糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的 40 倍。約 85% 的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，15% 的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療糖尿病足可以明顯降低糖尿病患者的截肢率。
病因
糖尿病足的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導(dǎo)致組織的潰瘍和壞疽。
神經(jīng)病變 神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，但與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的是感覺減退的末梢神經(jīng)病變。由于感覺缺乏，使得糖尿病患者的足部失去了自我保護作用而容易受到損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、開裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。
血管病變 周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。有嚴(yán)重周圍動脈病變的患者可以出現(xiàn)間歇性跛行的典型癥狀。但更多的合并嚴(yán)重周圍動脈病變的糖尿病患者可以無此癥狀而發(fā)生足潰瘍，或在缺乏感覺的足部受到損傷以后，缺血性病變更加重了足病變。對于有嚴(yán)重的周圍動脈病變的糖尿病患者，在采取措施改善周圍供血之前，足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。
感染 糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染，感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。
危險因素
神經(jīng)病變 有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。
血管病變 ①間歇性跛行；靜息痛；②足背動脈搏動明顯減弱或消失；③與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。
皮膚 ①顏色呈暗紅、發(fā)紫；②溫度明顯降低；③水腫；④趾甲異常；⑤胼胝；⑥潰瘍；⑦皮膚干燥；⑧足趾間皮膚糜爛。骨 / 關(guān)節(jié)畸形畸形包括鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動障礙。
鞋、襪 穿著不合適的鞋襪。
其他 有足潰瘍或截肢史，獨居的社會狀態(tài)，因經(jīng)濟條件差及不能享受醫(yī)療保險者得不到及時治療，赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎病變等。
篩查
神經(jīng)病變檢查 可以通過以下檢查來了解患者是否由于周圍神經(jīng)病變而造成感覺缺失：10 g 的尼龍絲檢查、128 Hz 的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。
血管病變檢查 下肢動脈病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱時，則需要檢查腘動脈、股動脈搏動。采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值 (ABI≤0.9 提示有明顯的缺血；ABI＞1.3 也屬于異常，提示動脈有鈣化)。必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓 (TcPO2)、血管超聲、血管造影或 CT、核磁血管造影檢查。
預(yù)防
糖尿病足治療困難，但預(yù)防則十分有效。應(yīng)對所有的糖尿病患者足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化，足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足部病變危險因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。
預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵 ①患者定期檢查是否存在糖尿病足的危險因素；②識別出這些危險因素；③教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護；④穿著合適的鞋襪；⑤祛除和糾正容易引起潰瘍的因素。
對于有足病危險因素的糖尿病患者，應(yīng)該由專業(yè)人員進(jìn)行教育與管理，盡可能地降低糖尿病足發(fā)病。
教育內(nèi)容 每天檢查雙足，特別是足趾間；有時需要有經(jīng)驗的他人來幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間；洗腳時的水溫要合適，<37℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋；足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時請專科醫(yī)師或護士診治。
不合適的鞋襪可以引起足潰瘍。教患者學(xué)會選擇合適的鞋襪，這類鞋子鞋內(nèi)應(yīng)該有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。
治療及轉(zhuǎn)診
首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)：神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的；缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低，足背動脈和 (或) 脛后動脈明顯減弱或不能觸及。
治療
1、對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。
2、對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血。輕 - 中度缺血的患者可以實行內(nèi)科治療，病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。
3、對于合并感染的足潰瘍，定期祛除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對于感染的潰瘍，必須進(jìn)行徹底清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。
轉(zhuǎn)診或會診 非糖尿病足病專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)掌握糖尿病足需要及時轉(zhuǎn)診或會診的指證，一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足病?？苹蛘埾嚓P(guān)專科會診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和 (或) 骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉(zhuǎn)診或會診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費用。
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