1 糖尿病足的病理基礎(chǔ)
糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周?chē)窠?jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，通常合并存在。周?chē)窠?jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動(dòng)因素，而感染常隨后發(fā)生。
1.1糖尿病足的周?chē)窠?jīng)病變
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變涉及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)。首先，感覺(jué)神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺(jué)遲鈍，足部易受到壓力、機(jī)械及熱損傷；其次，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變改變了足部生物力學(xué)并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變異，引起足畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)性受限和足部負(fù)荷的改變。（J Vasc Surg 2010;512:476-86.）
單純的糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變不包含在本次討論的范圍，對(duì)于周?chē)窠?jīng)病變更多是在聯(lián)合下肢血管病變的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步的說(shuō)明。下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血，伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。
1.2糖尿病足的缺血或神經(jīng)缺血性病變
糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，外周動(dòng)脈疾病(Peripheral Arterial Disease PAD）的風(fēng)險(xiǎn)將增加25-28%（Ann Intern Med 2004;21:421-31.）。根據(jù)歐洲的一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果（Diabetologia 2009;52:398-407.）糖尿病足約有半數(shù)源于神經(jīng)缺血性或缺血性病變，且缺血是阻止病變愈合的最重要因素（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S110-5.）。因而除非有確實(shí)的證據(jù)，缺血是必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足病因。
神經(jīng)缺血性病變是糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的，其減少了O2向代謝組織的輸送（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S40-4.）。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害了糖尿病足的血流灌注（DiabetesMetab Res Rev 2000;16 Suppl1:S11-5. & ）。糖尿病大血管病變一個(gè)重要特點(diǎn)是下肢動(dòng)脈中層鈣化使血管彈性顯著下降，使ABI、TBI出現(xiàn)假陰性結(jié)果。從臨床角度出發(fā)，缺血及神經(jīng)缺血性病變可以合并為同一項(xiàng)致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。
1.3糖尿病足的感染
糖尿病足的神經(jīng)缺血性潰瘍極易遭到感染，感染則很少直接引起潰瘍。但感染的發(fā)生與截肢的概率密切相關(guān)，尤其是在合并PAD的患者（Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl1:S110-5.）。深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或者沿肌腱播散的軟組織感染，是威脅下肢和患者生命最直接的因素，其轉(zhuǎn)歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關(guān)（Diabetes Care 2006;29:1784-7. & Diabetologia2009;52:398-407.）。
2 糖尿病足的診斷與評(píng)估
2.1臨床表現(xiàn)
間歇性跛行、靜息痛
缺血導(dǎo)致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或者跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢會(huì)加重癥狀，反之能一定程度上緩解癥狀。
潰瘍和壞疽
潰瘍多數(shù)發(fā)生在重度缺血環(huán)境下，最常見(jiàn)的部位是足底承受體重壓力的足跟及第1、第5跖骨頭部位。典型潰瘍外觀可見(jiàn)無(wú)活性的邊緣組織，蒼白色壞死的基底部并可覆蓋有纖維組織。而壞疽最早發(fā)生的部位是足趾，并可逐步向近端延伸，在嚴(yán)重的病例甚至累計(jì)踝關(guān)節(jié)以上水平。
間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評(píng)估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考Rurtherford分級(jí)（表1）。
表1. Rutherford分級(jí)
0級(jí)
無(wú)癥狀
1級(jí)
輕度間歇性跛行*
2級(jí)
中度間歇性跛行*
3級(jí)
重度間歇性跛行*
4級(jí)
靜息痛
5級(jí)
局限潰瘍、壞死
6級(jí)
廣泛潰瘍、壞死
* 根據(jù)無(wú)痛行走距離（PFWD）少于100m，100-300m，300-500m計(jì)量重、中、輕度間跛
下肢感覺(jué)異常
皮膚感覺(jué)異常是糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變的臨床表現(xiàn)。最常見(jiàn)的癥狀是下肢的麻木感及不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見(jiàn)。同時(shí)，下肢皮膚的溫覺(jué)、觸覺(jué)、深部震動(dòng)覺(jué)也出現(xiàn)不同程度的減退，這些感覺(jué)異?？梢酝ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單體格檢查進(jìn)行判斷。
皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變
表現(xiàn)為下肢皮膚的干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變是周?chē)窠?jīng)病變及缺血共同作用的結(jié)果。
足部畸形
表現(xiàn)為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性Charcot關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。
2.2病史
病史采集的目的是評(píng)估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者的院外治療收集必要的信息。采集要點(diǎn)必須包括但不限于以下內(nèi)容：
a．伴發(fā)疾病及其藥物治療
b．心血管病危險(xiǎn)因素
c．職業(yè)，愛(ài)好
d．生活方式
e．吸煙，飲酒，毒品與其它麻醉品
f．糖尿病相關(guān)疾?。禾悄虿∧I病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變
2.3周?chē)窠?jīng)病變的檢查
壓力覺(jué)
使用10g Semmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及第1、5跖骨頭底部皮膚在2秒內(nèi)加壓至單絲彎曲2次，并進(jìn)行1次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)。如果上述部位有潰瘍、壞疽、老繭或疤痕，側(cè)在其周邊皮膚進(jìn)行測(cè)試。答錯(cuò)2次代表保護(hù)性皮膚感覺(jué)異常。
振動(dòng)覺(jué)
使用128Hz音叉，垂直接觸第1趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)進(jìn)行2次測(cè)試及1次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)。答錯(cuò)2次代表振動(dòng)覺(jué)異常。如果患者在第1遠(yuǎn)端趾骨不能感覺(jué)到震動(dòng)，應(yīng)將測(cè)試位置向近端移動(dòng)，如內(nèi)外踝、脛骨結(jié)節(jié)。
觸覺(jué)
使用醫(yī)用棉在足背進(jìn)行2次測(cè)試及1次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)。答錯(cuò)2次代表觸覺(jué)異常。
跟腱反射
正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。若上述反應(yīng)明顯增強(qiáng)、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經(jīng)受損、腰椎間盤(pán)脫出、坐骨神經(jīng)炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同側(cè)脛神經(jīng)麻痹。
肌電圖
肌電圖檢測(cè)是更為客觀的檢查方法，可以明確感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是否異常。
2.4血流動(dòng)力學(xué)檢查
動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位的觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的PAD常能通過(guò)動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況的方法進(jìn)行初步篩查。在其基礎(chǔ)上，需要用以下方法進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。
踝肱指數(shù)（ABI）
正常ABI范圍在0.91––1.10，0.41––0.90為輕中度缺血，0.40及以下為重度缺血。ABI低于0.40的患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。但是糖尿病足患者ABI也可能在“正?！狈秶鷥?nèi)（臨界值1.0––1.1，Diabetes Care 2009;32:1231-6.），因而其需要更可靠的檢測(cè)方法支持。
趾肱指數(shù)（TBI）
一般認(rèn)為T(mén)BI>0.75為正常，<0.25則代表嚴(yán)重CLI。靜息痛患者趾壓<30mmHg可以診斷合并CLI，而有潰瘍或壞疽的患者趾壓<50mmHg就可認(rèn)為合并CLI。TBI同樣存在類(lèi)似ABI的缺陷，即其判斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病足患者的可靠性降低。參照TASC II，可將糖尿病足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值（Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 suppl1:S1-75.）。
節(jié)段血壓
節(jié)段血壓測(cè)量可為合并CLI糖尿病足患者動(dòng)脈病變的定位提供第一手資料，但其結(jié)論可受到諸如嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化等多種因素的影響，因而不能單獨(dú)作為定位的依據(jù)。
2.5評(píng)價(jià)組織灌注情況
經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）
TcPO2可反映糖尿病足或重度肢體缺血（Critical Limb Ischemia CLI）患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用檢測(cè)組織血液灌注水平的較可靠方法。TcPO2可用于評(píng)估大血管病變及微血管灌注障礙的嚴(yán)重程度，判斷患者是否需要進(jìn)行血管再通，并預(yù)測(cè)治療效果及潰瘍愈合的概率。
TcPO2一般檢測(cè)部位為足背、膝下及膝上10cm處的腿前外側(cè)，正常值約為60mmHg。參照TASC II標(biāo)準(zhǔn)，TcPO2 <30mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預(yù)測(cè)潰瘍不愈的的臨界值。
皮膚灌注壓（SPP）及高光譜組織氧合測(cè)量
SPP也是一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，也能用于預(yù)測(cè)潰瘍預(yù)后。SPP需要用激光多普勒技術(shù)進(jìn)行檢查，其測(cè)量值代表了恢復(fù)微循環(huán)及毛細(xì)血管血流的需要達(dá)到的血壓。其臨界值也是30mmHg，但預(yù)測(cè)潰瘍愈合的準(zhǔn)確性低于TcPO2。
高光譜組織氧合測(cè)量也是用于預(yù)測(cè)潰瘍愈合的檢測(cè)技術(shù)，其能判斷糖尿病足的微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具使用。
2.6血管影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查的目的是評(píng)估血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍，用以對(duì)血管病變的治療方案進(jìn)行決策。目前常用的彩色多普勒超聲（CDUS）、磁共振血管成像（MRA）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）數(shù)字減影血管成像（DSA）均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇檢查方法時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況。
CDUS
無(wú)創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)，便捷。結(jié)果的準(zhǔn)確性更多的依賴(lài)于操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。髂動(dòng)脈、遠(yuǎn)端小動(dòng)脈及側(cè)枝的顯像不佳。嚴(yán)重的血管鈣化及多節(jié)段PAD患者的敏感性低。
MRA
與CDUS和CTA相比，成像不受血管鈣化的影響。由于血液在管腔狹窄部位的湍流，對(duì)狹窄程度存在高估的傾向。膝下血管成像易受到靜脈影像的干擾。體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血管阻塞的偽影。部分金屬植入物及植入性電子設(shè)備不能進(jìn)行檢查。部分病人不能耐受（幽閉恐懼癥等）。
CTA
快速，空間分辨率高，可評(píng)估已植入支架的血管。相對(duì)于MRA，患者的接受度更高。但嚴(yán)重的血管壁鈣化會(huì)干擾顯像質(zhì)量。
DSA
目前仍然是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)。主要的缺陷為有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。通常情況下，除非上述CDUS、CTA及MRA檢查均不能提供充分的血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍信息，DSA僅在用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療。
2.7潰瘍及感染的評(píng)估與分級(jí)
糖尿病足潰瘍?cè)u(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估潰瘍一般需要考慮其面積、累及組織深度、合并感染及組織壞死情況。目前常用Wagner分級(jí)（表2）。
表2. 糖尿病足潰瘍Wagner分級(jí)
0級(jí)
無(wú)潰瘍
1級(jí)
淺表潰瘍，累及皮膚全層但不累及皮下組織
2級(jí)
深部潰瘍穿透到肌肉層與韌帶，不累及骨骼，無(wú)膿腫
3級(jí)
深部潰瘍合并蜂窩織炎或膿腫形成，常伴有骨髓炎
4級(jí)
局部小范圍壞疽
5級(jí)
累及整個(gè)足的大范圍壞疽
糖尿病足感染在局部炎癥的癥狀體征基礎(chǔ)上即可作出診斷，包括出現(xiàn)膿性滲出物或者局部紅腫熱痛等典型的表現(xiàn)，發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉加快、CRP升高的系統(tǒng)癥狀體征。感染多在潰瘍的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染的范圍和程度是影響預(yù)后的重要因素，大范圍的感染和顯著的全身炎癥反應(yīng)往往預(yù)示了極高旳截肢風(fēng)險(xiǎn)與死亡率。
3糖尿病足的治療
由于糖尿病足發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜病理基礎(chǔ)，其治療必須建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。
3.1危險(xiǎn)因素的干預(yù)
吸煙
吸煙是PAD的最主要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于糖尿病患者PAD的發(fā)生同樣重要。應(yīng)當(dāng)反復(fù)、堅(jiān)決的建議糖尿病足患者戒煙。目前已有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了戒煙門(mén)診，可建議自主戒煙失敗的患者前往，通過(guò)輔助醫(yī)療手段提高戒煙的成功率，如尼古丁替代治療、使用尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭（Varenicline）、抗抑郁藥安非他酮（Bupropion）等。
高血壓
高血壓也是PAD的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)是小于130/80 mmHg（J Hypertens 2003;21:1011-53.）?；颊呖赡苄枰?lián)合應(yīng)用多種降壓藥才能有效降低血壓至上述目標(biāo)，降壓方法個(gè)體化應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)。
高血脂
膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂及脂蛋白a的升高均為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降血脂的理想目標(biāo)為L(zhǎng)DL<1.8 mmol/L。他汀類(lèi)藥物是當(dāng)代治療高血脂一線(xiàn)方案，同時(shí)其兼具穩(wěn)定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果
3.2血糖控制
控制血糖不僅是糖尿病足的基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)。糖尿病伴有CLI的患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。血糖控制水平也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。
理想的血糖控制水平為HbA1c<7.0%，餐后血糖<11.1mmol/L，但如果患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，或在老年患者可放寬標(biāo)準(zhǔn)使患者能夠耐受（Diabetes Care 2006;29 Suppl1:S4-42.）。
降糖治療方案的制定應(yīng)有專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)。如患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染，以及在患者進(jìn)行PAD腔內(nèi)或開(kāi)放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。
3.3周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療
糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變目前缺乏有效的治療方法，現(xiàn)有治療主要圍繞應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和開(kāi)展代謝治療進(jìn)行，可延緩周?chē)窠?jīng)病變的進(jìn)展。此外，針對(duì)神經(jīng)病變的引起的足部畸形，減少活動(dòng)及支具保護(hù)均是有效控制癥狀的方法，對(duì)年輕患者的Charcot關(guān)節(jié)病可以考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
3.4血管病變的治療
抗血小板治療
糖尿病足出現(xiàn)典型PAD癥狀提示需要長(zhǎng)期的抗血小板治療。指南推薦阿司匹林的劑量為75-325 mg/天，氯吡格雷劑量為75mg/天。一般使用單藥抗血小板，但在接受股腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的患者，以及膝下血管旁路手術(shù)的患者可以考慮聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷（Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:S33–S42/S60–S74.）。
血管活性藥物的使用
血管活性藥物最初適用于不符合血管再通適應(yīng)癥或血管再通失敗的CLI患者。唯一由大型RCT驗(yàn)證了有效性的血管活性藥物是前列腺素類(lèi)，其作用在于擴(kuò)張微血管、抑制血小板聚集，增加組織灌注。由于糖尿病足的血管病理改變包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，進(jìn)行了成功的動(dòng)脈再通的糖尿病足患者也可受益于前列腺素類(lèi)的常規(guī)治療。
其他血管活性藥物包括西洛他唑，以及銀杏提取物等中成藥。
CLI的治療
糖尿病足CLI血管病變的特點(diǎn)是多發(fā)性、多節(jié)段，累及膝下脛腓動(dòng)脈的概率高。決定患者是否需要血管再通治療的關(guān)鍵依據(jù)是患者的癥狀與體征，在綜合考慮患者的Rurtherford分級(jí)、潰瘍Wagner分級(jí)、下肢感染、血流動(dòng)力學(xué)以及組織灌注情況下做出判斷，影像檢查獲得的血管病變數(shù)據(jù)作為決策參考及選擇再通治療方案的依據(jù)。
一旦決定進(jìn)行血管再通治療，對(duì)主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈病變治療方案的選擇可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASC II指南。由于糖尿病足患者多為高齡且常合并有頸動(dòng)脈、冠脈等多發(fā)血管病變，即使長(zhǎng)段的下肢動(dòng)脈閉塞也可考慮嘗試腔內(nèi)治療，盡量避免全麻及開(kāi)放性手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于膝下（Below the knee BTK）動(dòng)脈病變，腔內(nèi)治療是一線(xiàn)的治療方案。以往治療的基本目標(biāo)是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血?jiǎng)用}，自angiosome概念提出后，越來(lái)越多的研究表明根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在angiosome區(qū)域選擇目標(biāo)血管，并恢復(fù)直接供血的總體療效顯著高于間接供血。如直接恢復(fù)angiosome區(qū)域血供失敗，可嘗試PPL技術(shù)建立環(huán)路間接血供。
3.5潰瘍與感染的治療
抗感染藥物治療
靜脈抗菌藥物治療在Wagner 1級(jí)患者不是必須的?？咕幬锏男Чc血管再通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，嚴(yán)重的深部感染應(yīng)在感染灶充分減壓引流的基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物，在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。
清創(chuàng)與截肢（趾）
清創(chuàng)的原則是向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見(jiàn)的感染壞死組織及無(wú)活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周?chē)谋砥そ琴|(zhì)增生也必須清除。如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染及壞疽，還應(yīng)考慮截肢及截趾。隨著壞死范圍變化，可能需要反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)。
治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療的時(shí)機(jī)選擇
對(duì)于深部感染，最重要的處理是緊急切開(kāi)引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。時(shí)間上先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。在無(wú)全身性膿毒血癥的情況下，可同步進(jìn)行清創(chuàng)及腔內(nèi)血管再通治療。而遠(yuǎn)端旁路血管搭橋，應(yīng)當(dāng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2-5天進(jìn)行。
對(duì)于淺表感染或干性壞疽，暫時(shí)無(wú)截肢或生命威脅情況下，應(yīng)先行血管再通以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多保留有存活潛力的組織。
促進(jìn)開(kāi)放創(chuàng)面愈合的輔助治療
許多感染壞死組織清創(chuàng)后因皮膚缺損過(guò)大，留下開(kāi)放性的創(chuàng)面。由于糖尿病性周?chē)灾魃窠?jīng)病變及糖尿病微循環(huán)障礙的持續(xù)作用，創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)緩慢并有二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，往往需要輔助治療方法促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及血供，為創(chuàng)面的二期愈合或二期植皮手術(shù)創(chuàng)造條件。目前有效性獲得大樣本RCT驗(yàn)證的輔助療法包括高壓氧治療和創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流。高壓氧治療對(duì)于中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好。創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流的療效優(yōu)于高壓氧治療，但必須在重建充足的血運(yùn)且不殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
4 前沿診斷及治療技術(shù)
4.1超聲造影檢測(cè)微循環(huán)
超聲造影（CEUS），是一項(xiàng)新型的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽(yù)為超聲微循環(huán)血管造影。它是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過(guò)靜脈注射超聲造影劑，使得某些組織的回聲與周?chē)芈暡町愒龃螅倮貌煌M織之間的灌注時(shí)相的差別，提高超聲成像的分辨率、敏感性和特異性，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察器官或組織由灌注到退出的整個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，根據(jù)不同病變的灌注特征，為鑒別診斷提供更有價(jià)值的依據(jù)。這一技術(shù)直接記錄微循環(huán)灌注的定量信息，而不是間接信息，因而受到的干擾因素少，可靠性高，對(duì)于糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測(cè)具有巨大的潛在價(jià)值。下圖是于第1趾掌側(cè)記錄的一名患者治療前后末梢微循環(huán)超聲造影聲學(xué)曲線(xiàn)，可以看到明確的達(dá)峰時(shí)間及曲線(xiàn)下面積的變化，分別代表了微循環(huán)血流速度及流量的改變，從而得到更多更準(zhǔn)確的微循環(huán)灌注信息。
4.2細(xì)胞治療
再生醫(yī)學(xué)可能成為未來(lái)治療糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一項(xiàng)重要技術(shù)。一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)得到的陽(yáng)性結(jié)果基礎(chǔ)上，國(guó)際上已經(jīng)有一些細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)報(bào)道。從結(jié)果來(lái)看，這些研究幾乎都顯示了在客觀與主觀觀察指標(biāo)上的顯著療效。理論上，利用細(xì)胞移植不僅可能實(shí)現(xiàn)在無(wú)法重建血運(yùn)的部位形成新的血管循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，還可能在遷延不愈的潰瘍部位促進(jìn)皮下、皮膚組織的修復(fù)。
細(xì)胞治療目前多處于研究階段，在臨床廣泛應(yīng)用前，還需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床對(duì)照研究。目前研究使用自體細(xì)胞，但由于自體的細(xì)胞功能存在障礙，在解決安全性及倫理問(wèn)題后，異體細(xì)胞治療及體外細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)將具有更為實(shí)用的臨床價(jià)值。
5患者管理與隨訪
5.1患者教育及藥物治療
糖尿病足一旦發(fā)生，說(shuō)明其神經(jīng)病變與血管病變已經(jīng)達(dá)到了臨界點(diǎn)，雖然經(jīng)過(guò)積極的治療可能暫時(shí)控制病情或達(dá)到治愈的效果，但其病理基礎(chǔ)仍在逐步進(jìn)展?；颊叩纳罘绞?，家庭足部護(hù)理的水平是左右長(zhǎng)期療效的重要因素。對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識(shí)普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要的一環(huán)。另外，應(yīng)當(dāng)定期（表3）檢測(cè)患者血糖、血壓、血脂的水平是否達(dá)標(biāo)（詳見(jiàn)3.1及3.2），并由相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。
5.2患者的定期體檢與檢查
定期體檢與檢查的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征，盡早處理。體檢與檢查內(nèi)容（表3）包括周?chē)窠?jīng)病變、血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注水平的評(píng)價(jià)（詳見(jiàn)2.3-2.5），同時(shí)觀察有無(wú)新發(fā)的潰瘍。根據(jù)體檢與檢查的結(jié)果，判斷患者病情是否進(jìn)展，是否需要再次進(jìn)行血管再通治療。
5.3隨訪計(jì)劃與預(yù)后情況評(píng)估
表3. 患者隨訪計(jì)劃
項(xiàng) 目
隨 訪 周 期
門(mén)診體檢
每4周一次
PFWD（無(wú)痛行走距離）
Rutherford分級(jí)
壓力覺(jué)
震動(dòng)覺(jué)
觸覺(jué)
跟腱反射
肌電圖
建議每4周一次，至少每12周一次
潰瘍?cè)u(píng)估
每周一次至潰瘍愈合，或再次干預(yù)
愈合情況分級(jí)
Wagner分級(jí)
血壓測(cè)量
家用血壓儀至少每周一次，
餐后2hr血糖
家用血糖儀至少每周一次，
糖化血紅蛋白
每4周一次
血脂
每4周一次
血液常規(guī)與生化
每4周一次
ABI
每4周一次
TcPO2
每4周一次
血管多普勒超聲
建議每4周一次，至少每12周一次
微循環(huán)超聲造影
建議每4周一次，至少每12周一次
下肢動(dòng)脈CTA
每24個(gè)月一次，或病情進(jìn)展時(shí)進(jìn)行
表4. 患者隨訪評(píng)分表
項(xiàng) 目
評(píng) 分
1分
2分
3分
4分
ABI
TcPO2
PFWD
潰瘍
附：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
ABI 4分：0.91-1.10；3分0.71-0.90 或1.1-1.4，2分0.41-0.70 ，中度缺血，1分<0.40，嚴(yán)重缺血。
TcPO2 4分：TcPO2≥60mmHg；3分：45≤TcPO2<60mmHg；2分：30≤TcPO2<45mmHg；1分：TcPO2<30mmHg。
PFWD（無(wú)痛步行距離） 借助跑步機(jī)，12%坡度，速度3.6km/h行走。4分：行走距離>500m；3分：行走300~499m；2分：行走100~399m；1分：行走<100m或靜息痛。
潰瘍 4分：愈合；3分：好轉(zhuǎn)（面積縮小，新鮮肉芽，無(wú)感染）；2：無(wú)變化；1分：惡化（面積擴(kuò)大，感染加重）。
6 糖尿病足的護(hù)理
6.1術(shù)前護(hù)理
心理護(hù)理
與患者溝通，了解患者糖尿病病程、血糖控制情況等，做好解說(shuō)工作。
向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方式、原理，取得患者的理解與信任。
安慰患者，消除患者術(shù)前的緊張情緒。提供舒緩音樂(lè)、適宜的休息環(huán)境。必要時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。
術(shù)前評(píng)估
詢(xún)問(wèn)患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及有無(wú)其他疾病或煙、酒等不良嗜好等。是否有下肢疼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失？是否有間歇跛行、下蹲起立困難？
足部潰瘍的評(píng)估（Wagner分級(jí)）：足部潰瘍數(shù)目、面積，足部是否畸形、有無(wú)并發(fā)感染。
冷感、麻木感的評(píng)估：0級(jí)：無(wú)冷感、麻木感；1級(jí)：患者偶訴受累肢體有發(fā)涼怕冷、輕度麻木的感覺(jué)；2級(jí)：受累肢體經(jīng)常有發(fā)涼怕冷麻木的感覺(jué)；3級(jí)：受累肢體有明顯的冷涼感及麻木感，需采用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度的緩解；4級(jí)：受累肢體有明顯的冷涼感覺(jué)，采用局部保溫措施，癥狀亦無(wú)明顯改善。
肢體疼痛評(píng)分：0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)：偶有疼痛；2級(jí)：疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可以緩解；3級(jí)：經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4級(jí)：因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。
外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)）
雙側(cè)下肢表皮體溫測(cè)定（測(cè)定位置：1，髕骨下緣，2，下肢外側(cè)中段，3，內(nèi)踝關(guān)節(jié)，4，外踝關(guān)節(jié)5，足底中部）
告知患者手術(shù)前禁食4h，全麻患者禁食12h，術(shù)后穿刺點(diǎn)需壓迫止血6h、臥床休息24h。
肢體護(hù)理
正確監(jiān)測(cè)記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況
肢體缺血的護(hù)理：防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，避免擠壓。
潰瘍護(hù)理
0.5%甲硝唑100ml+慶大霉素16u+胰島素4u / 胰島素1u+山莨菪堿+貝復(fù)劑液混濕紗布濕敷，每日兩次，連續(xù)七天
干性壞疽：每日0.5%碘伏濕敷
按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（每日三餐前）。
神經(jīng)感覺(jué)的護(hù)理
鼓勵(lì)患者真實(shí)表達(dá)麻木疼痛感，給予患者良好的環(huán)境，提供音樂(lè)療法、分散注意力等減輕患者對(duì)疼痛不適的主觀感受。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。及時(shí)觀察并記錄患者的疼痛改善情況，加強(qiáng)觀察有無(wú)藥物副作用的出現(xiàn)。
6.2術(shù)中護(hù)理
協(xié)助患者采取平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展，以利于股動(dòng)脈穿刺。維持患者舒適體位，妥善安置，注意保暖。
嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
監(jiān)護(hù)患者意識(shí)、生命體征等病情變化，并及時(shí)記錄。注意血壓和心率的控制。手術(shù)室備硝酸甘油，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降壓藥物。
溶栓藥物的準(zhǔn)備：尿激酶50萬(wàn)、RTA50u。
配合醫(yī)生在造影結(jié)束、治療正式開(kāi)始時(shí)進(jìn)行肝素化。嚴(yán)格按照醫(yī)囑計(jì)量，并準(zhǔn)確記錄肝素化的用量、時(shí)間。
開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。
麻醉的護(hù)理：
a．配合麻醉師或醫(yī)生予病人采取合適的體位
b．備齊麻醉用物
c．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生，積極配合處理或搶救
d．麻醉后的護(hù)理：
e．全麻未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎或窒息
f．腰麻病人去枕平臥6-8h以防頭痛
g．硬膜外麻醉病人平臥4-6h（可不去枕）
h．麻醉蘇醒過(guò)程中若病人出現(xiàn)躁動(dòng)，必要時(shí)適當(dāng)約束，床欄保護(hù)，防止墜床或受傷
6.3術(shù)后護(hù)理
穿刺點(diǎn)護(hù)理：沙袋壓迫止血6h，臥床休息術(shù)肢制動(dòng)24h
再次評(píng)估：Wagner分級(jí)、冷感、麻木感、肢體疼痛、無(wú)痛行走距離（PFWD）、踝肱比（ABI）、外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)）。并與術(shù)前進(jìn)行比較。
觀察皮膚顏色并記錄
飲食護(hù)理：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白高維生素的糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖
創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)予換藥清創(chuàng)
雙側(cè)下肢表皮體溫測(cè)定（測(cè)定位置：1，髕骨下緣，2，下肢外側(cè)中段，3，內(nèi)踝關(guān)節(jié)，4，外踝關(guān)節(jié)5，足底中部）
下肢功能鍛煉
a．適度運(yùn)動(dòng)，改善肢體血液循環(huán)
b．運(yùn)動(dòng)量由小到大，以活動(dòng)后無(wú)明顯疼痛為準(zhǔn)
c．伯格-艾倫運(yùn)動(dòng)體操：患者平躺，抬高雙腳45°-60°，約1-3分鐘，足背施行背屈和跖屈左右擺動(dòng)，腳向上翹伸開(kāi)再收攏，直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色，動(dòng)作持續(xù)2-3分鐘，平躺保暖，臥床休息5分鐘，抬高腳趾腳跟運(yùn)動(dòng)10次，完成動(dòng)作。
6.4健康教育
飲食指導(dǎo)：
糖尿病飲食：定時(shí)定量進(jìn)餐，控制每日總熱量，每日主食不超過(guò)6兩，飲食宜清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營(yíng)養(yǎng)。
用藥指導(dǎo)：監(jiān)測(cè)血糖，正確按醫(yī)囑服藥，不可自行加量或減量。告知患者遵醫(yī)囑服用抗凝抗血小板藥物時(shí)要注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、血尿等要及時(shí)就醫(yī)。
指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練。即每次行走30min，每日兩次。不能耐受者每次行走至疼痛不能忍受為止。
心理指導(dǎo)：
避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起血糖波動(dòng)。
適當(dāng)參加活動(dòng)，如散步、太極拳，與朋友家人溝通，減輕心理壓力。
生活指導(dǎo)：
注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，生活規(guī)律，戒煙酒。
足部護(hù)理：溫水洗腳，穿棉質(zhì)襪，舒適鞋。
平減指甲。
根據(jù)血糖情況適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不可空腹，運(yùn)動(dòng)時(shí)備糖果點(diǎn)心。
康復(fù)指導(dǎo)：
定期監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑正確用藥。
規(guī)律運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。
足部潰瘍定期換藥。
觀察足部皮膚顏色、皮溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。
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