近日，《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其它原因所致甲狀腺毒癥診治指南》（簡稱“指南”）正式和大家見面了！相較于2007版首部《中國甲狀腺疾病診治指南》，新版指南結(jié)合了該領(lǐng)域最新的科學(xué)證據(jù)及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，與診斷有關(guān)內(nèi)容更全面、更精準(zhǔn)，包括細(xì)化甲狀腺毒癥檢查指標(biāo)的應(yīng)用建議，規(guī)范亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）的定義細(xì)節(jié)，增加了兒童和老年甲亢的診斷。
本文將對診斷相關(guān)的更新要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀。
◆ 甲狀腺毒癥的病因
新版指南根據(jù)甲狀腺毒癥的分類，對其病因重新進(jìn)行了梳理，相較于舊版指南更詳細(xì)。強(qiáng)調(diào)不同病因引起的甲狀腺毒癥患者臨床表現(xiàn)相似，但治療方案和預(yù)后不同，臨床上需仔細(xì)對甲狀腺毒癥的病因進(jìn)行鑒別。
◆ 甲狀腺毒癥和Graves病特征性的臨床表現(xiàn)
甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)涉及心血管、神經(jīng)、循環(huán)、消化、肌肉骨骼、生殖及血液等多個(gè)系統(tǒng)，其中以怕熱、多汗、體重減輕等為特征的高代謝癥群是甲亢人群最常見的臨床表現(xiàn)。對于典型癥狀不明顯的患者，指南強(qiáng)調(diào)需完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查以輔助診斷。
Graves病一般有甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，可能還有一些特殊的臨床表現(xiàn)，如不同程度的甲狀腺彌漫性腫大、Graves眼?。ㄆ渌陨砻庖咝约谞钕偌膊O少出現(xiàn)）、皮膚粘液性病變等。此外，指南新增甲亢肢端肥大描述，其是Graves病的罕見病變，可見于長期嚴(yán)重的Graves眼病和脛前黏液性水腫患者。
新版指南對臨床診斷甲狀腺毒癥的常見指標(biāo)進(jìn)行了梳理，指南仍將游離甲狀腺激素（FT3、FT4）的血清水平作為診斷甲狀腺毒癥的主要參考指標(biāo)，更新了關(guān)于促甲狀腺激素（TSH）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等臨床常見指標(biāo)的應(yīng)用指導(dǎo)建議，并新增甲狀腺超聲及功能試驗(yàn)在診斷甲狀腺毒癥過程中的作用及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。
表1.新舊指南診斷甲狀腺毒癥的檢查指標(biāo)及應(yīng)用建議內(nèi)容對比
GD：Graves病
◆ 臨床（顯性，overt）甲亢及Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）臨床高代謝的癥狀和體征；（2）甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)。（3）血清TT4、FT4、TT3、FT3水平增高，TSH水平降低。具備以上3項(xiàng)，并排除非甲亢性甲狀腺毒癥，即可診斷為甲亢。
甲亢患者如果存在Graves病的特征性臨床表現(xiàn)，能夠診斷GD；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時(shí)，首選第三代TRAb檢測；TRAb陰性或低滴度陽性時(shí)，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測甲狀腺內(nèi)動(dòng)脈PSV，輔助診斷GD。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
◆ 亞臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)
舊版指南將亞臨床甲亢定義為血清TSH水平低于正常值下限，TT3和TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。相比較于舊版指南，新版指南進(jìn)一步明確了亞臨床甲亢的定義，新增亞臨床甲狀腺毒癥的描述，即各種原因?qū)е耇SH水平低于參考范圍下限，同時(shí)FT4和FT3和(或) TT3、TT4在參考范圍內(nèi)，并將甲狀腺功能增強(qiáng)導(dǎo)致的持續(xù)性亞臨床甲狀腺毒癥定義為亞臨床甲亢。此外，需強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：
（1）舊版指南亞臨床甲亢定義中的血清TSH水平是低于正常值下限，而新版指南則是低于參考范圍下限。這一點(diǎn)在亞臨床甲亢的分類中也有所體現(xiàn)，舊版指南將亞臨床甲亢分為TSH部分抑制和TSH完全抑制，新版指南則分為輕度和重度，其中TSH完全抑制和重度亞臨床甲亢患者血清TSH＜0.1 mIU/L，TSH部分抑制患者血清TSH水平為 0.1~0.4 mIU/L，而輕度亞臨床甲亢患者血清TSH水平則介于 0.1 mIU/L與參考范圍下限之間。
（2）相較于舊版指南，新版甲亢指南中將FT4和 FT3也作為亞臨床甲亢的診斷參考指標(biāo)。
此外，新版指南繪制了亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖。
圖1.亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖
隨著甲亢研究的深入，一些特殊人群的甲亢也逐漸受到關(guān)注。兒童、老年人、妊娠期女性等群體處于特殊的生理病理時(shí)期，相較于一般患者，甲亢對其造成的危害更大，診療也更為復(fù)雜。高效、準(zhǔn)確地診斷是規(guī)范化治療甲亢的基礎(chǔ)，新版指南與時(shí)俱進(jìn)，重視特殊人群的個(gè)體化管理，新增兒童和老年甲亢診斷的相關(guān)描述，并詳細(xì)闡述了兒童及青少年甲亢、老年甲亢、妊娠期甲亢診斷的難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，為輔助臨床實(shí)現(xiàn)特殊人群甲亢的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供有力支持。
◆ 兒童和青少年甲亢的診斷
兒童和青少年甲亢癥狀通常在診斷前很長時(shí)間即出現(xiàn)但未被識(shí)別，比如學(xué)習(xí)障礙、行為改變、情緒異常或睡眠障礙等，患兒往往等出現(xiàn)明顯的食欲亢進(jìn)且體重減輕才開始就醫(yī)，這無疑增加了早期診斷及治療的難度。
GD是兒童甲亢最常見的病因，患兒的甲狀腺經(jīng)常呈對稱性增大，甲狀腺血流量增加可能導(dǎo)致震顫或雜音，GO發(fā)生率與成人相似。對所有疑似甲亢的兒童患者都應(yīng)檢測血清FT4、FT3和TSH，并根據(jù)需要進(jìn)行TRAb和TPOAb等抗體檢測。
◆ 老年甲亢的診斷
相較于成人甲亢，老年甲亢起病隱匿，缺乏典型的高代謝癥群。心血管疾病相關(guān)癥狀常為首發(fā)和主要表現(xiàn)，而疲勞、虛弱、煩躁、神志不清、癡呆和肌病等非特異性表現(xiàn)，很容易被忽略。
此外，老年人下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)生的增齡性改變，會(huì)導(dǎo)致TSH參考范圍上限升高，但迄今尚未有令人信服的證據(jù)證明改變老年人TSH參考范圍對健康結(jié)局有影響。因此，新版指南建議：無年齡特異性參考范圍時(shí)，建議采用成人參考范圍診斷老年甲亢。(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))
◆ 妊娠期甲亢
人絨毛膜促性腺激素（hCG）具有刺激甲狀腺的作用，妊娠早期胎盤分泌hCG增加，促進(jìn)甲狀腺激素產(chǎn)生增多，進(jìn)而反饋抑制TSH分泌。由于上述特殊的生理變化，臨床需要建立妊娠期特異性甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍。相較于舊版指南，新版指南對此給出了更為規(guī)范、詳細(xì)的診斷建議：
（1）TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或 0.1 mU/L)，提示可能存在（甲狀腺性）甲狀腺毒癥，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、測定 T3、T4、TRAb及TPOAb、TgAb。
（2）若 FT4和FT3高于妊娠期特異性參考范圍，或 TT4和TT3在妊娠中晚期高于非妊娠期參考范圍上限1.5倍,可診斷為妊娠期甲狀腺毒癥；若 FT4和FT3正常,則可診斷為妊娠期亞臨床甲狀腺毒癥,同時(shí)需要明確其病因。
新版甲狀腺毒癥與甲亢指南涉及診斷內(nèi)容的更新，兼顧實(shí)用性和先進(jìn)性，為甲狀腺領(lǐng)域相關(guān)臨床醫(yī)生在鑒別甲狀腺毒癥的病因、特殊人群的甲亢診斷等方面提供了最新的指導(dǎo)建議，有助于推動(dòng)甲狀腺毒癥與甲亢的規(guī)范化診療建設(shè)。希望各位同行可以將理論應(yīng)用到實(shí)踐，以做到規(guī)范診斷、規(guī)范治療，不斷優(yōu)化甲狀腺毒癥及甲亢管理，為患者帶來疾病全程獲益。
參考文獻(xiàn)：中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其它原因所致甲狀腺毒癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2022，38(08):58-106.
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