發(fā)表在《武警醫(yī)學》08年第5期
關鍵詞：腸粘連 影像診斷 氣腹造影 螺旋CT 腹腔鏡
腹腔粘連主要由于腹腔內的創(chuàng)傷、出血炎癥、感染、異物刺激等所形成，是相伴機體組織愈合機制的必然過程（1）。腹腔內粘連可分為和腹壁粘連的壁性粘連和臟器間的臟性粘連兩類。腹壁手術切口粘連最為常見，網膜、腸管是最常見的粘連器官。粘連形式主要有膜性片狀粘連、纖維索帶狀粘連、組織愈著性粘連、團狀攣縮狀等。粘連形成后，可毫無癥狀，也可表現(xiàn)為腹壁牽扯痛，由于腹腔內這些粘連絕大多數是和腸管相關的，且主要癥狀也和腸運動功能障礙有關，臨床上常以腸粘連代稱之。
武警總醫(yī)院普通外科蔡曉軍 超聲、放射、CT、磁共振等影像學技術的發(fā)展，大大提高了外科疾病的診療水平，然而腸粘連的診斷進展依舊較少。目前對腸粘連主要有以下幾種診斷模式：（1）根據慢性腹痛、機械性腸梗阻反復發(fā)作病史的相關表現(xiàn)；（2）根據腹腔內臟器運動受限的影像間接反映；（3）根據腹腔內粘連的直觀影像；（4）腹腔鏡檢視和（5）腹腔探查直觀檢視?，F(xiàn)就這方面的現(xiàn)狀作一介紹。
1、 術后慢性腹痛和機械性腸梗阻反復發(fā)作是腸粘連的主要判定依據
腸粘連使相關的腸管發(fā)生牽扯、扭曲甚至成角，曲折度加大，腸管的腔道發(fā)生不同程度的狹窄，腸內容物的運動阻力加大，可導致消化功能不良，發(fā)作性腹部絞痛，在腸道功能紊亂時容易轉化成機械性腸梗阻。粘連本身就可以壓迫束縛腸管，它將腸管牽拉成條索狀，腹腔為此分割成許多小的間隙，成為游離的大腹腔里其它腸管運動的羈絆，是發(fā)生腹內疝腸管絞窄的病理基礎。手術是腹腔創(chuàng)傷最常見的原因，小腸、大網膜和腹壁切口的粘連最多見?；颊呖蓵r常感受到腹壁切口周圍的慢性牽扯痛，尤其是軀體背屈腹壁活動加大時更加明顯，而稱之“大網膜粘連綜合癥”（2）。腸管的運動障礙是腸粘連癥狀的常見原因，患者表現(xiàn)出陣發(fā)性的腹部絞痛，常伴有腹脹便秘，隨著肛門排氣排便的出現(xiàn)而緩解（3）。機械性腸梗阻反復發(fā)作的患者，消化道鋇餐能顯示出腸管受粘連壓迫或牽拉成角的狹窄處，在排除其他致病因素，結合有明確的腹部手術外傷史，臨床上通常作出腸粘連的推測性診斷（4）。 腹部CT掃描若能發(fā)現(xiàn)梗阻擴張腸管和正常腸管的口徑相接的“拐點”，又未發(fā)現(xiàn)其他病變的存在，高度提示腸壁外存在粘連索帶對腸腔的壓迫，間接支持腸粘連的診斷（5）。
2、 根據腹部內臟運動受限的影像間接反映腹內粘連的存在
腹腔內正常光滑濕潤，臟器間可以相互無障礙地滑動。網膜、小腸、乙狀結腸等游離度較大的器官活動范圍大，肝膽脾胃等與膈肌相連的臟器可隨呼吸上下移動，一旦粘連形成，這些部位臟器的運動受限，在X線、超聲等影像實時監(jiān)測下，觀察腹內臟器與腹壁或腹內臟器相互間的移動度，就可以間接反映腹內粘連的存在。超聲檢查以重復性好和無創(chuàng)性的特點，臨床報告日漸增多（6～8）。劉嘉林等對60 例有開腹手術史擬接受腹腔鏡手術患者采用自身對照，術前應用超聲檢測患者臍部、腹部切口下腹腔臟器的滑動情況，判斷有無粘連，與腹腔鏡術中所見臍孔、腹部切口下粘連結果比較，結果基本一致。王光霞等應用超聲檢查粘連性腸梗阻患者87例，依據腸壁與腸壁粘連相貼或腸壁與前腹壁粘連相貼，在深吸氣或腸蠕動時粘連的腸壁有無分離現(xiàn)象來判定腸粘連，和腹腔鏡或開腹探查術所見對比，結果較為滿意。國外學者用核磁共振檢測腹腔臟器滑動，據此判斷腹腔粘連存在，并認為效果優(yōu)于高分辨率的超聲檢查，均屬于間接影像的定性診斷（9，10）。
3、 腹腔內粘連的直接影像
腹腔內粘連由于位置的不確定，粘連帶纖細，在結構空間、組織密度、聲學性能上和周圍組織關系無差異，通常的影像學技術難以顯現(xiàn)成像。通過引入特殊的介質進行造影，增強對比度是顯示腹腔內粘連的正確思路。國內外已有腹腔內注水，超聲直接顯示盆腔粘連光帶的介紹（11）。但操作繁復，直觀性差，臨床實用性不好。國內外也有人工氣腹造影后進行X線或CT檢查，對胃癌切除可行性進行分析和臨床分期（12～14），協(xié)助婦科疾病的診斷（15）。氣腹使平臥位的腹壁向前膨起，將腹內臟器壓向后腹壁。腸管與腹壁切口的粘連得以拉伸展開，CT掃描數字影像靈敏度高，可三維定位成像，氣腹的背景對比度高，理論上可以直觀顯示腸粘連的存在影像。依據這一假定，筆者1年來進行了人工氣腹造影腹部CT檢查診斷術后腸粘連的初步研究（16），對15例術后腸粘連疑似患者在腸梗阻緩解期，腹腔內注氣，進行氣腹造影CT平掃。選擇肺窗位成像，清晰地顯示出與腹壁相連的正常的組織結構如肝圓韌帶和鐮狀韌帶、病理的腹壁腸管網膜粘連的形態(tài)特征。腸管表現(xiàn)為厚壁的管狀結構，氣腹下呈現(xiàn)出典型的“雙壁征”，根據粘連局部腸管壁的厚度、粘連帶的形態(tài)和密度，就此判定是纖維機化的致密粘連，還是疏松脂肪組織的膜狀粘連。造影前適量口服低濃度的泛影葡胺，有助于更清晰地分辨腸管。多平面重建圖像的三維動態(tài)觀察，能立體化地顯示出腹壁粘連的結構、類型、分布和范圍等信息，術前影像和之后進行的腹腔鏡腸粘連松解術所見粘連的病理特征完全吻合。射線的透視功能彌補了腹腔鏡直視的不足， CT影像能發(fā)現(xiàn)包被在網膜組織下的粘連腸管，判定粘連腸管壁是否與腹壁直接粘連及范圍，這方面有其特有的價值，對腹腔壁性粘連的松解手術有預判指導作用。對于內臟型的粘連，氣腹造影未能發(fā)現(xiàn)特征性影像。
4、 腹腔鏡檢視
腹腔鏡檢常常是諸多不明原因的慢性腹痛的最后診斷方式，檢視腹腔內粘連直觀可靠，等同于開腹探查，可視作診斷的金標準。對腹壁與腹腔內組織臟器間的片狀或索帶狀粘，腹腔鏡檢可同時進行腸粘連的松解治療，由于避免了開腹手術切口的損傷和縫合線結等異物存留，器械入口遠離粘連病變高發(fā)區(qū)，腹腔不開放暴露，術后可早期下床活動，胃腸功能恢復快，和開腹手術相比，引發(fā)腹腔內再粘連的概率大為降低。腹腔鏡術這些微創(chuàng)的特點，尤其適用于腹壁的局限性粘連的松解，使其成為現(xiàn)今術后腸粘連最看好的診療手段（17～21），隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和成熟，對非梗阻期的腸粘連或腸梗阻早期腹脹尚不顯著時，臨床上進行主動的外科診療越來越多。腹腔鏡檢查需要特殊麻醉，臨床應用上和治療高度連鎖，診斷的實用性不大。造氣腹和置入腹壁Trocar時，可因腹壁粘連導致腹內臟器的損傷。術前對手術的難度不能有較客觀地預判，對腹腔內組織之間的深部愈著性粘連病例，腹腔鏡檢視能力較差，操作也受較大的技術限制，容易造成醫(yī)源性損傷。這些因素都限制了腸粘連的腹腔鏡診療應用。因此術前確切地評估腹腔粘連的形態(tài)特征，對提高腹腔鏡診療效果有著重要的意義。
5、 腹腔探查直觀檢視
對癥狀持續(xù)存在的不典型病例，無法排除原發(fā)疾病的存留和手術其他相關并發(fā)癥，開腹探查無疑是腹腔粘連檢視和處理的的最后手段。由于腸粘連開腹手術再粘連的概率高達67%~93%，術中術后雖有相當多的手段來預防術后腸粘連的發(fā)生，迄今尚不能顯著避免它的發(fā)生（22～28）。手術時“沒有分不開的粘連”的說法并不夸張，但棘手的是術后還會形成新的粘連，醫(yī)患雙方又受困于相同的問題。因此手術多是機械性腸梗阻保守治療無效時被動進行的。
腸粘連可以長期無癥狀，也可表現(xiàn)慢性腹痛，或引發(fā)機械性梗阻。由于缺乏客觀微創(chuàng)的檢查手段，長期以來，人們對術后腸粘連的發(fā)生發(fā)展、演化變遷過程，認識非常有限。腸管間成團的粘連發(fā)生梗阻一般不易發(fā)生絞窄，中西醫(yī)保守治療的成功率高，而手術松解困難較大，容易發(fā)生手術腸管破裂等副損傷，發(fā)生再次粘連機會大（29）。而腹壁的局限性粘連相對臟性粘連，腸襻發(fā)生扭轉絞窄概率高。這些腸管常常是通過網膜脂肪組織粘連腹壁的，致密性粘連少見，無論是腹腔鏡術還是開腹手術處理都較為簡單。氣腹造影CT檢查的技術方法，能直觀顯示出腸管與腹壁粘連的部位、類型和范圍，填補了腹腔粘連的直觀影像學方面的空白，將腸粘連的臨床診斷由臆診提高到確診的水平，對臨床手術病例的選擇、預判手術的難度，都有極大的價值。由于它具有客觀、可重復性、測量手段的可操作性的特點，功效上等同于腹腔鏡檢，是預防腹盆腔術后粘連有效性評價臨床終點的理想選擇（30）。
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