少。但可引起胃腸道癥狀、性功能障礙和睡眠障礙。
3.抗強(qiáng)迫增強(qiáng)藥：氯硝西泮能作用于GABA和5-HT系統(tǒng)，與上述藥物合用有增強(qiáng)抗強(qiáng)迫的作用。碳酸鋰單獨(dú)使用無抗強(qiáng)迫作用，但與氯米帕明合用有增強(qiáng)抗強(qiáng)迫的作用。
四、康復(fù)措施
1.強(qiáng)迫癥患者常常干擾了自己的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，此時應(yīng)及時住院治療。對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋和心理教育，使患者了解疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意力從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)習(xí)和工作中去，有助于患者的康復(fù)。
2.強(qiáng)迫癥患者可伴有強(qiáng)烈的自殺行為，應(yīng)密切觀察病情的變化，異常的言語和行為表現(xiàn)，及時采取有效的措施加以看管監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)危險(xiǎn)品的保管，病人居住的地方用具要簡單，凡有跳樓、觸電、服毒、自縊等各種自殺條件的都要加以防范。同時家庭成員與病人要建立良好的親屬關(guān)系，幫助病人培養(yǎng)興趣.增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.讓病人了解藥物治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制病情的重大意義，自覺接受藥物治療，堅(jiān)持服藥，自己學(xué)會安全用藥的技巧，了解藥物的作用和不良反應(yīng).如有不良反應(yīng)及時告之醫(yī)生處理。
4.對于患者要冷靜分析本人的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，包括童年有無產(chǎn)生強(qiáng)迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。認(rèn)真配合醫(yī)生，找出心理因素，進(jìn)行系統(tǒng)心理治療或藥物治療。要以堅(jiān)強(qiáng)的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強(qiáng)迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強(qiáng)迫思維時不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。有強(qiáng)迫動作時，要理解這是違背自然的過度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅(jiān)持練習(xí)，必然有益。注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信。不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)鍵。
5.預(yù)防強(qiáng)迫癥必須從小抓起，注意早期識別強(qiáng)迫性性格缺陷，及早糾治。強(qiáng)迫癥患者往往是在強(qiáng)迫性性格缺陷基礎(chǔ)上發(fā)展和致病的，臨床實(shí)踐也證明這一點(diǎn)，具有此類性格缺陷基礎(chǔ)的比例，可高達(dá)60%-80%。病前強(qiáng)迫性格的特征是：為人拘謹(jǐn)審慎，凡事力求十全十美，辦事認(rèn)真仔細(xì)，一絲不茍;膽小怕事，優(yōu)柔寡斷，固執(zhí)刻板，循規(guī)蹈矩;對自己估計(jì)過低，不喜歡標(biāo)新立異，缺乏獨(dú)立創(chuàng)新精神，因此這類人社會適應(yīng)能力很差，人際關(guān)系困難，最終不為社會所重用，對自己設(shè)置重重障礙。具有這種性格的人一般做事小心，學(xué)習(xí)認(rèn)真仔細(xì)，不會惹是生非，家長和老師常被這種假象所迷惑，不僅不加以制止，反而給以鼓勵，這樣就加重了人格缺陷的畸形發(fā)展，因此，要早期對這種性格缺陷加以識別，及早進(jìn)行糾正。
6.糾正父母不良的教育方式和生活指導(dǎo)模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少強(qiáng)迫癥的父母和親屬中也具有強(qiáng)迫性格，而且比例較高，患者的父母和家庭自幼采取嚴(yán)格、古板、優(yōu)柔寡斷的教育模式，對孩子從小要求遵守較高的道德行為標(biāo)準(zhǔn)，追求完美無缺，仔細(xì)認(rèn)真的生活習(xí)慣。不許孩子自由發(fā)展個性，一切按照他們的框框刻板活動，這是培養(yǎng)和加重患者強(qiáng)迫性格的心理基礎(chǔ)，應(yīng)該引起大家的注意。
十一、多重人格
多重人格是一種嚴(yán)重的心理障礙，美國精神病大詞典對于多重人格的定義是：一個人具有兩個以上的，相對獨(dú)特的并相互分開的亞人格，是位多重人格。多重人格可以有雙重人格，三重，四重，最多的可以達(dá)到十幾重，甚至二十幾重人格，其中以雙重人格相對多見，通常其中一種占優(yōu)勢，但兩種人格都不進(jìn)入另一方的記憶，幾乎意識不到另一方的存在。從一種人格向另一種人格的轉(zhuǎn)變，開始時通常很突然，與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)；其后，一般僅在遇到巨大的或應(yīng)激性事件、或接受放松、催眠或發(fā)泄等治療時，才發(fā)生轉(zhuǎn)換。
在精神分析學(xué)派看來，多重人格的實(shí)質(zhì)是心理過程的分離，一部分行為和經(jīng)驗(yàn)被單獨(dú)保持，彼此之間沒有交流，后繼的人格通常能意識到主體人格的存在，但把它看作為客體(“他”、“她”或“它”)，而把自身看作為主體(“我”)，當(dāng)分離尚未全面時，主體人格還有可能意識到另一種人格的存在，但通常把自身看作“我”，而把另一種人格看作為“他”、“她”或“它”。可是，當(dāng)分離全面進(jìn)行時，主體人格便會忘卻自己的身份，并由后繼人格取而代之。
后繼人格和主體人格在其情感、態(tài)度、知覺和行為等方面是非常不同的，不時甚至處于劇烈的對立面。在主體人格是積極的、友好的、順應(yīng)社會的和有規(guī)可循的地方，后繼人格可能是消極的、攻擊的、逆社會的和雜亂無章的。如果個體在童年期年處的家庭環(huán)境是蠻橫的和忽視的，則兒童的需要就會常常遭受挫折，從而引發(fā)憤怒或不滿。如果這一環(huán)境對兒童的憤怒或不滿拒絕接受，或者說在兒童的憤怒或不滿出現(xiàn)時立即予以處罰，則兒童就會被迫壓抑真正的情感，僅僅展現(xiàn)社會認(rèn)可的遵奉行為。于是，兒童處于矛盾或沖突之中：一方面為避免處罰而壓抑真正的情感，另一方面被壓抑的情感并未消失，而是想千方百計(jì)出來表現(xiàn)一番。在這種情況下，兒童只有通過創(chuàng)造想象中的游戲伙伴，即把自我中的有些部分體驗(yàn)成客體(“他”、“她”或“它”)，借此與孤獨(dú)或寂寞作干斗爭。爾后，凡那些無法為父母或其他成人接受的行為，或者經(jīng)常受到處罰的沖動，便有可能被分離出來，壓抑入想象中的游戲伙伴之中：我是好人，他是環(huán)人。這里，“我”是主體人格，“他”是另一種人格或后繼人格。此時，主體人格尚能意識到另一種人格的存在，把自身看作為主體，把另一種人格看作為客體(即想象中游戲的伙伴)。
但是，當(dāng)挫折繼續(xù)時，當(dāng)憤怒或不滿因?yàn)椴粩嗟木芙^或懲罰而變得日益增強(qiáng)時，這引憤怒或不滿就會越來越多地被壓抑入分離的人格部分。為了保持這些被壓抑的東西，后繼人格和主體人格之間的"隔墻"就會加厚，并且就得不可滲透。慢慢地，主體便不再意識到它的存在。隨著年齡的增長，特別是在青春期，環(huán)境對個體的外部要求有可能變得更大。對個體來說，由這些外部要求引發(fā)的挫折和不滿也不可能變得更多。于是，在"隔墻"的那一邊，被壓抑的東西就會越來越多，所占"空間"就會越來越大，從而削弱了主體人格。由于那個被隱匿和分離的人格強(qiáng)烈要求表現(xiàn)自己，它就會周期性地接管主體人格，成為后繼人格。這種接管方式是以激烈的和交替的人格變化表現(xiàn)出來的，具有周期性的性質(zhì)。
當(dāng)后繼人格在一特定時間接管主體人格時，它的攻擊和憎恨，以及其他主體人格無法接受的紊亂行為，會變得格外明顯。極端的表現(xiàn)是：如果這種后繼人格指向他人，便會導(dǎo)致殺人;如果指向主體人格，便會導(dǎo)致自殘或自殺。當(dāng)然，不是所有的患者都表現(xiàn)出這種三性的行為。
多重人格的各個亞人格都是各自獨(dú)立、彼此分開的，一種人格出現(xiàn)，其他人格就自動退場，任何時候，都有一個主要人格占優(yōu)勢，人的行為也就由占優(yōu)勢的人格“值班”、控制，不會出現(xiàn)“好幾個人格爭奪控制權(quán)的混亂狀態(tài)”。究竟由哪種人格來支配，完全遵循“哪種人格最適應(yīng)當(dāng)時的環(huán)境和需要，就啟動和出現(xiàn)哪種人格”的原則。這實(shí)際上就是"適者生存"法則的心理學(xué)翻版。如果我們用“變色龍”或者“變形蟲”來理解多重人格，也許會更形象、更直觀。比如，用比較自信的人格，去應(yīng)付具有競爭性的環(huán)境;用脆弱、神經(jīng)衰弱的人格去贏得同情、獲取依賴;用畫家和藝術(shù)家的人格和身份，去應(yīng)付上層社會等。這樣，我們就會發(fā)現(xiàn)，多重人格在本質(zhì)上，就是一種通過頻繁地變換人格，來適應(yīng)環(huán)境的心理現(xiàn)象，是一種適應(yīng)環(huán)境的心理努力。
其基本特征是：雖然同一個體具有兩種或更多完全不同的人格，但在某一時間，只有其中之一明顯。每種人格都是完整的，有自己的記憶，行為，偏好，可以與單一的病前人格完全對立。
精神分裂病與多重人格障礙是不同的。
完整的人格結(jié)構(gòu)好比是一個完整的魔術(shù)方塊，它的運(yùn)作是整個的、功能一致的。而精神分裂病的人格則像是一個魔術(shù)方塊的各個小方塊散落一地，整個都解體掉了。這個時候的病人，時常會搞不清楚自己與外界或人我之間的界限，於是別人的一舉一動都誤以為與己有關(guān)，在路上走，也老是以為別人在注意自己、監(jiān)視自己或跟蹤自己，或是以為自己的想法不告訴別人，別人也會知道，別人的想法會插入自己的想法中;甚至自己的思考、情緒或行為都受到別人的控制。病人也常因此有一些無中生有或毫無根據(jù)的想法，比如有某些人要迫害自己，或出現(xiàn)一些以政治、宗教為內(nèi)容的妄想。嚴(yán)重的病人思路根本無邏輯可言，也就是只有病人自己才懂得的自閉性思考。在外表行為上，病人時常無法照顧自己，或可見喃喃自語，哭笑無常，做出一些奇怪的動作或擺出一些一般人不可能維持長久的姿態(tài)。講話也可能會語不連貫，答非所問，漫無章法。從外面很容易就辨認(rèn)出病人出來。
多重人格障礙病人的人格結(jié)構(gòu)還維持完整、統(tǒng)一，只是就像魔術(shù)方塊有六個面一樣，病人的人格特徵郤是可以轉(zhuǎn)換的，而且是可以獨(dú)立運(yùn)作的。
其治療方法，有格式塔療法、精神分析法、支持療法等。但所有療法都離不開家人、朋友、同事等人長期而耐心的配合。治療時尤應(yīng)避免激惹病源。
1.催眠分析；要比經(jīng)典的精神分析更具療效。
2.形成良好的移情關(guān)系；當(dāng)治療者與多重人格患形成一種良好的移情關(guān)系，避免對患當(dāng)中任何一個人抱以反感或惡意時，治療最具動力。
3.鼓勵各分離的人格之間的內(nèi)部交流：因?yàn)檫@種內(nèi)部交流有助于"拆除"置于主體人格和后繼人格之間的隔墻。
4.考慮需要的功能：分離人格的產(chǎn)生有些是因?yàn)槲茨軡M足正常的需要，對此應(yīng)考慮需要的功能，不能輕率處置。
5.治療者的責(zé)任：治療者的責(zé)任是幫助患者將后繼的人格返回到它們最初的目標(biāo)上來，以便轉(zhuǎn)移后繼人格與主體人格的對立立場。
6.堅(jiān)決不能操縱或離間主體人格和后繼人格：因?yàn)檫@種策略通常會導(dǎo)致治療的失敗。
7.治療者不能去消除后繼人格：后繼人格一旦形成，它就會強(qiáng)烈抵御企圖消滅它的一切努力。因此，治療者不能去消除它，而應(yīng)該注重它與主體人格的同一性，設(shè)法整合它們，使之像正常的情緒變化那樣操作。
8.通過宣泄，把主體人格“誘導(dǎo)回來”：讓其對原先無法接受的憤怒、不滿、沖動等承擔(dān)責(zé)任，并用更為建設(shè)性的辦法處理它們。由于誘導(dǎo)主體人格的過程也是發(fā)泄后繼人格的過程，因此置于兩者之間的隔墻便會自動解體，兩者的交流得以實(shí)現(xiàn)。
十二、酒精依賴
酒精依賴又稱酒癮，是指反復(fù)飲酒引起的特殊心理狀態(tài)，表現(xiàn)為對酒精的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)，可連續(xù)或間斷出現(xiàn)，停止飲酒則出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)飲酒這類癥狀迅速消失，因此酒癮是飲酒導(dǎo)致對酒精的精神或軀體依賴。酒癮者為了謀求飲酒后的精神效應(yīng)或避免停酒產(chǎn)生的戒斷綜合征，渴望飲酒或努力覓取酒，有相當(dāng)一部分人最終發(fā)展成對酒精的依賴(酒癮)，出現(xiàn)對酒的心理(精神)依賴性、生理(軀體)依賴性及耐受性。酒癮者主觀意識到難以克制飲酒，包括難以控制開始與終止飲酒、控制酒量。盡管清楚飲酒帶來不良的軀體與心理社會后果，但仍應(yīng)用，且多數(shù)曾多次試圖戒酒而失敗。
酒精依賴的產(chǎn)生，主要與機(jī)體對酒精的代謝，包括酒精的的吸收、代謝、排泄與分布;酒精對機(jī)體的作用可以分為3個等級;個體差異主要與遺傳、生化因素有關(guān);被動、依賴、自我中心、易生悶氣、缺乏自尊心等心理素質(zhì)等多種因素有關(guān)。
酒精依賴的產(chǎn)生：
酒精依賴的產(chǎn)生，主要與機(jī)體對酒精的代謝、酒精對機(jī)體的作用、個體差異、心理素質(zhì)等多種因素有關(guān)。
(一)機(jī)體對酒精的代謝
機(jī)體對酒精的代謝即酒精的代謝動力學(xué)，指機(jī)體對酒精的作用，主要包括酒精在體內(nèi)的吸收、代謝、排泄與分布。酒精易在小腸吸收，在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后氧化為二氧化碳和水。釋放出能量。體內(nèi)的酒精90%被氧化，10%經(jīng)呼吸與腎臟排泄。60千克體重的人平均每小時氧化酒精約10g。如果一個人對酒精的代謝速度快，他對酒精的耐受性就大，飲酒量就大，醉酒后產(chǎn)生的各種不適癥狀就少，且持續(xù)時間也短，那么這種人就容易形成酒依賴和酒精中毒。
(二)酒精對機(jī)體的作用
酒精對機(jī)體的作用即酒精對機(jī)體的作用動力學(xué)。酒精對中樞神經(jīng)的作用可分三階段：
1.皮層下釋放
血中乙醇濃度達(dá)到50mg%時，表現(xiàn)健談、話多，控制能力下降，情感高漲到欣快，輕度行為障礙。
2.皮層下釋放到中樞抑制
血中乙醇濃度從50mg%到80mg%的過程.逐漸由興奮轉(zhuǎn)向抑制，自我控制能力明顯降低，講話隨便，動作精確性差，步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)逐漸明顯。
3.中樞抑制
血中乙醇濃度達(dá)到150mg%為飲酒過量，到300mg%引起明顯意識障礙，深睡到昏迷，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭死亡。
(三)個體素質(zhì)
主要受遺傳和生化兩方面的影響。
1.遺傳：對家系研究發(fā)現(xiàn)，嗜酒者子女的酒精中毒發(fā)生率比不嗜酒者的子女高4～5倍。家系嗜酒史陽性的成員酗酒行為特征為：酒精中毒發(fā)生年齡早，約20歲，發(fā)生率高，酒精中毒嚴(yán)重，常需醫(yī)學(xué)處理，而其他精神障礙發(fā)生率并不高。對雙生子研究發(fā)現(xiàn)，酒精中毒的同病率，單卵雙生明顯高于雙卵雙生，并且酒精中毒越嚴(yán)重這一差別也越大。對寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，后代嗜酒與血緣父母嗜酒關(guān)系密切，而與寄養(yǎng)父母嗜酒關(guān)系不密切，這充分證實(shí)了遺傳的作用。
2.生化：東方人如中國人、日本人、越南人、印尼人，因乙醛脫氫酶濃度偏低，乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸的速度慢，易引起乙醛在體內(nèi)積聚，釋放出胺類物質(zhì)，產(chǎn)生血管擴(kuò)張(如臉紅)、頭痛、頭暈、嗜睡、嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)，在一定程度上減少了酒精依賴和酒精中毒。而西方人如美國人、俄羅斯人等，因乙醛脫氫酶濃度高。乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸的速度快，不易引起乙醛在體內(nèi)積聚，較少產(chǎn)生血管擴(kuò)張(如臉紅)、頭痛、頭暈、嗜睡、嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)，在一定程度上增加了酒精依賴和酒精中毒。
(四)心理因素
有人指出，嗜酒者病前人格特征常為被動、依賴、自我中心、易生悶氣、缺乏自尊心、對人疏遠(yuǎn)、有反社會傾向，嗜酒者中反社會人格可高達(dá)50%。有人飲酒的目的是借酒消愁，通過飲酒緩解現(xiàn)實(shí)困難和心理矛盾引起的焦慮。
酒精依賴的治療：
酒精依賴改善患者環(huán)境。心理咨詢可在單獨(dú)或集體環(huán)境中進(jìn)行。運(yùn)用森田療法治療酒精依賴患者。戒酒互助活動戒酒組織和戒酒會。針對患者各自精神和軀體方面的損害，給予對癥及支持治療。解毒治療。正確認(rèn)識飲酒的危害等進(jìn)行對患者的心理治療等。
讓患者知道酒精依賴是一種疾病，而且是可治愈的，必須樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。治療一般分為兩個階段：一是戒酒階段，有時也稱作解毒階段，另一則：是康復(fù)治療階段。由于酒精依賴患者對酒精的強(qiáng)烈渴求和身體依賴，以致不能自拔，戒酒并不能阻止對飲酒的渴望，因而康復(fù)階段也常常難以維持。對酒精依賴早期階段的患者，戒酒會引起焦慮和失眠;而對長期依賴酒精的患者來說，戒酒則會引起不能控制的顫抖、驚慌和震顫譫妄?；颊痤澴d妄的患者如果不被專業(yè)人員治療，死亡率將超過10%，因此，晚期階段的酒精依賴患者戒酒，應(yīng)該住院進(jìn)行。除了輕癥以外一般應(yīng)在住院條件下戒酒，而且住院期間也應(yīng)杜絕一切酒的來源，以保證戒酒成功。
(一)心理治療
改善患者環(huán)境。消除患者借酒消愁的不利因素，鼓勵患者參加各種社會活動及文體活動，激發(fā)患者持續(xù)戒酒的愿望和信心，提高其家庭功能，職業(yè)康復(fù)及社會適應(yīng)，避免再濫用酒或藥物。
1.心理咨詢：心理咨詢可在單獨(dú)或集體環(huán)境中進(jìn)行。在治療的初期探討飲酒的后果，酒精相關(guān)的生活問題，將來可能演變的過程以及說明只有戒酒可得到明顯改善。在出院最初幾個月，國外主張每周進(jìn)行一次咨詢，咨詢重點(diǎn)應(yīng)放在患者的日常生活問題上，以幫助患者提高相應(yīng)的功能水平，對可能引起患者焦慮的問題需進(jìn)行深入的心理治療。同時應(yīng)幫助患者建立不飲酒的生活模式，制定不飲酒的社會娛樂活動計(jì)劃，幫助患者去處理對酒的渴求，幫助渡過可能再次飲酒的不利狀態(tài)。
2.運(yùn)用森田療法治療酒精依賴患者：酒依賴者多數(shù)認(rèn)識到必須停止飲酒但同時又渴求飲酒，這與神經(jīng)癥患者常見的心理沖突很相似。因此也適用于森田療法。森田療法的臥床期可使患者達(dá)到一種“煩惱即解脫”的精神境界，在臥床期患者能夠較充分地回顧人生，面對自我。掌握森田療法的基本原則“順其自然”，“坦率地承認(rèn)對酒的渴望，帶著渴求去做他們該做的事”。森田療法的作業(yè)期起到行動矯正的作用，讓患者在實(shí)踐中體會“順其自然?和“重在行動”?；颊哂蟹e極治療的要求，能很好地理解森田療法，并有某些神經(jīng)素質(zhì)的患者用森田療法效果更好。
3.戒酒互助活動戒酒組織和戒酒會：讓酒依賴患者參加各種形式的戒酒活動，如以治療為主的集體治療。其形式是每周一次2小時，有10名左右酒精依賴者參加的小團(tuán)體，治療者進(jìn)行有關(guān)的講解、指導(dǎo)，參加者自由討論，進(jìn)一步促進(jìn)戒酒的動機(jī)及決心。也有的以戒酒者為主導(dǎo)的集體治療，如有戒酒經(jīng)驗(yàn)的依賴者，把自己的親身體驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)傳給參加者，以增加支持、友好、激勵的氣氛，達(dá)到繼續(xù)成酒的目的。
(二)內(nèi)觀療法治療
在戒酒治療的第一階段(一個月左右)，針對患者各自精神和軀體方面的損害，給予對癥及支持治療。精神方面的損害應(yīng)用適量的精神藥物。必要時可實(shí)施1～3次電針治療(雙顳側(cè))，以幫助解除患者對酒精的生理依賴。第一階段結(jié)束后，對患者作明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查(MMP1)測試。第二階段實(shí)施內(nèi)觀治療，具體方法是將患者單獨(dú)置于一靜室，室內(nèi)僅安放一套桌椅，保持環(huán)境安靜，并與外界隔離，以保證患者在適宜的環(huán)境中思考問題，治療者根據(jù)MMPI的結(jié)果、臨床癥狀、戒酒的決心及動機(jī)對患者提出思考題目，要求患者集中注意力回顧自己以往的情況，并寫出心得體會。其原理是通過患者深刻的內(nèi)心反省(不考慮客觀因素)，內(nèi)觀自己的心理狀態(tài)、為人處世、飲酒的原因和酒依賴形成的過程，對照他人對自己的關(guān)懷，自己給他人增添的麻煩，予以調(diào)整人際關(guān)系。內(nèi)觀療法進(jìn)行每天4小時，分為上、下午各兩小時，每次治療前及間隔一小時，治療者與患者進(jìn)行短暫的交談，了解內(nèi)觀進(jìn)行的情況并指導(dǎo)下一步實(shí)施要點(diǎn)。療程為7天。內(nèi)觀治療的目的是打破患者的自我為中心的觀念。內(nèi)觀治療最佳適應(yīng)證為酒精依賴，通過內(nèi)觀治療，使患者認(rèn)識到飲酒后周圍人為自己擔(dān)擾，從而使內(nèi)心得到轉(zhuǎn)變。內(nèi)觀治療結(jié)束以后仍要進(jìn)一步使患者保持內(nèi)心體驗(yàn)，過一段時間將他們集中起來認(rèn)真操練，使?jié)撘庾R加深印象。
(三)解毒治療
對明顯酒精依賴患者不僅一定要在住院條件下進(jìn)行，而且早期最好在封閉病房中進(jìn)行。這一方法一方面是為了對抗常出現(xiàn)的嚴(yán)重的戒斷綜合征，另一方面為了對抗早期戒酒階段非常艱難的、痛苦的而易于重新飲酒的渴求。戒酒應(yīng)該是立即的、完全的，而逐漸減酒會增加戒酒的難度。從長遠(yuǎn)利益出發(fā)。戒酒也應(yīng)該是絕對的;而不應(yīng)是控制地飲酒，只有那些嚴(yán)重酒依賴者，而且合并嚴(yán)重的軀體病或軀體狀況十分不佳。一次戒酒會發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)或可能出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀者可考慮采用逐漸減酒，且一般時間不要過長。解毒期治療的患者，最初應(yīng)像軀體病患者一樣進(jìn)行全面的神經(jīng)病學(xué)和內(nèi)科學(xué)方面的檢查，對電解質(zhì)、心臟及血液循環(huán)功能應(yīng)特別注意，合并嚴(yán)重的軀體病應(yīng)及時處理?？刂茋?yán)重的軀體戒斷癥狀是解毒期的關(guān)鍵。
1.苯二氮卓類藥物：苯二氮卓類藥物能較好地緩解戒酒過程中出現(xiàn)的顫抖、抽搐、焦慮不安，甚至震顫譫妄等癥狀。此類藥物本身較安全，很少出現(xiàn)抑制呼吸、降低血壓的副作用。國內(nèi)常用的藥物有安定、氯硝西泮、佳靜安定等，近年來也常用氯硝西泮肌肉或靜脈注射。用藥量一般第一天應(yīng)使患者無明顯戒斷癥狀為宜，如果出現(xiàn)過度睡眠，可少用一次，如果仍有明顯的戒斷癥狀，則應(yīng)加大劑量。為了防止苯二氮卓類藥物的濫用及成癮，國外主張?jiān)诳刂屏税Y狀后的第二天開始遞減20%的藥量，一般5無減完。我們臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)癥狀加量或減量，一般不超過7天，患者戒斷癥狀基本消失，藥物可漸停用。國內(nèi)還報(bào)道，在戒斷癥狀明顯時，并.用安他樂或泰爾登等對癥治療，一般l0一14天為一個療程，可取得滿意效果。也有人報(bào)道用心得安、可樂寧可減輕戒斷癥狀。
2.支持療法：酒依賴患者，尤其嚴(yán)重慢性酒精依賴患者常常以酒代飯，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、維生素缺乏，尤其是B族維生素缺乏，因此應(yīng)大量補(bǔ)充維生素B族和c，并及時補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。采用促大腦代謝治療，靜脈注射輔酶A、ATP、谷氨酸鈉、維生素C，以促進(jìn)犬腦生化代謝及受體功能恢復(fù)，有利于減輕或控制戒斷癥狀。胰島素低血糖治療，對改善酒依賴患者的營養(yǎng)，減輕癥狀亦有效。
3.中醫(yī)中藥：通過辨證論治可調(diào)理壘身，采用耳針還可起到調(diào)肝健脾的作用，并可改善睡眠。按摩是體療治療計(jì)劃的一部分，能夠放松身體，易于康復(fù)，及減輕有關(guān)戒酒時的焦慮情緒。溫和的鹽水浴對從體內(nèi)排出藥物和毒素是有作用的。將半杯海鹽，或烘過的蘇打溶解在浴盆的溫水中，每天浸泡10～20分鐘。因?yàn)槭染普叱ｏ嬀埔詰?yīng)付緊張狀態(tài)，各種放松療法如按摩和靜坐對治療緊張是有幫助的。催眠療法可以解除行為病態(tài)下的心理障礙。
4.應(yīng)用抗精神病藥物：對于早期戒斷癥狀一般不需要用抗精神病藥物治療，如果有明顯的精神癥狀，并可能對患者及周圍環(huán)境造成影響，可用小劑量抗精神病藥物治療，如小劑量氟哌啶醇，一般癥狀消失則可馬上停用。對于持續(xù)存在的酒精中毒性幻覺癥及嫉妒妄想，可持續(xù)用小劑量的抗精神病藥物。有報(bào)道，酒精中毒性幻覺癥對抗精神病藥無效時，改用苯二氮卓類藥物可取得效果。對于抑郁癥狀可給予抗抑郁藥。對痙攣發(fā)作的戒斷癥狀可給予安定10mg肌肉注射或靜脈注射，每2—4小時一次，發(fā)作消失后不需繼續(xù)用藥預(yù)防。震顫譫妄狀態(tài)時，努力使患者安靜，給予對胃無刺激的流質(zhì)食物及多種維生素，尤其是豐富的B族維生素，糾正水電解質(zhì)的失調(diào)。對不安?？謶旨隘d攣可給予安定每日30一60mg。如幻覺、妄想遷延成慢性可給予小劑量抗精神病藥，以最小劑量，達(dá)到最好療效，短期使用為宜，同時治療合并癥。對于急性、明顯的精神癥狀，國內(nèi)常采用小劑量氟哌啶醇快速注射治療，療程通常1—2周為宜。
5.綜合治療：治療酒依賴僅采用單一方法較難得到滿意效果，常常用兩種或兩種以上的治療同時進(jìn)行，如采用戒酒、支持療法、對癥治療等同時進(jìn)行的綜合治療，才能得到較好的療效。康復(fù)治療的主要目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。有資料表明，酒依賴患者戒酒后，其渴求可持續(xù)2～3年，50%以上的嗜酒者在戒酒后一年內(nèi)重又飲酒。因此對大多數(shù)患者來說，康復(fù)治療包括以下三個主要部分：①淡化作為酒依賴復(fù)發(fā)的主要原因即患者對酒精的渴求;②努力提高患者戒酒的動機(jī)，并使之保持在較高水平;③幫助患者重新適應(yīng)不能飲酒的生活模式。
(四)戒斷癥狀的治療
1.單純戒斷癥狀：由于酒精與苯二氮卓類藥物藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來緩解酒精的戒斷癥狀。首次要足量，不要緩慢加藥，這樣不僅可抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫譫妄、戒斷性癲癇發(fā)作。以地西泮為例，劑量一般為10mg/次，3次/日，首次劑量可更大些，口服即可，3～4日后逐漸減量.不必加用抗精神病藥物。由于酒依賴者有依賴的性質(zhì)，所以應(yīng)特別注意，用藥時間不宜太長，以免發(fā)生對苯二氮卓類的依賴。如果在戒斷后期有焦慮、睡眠障礙，可試用三環(huán)類或SSRIS類抗抑郁藥物。
2.震顫譫妄：①總體考慮：由于病人興奮不安，對聲、光刺激敏感，因此應(yīng)提供安靜、光線柔和的環(huán)境。如有明顯的意識障礙、行為紊亂、恐怖性幻覺、錯覺，需要有人看護(hù)，以免發(fā)生意外。如有大汗淋漓、震顫，可能有體溫調(diào)節(jié)問題，應(yīng)注意保溫。同時，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)、免疫功能受損.易致感染，應(yīng)注意預(yù)防各種感染、特別是肺部感染。②鎮(zhèn)靜：苯二氮卓類應(yīng)為首選，如地西泮每次10mg，2～4次/日，如果口服困難應(yīng)選擇注射途徑。根據(jù)病人的興奮、自主神經(jīng)癥狀調(diào)整劑量，必要時可靜脈滴注，一般持續(xù)l周，直到譫妄消失為止。③控制精神癥狀：可選用氟哌啶醇，每次5mg，1～3次/日，肌內(nèi)注射，根據(jù)病人的反應(yīng)增減劑量。④其他：包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充大劑量維生素等。
3.酒精性幻覺癥、妄想癥：大部分的戒斷性幻覺、妄想癥狀持續(xù)時間不長，用抗精神病藥物治療有效，可選用氟哌啶醇或奮乃靜口服或注射，劑量不宜太大(一般日劑量不超過10mg.分2～3次口服或肌內(nèi)注射)，在幻覺、妄想控制后可考慮逐漸減藥，不需像治療精神分裂癥那樣長期維持用藥。
4.酒精性癲癇：不常見，可選用阿戊酸類或苯巴比妥類藥物，原有癲癇史的病人，在戒斷初期就血使用大劑量的苯二氮卓類或預(yù)防性使用擾癲癇藥物。
(五)Wernicke腦病和Korsakoff綜合征的治療
這兩種病的發(fā)生都與維生素B1缺乏有關(guān)，故需要及時大量補(bǔ)充維生素B1。盡快以0.5～1.0g靜脈注射，維4素B1的補(bǔ)充必須先于輸液，否則有可能導(dǎo)致癥狀惡化。突擊靜脈注射之后，可改為肌內(nèi)注射或口服。同時補(bǔ)充多種維生素，特別是煙酸。
(六)酒精性癡呆的治療
慢性酒精中毒性癡呆癥狀常是功能性損害與器質(zhì)性損害之混合。只要堅(jiān)決戒酒，同時進(jìn)行鼓勵性的功能訓(xùn)練，可有不同程度的恢復(fù)。
(七)使用酒增敏藥物
酒依賴者在度過急性戒斷期后，雖然對酒的生理依賴性已經(jīng)消失或大為減輕，但對酒的心理依賴仍未消除，飲酒的環(huán)境誘惑依然存在，病人容易故態(tài)復(fù)萌，恢復(fù)飲酒。為此，臨床上可使用酒增敏藥物，使病人對酒產(chǎn)生厭惡感.從而鞏固戒酒效果。目前常用的此類藥物是雙硫侖。該藥可抑制體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，阻斷乙醇(酒精)代謝過程中乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸的環(huán)節(jié)，使乙醛在體內(nèi)蓄積。服用此藥后，如果飲酒，5～10分鐘內(nèi)便出現(xiàn)血管擴(kuò)張，便會因血液內(nèi)乙醛濃度增高而引起一系列令人很不舒服的反應(yīng)，如焦慮不安、顏面潮紅、頭痛、胸悶、心忡、出汗、惡心、嘔吐等。這樣幾次嘗試之后，病人便會視飲酒為畏途。雙硫侖治療應(yīng)緊接著急性戒酒期之后立即施行，用法一般是每日口服250mg，2周后改為每周口服2次每次250mg，直至戒酒鞏固為止。
服用雙硫侖者如果飲酒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、痙攣發(fā)作甚至死亡。因此，服用雙硫侖期間，嚴(yán)禁飲酒。
戒酒后的康復(fù)措施：
患者成功戒酒后，一般多是消除了軀體依賴，而精神依賴仍然要存在相當(dāng)長的一段時間，因此患者和家屬都還面臨著非常多的問題。一是復(fù)飲的問題，二是軀體和精神康復(fù)的問題，三是工作和生活的問題等。因此為患者完全戒酒成功，對他們可采取以下康復(fù)措施：
(一)營造一個溫暖、和諧的家庭氛圍
關(guān)心患者的日常生活，保證足夠的營養(yǎng)，促進(jìn)身體的進(jìn)一步康復(fù)，使患者在日常生活中體驗(yàn)到家屬對他的關(guān)懷、照顧和幫助，使他感到家庭的溫暖。
(二)恢復(fù)和重建家庭功能和社會功能
在關(guān)心患者的同時，引導(dǎo)患者干些力所能及的家務(wù)活，鼓勵患者參加一些簡單而必要的社交活動(但應(yīng)該避免參加與飲酒有關(guān)的社交活動)，為社會功能的重建和恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。
(三)正確認(rèn)識飲酒的危害
使患者正確認(rèn)識長期無節(jié)制地飲酒對人類的健康、幸福和生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，用現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中的例子，教育患者。
(四)其他
鼓勵和支持患者參加哪些與戒酒有關(guān)的活動或組織。引導(dǎo)和培養(yǎng)患者新的興趣和愛好，減少寂寞和無聊的時間，減少飲酒的機(jī)會。
酒精依賴患者的護(hù)理：
(一)家庭干預(yù)
酒精依賴的治療涉及生物、心理、社會、文化和環(huán)境等諸多方面，其中家庭護(hù)理干預(yù)非常重要。在處理酒濫用問題時，不僅僅著眼于患者本人，還應(yīng)更多地注意到整個家庭的感情需要及其家庭的穩(wěn)定上。因而有學(xué)者認(rèn)為酒依賴問題是整個家庭的問題，如多數(shù)家庭成員把患者排除在家庭之外，不想辦法幫助患者，而是孤立患者，結(jié)果導(dǎo)致患者更嚴(yán)重的酒精濫用。因此，家庭成員要理解酒濫用是一種疾病，只靠一般治療是不容易戒除的，家庭及社會的支持是非常重要的，家屬要學(xué)習(xí)必要的應(yīng)對技巧，使家庭成為有益于治療的環(huán)境，在這種環(huán)境中，酒濫用者不會受到孤立或拒絕，相反，得到理解，彼此有溝通。家庭中關(guān)愛與團(tuán)結(jié)終會使酒濫用者擺脫酒依賴?yán)_。為了使家庭學(xué)習(xí)和提高應(yīng)對的技巧，讓家屬單獨(dú)或與濫用者共同參加有關(guān)咨詢，戒酒組織的活動，不斷學(xué)習(xí)和了解濫用者的心理狀態(tài)，不斷鼓勵濫用者的信心和決心，幫助克服生活中的危機(jī)，以使酒濫用者如正常人一樣。能以正常人的心理振作精神，克服困難，持續(xù)戒酒。
有研究顯示，酒依賴者年齡多在31～50歲，中年期為酒依賴發(fā)生的高峰期。但飲酒史多在10年以上，因此酒依賴者多從青少年期起飲酒，故家庭應(yīng)注意對青少年進(jìn)行不良飲酒行為的干預(yù)，對減少和杜絕酒依賴的發(fā)生是非常必要的。
建立良好的社會支持系統(tǒng)，因?yàn)榫埔蕾囌唛L期飲酒造成家庭經(jīng)濟(jì)困難，致使家庭關(guān)系緊張。與主要關(guān)系人疏遠(yuǎn)，增加了患者孤獨(dú)隔離感，造成酒依賴更重，也是戒酒后復(fù)飲的重要原因之一。酒依賴者社交退縮，他們常利用飲酒以便在社交中獲得信心。社會支持系統(tǒng)必須隨時可利用，且能為患者接受。因?yàn)樗说闹С挚梢匀〈嬀频囊蕾?。其中家人、同輩的關(guān)懷和支持比醫(yī)護(hù)人員更易接受。因此要因人制定護(hù)理措施：首先確認(rèn)和評估患者可利用的社會支持系統(tǒng);幫助支持患者的重要關(guān)系人;教育患者和家屬有關(guān)酒依賴的問題及可利用的資源。在家庭成員的關(guān)心體貼下，使患者真正認(rèn)識到戒酒的重要性，自覺抵制酒的誘惑，增強(qiáng)長期戒酒的信心和決心，達(dá)到社會康復(fù)。
預(yù)防第一，家屬對自己家庭成員的飲酒量、頻率、.習(xí)慣、醉酒情況等進(jìn)行觀察，如果某人的飲酒行為出現(xiàn)以下表現(xiàn)中的3條以上，即應(yīng)高度懷疑為酒依賴者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并盡可能進(jìn)行早期干預(yù)。
1.視飲酒為生活中最重要或非常重要的事，在心中占據(jù)中心地位，念念不忘。2.飲酒量逐漸增加，如從過去每天喝100g增至目前的400g。
3.飲酒速度增快，一般社交性飲酒者總是看場合租氣氛，且大多飲酒速度較慢。酒依賴者則不同，他們往往大口飲酒，尤其是開始時的幾杯。
4.經(jīng)常獨(dú)自飲酒，即在飲酒時避開朋友及家人，自斟自飲，也有人喜歡躲到酒吧內(nèi)一個人埋頭獨(dú)飲。
5.以酒當(dāng)藥，用酒來解除情緒困擾，如每當(dāng)情緒不住時即借酒消愁。
6.有藏酒行為，在患者的辦公桌、床底及其他隱蔽處，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)酒瓶，且追問時患者常否認(rèn)或搪塞。
7.酒后常常有遺忘表現(xiàn)，即對飲酒及酒后一段時間發(fā)生的事全然想不起來，盡管有時并沒有深醉。
8.無計(jì)劃飲酒，即常常在進(jìn)行別的事情(如外出約會、下班回家等)時，被突如其來的念頭驅(qū)使，走進(jìn)酒館，且一杯下肚，便難以控制。
9.晨起飲酒，一些酒依賴者早晨一醒來，先摸過酒瓶，飲上兩口，控制心慌、手抖等癥狀，然后再下地洗漱及從事其他事情，有人稱之為喝“睜跟酒”。這一條對酒依賴的判斷具有重要意義。
10.睡前飲酒，用酒來幫助睡眠，不飲酒則難以入睡。
11.喜歡空腹飲酒，飲酒時不吃菜且很少吃主食，這種情況多見于酒依賴后期。
12.選擇酒的品牌，大多數(shù)酒依賴患者選擇高度酒的品牌。但也有的酒依賴者選擇一些中低檔的白酒(如二鍋頭酒)，除非萬不得已，才勉強(qiáng)用其他品牌替代。
13.因飲酒常與家人(尤其是配偶)爭吵，影響家庭和睦，或飲酒影響工作。
14.曾經(jīng)戒過酒，但時間不長叉舊病復(fù)發(fā)，不能控制。
(二)心理護(hù)理
患者對酒具有特殊的嗜好，往往錯誤認(rèn)為酒可解悶、消愁、提神等?；颊呔瓢a一旦發(fā)作，常表現(xiàn)急躁坐臥不安、大吵大鬧。所以要與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，多體貼患者，多接近患者，做好疏導(dǎo)工作。要深入淺出地講解酒的性質(zhì)、作用、過度飲酒對人體健康的危害，用通俗易懂的語言給予指導(dǎo)，提供書面材料，舉辦衛(wèi)生宣傳欄介紹有關(guān)飲酒衛(wèi)生知識。在日常護(hù)理活動中，隨時給患者生活習(xí)慣及衛(wèi)生常識的指導(dǎo)，回答患者及家屬提出的有關(guān)問題，通過健康教育促進(jìn)其主動參與討論戒酒辦法。幫助患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)及個性鍛煉，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)意志品質(zhì)，提高患者心理素質(zhì)，增強(qiáng)長期戒酒的信心和決心。教育患者使其真正懂得靠借酒消愁、使酒增勇是極不可取的，幫助患者真正渡過戒酒關(guān)。滿足患者合理要求，為患者提供良好護(hù)理服務(wù)和護(hù)理教育，協(xié)助患者解決健康問題，比較順利達(dá)到預(yù)期治療護(hù)理效果。促進(jìn)患者的早日康復(fù)及保證戒酒的成功。
當(dāng)患者對戒酒喪失信心，感到焦慮時，護(hù)士要耐心向患者講解戒酒方面的知識，同時處處關(guān)心體貼患者，盡量滿足患者的合理要求，并鼓勵患者消除其負(fù)性情緒。消除患者對藥物副作用的顧慮，護(hù)士可以向患者解釋藥物的作用機(jī)理、產(chǎn)生副作用的原因、相應(yīng)的預(yù)防和處理方法，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。同時誠懇的態(tài)度和肯定的語氣，使患者產(chǎn)生信任感。可鼓勵患者每周參加戒酒互助協(xié)會(AA會)，患者可向互助協(xié)會的會員請教。當(dāng)極度想飲酒時，他們是怎樣處理的。良好的社會支持系統(tǒng)可使患者增強(qiáng)戒酒的決心，為重返社會奠定了良好的基礎(chǔ)。
癔癥又稱歇斯底里，常由心理因素作用于易感個體而引起。癔癥是指一種有癌癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會因素影響的(重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示)精神障礙。本癥除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外;其他類型自知力基本完整，由于多種原因的影響，病程多反復(fù)遷延。女性較多，女性多發(fā)于青春期和更年期，結(jié)婚時間短，家庭不和睦;尤其是婆媳關(guān)系不好的年輕媳婦更易發(fā)生。
【病因機(jī)制】
癔癥的發(fā)病原因具體尚不清晰，受多種因素的影響，主要與以下幾種因素有主要關(guān)系。
(一)社會心理因素：癔癥的發(fā)病和臨床類型，同病人的生理、心理素質(zhì)有關(guān)。緊張、恐懼、情緒不穩(wěn)定、易接受暗示、文化水平低、迷信觀念重者，以及青春期或更年期的女性，較一般人更易發(fā)生癔癥。具有為人處事情感反應(yīng)強(qiáng)烈、表情夸張、暗示性高、富于幻想、尋求別人注意和自我中心等表演性人格特征的人，在受到挫折或接受暗示后容易發(fā)生癔癥。
(二)生理機(jī)制：癔癥患者意識的改變是發(fā)病的生化基礎(chǔ)。隨著病人意識解離，出現(xiàn)注意、警覺性、近記憶和信息整合能力等方面的損害，自我意識減弱，暗示性增高。患者在受到生物、心理或社會因素威脅時，會出現(xiàn)類似動物遇到危險(xiǎn)時的各種本能反應(yīng)，如假死，或返回兒童期的遇行性行為狀態(tài)等。也有學(xué)者認(rèn)為，癔癥患者屬于弱神經(jīng)類型，在遇到不良刺激時，第一信號系統(tǒng)和第二信號系統(tǒng)間的皮層和皮下功能解離，導(dǎo)致第一信號系統(tǒng)與皮層下功能過盛，弱化狀態(tài)的皮層受到不良刺激后，迅速進(jìn)入超限抑制，而皮層下活動增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)為情感暴發(fā)、類抽搐發(fā)作、本能活動增強(qiáng)和植物神經(jīng)癥狀。同時強(qiáng)烈持久的情緒緊張，又可在皮層產(chǎn)生興奮灶，使皮層的超限抑制向四周擴(kuò)散，結(jié)合負(fù)誘導(dǎo)引起皮層下抑制，產(chǎn)生感覺缺乏、肢體癱瘓等癥狀。
【臨床表現(xiàn)】
癔癥的共同特征：癔癥患者的臨床表現(xiàn)，復(fù)雜多變，其表現(xiàn)受患者性別、年齡、文化程度、迷信思想觀念、生活環(huán)境、當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣、婚姻狀況、職業(yè)、家庭和睦程度、經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素的影響。王要分為解離障礙癥狀群和轉(zhuǎn)換障礙癥狀群。
(一)解離障礙癥狀群(癔癥性精神障礙)
解離障礙癥狀群的病人，病前人格常異常，起病與精神因素有關(guān)。病人表現(xiàn)出來的癥狀可能是其關(guān)系密切的親友所患軀體疾病或精神障礙的類似癥狀。少數(shù)人的癥狀形成反復(fù)再現(xiàn)的模式?？偸且猿霈F(xiàn)這些障礙作為對應(yīng)激的反應(yīng)。常給人一種疾病的發(fā)作有利于病人擺脫困境、發(fā)泄情緒、獲取別人同情、支持和益處的感覺。主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識范圍狹窄，具有發(fā)泄特點(diǎn)的急劇情感暴發(fā)、選擇性遺忘或自我身份識別障礙。反復(fù)發(fā)作者?？赏ㄟ^回憶和聯(lián)想與以往心理創(chuàng)傷有關(guān)的情境而發(fā)病。常見類型如下：
1.情感爆發(fā)：意識障礙較輕，常在與人爭吵、情緒激動時突然發(fā)作.表現(xiàn)盡情發(fā)泄、哭叫不休、捶胸頓足、撞頭打滾。多人圍觀時，發(fā)作尤為劇烈，發(fā)作時間的長短，與周圍人關(guān)注的程度有密切關(guān)系，往往關(guān)注的程度越大，發(fā)作的時間越長。有時患者為擺脫困境，在小的精神刺激下，也可以出現(xiàn)大的發(fā)作，一般發(fā)作歷時數(shù)十分鐘，可有部分遺忘。在無人關(guān)注的情況下幾乎不發(fā)作。
2.癔癥性身份障礙：屬急性起病的一過性精神障礙，以自我身份識別障礙為主。喪失自我同一感，有雙重人格或多重人格，通常帶有迷信色彩。表現(xiàn)對自已身份的覺察障礙，對自己原來的身份不能識別，常為鬼神或亡靈附體。此時病人暫時喪失個人身份識別能力和對周圍環(huán)境的識別能力，對周圍環(huán)境缺乏覺察，周圍意識狹窄或?qū)ν饨绱碳ぎ惡鯇こ５淖⒁猹M窄和選擇性注意，井與病人改變了的身份相聯(lián)系。病人的舉動就像被另一種人格、精靈、鬼魂、神仙或外界力量所代替。病人的注意和意識僅集中在與其密切接觸的環(huán)境的個別方面，常有局限和重復(fù)的一系列運(yùn)動、姿勢及發(fā)音。有的病人表現(xiàn)為兩種或兩種以上明顯不同的人格交替出現(xiàn)(分別稱雙重人格和多重人格)，但在某一時間只有其中之一很突出。涉及的每種人格都是完整的，有自己的記憶、行為、偏好，可以與該病人的病前人格完全對立。從一種人格向另一種的轉(zhuǎn)變，開始時通常很突然，與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)。以后，一般只在遇到應(yīng)激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治療時，才發(fā)生轉(zhuǎn)換，此時病人對周圍環(huán)境缺乏充分覺察。
3.癔癥性意識障礙：主要表現(xiàn)為意識范圍縮小。發(fā)病突然，其言語、動作、表情反映心理創(chuàng)傷內(nèi)容，一般歷時幾十分鐘即可恢復(fù)，清醒后對病中經(jīng)歷多不能完全回憶。
4.癔癥性遺忘：病人無腦器質(zhì)性損害，以選擇性遺忘為主要表現(xiàn)，部分或完全遺忘。遺忘的那段時間或事件，往往曾經(jīng)是或仍然是與創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件有關(guān)。主要特點(diǎn)是記憶喪失，通常表現(xiàn)對于具有心理創(chuàng)傷或應(yīng)激性質(zhì)的近期事件存在部分或完全遺忘。遺忘通常為部分性和選擇性的，且一般都圍繞著創(chuàng)傷性事件，如意外事故或意外的親人死亡。遺忘的程度和完全性容易變動，甚至每天可有不同。同時，不同檢查者在不同時間的檢查所見也不一樣。盡管如此，但總有一個固定的核心內(nèi)容在醒覺狀態(tài)下始終不能回憶。與遺忘相伴隨的情感狀態(tài)變異也很大，一般表現(xiàn)為困惑、痛苦，以及不同程度地尋求被人注意的行為，但嚴(yán)重抑郁很罕見。本障礙以年輕成人最為多見。?？砂榘l(fā)在當(dāng)?shù)責(zé)o目的漫游，并有明顯自我忽視。一般持續(xù)時間極少超過1一2天。
5.癔癥性漫游：除了具有癔癥性遺忘的全部特征外，同時還有發(fā)生在白天覺醒時，離家或離開工作單位進(jìn)行表面看來是有目的的漫游，實(shí)為無計(jì)劃和無目的漫游。漫游期間保留基本的自我照顧能力(如進(jìn)食、梳洗等)，并能與他人進(jìn)行簡單的社會交往(如買票、問路、點(diǎn)菜)，與其不深入的短暫接觸看不出有精神異常，在不知情的旁觀者看來，病人在這段時間里的行為顯得相當(dāng)正常。有些病例甚至采取一種新的身份，一般只持續(xù)幾天，有的可達(dá)數(shù)月。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意義的地方。病人此時意識范圍縮小?？捎凶晕疑矸葑R別障礙，但不是癔癥性多重人格。開始和結(jié)束都是突然的，事后有遺忘。
6.癔癥性假性癡呆：病人在心理創(chuàng)傷之后突然出現(xiàn)嚴(yán)重智力障礙，但無腦器質(zhì)性病變或其他精神病存在。如病人對提問可以理解，但給予近似的回答，給人以故意做作的印象，稱為Ganser綜合征。如在心理刨傷后。突然出現(xiàn)如兒童的幼稚、言語、表情和動作。并以幼兒身份自居，則稱為童樣癡呆。
7.癔癥性精神?。夯颊呤艿絿?yán)重心理創(chuàng)傷后突然發(fā)病。癥狀多變，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為內(nèi)容的片斷幻覺或妄想，思維障礙，意識朦朧，表演性矯飾動作.或明顯的行為紊亂、哭笑無常、表演性矯飾動作、幼稚與混亂的行為，或木僵為主，或人格解體等。多見于女性，病程很少超過3周，可突然痊愈而無后遺癥，但可再發(fā)。
(二)轉(zhuǎn)換障礙癥狀群(癔癥性軀體障礙)
轉(zhuǎn)換障礙癥狀群包括運(yùn)動障礙、感覺障礙和軀體化癥狀。在這些障礙中存在著運(yùn)動喪失或受損，或感覺喪失(常為皮膚感覺)。雖然找不到可解釋癥狀的軀體疾患，查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。均無相應(yīng)的器質(zhì)性損害，但病人的表現(xiàn)似乎確實(shí)患了軀體疾病。所見癥狀常反映病人對于軀體疾病的認(rèn)識和概念，與生理和解剖學(xué)原理不符。此外.通過對患者精神狀態(tài)和社會處境的評定，?？砂l(fā)現(xiàn)功能喪失所致的殘疾，有助于病人逃避不愉快的沖突，或是間接反映出病人的依賴心理或怨恨。盡管別人能清楚地看到所存在的問題和沖突，病人卻對此一概否認(rèn)，他們把所有痛苦都?xì)w咎于癥狀及其導(dǎo)致的殘疾。各類癥狀所致殘疾的程度因時而異.取決于在場人數(shù)的多少和類型，以及病人的情緒狀態(tài)。這就是說，除了運(yùn)動或感覺的損害這一核心表現(xiàn)外，還有數(shù)量不等的尋求被人注意的行為。具體分述如下：
1.感覺障礙：包括感覺過敏、感覺減退、感覺倒錯、癔癥性視覺障礙、癔癥性聽覺障礙、梅核癥。①感覺過敏：表現(xiàn)為某部皮膚對觸覺特別敏感，實(shí)際并無神經(jīng)病變。如感到一般的陽光特別刺服，感覺春風(fēng)的聲音震耳欲聾，感覺腳步聲像敲鼓的聲音等。②感覺減退：與感覺過敏相反，指對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性減低。如對強(qiáng)烈的疼痛而感覺不到疼痛，或只感到輕微的疼痛;對一些令人難以忍受的氣味，也只有輕微的感覺。如果對外界刺激不產(chǎn)生任何感覺則稱為感覺消失，主要表現(xiàn)為局部或全身皮膚感覺缺失，可為半身痛覺消失，或呈手套、襪套型感覺喪失，其范圍與神經(jīng)分布不一致。③感覺倒錯：指對外界刺激產(chǎn)生與正常人不同性質(zhì)或相反的異常感覺。如對冷或涼的刺激產(chǎn)生熱的感覺，對海綿產(chǎn)生石頭一樣硬的感覺。④癔癥性視覺障礙：可表現(xiàn)為弱視、失明或管狀視野等。一般在受到不良精神刺激后突然發(fā)生，經(jīng)心理暗示治療可突然完全恢復(fù)正常。⑤癔癥性聽覺障礙：多表現(xiàn)聽力突然喪失，但昕覺誘發(fā)電位正常。⑤梅核癥(癔癥球)：病人常感到咽部有異物感或梗阻感，而咽喉部檢查無異常。
2.癔癥性運(yùn)動障礙：包括癔癥性痙攣發(fā)作、癔癥性癱瘓、癔癥性失音癥或緘默癥。①癔癥性痙攣發(fā)作：常因心理因素或受到暗示突然發(fā)作，出乎意料的抽搐發(fā)作，表現(xiàn)緩慢倒地、全身僵直或角弓反張。有時肢體呈不規(guī)則抖動、呼吸急促、呼之不應(yīng)的大憋氣狀態(tài)。發(fā)作一般歷時數(shù)十分鐘，類似于癲癇發(fā)作的某種形式，但并無意識喪失，無缺氧的表現(xiàn)，一般也無嚴(yán)重摔傷、咬傷舌或大小便失禁。發(fā)作結(jié)束后昏睡或雙跟緊閉，對發(fā)作過程不出觀遺忘。發(fā)作可一日多次。②癔癥性癱瘓：可表現(xiàn)為偏癱、截癱或單癱，站立不能，或步行不能。被動活動常有明顯抵抗，查體無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害，但慢性病例可有廢用性肌萎縮。③癔癥性失音癥或緘默癥：病人無唇、舌腭或聲帶之任何器質(zhì)性病變，但想說話卻發(fā)不出聲或用極低而嘶啞的發(fā)音交談，稱失音癥。如不用言語回答問題，而是用手勢或書寫表達(dá)意思，進(jìn)行交談，稱緘默癥。
3.軀體化障礙：軀體癥狀多種多樣、經(jīng)常變化，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或部位。其最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見的是胃腸道感覺(疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心、食欲不佳等)、異常的心臟感覺(心慌氣短、心悸難受、心驚肉跳、血管的波動感、心前區(qū)疼痛不適)、異常的皮膚感覺(癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)、異常的神經(jīng)系統(tǒng)感覺(頭疼、頭暈、頭麻、頭緊、頭脹、頭木)，皮膚斑點(diǎn)、性欲降低及月經(jīng)不調(diào)等方面的主訴也很常見，常存在明顯的失眠、多夢、抑郁和焦慮癥狀。病人在此基礎(chǔ)上，又附加了關(guān)于癥狀主訴的主觀性，常堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定器官或系統(tǒng)，而查體與實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)該器官、系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。
癔癥的治療：
癔癥理治療是癔癥的主要治療手段之一。根據(jù)患者的具體情況，給予適當(dāng)?shù)陌凳尽⒄f服、解釋。還是要結(jié)合應(yīng)用軀體治療。物理療法也是治療癔癥患者有效方法之一。心理社會康復(fù)。康復(fù)后要防止在發(fā)病。
(一)心理治療
心理治療是癔癥的主要治療手段之一。早期的充分治療對防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病的慢性化十分重要。一般可在門診接受治療。需要住院治療的情況有：自殺、自傷或嚴(yán)重沖動危險(xiǎn);需同時應(yīng)用多種心理治療方法結(jié)合藥物治療，以緩解危急狀態(tài)。應(yīng)注意限定住院時間，并在集體環(huán)境中治療。另外，本組病人要避免在非?？撇》績?nèi)接受住院治療。心理治療應(yīng)根據(jù)發(fā)病原因或誘因、精神障礙的亞型、疾病的嚴(yán)重程度，病人的性別、年齡、人格結(jié)構(gòu)、文化程度、生活環(huán)境狀況、既往治療情況，以及心理治療者的專業(yè)受訓(xùn)程度與經(jīng)驗(yàn)等?？刹捎冒凳局委?、解釋性心理治療、分析性心理治療、心理咨詢、支持性心理療法、松弛療法、系統(tǒng)脫敏治療等。
1.心理治療的原則有10項(xiàng)：①關(guān)心、同情、理解患者，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，緩解患者的痛苦，給患者必要的支持性治療。②轉(zhuǎn)變病人觀念，除應(yīng)用行為療法外?？山Y(jié)合作業(yè)性治療，增強(qiáng)應(yīng)對能力。③增強(qiáng)病人的認(rèn)知能力，改善個性，解決沖突和轉(zhuǎn)變態(tài)度。需要對發(fā)病者作合理解釋，讓病人和家屬明白，軀體或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常找不到明顯的軀體病因，癥狀很可能由應(yīng)激引起，如果治療得當(dāng).有關(guān)癥狀會迅速緩解，不會遺留永久性損傷。④恰當(dāng)應(yīng)用理療和藥物治療相結(jié)合的暗示治療，尤其對反復(fù)發(fā)作者應(yīng)根據(jù)病情采用心理治療、藥物和物理治療相結(jié)合的綜合治療。不宜采取簡單的言語暗示。⑤在診斷明確后，應(yīng)盡可能避免反復(fù)檢查。詢問病史或進(jìn)行檢查時，不恰當(dāng)?shù)奶崾究墒共∪顺霈F(xiàn)一些新的癥狀。總之，必須防止暗示引發(fā)或強(qiáng)化癥狀。⑥鼓勵病人承認(rèn)和面對應(yīng)激或困難，但沒有必要使病人將應(yīng)激與當(dāng)前的癥狀相聯(lián)系。建議病人進(jìn)行短暫的休息并脫離應(yīng)激環(huán)境，恢復(fù)正常生活，但不要長時間體息或躲避各種活動。⑦對感癥性癥狀可選用針刺或電興奮刺激等物理治療。藥物治療應(yīng)根據(jù)具體情況而定，鎮(zhèn)靜藥物要慎用。⑧癔癥易復(fù)發(fā)，如能及時消除病因，使病人對自己的疾病有正確了解，改善人際關(guān)系，對預(yù)防復(fù)發(fā)都有幫助。⑨可采用分組治療、成雙治療及家庭治療的形式進(jìn)行治療。⑩值得強(qiáng)調(diào)是，讓患者長期住院或在家休養(yǎng)，均不利于康復(fù)，在病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時地讓患者參加必要的工作，家屬不要給患者太多的照顧，最好不讓思看嚴(yán)生自己是病人，需要他人照顧的感覺。
2.常用的心理治療方法：癔癥的心理治療占有重要地位，不容忽視。根據(jù)患者的具體情況，給予適當(dāng)?shù)陌凳尽⒄f服、解釋，消除患者對癔癥缺乏正確認(rèn)識而產(chǎn)生的不必要的思想顧慮和緊張情緒，以及由此產(chǎn)生的恐懼不安。常用的心理治療方法有：①暗示療法：通過語言及靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，四號電等治療手段，使病人錯誤的思維邏輯、推理、判斷、變成醫(yī)生所灌輸?shù)恼_的思維邏輯及思維判斷。②疏導(dǎo)治療：對患者的心理過程進(jìn)行疏導(dǎo)，使其思維暢通無阻，鼓勵病人自我領(lǐng)悟，要把醫(yī)生的意見變?yōu)椴∪说囊庖?。疏?dǎo)中必須有充分的準(zhǔn)備，詳細(xì)詢問病史，充分了解與發(fā)病有關(guān)的因素，求得病人的配合，使病人由病態(tài)心理狀態(tài)轉(zhuǎn)化為生理心理狀態(tài)。③催眠療法：利用催眠時大腦生理功能的改變+通過言語，施以暗示，以達(dá)到消除癔癥癥狀的目的。
(二)藥物治療
盡管心理治療對癔癥是基本的，但還是要結(jié)合應(yīng)用軀體治療(包括藥物治療)，不可只用藥物治療。藥物治療的效果在于改善情感癥狀(如抑郁、焦慮)，使病人盡早安靜合作。對嚴(yán)重的癔癥應(yīng)較長時間使用藥物治療，以便有效地進(jìn)行心理治療。有時病情波動，癥狀再度加重時，藥物治療更有幫助。應(yīng)根據(jù)每個病人的具體情況，使用抗抑郁藥、抗焦慮劑或抗精神病藥，具有養(yǎng)心安神的中成藥亦可選用。用藥過程中應(yīng)注意不良反應(yīng)。
(三)物理療法
物理療法也是治療癔癥患者有效方法之一，而且有時立竿見影，具有戲劇性色彩。如癔癥性身份障礙、癔癥性癱瘓、癔癥性失音癥或緘默癥、癔癥性痙攣發(fā)作、癔癥性視覺障礙等急性發(fā)作期的患者，在適當(dāng)?shù)陌凳鞠?，進(jìn)行平流電治療、電針等，往往在幾秒鐘內(nèi)就能使患者的癥狀立即消失。對某些異常的心臟、胃腸道、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)等慢性軀體化障礙，運(yùn)用電針、高壓靜電、共鳴火化等物理療法，配合暗示治療、藥物治療，能起到事半功倍的效果。
(四)心理社會康復(fù)
對病情較重的癔癥病人，如癥狀突出、抵抗治療、慢性病程、家庭與社會關(guān)系受到干擾及工作成績明顯下降者，均需心理社會康復(fù)治療。治療時應(yīng)結(jié)合心理治療，其中行為治療的工作治療與分等級的工作嘗試較有效。
康復(fù)后的注意事項(xiàng)：
(一)生活與安全方面
1.提供安靜舒適的環(huán)境，盡量減少不必要的外界刺激。由于病人富有暗示性，癥狀具有習(xí)得性，不能將其同癥狀豐富的病人安排在同一病室，在患者面前不要提及一些與患者有關(guān)的表現(xiàn)或癥狀，在查房過程中盡量使用鼓勵患者或能淡化患者癥狀的語言，以免增加新癥狀或使原有癥狀更頑固。
2.加強(qiáng)觀察和關(guān)心病人(但不被病人意識到)，加強(qiáng)不安全因素和危險(xiǎn)物品的管理，以便早期發(fā)現(xiàn)自殺、自傷或沖動行為的先兆，防患于未然。
3.對軀體化癥狀的病人，應(yīng)用暗示性言語引導(dǎo)進(jìn)食或分散注意力，避免其全神貫注自己的進(jìn)食障礙等癥狀。同時在進(jìn)食時，可用沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的事實(shí)，鼓勵進(jìn)食。
4.讓病人參加文體活動，以娛樂性游藝為主，使病人在松弛的環(huán)境中分散注意力，避免對疾病過分關(guān)注。
(二)心理引導(dǎo)方面
1.建立良好的醫(yī)患關(guān)系。談話時，要態(tài)度和藹，注意傾聽，提問要簡明扼要，著重當(dāng)前問題，給予簡明的指導(dǎo)，不要流露厭煩情緒或過分地給予照顧。鼓勵病人回憶自己病情發(fā)作時的感受，接納病人的焦慮和抑郁感受，并討論和教會應(yīng)對發(fā)作的簡易方法。
2.每天查房，幫助患者分析癔癥癥狀的原因和危害，使病人認(rèn)識到對自身病癥的過度關(guān)心無益于恢復(fù)健康。應(yīng)用支持性言語幫助病人、輔導(dǎo)病人，反復(fù)強(qiáng)化病人的能力和優(yōu)點(diǎn)等，幫助列出可解決問題的各種方案。
3.選擇適當(dāng)時機(jī)，結(jié)合檢查的正常結(jié)果，使病人相信其障礙并非器質(zhì)性病變所致，積極配合治療。針對其自我為中心的特點(diǎn)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及個性教育。
4.對病人當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同和支持。鼓勵病人按可控制和可接受的方式表達(dá)焦慮、激動，允許自我發(fā)泄，但不要過分關(guān)注。
5.對病人的軀體化癥狀，除排除器質(zhì)性病變外，要注意傾聽，但避免對每一主訴都提供照顧，癥狀消失時要及時鼓勵。
6.遵醫(yī)囑給相應(yīng)治療藥物，如抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等，讓病人了解和觀察藥物治療作用和不良反應(yīng)。
7.在間歇期教會病人放松技術(shù)，與醫(yī)生合作做好暗示治療、行為治療、反饋治療等，使其增強(qiáng)治療信心，并要爭取病友、家庭和社會支持。
8.要使其認(rèn)識和正確對待致病因素和疾病性質(zhì)，克服個性缺陷，掌握疾病康復(fù)途徑。要強(qiáng)化疾病可以治愈的觀念，教會病人正確應(yīng)對創(chuàng)傷性體驗(yàn)和困難，恰當(dāng)處理人際關(guān)系，防止疾病復(fù)發(fā)。要使其明白長期居家或住院逃避接觸社會。不利于康復(fù)。但談話應(yīng)慎重，以免引起病人反感或誤解，導(dǎo)致癥狀加重。
9.向患者家屬普及有關(guān)的精神衛(wèi)生知識，使病人和家屬對癔癥發(fā)作有正確的認(rèn)識，消除模糊觀念引起的焦慮、抑郁，如糾正擔(dān)心疾病會演變成難以治療的精神病的錯誤觀念。
10.幫助家屬尋找患者發(fā)病的主要精神因素，幫助患者消除部分發(fā)病因素。協(xié)助病人合理安排工作、生活，恰當(dāng)處理與病人的關(guān)系，使家屬理解病人的痛苦和困境。讓家屬要關(guān)心和尊重病人，但又不能過分遷就或強(qiáng)制患者，教會家屬幫助病人恢復(fù)社會功能。
十四、阿爾茨海默病
阿爾茨海默病是一種起病隱襲的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。
一.癥狀
1、患者起病隱襲，精神改變隱匿，早期不易被家人覺察，不清楚發(fā)病的確切日期，偶遇熱性疾病、感染、手術(shù)、輕度頭部外傷或服藥患者，因出現(xiàn)異常精神錯亂而引起注意，也有的患者可主訴頭暈、難于表述的頭痛、多變的軀體癥狀或自主神經(jīng)癥狀等。
2、逐漸發(fā)生的記憶障礙或遺忘是AD的重要特征或首發(fā)癥狀。
(1)近記憶障礙明顯：患者不能記憶當(dāng)天發(fā)生的日常瑣事，記不得剛做過的事或講過的話，忘記少用的名詞、約會或貴重物件放于何處，易忘記不常用的名字，常重復(fù)發(fā)問，以前熟悉的名字易搞混，詞匯減少。遠(yuǎn)事記憶可相對保留，早年不常用的詞也會失去記憶。Albert等檢查病人記憶重要政治事件日期和識別過去及當(dāng)前重要人物的照片，發(fā)現(xiàn)記憶喪失在某種程度上包括整個生命期。
(2)Korsakoff遺忘狀態(tài)：表現(xiàn)為近事遺忘，對1～2min前講過的事情可完全不能記憶，易遺忘近期接觸過的人名、地點(diǎn)和數(shù)字，為填補(bǔ)記憶空白，病人常無意地編造情節(jié)或遠(yuǎn)事近移，出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)，學(xué)習(xí)和記憶新知識困難，需數(shù)周或數(shù)月重復(fù)，才能記住自己的床位和醫(yī)生或護(hù)士的姓名。檢查時重復(fù)一系列數(shù)字或詞，即時記憶?？杀３郑虝r和長時記憶不完整，但仍可進(jìn)行某些長時間建立的模式。
3.認(rèn)知障礙是AD的特征性表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展逐漸表現(xiàn)明顯。
(1)語言功能障礙：特點(diǎn)是命名不能和聽與理解障礙的流利性失語，口語由于找詞困難而漸漸停頓，使語言或書寫中斷或表現(xiàn)為口語空洞、缺乏實(shí)質(zhì)詞、冗贅而喋喋不休;如果找不到所需的詞匯，則采用迂回說法或留下未完成的句子，如同命名障礙;早期復(fù)述無困難，后期困難;早期保持語言理解力，漸漸顯出不理解和不能執(zhí)行較復(fù)雜的指令，口語量減少，出現(xiàn)錯語癥，交談能力減退，閱讀理解受損，朗讀可相對保留，最后出現(xiàn)完全性失語。檢查方法是讓受檢者在1min內(nèi)說出盡可能多的蔬菜、車輛、工具和衣服名稱，AD患者常少于50個。
(2)視空間功能受損：可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重定向力障礙，在熟悉的環(huán)境中迷路或不認(rèn)家門，不會看街路地圖，不能區(qū)別左、右或泊車;在房間里找不到自己的床，辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內(nèi)外，穿外套時手伸不進(jìn)袖子，鋪臺布時不能把臺布的角與桌子角對應(yīng);不能描述一地與另一地的方向關(guān)系，不能獨(dú)自去以前常去的熟悉場所;后期連最簡單的幾何圖形也不能描畫，不會使用常用物品或工具如筷子、湯匙等，仍可保留肌力與運(yùn)動協(xié)調(diào)。系由于頂-枕葉功能障礙導(dǎo)致軀體與周圍環(huán)境空間關(guān)系障礙，以及一側(cè)視路內(nèi)的刺激忽略。
(3)失認(rèn)及失用：可出現(xiàn)視失認(rèn)和面容失認(rèn)，不能認(rèn)識親人和熟人的面孔，也可出現(xiàn)自我認(rèn)識受損，產(chǎn)生鏡子征，患者對著鏡子里自己的影子說話?？沙霈F(xiàn)意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙動作;以及觀念性失用，不能正確地完成連續(xù)復(fù)雜的運(yùn)用動作，如叼紙煙、劃火柴和點(diǎn)煙等。
(4)計(jì)算力障礙：常弄錯物品的價(jià)格、算錯賬或付錯錢，不能平衡銀行賬戶，最后連最簡單的計(jì)算也不能完成。
4、精神障礙
(1)抑郁心境、情感淡漠、焦慮不安、興奮、欣快和失控等，主動性減少，注意力渙散，白天自言自語或大聲說話，害怕單獨(dú)留在家中，少數(shù)病人出現(xiàn)不適當(dāng)或頻繁發(fā)笑。
(2)部分病人出現(xiàn)思維和行為障礙等，如幻覺、錯覺、片段妄想、虛構(gòu)、古怪行為、攻擊傾向及個性改變等，如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇，懷疑子女偷自己的錢物或物品，把不值錢的東西當(dāng)作財(cái)寶藏匿，認(rèn)為家人作密探而產(chǎn)生敵意，不合情理地改變意愿，持續(xù)憂慮、緊張和激惹，拒絕老朋友來訪，言行失控，冒失的風(fēng)險(xiǎn)投資或色情行為等。
(3)貪食行為，或常忽略進(jìn)食，多數(shù)病人失眠或夜間譫妄。
5、檢查可見早期患者仍保持通常儀表，遺忘、失語等癥狀較輕時患者活動、行為及社會交往無明顯異常;嚴(yán)重時表現(xiàn)為不安、易激惹或少動，不注意衣著，不修邊幅，個人衛(wèi)生不佳;后期仍保留習(xí)慣性自主活動，但不能執(zhí)行指令動作。通常無錐體束征和感覺障礙，步態(tài)正常，視力、視野相對完整。如病程中出現(xiàn)偏癱或同向偏盲，應(yīng)注意是否合并腦卒中、腫瘤或硬膜下血腫等，疾病晚期可見四肢僵直、錐體束征、小步態(tài)、平衡障礙及尿便失禁等，約5%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作和帕金森綜合征，伴帕金森綜合征的患者往往不能站立和行走，整天臥床，生活完全依靠護(hù)理。
AD的臨床分期：
第1期(病期1～3年)：主要表現(xiàn)為學(xué)會新知識有障礙，遠(yuǎn)期回憶能力有損害。視空間技能損害表現(xiàn)為圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙。語言障礙表現(xiàn)為列述一類名詞能力差，命名不能。人格障礙表現(xiàn)為情感淡漠。偶有易激惹或悲傷。運(yùn)動系統(tǒng)正常。EEG和CT檢查表現(xiàn)均正常。
第2期(病期2～10年)：記憶力障礙表現(xiàn)為近及遠(yuǎn)記憶力明顯損害。視空間技能損害表現(xiàn)為構(gòu)圖差?？臻g定向障礙。語言障礙表現(xiàn)為流利型失語。計(jì)算力障礙表現(xiàn)為失算。運(yùn)用能力障礙表現(xiàn)為意想運(yùn)動性失用。人格障礙表現(xiàn)為漠不關(guān)心，淡漠。運(yùn)動系統(tǒng)表現(xiàn)為不安，EEG表現(xiàn)為背景腦電圖為慢節(jié)律，CT表現(xiàn)為正?；蚰X室擴(kuò)大和腦溝變寬。
第3期(病期8～12年)：此期表現(xiàn)為智能嚴(yán)重衰退，運(yùn)動功能障礙表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直或屈曲姿勢，括約肌功能損害表現(xiàn)為尿、便失禁。EEG表現(xiàn)為彌散性慢波，CT表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大和腦溝變寬。
二.診斷
到目前為止，尚未找到對AD的臨床診斷有特異性的標(biāo)志。長期以來認(rèn)為AD的確診要靠病理診斷;且認(rèn)為除了病理診斷，在生前做出正確診斷是不可能的。臨床誤診可達(dá)到27%～57%。在流行病學(xué)調(diào)查中，只能依據(jù)縱向觀察來提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。流行病學(xué)調(diào)查的AD的發(fā)病率和患病率有很大差異，一個重要的原因是臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)不同。有些學(xué)者企圖用腦活檢做出生前正確診斷。如計(jì)算海馬區(qū)神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑數(shù);如25個顯微鏡視野中各有1個以上時，與臨床診斷的符合率可達(dá)81%～88%。由于正常老年人也有一定數(shù)量的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑，且有同樣的分布，評價(jià)活檢的診斷價(jià)值應(yīng)慎重。
目前臨床廣泛應(yīng)用NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，由美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相關(guān)疾病協(xié)會(ADRDA)建立的專題工作組(1984)推薦，內(nèi)容如下。
1、很可能的Alzheimer病①臨床檢查確認(rèn)癡呆，神經(jīng)心理測試MMSE及Blessed癡呆量表支持;②必須有2種或2種以上認(rèn)知功能障礙;③進(jìn)行性加重的記憶力及其他智能障礙;④無意識障礙，可伴精神和行為異常;⑤發(fā)病年齡40～90歲，多發(fā)于65歲后;⑥排除其他可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。
2、可能的Alzheimer病①特殊認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重，如語言(失語)、運(yùn)動技能(失用)和知覺(失認(rèn));②日常生活能力減退和行為異常;③類似疾病家族史，并有神經(jīng)病理證據(jù);④實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿常規(guī)檢查，EEG呈非特異性改變?nèi)缏顒釉黾樱?/span>CT檢查顯示腦萎縮，必要時可復(fù)查。
3、排除導(dǎo)致癡呆的其他腦部疾病，Alzheimer病的臨床特點(diǎn)①疾病進(jìn)展過程中可有穩(wěn)定期;②合并癥狀包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、錯覺、幻覺、感情或行為失控、體重減輕等;③某些患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，尤其疾病后期，如肌張力改變、肌陣攣或步態(tài)失調(diào)等;④疾病后期可能有抽搐發(fā)作;⑤CT檢查腦為正常范圍。
4、不支持可能的Alzheimer病的臨床特征①突發(fā)卒中樣起病;②局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、感覺缺失、視野缺損和共濟(jì)失調(diào)，尤其疾病早期發(fā)生;③病程早期出現(xiàn)抽搐發(fā)作和步態(tài)障礙。
5、可考慮為Alzheimer病的臨床癥狀①病人有癡呆綜合征的表現(xiàn)，但缺乏足以引起癡呆的神經(jīng)、精神或軀體疾病證據(jù);②患者可伴軀體或腦部疾病，但不能導(dǎo)致癡呆;③患者表現(xiàn)為單一認(rèn)知功能障礙，有進(jìn)行性加重病程，缺乏明顯的病因。
6、確診的Alzheimer病①符合很可能的Alzheimer病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②尸檢或腦活檢組織病理改變符合Alzheimer病的特征表現(xiàn)。
十五、失眠
失眠是指病人對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)。表現(xiàn)為入睡困難，中途醒轉(zhuǎn)或早醒。在社會節(jié)奏加快及競爭加劇的今天，失眠已經(jīng)成為一種十分普遍的現(xiàn)象。失眠癥發(fā)生率非常高，尤其在老年人和婦女中多見。
要怎樣知道自己失眠的原因？
早段失眠，即入睡困難明顯，多見于精神心理不良，軀體疾病疼痛，外部因素，生物鐘失調(diào)。
中段失眠，即睡后易醒、多夢，反反復(fù)復(fù)，常見于精神心理不良、神經(jīng)調(diào)節(jié)疾病等。
末段失眠，表現(xiàn)為早醒，最常見于老年人，不規(guī)則的睡眠時間。
常見的失眠原因有以下一些：
1.心理生理性失眠
常由心情緊張引起。初次失眠后，形成心理上不能人睡條件反射。
2.外源性失眠
環(huán)境變動(強(qiáng)光、噪聲、高溫)，重大生活事件(離退休、喪偶)，攝入或接觸某些物質(zhì)或藥物(煙、酒、咖啡因、麻黃堿、氨茶堿、鉛、錳)，睡眠衛(wèi)生不當(dāng)(睡前飽餐或劇烈運(yùn)動)。
3.藥物依賴性失眠
長期服用催眠劑，一旦急速停藥可引起反跳性失眠，且較嚴(yán)重，尤易發(fā)生于應(yīng)用短效苯二氮卓類藥物以后。
4.軀體疾病所致失眠
老年人易罹患的疾病很多，造成身體不適的各科疾病均可導(dǎo)致失眠。失眠為該病的繼發(fā)癥狀。
調(diào)查表明40%的失眠癥患者同時繼發(fā)其他精神疾患，主要是抑郁癥，它的發(fā)病率明顯高于正常人群(16.4%)。然而由于諸多原因，只有5%的患者會主動尋醫(yī)問診。失眠對人體健康的危害：
1.影響兒童生長發(fā)育，導(dǎo)致個體矮小，或使人過早衰老，縮短壽命。
2.導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易患感染性疾病。
3.加重或誘發(fā)各種精神疾患：如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、癡呆癥等精神障礙。
4.加重各種軀體疾患：如高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、夜間猝死、內(nèi)分泌代謝性疾病等。
5.白天嗜睡，操作失誤增多、工作效率下降。生活質(zhì)量降低、情緒沮喪及社會適應(yīng)性下降。
6.導(dǎo)致頭痛、注意力，記憶力下降等自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。
失眠的癥狀：
分為難以入睡(睡眠開始型失眠)、頻繁或持續(xù)覺醒(睡眠維持型失眠)及醒轉(zhuǎn)過早(凌晨早醒型失眠);根據(jù)癥狀延續(xù)時間分為暫時性失眠(數(shù)天以內(nèi))、短期失眠(數(shù)天至3周)及長期或慢性失眠(以年或月計(jì))等。
如何區(qū)分失眠的癥狀：
根據(jù)病程可分為：①急性失眠病程小于4周，簡單的治療或自我調(diào)整即可根治;②亞急性失眠病程大于4周，小于6個月，需要藥物輔助和心理治療;③慢性失眠病程大于6個月，為頑固性失眠，治療較為棘手。
失眠的常見類型
1、精神疾病引起的失眠
(1)抑郁癥：抑郁癥的夜間慢波睡眠總量減少。原因有二.一是白天慢波睡眠量增多，已報(bào)道90%的抑郁癥患者比正常人白天多睡1.5小時。白天睡多了.夜間睡眠自然就減少;二是精神運(yùn)動性阻滯。已報(bào)道鍛煉能增加慢波睡眠，推測精神運(yùn)動性阻滯可減少慢波睡眠。慢波睡眠減少可使快波睡眠位相前移和數(shù)量增加。三環(huán)抗抑郁藥通過緩解抑郁能改善白天思睡和精神運(yùn)動性阻滯，從而緩解抑郁癥患者的睡眠障礙。
(2)精神分裂癥：精神分裂癥患者的快波睡眠減少，慢波睡眠也減少.快、慢波睡眠的減少導(dǎo)致睡眠一覺醒周期縮短，傾向早睡早起.體溫位相曲線前移。Mill等讓2名精神分裂癥患者在不辨晝夜的屋里居住21天。發(fā)現(xiàn)其睡眠一覺醒周期異常之短。
(3)老年癡呆：下丘腦交叉上核是人體生物鐘所在地，生物鐘受外界報(bào)時因素(如光線和社會活動)所調(diào)節(jié)。老年癡呆患者交叉上核細(xì)胞缺失，感受外界報(bào)時因素的能力也下降(視力減弱和杜會活動減少)，導(dǎo)致生物節(jié)律紊亂.出現(xiàn)白天嗜睡，晚上不睡。漫游和日落后意識障礙等。對交叉上核的細(xì)胞缺失尚無有效治療方法，但對報(bào)時因素可以強(qiáng)化。常用的方法是根據(jù)患者的睡眠位相定時給予亮光照射，如果位相延遲就晨間亮光照射，如果位相提前就傍晚亮光照射.也可用定時鍛煉和加強(qiáng)社會交往來治療。
(4)邊緣性人格障礙：這類患者不但可有情感性癥狀.而且還有類抑郁癥的睡眠改變(慢波睡眠減少和快波睡眠增加)。因而Akiskal(1981)提出：可將邊緣性人格障礙看作一種不典型性情感障礙。但這種患者的睡眠障礙與抑郁嚴(yán)重度并無關(guān)聯(lián)，故此觀點(diǎn)似較難成立。
2、煙、酒、咖啡引起的失眠
(1)吸煙：尼古丁低濃度時可有輕度鎮(zhèn)靜和松弛效應(yīng)，但高濃度時則可引起喚醒和激越效應(yīng)。睡前1小時內(nèi)連抽2支煙可延遲入睡，好在尼古丁的半衰期短(1—2小時)，這種延遲也很有限(30分鐘)。當(dāng)戒煙時，尼古丁的中樞興奮和抑制作用同時發(fā)作，導(dǎo)致既想睡又睡不著的體驗(yàn)。
(2)酒精：酒精可有催眠效應(yīng).如果飲用量小(1—2杯葡萄酒)，這種效應(yīng)持續(xù)3—4小時即消失。如果飲用量大(3杯葡萄酒以上)，這種效應(yīng)持續(xù)3—4小時消失后還可出現(xiàn)反跳性失眠和夢魘發(fā)作，伴有交感神經(jīng)興奮癥狀。盡管長期飲酒能抑制快、慢波睡眠。但停止飲酒后僅快渡睡眠反跳性增加，而慢波睡眠仍持續(xù)減少。因此患者可感到睡眠不足，傾向再次飲酒。
(3)咖啡：咖啡、茶和“可樂”飲料均含有咖啡因，咖啡因能阻斷腺苷受體。引起皮質(zhì)喚醒。一次攝入300mg咖啡因就能減少快渡睡眠，攝入500mg就相當(dāng)于右旋苯丙胺5mg引起的喚醒度。但咖啡因的效應(yīng)并非一成不變，它視個體而異。那些在安靜環(huán)境下才能入睡的人使用咖啡因后很容易失眠，而在噪雜環(huán)境下才能入睡的人使用咖啡因后則不易失眠，相反可能有助于睡眠。
(4)酒精加咖啡：人們在午夜零點(diǎn)飲用酒精加咖啡時可引起一種特殊的睡眠障礙，最初3—4小時內(nèi)可能既無鎮(zhèn)靜效應(yīng)也無興奮效應(yīng)，因?yàn)榫凭窒丝Х鹊男?yīng)。但4小時以后，酒精的反跳性效應(yīng)加上咖啡的興奮性效應(yīng)同時發(fā)作，因此患者在天亮以前特別覺醒.無法入睡。
3、睡眠節(jié)律性障礙
(1)時差性睡眠障礙：這是旅客在東西向跨時區(qū)高速飛行時引起的一種睡眠障礙。這種障礙不是飛行應(yīng)激所引起，因?yàn)槟媳毕蝻w行時不出現(xiàn)這種障礙。這種障礙也不是進(jìn)人新時區(qū)的文化休克所引起，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室內(nèi)模擬時區(qū)改變也會出現(xiàn)這種障礙。這種障礙的嚴(yán)重度與跨越時區(qū)的速度和數(shù)量有關(guān)。跨越時區(qū)速度越快、數(shù)量越多，這種不適應(yīng)就越明顯。其表現(xiàn)形式則與飛行方向和飛機(jī)到達(dá)的時間有關(guān)，當(dāng)向東飛越6個時區(qū)時，如果到達(dá)新環(huán)境時間為上午6點(diǎn)一下午2點(diǎn).則體內(nèi)生物鐘尚處在零點(diǎn)一上午8點(diǎn)，因此。睡意朦胱的旅客一下進(jìn)入白天，會感到特別疲勞。相反，當(dāng)向西飛越6個時區(qū)時，如果到達(dá)新環(huán)境時間為午夜零點(diǎn)一上午8點(diǎn)，則體內(nèi)生物鐘已為上午6點(diǎn)一下午2點(diǎn).使完全覺醒的旅客一下進(jìn)入深更半夜，無法入睡。旅客應(yīng)按新時區(qū)的時間生活，包括睡眠、吃飯和社會交往。如果在新時區(qū)的入睡時間內(nèi)不能睡.可選用速眠安或三唑侖。如果在新時區(qū)的起床時間仍想睡，則應(yīng)強(qiáng)制自己起床并進(jìn)行鍛煉和日光浴。(2)夜班引起的睡眠障礙：夜班主要引起三方面問題，一是夜班時瞌睡;二是夜班后睡眠補(bǔ)償不足;三是植物神經(jīng)功能紊亂。夜班時艋睡可引起意外工作事故，夜班后睡眠補(bǔ)償不足可影響起床后精神狀態(tài)，植物神經(jīng)功能紊亂可增加胃腸和心血管疾病發(fā)生率。不是每個上夜班的人都會出現(xiàn)這些問題，那些平時晚睡晚起的人上夜班就不易出現(xiàn)這些問題。而平時早睡早起的人上夜班就易發(fā)生這些問題。年輕人傾向晚睡晚起，出現(xiàn)這些問題的較少。老人傾向早睡早起，出現(xiàn)這些問題的較多。故年輕人對夜班的耐受性較好，而老人的耐受性則較差。上夜班可有遠(yuǎn)期后果，那些長期上夜班的人即使停止上夜班，他們的睡眠問題仍比普通人為多。有些問題能潛伏20～30年之久才出現(xiàn)，例如：年輕婦女夜間照顧小兒，當(dāng)時因耐受性強(qiáng)，并不出現(xiàn)失眠。等到中老年后耐受性減弱，才出現(xiàn)失眠。
(3)睡眠位相延遲綜合征：如果沒有外界時間提示，人體生物鐘約25小時一天。所以人們的生活傾向位相延遲，即晚睡晚起。晚睡晚起可能與精力充沛有關(guān)，因?yàn)槎喟l(fā)生于年輕人。他們往往貪戀夜間工作效率高而不斷延遲人睡時間，但早晨卻因上班、上學(xué)又不得不早起。故白天精神不佳，注意力不集中，工作和學(xué)習(xí)教率下降，甚至出現(xiàn)行為問題和抑郁癥?？上蚯盎蛳蚝笾鸩酵埔迫胨瘯r間，直至恢復(fù)正常。向前推移是每天提早15分鐘入睡，向后推移是每天推后3小時入睡，向前推移對平時工作影響不大，但成功率低。向后推移對平時工作影響較大，但成功率高。另外。早晨照光7000～12000勒克司也可前移睡眠位相，起治療作用。少年兒童晚睡晚起還可引起心理社會性侏儒癥。因?yàn)橐归g10—12點(diǎn)鐘是生長素釋放的高峰期，此時不睡可抑制生長素釋放，影響生長發(fā)育。因此，少年兒童于晚9時準(zhǔn)時入睡對生長發(fā)育有利。
(4)睡眠位相提前綜合征：老人白天的活動減少和常打瞌睡導(dǎo)致夜間慢波睡眠減少，白天精神緊張度下降導(dǎo)致夜間快渡睡眠減少?？?、慢波睡眠減少導(dǎo)致睡眠—覺醒周期縮短，睡眠位相提前，傾向早睡早起。而老人起得過早可在家中引起響動，影響家人休息。糾正方法是每晚照光7000—12000勒克司，此法能延遲睡眠位相，有治療性作用。兒童也可患此綜合征，表現(xiàn)為下午5—6點(diǎn)鐘就入睡，早晨天不亮就醒來，可吵得家人無法再睡。處理：應(yīng)逐步向后推移兒童的入睡和起床時間，直至恢復(fù)正常。
4、內(nèi)因和外因性失眠
(1)內(nèi)因性失眠：又稱心理生理性失眠，其表現(xiàn)之一是患者在不該睡的場合下能睡著，如在開會時很快睡著，而在該睡的場合下卻反而睡不著，如躺在床上失眠。其原因是他們在該睡的場合下習(xí)慣于思維反芻和煩惱，導(dǎo)致條件反射性的喚醒和失眠。而在不該睡的場合下則無這些精神負(fù)擔(dān)，故易睡著。處理：囑患者嚴(yán)格遵守作息時間表，早晨不睡懶覺，白天增加軀體活動量。晚上不喝咖啡和茶，睡前保持精神和軀體的松弛狀態(tài)。疲倦后再睡。如仍睡不著，可酌情使用苯二氰革類藥物。
(2)外因性失眠：又稱境遇性失眠。是由于外界因素所引起，包括焦慮、生病、搬家、住院、出差和光線過強(qiáng)等等。病程限于3個月之內(nèi).往往外因解除后即可緩解，預(yù)后良好。
5、慢性疼痛與失眠 慢性疼痛的失眠屬非恢復(fù)性睡眠，常見于慢性骨骼肌疼痛.纖維肌痛或慢性疲勞綜合征患者(CFS)。主要表現(xiàn)為睡眠淺、醒后無清新感、身體和精神疲勞，多變的非特異性的疼痛、對有害刺激反應(yīng)過度、煩躁、自主神經(jīng)功能障礙。睡眠腦電圖特征性的表現(xiàn)為慢波睡眠中出現(xiàn)α節(jié)律的腦電活動。
處理：包括認(rèn)知行為治療、睡眠衛(wèi)生、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動。藥物方面，二唑侖可以改善失眠、白天思睡、晨起困乏等癥狀，三環(huán)類如阿米替林可以改善睡眠，但對慢波睡眠中α活動等睡眠腦電圖異常無效，非苯二氮卓類藥物佐匹克隆、唑吡坦以及生長激素、5羥基一L一色氨酸可以改善睡眠質(zhì)量，但對EEG異常有無效果尚不明確。
六、睡眠異常現(xiàn)象
(一)夢游癥
夢游癥是一種發(fā)生率很高的睡眠異常.據(jù)統(tǒng)計(jì)約占一般人口的1%一6%，男多于女，兒童多于成人。多與遺尿并發(fā)，常常有家族史。夢游的持續(xù)時間約為15～30分鐘左右，此后將發(fā)作的情況均遺忘。
根據(jù)腦電圖的觀察證明，夢游出現(xiàn)于睡眠第3～4期，REM期不出現(xiàn)。腦電圖的特點(diǎn)是在夢游開始時出現(xiàn)高波幅節(jié)律性成群的δ波，持10—30秒，以后轉(zhuǎn)為慢波節(jié)律，持續(xù)于整個夢游階段，最后呈現(xiàn)低波幅的快波。夢游往往發(fā)生于睡眠的最初2～3小時內(nèi)。小兒頻發(fā)夢游時說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟。
夢游癥的原因尚不十分清楚，通過腦電圖觀察：在夢游癥發(fā)作之初出現(xiàn)高波幅的慢波以后轉(zhuǎn)為低波幅，這種變化相當(dāng)于睡眠的第一期(淺睡階段)。正常人在睡眠時，如果腦的活動水平急劇增高時則可引起覺醒。而夢游癥患者由于覺醒機(jī)能障礙，此時腦的活動水平呈不完全覺醒狀態(tài)，類似于一過性中等度的意識混濁狀態(tài)。夢游癥大多數(shù)屬于功能性變化，但也有器質(zhì)病引起的病例，例如癲癇癥(原發(fā)性或癥狀性)合并夢游癥者不少。經(jīng)觀察證明多數(shù)患者可在數(shù)年后自愈，因而推測與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān)系。
(二)夜驚與噩夢
與夢游癥相類似。同一病例可兼有夢游癥與夜驚，且可同時發(fā)生。夜驚癥也多見于兒童。在睡眠中突然坐起、驚叫、輾轉(zhuǎn)不安，手足伸屈或伴有其他復(fù)雜的無目的動作，有時呈驚恐狀，呼吸促迫甚至有死亡感、心率增快達(dá)150—170次/分，歷時l～2分鐘，發(fā)作后不能記憶。與夢游癥相類似，有時不能截然區(qū)分。夜驚癥隨兒童年齡增大而消失。
夜驚癥產(chǎn)生機(jī)理：經(jīng)研究證明發(fā)生于NREM睡眠的第4期，也是在入睡后15～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，屬于第3、4期突然呈現(xiàn)的“覺醒反應(yīng)障礙”。腦電圖上呈現(xiàn)覺醒的d節(jié)律。夢游癥與夜驚癥都屬于“覺醒障礙”，即從深睡的第3、4期中覺醒困難?；騼H有部分覺醒。
噩夢與夜驚相似，噩夢發(fā)生于REM期，出現(xiàn)極為恐怖的噩夢，有時見于停用抑制REM睡眠的藥物之后，使REM期延長，產(chǎn)生噩夢。
夜驚診斷標(biāo)準(zhǔn)：①幼兒在睡眠中突然驚叫、哭喊，伴驚恐表情和動作，以及心率增快增快、呼吸急促，出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)功能癥狀。通常在晚間睡眠后較短時間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)l一10分鐘;②發(fā)作后對發(fā)作時體驗(yàn)完全遺忘;③排除熱性驚厥和癲癇發(fā)作。
(三)睡眠型癲癇
根據(jù)臨床觀察，癲癇與睡眠關(guān)系密切。Tanz將癲癇大發(fā)作按其發(fā)作時間分為三型：睡眠型癲癇、覺醒型癲癇和彌散型癲癇。睡眠型癲癇屬于睡眠異常的一種特殊型。此型癲癇多在入睡之后或覺醒之前發(fā)作。三型主要鑒別見表28一l。
(四)說夢話
在睡眠中說話。發(fā)生頻率無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)字。說夢話屬于睡眠障礙的一種，多為功能性障礙。從發(fā)生原因上看有以下幾種：①功能性疾患，如神經(jīng)官能癥，癔病等，可以合并有其他睡眠異?，F(xiàn)象(夢游，夜驚噩夢、夜尿);②腦外傷后;③其他腦器質(zhì)性疾患如中毒、感染性疾患等;④癍癇患者。說夢話現(xiàn)象，多與失眠合并發(fā)生。根據(jù)最近研究證明說夢話多在NREM睡眠期出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)在NREM睡眠期發(fā)生者約占88%，在REM期發(fā)生者僅占12%。功能失調(diào)引起的說夢話.隨年齡成長而頻度減少，25歲以后自然消失者多見。說夢話多無臨床意義，也沒有治療的必要。產(chǎn)生的真正機(jī)制不明。
(五)夜尿癥
夜尿癥是指夜間睡眠中出現(xiàn)不自主的排尿，也屬于睡眠障礙的一型。夜尿癥與器質(zhì)性疾患引起的尿失禁不同，尿失禁無時間性，而夜尿癥僅發(fā)生于睡眠中。在乳兒期由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中排尿調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)發(fā)育尚不完善，此時出現(xiàn)反射性排尿，在這種狀態(tài)下屬于正?，F(xiàn)象，不屬于夜尿癥的范疇。排尿調(diào)節(jié)發(fā)育分為四個階段：①乳兒期，呈自動性(反射性)排尿。②l一2歲時有膀胱充脹感，但仍屬反射排尿。上述兩期均屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)排尿機(jī)構(gòu)發(fā)育不成熟期。③3—4歲，由于膈肌、腹肌發(fā)育，膀胱充脹感明顯，出現(xiàn)有意識排尿。但不充分。④6歲以上，完全可以自主排尿。一般來說，在3—4歲以后出現(xiàn)夜間遺尿者屬于夜尿癥。夜尿癥多見于男性，男女比例為6：2，在前半夜發(fā)生者多，多數(shù)在就寢后2—3小時出現(xiàn)。
夜尿癥產(chǎn)生的原因：大致分為軀體性原因與功能性(精神性)原因兩種。軀體性原因中，包括泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾患及中樞神經(jīng)系統(tǒng)排尿調(diào)節(jié)系的病變，如膀胱機(jī)能發(fā)育遲滯、大腦發(fā)育不全等。脊柱成形不良如骶椎裂的患者大多都合并夜尿癥。環(huán)境改變、精神因素，白天玩耍興奮過度、心理刺激等均可產(chǎn)生功能性夜尿癥。夜尿癥的真正機(jī)理尚不明。通過在睡眠狀態(tài)下膀胱內(nèi)壓與膀胱收縮狀態(tài)的觀察，發(fā)現(xiàn)夜尿癥的兒童在NREM睡眠期，膀胱常常處于收縮狀態(tài)，而且膀胱內(nèi)壓比正常同年齡兒童為高，尤其在睡眠的第3、4期升高，REM期無變化。說明夜尿癥者在睡眠時以副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，有覺醒趨向。另外。通過對睡眠前后心率、呼吸次數(shù)的測定得知，正常兒童入睡后心率與呼吸次數(shù)明顯減少，而夜尿癥兒童減少程度輕，從睡眠中覺醒之后則水準(zhǔn)近似。
(六)鼾聲
鼾聲的癥候特征是睡眠中出現(xiàn)的一種異常呼吸音，與喉部疾患時覺醒狀態(tài)下所出現(xiàn)的異常呼吸音(例如喘鳴等等)有所區(qū)別。其產(chǎn)生的機(jī)理目前研究得還不十分充分，可能是由于睡眠時姿勢關(guān)系以及睡眠中氣管周圍的肌肉弛緩引起氣管狹窄，氣流受到阻力增加，弛緩的肌肉與黏膜因氣濡通過而出現(xiàn)大的震動和磨擦音。鼾聲主要產(chǎn)生于呼吸道的上部及軟腭和舌根部，由于軟腭與咽后壁肌肉弛緩，軟腭下沉、舌根后退也使氣流輕度阻塞產(chǎn)生磨擦震動，再加上鼻腔和口腔對氣流摩擦震動的共鳴腔作用，故音響極大。有人將鼾聲分為規(guī)則型與不規(guī)則型兩類，規(guī)則型是震動有規(guī)則性，音響的頻率比較低，最高僅達(dá)200Hz，主要起源于軟腭的震動。此型尚包括一型叫做狹窄型，鼾聲的頻率高，約為500Hz左右，主要起源于舌根后退造成的呼吸道狹窄。狹窄型多見于體型肥胖、舌根高、咽峽部狹窄的人。規(guī)則型與狹窄型混合者也不少見。不規(guī)則型鼾聲震動不規(guī)則，多由于上呼吸道分泌物蓄積而引起。有時與規(guī)則型混合發(fā)生。
正常人睡眠對呼吸頻率為12—18次/分(1周期3.4秒一5秒)，呼氣與吸氣的時間比例為1.4秒：1.0秒，其余為休止期;鼾聲的持續(xù)時間據(jù)統(tǒng)計(jì)為1.42秒±0.40秒，休止期為2.37—0.76秒，大多數(shù)鼾聲患者休止期較短。鼾聲往往在深睡時出現(xiàn)，但也可在睡眠的第l、2期發(fā)生，REM期時肌張力低容易出現(xiàn)鼾聲。
(七)咬牙
也是正常人睡眠時常見的一種現(xiàn)象。咬牙是睡眠中咀嚼肌運(yùn)動所引起。最初Rediag氏(1964)報(bào)道在REM期容易發(fā)生.但后來研究證明在睡眠的第1、2期最多，第4期不發(fā)生?？傊а莱霈F(xiàn)于睡眠之時，在睡眠的第1、2期最常見，REM期次之，第4期與覺醒時不發(fā)生。故推測咬牙屬于一種覺醒反應(yīng)。咬牙多在神經(jīng)癥的人易發(fā)生。其產(chǎn)生的機(jī)理與夜尿、惡夢，夢游同樣屬于一種覺醒障礙，來自體內(nèi)外的覺醒剌激。經(jīng)賦活系統(tǒng)，使腦干黑質(zhì)、紋狀體系的DA作用于腦干部.使該部咀嚼運(yùn)動區(qū)賦活.與此同時NE作用于中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生腦電圖的覺醒變化。
(八)發(fā)作性嗜睡病(Narcolepsy)
也是屬于睡眠障礙的一種，此病早在1880年Gelinau首先記述并被命名，其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生、為時短暫、反復(fù)發(fā)作的不可抑制的嗜睡。但關(guān)于此病的病因尚未完全明確。
1、臨床癥候 發(fā)生性嗜睡病包括四種癥狀：即睡眠發(fā)作、猝倒、睡眠麻痹、催眠幻覺。雖然患者在初期僅僅出現(xiàn)猝倒癥侯.但作為診斷本病的依據(jù)必須具備睡眠發(fā)作。上述四種癥狀中可以有幾種癥狀合并出現(xiàn).按其發(fā)生頻率的次序?yàn)椋菏人外У?/span>;僅有睡眠發(fā)作;四種癥狀均具備;嗜睡、猝倒和睡眠麻痹。各種年齡均可發(fā)生，但青年人更常見。性別無特殊選擇;發(fā)病率約為0.3%左右，約有t0%有家族史，如詳細(xì)調(diào)查家庭成員則有家族史者可達(dá)30%，因而有人認(rèn)為本病與遺傳關(guān)系密切。
(1)睡眠發(fā)作：睡眠發(fā)作是不可抑制的，但為時短暫，常在感覺刺激減退的時間發(fā)病，患者可以在任何場合人睡。例如行路，騎車、談話、吃飯時突然入睡。這種短暫的睡眠發(fā)作常延續(xù)5一10分鐘而終止，醒后患者感到很清醒，每天可發(fā)作多次。
(2)猝倒：猝倒發(fā)作表現(xiàn)為肌張力突然松弛以致使患者跌倒，常倒在地上。絕無意識喪失。并能立即起來。這種發(fā)作可由情感激動時引起，尤其是在大笑時、痛哭時、發(fā)怒時、興奮時而誘發(fā)。肌肉松弛的程度有很大的差別，多數(shù)患者感到全身張力低下而跌倒，有些患者儀有面肌力弱。典型的猝倒發(fā)作包括突然上瞼下垂，下頜松弛，頭向前垂下.上肢放橙，膝部彎曲，隨即突然倒地，極罕見由于肌肉松弛而引起構(gòu)音不清或動作緩慢。睡眠發(fā)作和猝倒不在同一時間發(fā)生，有許多患者從未有過突然倒地的主訴。
(3)睡眠麻痹：睡眠麻痹常發(fā)生在睡眠與覺醒間期.多見于青年人，常在早晨將醒時或午飯后睡眠時發(fā)生?；颊咝褋砗蟀l(fā)現(xiàn)自已完全不能動，但意識完全清晰。只要有人推一下或和他談話這種狀況就可以結(jié)束。這種現(xiàn)象很少超過60秒。正常人也偶可出現(xiàn)睡眠麻痹，但發(fā)作性嗜睡病患者可頻繁發(fā)生，有的每周發(fā)生5—6次。
(4)催眠幻覺：在患者入睡時出現(xiàn)生動的幻聽或幻視，如同睡眠麻痹，這種幻覺常在睡眠與覺醒之間發(fā)生，也可發(fā)生在出現(xiàn)睡眠發(fā)作時而進(jìn)入催眠幻覺?；颊邔χ車l(fā)生的動態(tài)有知覺但同時又象在夢境。
2、病理生理 發(fā)作性嗜睡病時，睡眠發(fā)作，猝倒，睡眠麻痹和催眠幻覺看來是REM睡眠的正常組成部分而發(fā)生在不正常的時間。睡眠發(fā)作表示在白天經(jīng)過短暫的困倦階段而突然發(fā)生REM睡眠。猝倒則表示在REN睡眠時見到的完全肌張力松弛。睡眠麻痹是REM睡眠醒來后肌張力松弛的繼續(xù)。催眠幻覺表示正常REM睡眠時患者從生動的夢境醒后的繼續(xù)。
Dement等人認(rèn)為控制睡眠和覺醒有三個系統(tǒng)。即醒覺系統(tǒng)，NBEN系統(tǒng)和REM系統(tǒng)。前兩者對lIEN系統(tǒng)有抑制影響。在夜間REM睡眠的反復(fù)出現(xiàn)是由于REM系統(tǒng)發(fā)放超過了NREM的抑制。在發(fā)作性嗜睡病時醒覺系統(tǒng)對REM系統(tǒng)的抑制減弱，因此在覺醒時可發(fā)生REM睡眠。但迄今尚未弄清楚發(fā)作性嗜睡病是由于對REM系統(tǒng)抑制的減弱抑或是REM系統(tǒng)的過度釋放，而且對為什么首先發(fā)生發(fā)作性嗜睡尚不明白。
(九)睡眠過度癥(Hypersomnia)
本病的特征是睡眠過多，與發(fā)作性睡病相比，不是不能克制睡眠，而常常是睡眠時間過長，可持續(xù)許多小時至數(shù)天。其另一特征是很難從晚間的睡眠中完全醒轉(zhuǎn)，有覺醒后或催眠后的錯亂狀態(tài)。
本病有兩種間發(fā)性類型：一為Kleine—Levin氏癥候群，伴有貪食癥;另一為Pie—kwickian型發(fā)作，伴有肥胖及呼吸功能不全。
Kleine—Levin癥侯群：常發(fā)病于青年男性，表現(xiàn)發(fā)作性嗜睡，持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周。當(dāng)覺醒后極度貪食。有時發(fā)作肘伴有不安、易激怒、語無倫次和幻覺。病因不明，偶發(fā)生于腦炎后或腦外傷后。
Pickwickian型發(fā)作：也叫心肺肥胖癥候群。(cardioplilmonary obesily syndrome)。約占肥胖成人的lO%，在肥胖兒童中罕見。嗜睡，善饑，如在兒童可有智力衰退，體征方面表現(xiàn)肥胖、胸式呼吸受限，呈Cheyne—Stokes型呼吸，可合并右心衰竭、病因不明，與慢性血氧不足及胰島素分泌過多有關(guān)。
兩者均可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦外傷、腦腫瘤或腦血管病。
(十)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstmetive Sleep Apnea Syndrome.OSAS)
是最常見的引起EDS的原因。Dement在1978年進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)主訴EDS的男性患者中，37%患有OSAS;80%的SAS患者以EDS為主訴?；颊咴谒邥r鼾聲如雷，呼吸間歇停止，被憋醒并出現(xiàn)翻身或姿勢的改變。這種驚醒是極其微弱的。僅能從EEG上分辨出來，而患者本人卻沒有意識到。多次驚醒影響了睡眠質(zhì)量，患者晨起頭昏腦脹.白天容易打瞌睡。晨起口干也是常見的癥狀，許多患者需要在夜間或早晨醒來后喝水。在睡眠多導(dǎo)記錄(PSG)若監(jiān)測到每小時阻塞性窒息超過5次，每次持續(xù)10秒以上。窒息時血氧飽和度(SaO2)降低.結(jié)合臨床表現(xiàn)即可確診。OSAS是常見的睡矚障礙。約占普通人群的2%一4%，好發(fā)于中年肥胖男性。常有頸部粗短、下頜狹窄的外貌特征。男女性別比例約為8：1，女性在絕經(jīng)后發(fā)生率上升。其危險(xiǎn)性在于反復(fù)窒息使SaO2低，提高中風(fēng)、高血壓、冠心病的患病率，使死亡率上升2-3倍。治療以使用持續(xù)氣道正壓通氣。CPAP)為首選。解剖結(jié)構(gòu)異常者可用外科手術(shù)矯正。很多患者常因體重增加而使癥狀加重，因此增加運(yùn)動，減輕體重也是重要環(huán)節(jié)。
(十一)睡眠周期延遲綜合征(Delayed Sleep Phase Syndrome，DSPS)
是一種常見的睡眠節(jié)律障礙，據(jù)報(bào)道青少年中的流行率為7%。其發(fā)病機(jī)理可能是由于患者的生理時鐘(一個周期約25.5小時)不能隨外界節(jié)律(一個周期約24小時)提前。多發(fā)于青春期，可以是原發(fā)性的，也可以是在經(jīng)歷了一段時間的夜班、開夜車后發(fā)生的。患者入睡和起床時間遲于社會常規(guī)作息時間，每天真正入睡時間大致相同，一般在凌晨2點(diǎn)之后。一旦入睡則睡眠持續(xù)時間和質(zhì)量是正常的，強(qiáng)迫遵循常規(guī)作息時間并不能使睡眠時間提前。治療包括(1)光療：早晨約6—8點(diǎn)。用一種特殊的熒光燈進(jìn)行照射，有助于將生理時鐘提前;(2)時相治療(Chmnotherapy)：每天將上床和起床時間推遲3小時，直至常規(guī)作息時間;(3)藥物治療：目前最引人注目的是褪黑色素(美拉托寧，melatonin)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，它具有調(diào)節(jié)生物節(jié)律，誘發(fā)睡眠.縮短睡眠潛伏期，改善睡眠質(zhì)量和催眠的功效;(4)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)。
失眠的診斷：
診斷失眠，醫(yī)生應(yīng)評估病人的睡眠類型，有無藥物、酒精和禁藥的使用;精神壓力及體力活動的程度。由于一些人需要的睡眠較他人少，所以失眠的診斷應(yīng)根據(jù)個人需要而定。通常醫(yī)生將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指無明顯相關(guān)生活事件壓力的長期失眠，后者則繼發(fā)于疼痛、藥物、激動、抑郁或極度壓力等因素。失眠的主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))為：①主訴睡眠生理功能障礙;②白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致;③僅有睡眠量減少而無自日不適(短睡者)不視為失眠。失眠的客觀標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖(Polysoranogram)結(jié)果來判斷：①睡眠潛伏期延長(長于30分鐘);②實(shí)際睡眠時間減少(每夜不足6小時半);③覺醒時間增多(每夜超過30分鐘)。
我國CCMD一2一R中的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①睡眠障礙幾乎為唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再入睡，醒后感到不適、疲乏或白天困倦等。②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1月以上。③失眠引起顯著苦惱或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。④不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。
多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography PSG)為失眠的常用檢查技術(shù)與方法，包括腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)和呼吸描記器等現(xiàn)代手段的PSG，已成為今天睡眠障礙研究的基本手段，可有助于對失眠程度的評價(jià)及失眠癥的鑒別診斷。目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室采用生理多導(dǎo)儀和腦電圖記錄睡眠時的EEG、EKG和EMG。測量指標(biāo)：①睡眠過程：a.總記錄時間;b.睡眠潛伏期;c.早晨早醒時間(early morning awakeningtime);d.醒覺時間(awaketime);e，運(yùn)動覺醒時間(movement awake time);f.睡眠總時間;g.睡眠效率;h.睡眠維持率。②睡眠結(jié)構(gòu):a.第一階段百分比(S1%);b。第二階段百分比(S2%);c.第三階段百分比(S3%);d，第四階段百分比(S4%);e.第五階段百分比(S5%);f.快速眼球遙動睡眠相(REM)百分比。③REM測量值：a.REM潛伏期;b.REM強(qiáng)度;c.REM密度;d.REM時間;e.REM周期次數(shù)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburghsleep quality index。簡稱PSQI)是Bussy等于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表因其簡單易行，信度和效度較高，并且與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性.已成為國外研究睡眠障礙及臨床評定的常用量表。
有無藥物可以根治失眠？
除由于環(huán)境改變，偶然應(yīng)激事件引起的急性短暫性失眠可采用藥物或心理調(diào)節(jié)迅速消除外，對慢性或亞急性失眠病人來說，由于失眠的原因多種多樣，臨床表現(xiàn)各有不同，可以說沒有哪種方法或藥物能夠在短期內(nèi)根治失眠。
失眠最好的治療方法？
須根據(jù)失眠者的具體情況，制訂個體化的綜合治療和調(diào)整方案，才能真正解決失眠問題。講究睡眠衛(wèi)生可以改善睡眠，對程度較輕的失眠有治療之效。藥物使用催眠藥治療，目前使用的催眠藥主要有苯二氮卓類(BDZ)、巴比妥類藥和其他催眠藥。軀體疾病或精神疾病引起的，治療好了原發(fā)疾病，往往能改善失眠的癥狀。服用中藥湯劑，針灸，針刺，按摩，泡腳，氣功等對治療失眠有一定作用。
失眠多夢怎么辦？
失眠和多夢常常一起出現(xiàn)，主要是由于外部應(yīng)激事件影響導(dǎo)致大腦皮層興奮所致?？梢酝ㄟ^睡前靜坐、深呼吸、松弛肌肉的運(yùn)動、散步等改善。中醫(yī)認(rèn)為是外邪如火、熱、氣、血之壅塞，干擾衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，主要是采用養(yǎng)陰安神的中藥和針灸治療。
聯(lián)系客服
