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2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內分泌學分會調查了中國18歲以上人群糖尿病患病情況，以糖化血紅蛋白（HbA_1c）≥6.5%作為診斷標準之一，中國成人糖尿病患病率高達11.6%，患病人數(shù)居全球首位^[2] 。隨著生活方式的改變，我國肥胖患病率亦呈快速上升趨勢，且與T2DM關系密切。中國超重人群糖尿病患病率為12.8%，肥胖人群糖尿病患病率則高達18.5%^[3] 。而在我國T2DM患者中，合并超重的比例為41%，合并肥胖的比例為24.3%，合并腹型肥胖（男性腰圍≥ 90 cm、女性腰圍≥ 85 cm）的患者高達45.4%^[4] 。我國肥胖的特點為總體肥胖程度較輕，但體脂分布趨向于腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。以上數(shù)據(jù)提示，我國T2DM合并超重/肥胖、尤其是腹型肥胖的患病率非常高，約占T2DM患者的1/4 ~ 1/2，面對如此龐大的患者群如何管理是個嚴峻的臨床挑戰(zhàn)。

　　T2DM與肥胖互為因果，相互影響，兩者共病則令病情更加惡化。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加T2DM發(fā)生風險及血糖控制難度。內臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，內臟脂肪增加T2DM患者血糖控制的難度，內臟脂肪越多，患者需要的基礎胰島素多^[5] 。而與單純肥胖患者相比，T2DM合并肥胖患者減重更加困難，因胰島素等傳統(tǒng)降糖藥物可能增加體重，導致患者肥胖程度增加。而且，T2DM合并肥胖還可使慢性并發(fā)癥如慢性腎臟病和心腦血管疾病患病風險升高。因此，對于T2DM合并肥胖患者，減輕體重可改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病危險因素，對于預防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質量具有重要意義。

　　很多國外權威指南均推薦超重或肥胖的糖尿病患者應適當減重。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學診療標準》強烈推薦，糖尿病患者適當減輕體重可獲得包括改善血糖、血壓和/或血脂等在內的多重臨床獲益（A級推薦）^[6] 。2014年美國糖尿病教育計劃（NDEP）《糖尿病和糖尿病高?；颊吖芾碇笇г瓌t》強調，對于超重或肥胖的T2DM患者，減重是一個重要目標，適當減重（平均10%）可改善血糖、血壓和血脂控制^[7]。該《共識》則為中國T2DM合并肥胖患者的綜合管理提供了重要指導，在控制目標、管理流程、干預措施等方面給出了具體建議，以供臨床醫(yī)生參考。

《共識》指出，T2DM合并超重或肥胖患者的管理應降糖、減重雙管齊下，綜合評估患者血糖和肥胖程度，根據(jù)HbA_1c、體重指數(shù)（BMI）和腰圍制定管理策略。在控制血糖的基礎上，對于超重患者應盡量使腰圍（男性< 85="">< 80=""><24>² ）達標；超重且腰圍超標患者至少減重3% ~ 5%。HbA_1c已控制在7%以下的患者維持目前降糖方案；HbA_1c在7%以上的患者，在減重同時調整降糖方案。同時，生活方式干預以及控制心血管危險因素貫穿全程。如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段（圖1）。

圖1. T2DM合并超重或肥胖管理流程圖

《共識》建議藥物治療總體原則為：應優(yōu)先考慮使用有利于減輕體重或對體重影響中性的藥物；需要胰島素治療的肥胖T2DM患者建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，以減輕因胰島素劑量過大引起的體重增加。各種降糖藥物的作用機制不同，對體重的影響也存在差異，T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時應兼顧血糖和體重。在目前常用降糖藥物中，二甲雙胍和GLP-1受體激動劑是兼具降糖、減重、減少內臟脂肪療效的藥物（表1）。

表1. 常用降糖藥物對血糖、體重及內臟脂肪的作用

　　GLP-1受體激動劑主要通過激活GLP-1受體發(fā)揮作用，其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，低血糖發(fā)生率極低。以利拉魯肽為例，其在降糖、減重、減少腰圍和內臟脂肪方面積累了充分的循證醫(yī)學證據(jù)。LEAD系列研究^[8-13]表明，利拉魯肽無論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA_1c 1.1% ~ 1.6%，降低體重1.0 ~ 3.2 kg，持久縮小患者腰圍；且基線體重、腰圍越大，利拉魯肽降低體重、縮小腰圍的效果越顯著^[14]。一項2015年發(fā)表的中國人群研究數(shù)據(jù)顯示，利拉魯肽治療我國T2DM合并超重/肥胖患者24周，可使HbA_1c降低1.74%，體重降低7.51 kg，腰圍減少7.52 cm^[15]。最新發(fā)表的利拉魯肽心血管結局研究（LEADER）結果顯示，利拉魯肽長期治療可使T2DM患者體重持續(xù)下降，治療3年時利拉魯肽組患者體重較安慰劑組顯著減輕2.3 kg（圖2） ^[16]。

　　根據(jù)《共識》推薦，在目前降糖藥中，GLP-1受體激動劑減少內臟脂肪的作用明確且療效最強。LEAD 2研究顯示，利拉魯肽1.2 mg或1.8 mg治療可使T2DM患者內臟脂肪分別減少17.1%和16.4% ^[9]。2015年新研究顯示，利拉魯肽可顯著減少內臟脂肪新指標——肝臟脂肪與心外膜脂肪組織（EAT）含量。法國研究顯示，利拉魯肽治療T2DM患者（83%合并非酒精性脂肪肝）6個月，可使肝臟脂肪含量降低33.3% ^[17] 。美國研究顯示，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療超重/肥胖T2DM患者6個月可使EAT含量降低42%，單獨使用二甲雙胍者EAT含量無明顯變化，且利拉魯肽減少EAT的作用獨立于減重作用^[18]。由于中國肥胖人群以內臟脂肪積聚為主要特征，尤其適合應用具有減少內臟脂肪作用的降糖藥如利拉魯肽。

我國T2DM合并肥胖患病率高，且危害嚴重。為幫助臨床醫(yī)生更好地對該類患者進行綜合管理，《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》應運而生。《共識》建議，對T2DM合并超重或肥胖患者降糖、減重應雙管齊下，藥物治療應優(yōu)選可兼顧血糖和體重的降糖藥。在目前常用降糖藥物中，GLP-1受體激動劑是兼具降糖、減重、減少內臟脂肪療效的藥物。其中，利拉魯肽循證醫(yī)學證據(jù)充分，在有效降糖同時可減輕體重、縮小腰圍，減少內臟脂肪，可作為T2DM合并肥胖患者的理想選擇。