基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（8）：
埋藏式心臟復律除顫器（ICD）
浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田
【摘要】 本文闡述了ICD的概況、適應(yīng)證、構(gòu)成、功能、治療模式、ICD腔內(nèi)心電圖檢測法及ICD介導性交感風暴基本概念、發(fā)生機制和臨床意義，并詳細地分析了3個病例的心電圖表現(xiàn)及其診斷。
【關(guān)鍵詞】 ICD；心源性猝死；抗心動過速起搏；電擊復律或除顫；電風暴
一、ICD的概述
埋藏式心臟復律除顫器，簡稱為ICD，其心室電極通常集起搏、感知及除顫功能為一體。當它檢測到室性心動過速或心室顫動時，將自動地發(fā)放電擊來終止惡性心律失常。它于1980年開始應(yīng)用于臨床，能顯著地降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎?，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也會出現(xiàn)ICD介導的電風暴等并發(fā)癥。
二、ICD的適應(yīng)證
植入ICD可作為心源性猝死的一級預防措施，主要用于下列患者。
（1）有心肌梗死病史伴左心室收縮功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有電生理檢查可誘發(fā)的單形性室性心動過速、T波電交替、心室晚電位陽性、QRS波群增寬或左心室肥大。
（2）心肌病診斷時間＞9個月，存在左心室收縮功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級的心力衰竭患者。
（3）CRT聯(lián)合ICD適應(yīng)證：LVEF≤35%，QRS波群增寬，心功能NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級的心力衰竭患者。
（4）肥厚型心肌?。孩儆行脑葱遭赖募易迨?；②有反復發(fā)作室性心動過速史；③有暈厥史；④活動后血壓異常反應(yīng)；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5項中出現(xiàn)2項者。
（5）Brugada綜合征：自發(fā)的Ⅰ型心電圖改變伴有暈厥史或反復發(fā)作室性心動過速者。
（6）長Q-T間期綜合征：不明原因的暈厥史或反復發(fā)作室性心動過速者。
（7）短Q-T間期綜合征：不明原因的暈厥史或反復發(fā)作室性心動過速者。
（8）致心律失常性右心室心肌?。翰幻髟虻臅炟适坊蚍磸桶l(fā)作室性心動過速者。
三、ICD的構(gòu)成
ICD由感知電極、除顫電極和脈沖發(fā)生器構(gòu)成，其中脈沖發(fā)生器包括金屬外殼、電池、高壓電容和控制線路。
四、ICD的功能
ICD具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速起搏、心臟復律及心臟除顫功能?？筛鶕?jù)患者的臨床特點，如既往有室性心動過速史、快速性心律失常的頻率、除顫閾值的高低等選擇合適的治療模式。
五、ICD的治療模式
當心動過速發(fā)生后，ICD首先進行室上性心動過速與室性心動過速的鑒別，并首選抗心動過速起搏治療，因抗心動過速起搏不需要充電，一旦啟動立即發(fā)放，能無痛性終止70%～75%的室性心動過速，使患者避免電擊的痛苦。
1、抗心動過速起搏
（1）短陣性快速起搏：是以心動過速周期的81%～94%發(fā)放8～10次快速刺激（圖1），若不能終止，則隨后的短陣性刺激將以更短的周期發(fā)放。
圖1 室性心動過速發(fā)作時，ICD啟動抗心動過速起搏終止室性心動過速
圖2 胸部正位片顯示增大的心臟
圖3 3根電極植入部位
例1：患者男性，56歲，臨床診斷：擴張型心肌病、完全性左束支阻滯、持續(xù)性室性心動過速、植入雙腔ICD（SJMFortify *DR CD2231-40、除顫電極Durata 7122、希氏束電極2088TC-58）半年。起搏電極位置：①希氏束電極植入右室希氏束部位（心房接口）；②起搏感知電極植入中間隔；③除顫電極植入中間隔偏低位置（圖2、圖3）。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期850ms，頻率70～210次/min，A（H）-V間期200ms；希氏束電極感知度4.6mV，起搏閾值0.6V；起搏感知電極R波振幅感知度14.3mV，起搏閾值0.6V。 MV5、MV1系動態(tài)心電圖同步記錄（圖1），P波于MV5直立，在MV1呈負、正雙相，其P-P間期1.25s，頻率48次/min，提示為過緩的房性逸搏心律，絕大多數(shù)P波落在QRS-T波群不同部位上而未能下傳，即使P5落在T波終末部也未能下傳心室，呈完全性房室分離；R1～R5搏動為連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群（時間0.20s），R＇-R＇間期0.37s，頻率163次/min，屬特寬型室性心動過速；R6～R13搏動由ICD連續(xù)發(fā)放8個心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期0.29s，頻率207次/min，特寬型室性心動過速被終止；然后啟動抗心動過緩起搏功能，其起搏室性逸搏周期和起搏周期均為0.85s，頻率70次/min，值得關(guān)注的是S9、S11、S12為希氏束電極所發(fā)放的起搏脈沖，其引發(fā)的QRS′波群呈左束支阻滯圖形（R14、R16、R17），且抑制了心室脈沖的發(fā)放，S-R間期0.07s；希氏束電極所發(fā)放的S10起搏脈沖未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部電極發(fā)放脈沖，所引發(fā)的QRS′波群呈類似左束支阻滯圖形（R15），與ICD引發(fā)的起搏QRS＇波形相似，表明希氏束電極存在傳出二度阻滯；R18搏動為提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，屬室性早搏。心電圖診斷：①過緩的房性逸搏心律；②完全性房室分離，可能由三度房室阻滯所致；③陣發(fā)性室性心動過速；④ICD啟動抗心動過速起搏功能終止了室性心動過速；⑤ICD啟動抗心動過緩起搏功能；⑥希氏束和右室心尖部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS′波形；⑦完全性左束支阻滯；⑧希氏束電極存在傳出二度阻滯；⑨室性早搏。
（2）周期遞減起搏：是在同一陣起搏刺激中，其起搏周期逐次遞減（圖4），這種方式終止室性心動過速的成功率高于短陣性快速起搏，但會增加心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉拥娘L險。
圖4 室性心動過速發(fā)作時，ICD啟動抗心動過速起搏終止室性心動過速
例2：引自劉曉健，患者植入ICD，臨床及起搏器具體資料不詳。MV5、MaVF導聯(lián)系24h動態(tài)心電圖13:47同步記錄（圖4），顯示竇性P-P間期0.63s，頻率96次/min，落在應(yīng)激期上P波均未能下傳心室，表明存在三度房室傳導阻滯；R1～R4搏動為寬大畸形QRS-T波群，其R-R間期0.47s，頻率127次/min，為室性心動過速；R5～R10搏動由ICD發(fā)放心室起搏脈沖所引發(fā)，R5、R6搏動的起搏周期0.39s，頻率154次/min，自R7搏動開始其起搏周期由0.37s→0.35s→0.34s→0.33s逐漸遞減，相應(yīng)的起搏頻率由164→172→176→182次/min逐漸增快，直至室性心動過速終止；然后啟動抗心動過緩起搏功能，其起搏室性逸搏周期1.32s，起搏周期1.31～1.32s，頻率45次/min。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室傳導阻滯；③陣發(fā)性室性心動過速；④ICD啟動抗心動過速起搏功能終止了室性心動過速；⑤ICD啟動抗心動過緩起搏功能。
2、電擊復律或除顫
經(jīng)過抗心動過速起搏治療后，若患者轉(zhuǎn)為頻率更快的室性心動過速或心室顫動，則ICD將發(fā)放高能量的電擊治療。目前最高輸出能量可達35～40J，足以終止大多數(shù)的快速性心律失常（圖5）。
圖5 極速型多形性室性心動過速被ICD電擊脈沖所終止
例2：患者女性，56歲，臨床診斷：擴張型心肌病、植入ICD起搏器（VVIR）1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～125次/min。CH1、 CH2 、CH3導聯(lián)同步記錄（圖5），顯示極速型多形性室性心動過速被ICD電擊脈沖所終止（箭頭所指），而后恢復VVIR起搏心律，其起搏周期0.50s，頻率120次/min。心電圖診斷：①極速型多形性室性心動過速；②ICD釋放電擊脈沖成功復律后轉(zhuǎn)為VVIR起搏心律。
六、ICD腔內(nèi)心電圖檢測法
1、基于單腔信息的診斷方法
（1）心率：以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應(yīng)用的最主要方法。預先設(shè)置ICD對室性心動過速（頻率＞160次/min，持續(xù)8～24個心搏）和心室顫動（頻率＞220次/min，達75％的計數(shù)標準，如9/12、12/16、18/24等）的識別頻率。
（2）心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性：前者是用于竇性心動過速（其心率是逐漸加快）和室性心動過速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動，因心室顫動的心動周期是不規(guī)則的，即不穩(wěn)定的，而心動過速的心動周期大多是穩(wěn)定的。
（3）腔內(nèi)心電圖的寬度：是鑒別室性心動過速與室上性心動過速（竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速）的另一個指標。前者QRS波群增寬，時間延長；而后者QRS波群及其時間絕大多數(shù)是正常的。
（4）腔內(nèi)心電圖的形狀：設(shè)置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板，來檢測心動過速是室性心動過速，還是室上性心動過速。
2、基于房室關(guān)系的診斷方法
雙腔ICD增加了心房電極導線，可直接記錄心房電活動，為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件。
（1）心率比：心動過速發(fā)作時，若心室頻率大于心房頻率，則會判定為室性心動過速，但不適用于室性心動過速伴室房1:1逆?zhèn)鳌?/font>
（2）房室起源點：通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期，定位心動過速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標適用于房室傳導比例為1:1傳導。
（3）房室傳導關(guān)系：通過分析房室周期，確定心動過速是來自心房，還是由心室產(chǎn)生。
七、ICD介導性交感風暴
植入ICD能有效預防和降低心源性猝死，但也具有致心律失常作用，能誘發(fā)和介導電風暴的發(fā)生。電風暴是全因死亡的獨立預測因素，因發(fā)生電風暴的患者死亡率明顯增高。
（1）基本概念：不同的學者對ICD電風暴的基本概念有不同的理解，如Credner等定義為24h內(nèi)發(fā)生≥3次需要ICD干預的室性心動過速或（和）心室顫動事件。Thomas等定義為2周內(nèi)出現(xiàn)≥3次需要ICD干預的室性心動過速或（和）心室顫動事件。AVID試驗的定義為24h內(nèi)發(fā)生≥3次互不相連的需要ICD干預的室性心動過速或（和）心室顫動事件，且每次事件相隔≥5min。目前指南和多數(shù)學者公認的ICD電風暴定義是24h內(nèi)監(jiān)測到≥2次室性心動過速或（和）心室顫動事件。ICD介導性交感風暴是指24h內(nèi)與ICD介導作用有關(guān)的反復發(fā)作≥2次室性心動過速或（和）心室顫動事件。
（2）發(fā)生機制：①ICD電擊治療將導致心肌損傷；②ICD電擊的致痛性引起患者恐懼和焦慮，由此激活交感神經(jīng)的興奮性，釋放了大量兒茶酚胺，使得ICD電風暴常有反復發(fā)作的趨勢，便形成了ICD介導的電風暴。
（3）臨床意義：雖然ICD電風暴患者的快速性心律失?？杀凰幬锘?font style="font-family: 'times new roman';">ICD所糾正，但其總死亡率明顯增加，尤其是電風暴發(fā)作后的前3個月內(nèi)死亡風險最大（增加5.3倍）。ICD電風暴是全因死亡獨立的預測因子。
參考文獻
