金匱要略研究
嘔吐噦下利病脈證治第十七（續(xù)）
下利
本章研究的下利就是大便膿血與下利不止。屬急性下利。
(原文)夫六府氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁。
解讀：
把手足寒，上氣，腳縮歸結(jié)于“六腑氣不足”；把利不禁，下甚，手足不仁，歸結(jié)于“五臟氣不足”；也就是下利屬五臟氣不足。
對(duì)稱的寫法。現(xiàn)代對(duì)下利的認(rèn)識(shí)沒有這么復(fù)雜了。
(原文)下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止。雖發(fā)熱不死。
解讀：
下利是前提，然后是根據(jù)脈象來判斷預(yù)后：“脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止”。經(jīng)驗(yàn)之談。
“雖發(fā)熱不死”的“雖”不能作為轉(zhuǎn)折用詞。發(fā)熱為陽性病，故沒有死癥；若無熱而寒，則有死癥。故，“雖”為如果講更通順。
(原文)下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，為順也。
解讀：
下利患者死癥的情況：“手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死?！?/span>
此為陰癥，有死癥。需謹(jǐn)慎。
(原文)下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。
解讀：
陽證的下利患者有自愈的可能，自愈的脈癥是“微熱而渴，脈弱”
(原文)下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設(shè)脈緊，為未解。
解讀：
下利患者自愈的脈癥與繼續(xù)下利的脈癥：
(原文)下利脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。
解讀：
原文的意思是， 脈數(shù)或者是自愈，或者下利便膿血；
數(shù)脈一般為有熱；所以，本條的意思是臨癥需要鑒別此二者。
(原文)下利脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈。
解讀：
下利患者自愈的脈癥；以上都是脈證的鑒別，誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談，為陽證。
(原文)下利氣者，當(dāng)利其小便。
解讀：
下利又矢氣多者嗎？利小便為治。
(原文)下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。
解讀：
下利便膿血的脈癥：“寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者”。
(原文) 下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。
解讀：
下利清谷已經(jīng)屬厥陰病病的狀態(tài)了，當(dāng)急救里，此為常規(guī)。
(原文)下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒。汗出而解，病人必微熱；所以然者，其面戴陽，下虛故也。
解讀：
下利患者頭面、身有微熱，屬陽證；金匱年代的解釋是“戴陽，下虛”，即上部有熱屬陽，下部下利屬陰；
因?yàn)橛袩?，所以即使出現(xiàn)“下利清谷”的癥狀，也是“郁冒”；服用四逆湯后，會(huì)有汗出而解的現(xiàn)象。
(原文)下利后脈絕，手足厥冷，日卒時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。
解讀：
下利死癥的情況。
以上諸條是泛論。總之，下利有死癥，有自愈，有便膿血（嚴(yán)重）；需要臨癥仔細(xì)斟酌。
(原文)下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表直桂枝湯。
解讀：
本條承襲傷寒論的條文，臨癥分陰陽；
本條的癥狀有：下利又“腹脹”身疼痛；則下利的“穢物”應(yīng)該不多，哪應(yīng)該是痢疾之類的病吧；此身疼痛不是內(nèi)臟的疼痛，該是四肢的疼痛和肩膀之類的疼痛；由此判斷患者屬陰癥？
則救急四逆湯；四逆湯有治療下利以及身體疼痛的效果。在四逆湯止利后，用桂枝湯溫里，慢慢調(diào)養(yǎng)，為善后的方子。
所謂攻表桂枝湯，傳承下來的，一種說法；
(原文)下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣揚(yáng)。
(原文) 下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯。
(原文)下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
(原文)下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。大承氣湯方
(原文) 下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
(原文)《千金翼》小承氣湯 治大便不通，噦，數(shù)譫語。
解讀：
以上幾條是下利患者的承氣湯癥的情況。不要一見到下利就以止利的辦法來治療。對(duì)以上所列癥狀需要記憶。
以上幾條就是盡管患者下利，而實(shí)際是腸胃燥屎不下引起的。故要用承氣湯類。
(原文)下利便膿血者，桃花湯主之。
解讀：
原文很清晰，就是下利便膿血者，說明是一個(gè)通用的方劑；
現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，本方主藥赤石脂主要含硅酸鋁，對(duì)炎癥狀態(tài)的胃腸粘膜有保護(hù)作用，既可減少異物的刺激，又可吸附炎性滲出物，故有助于炎癥之緩解，且能吸附細(xì)菌毒素及食物異常發(fā)酵的產(chǎn)物，對(duì)慢性菌痢及慢性腸炎的恢復(fù)亦甚有利。干姜可促進(jìn)消化液分泌以增進(jìn)食欲。配伍和胃之粳米后，使全方具有保護(hù)胃腸粘膜、收斂止瀉及止血的綜合效用。
本方為寒性痢疾
歌訣:
桃花湯用赤石脂,干姜粳米共輔之,
虛寒下利便膿血,溫中固脫堪可施。
(原文)熱利下重者，白頭翁湯主之。
解讀：
本方主治熱性下利，臨床以下利膿血，里急后重，肛門灼熱，腹痛，發(fā)熱，口渴，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為特征
現(xiàn)代運(yùn)用本方常用于治療阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾屬熱毒偏盛者。急性細(xì)菌性痢疾；為熱利。
歌訣曰：
白頭翁湯陽明痢，黃連黃柏與秦皮。
赤多白少下利重，清熱解毒涼血宜。
(原文)下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。
解讀：
本條以“煩”為主癥。
下利后利自止；煩癥還在，就以梔子豉湯主之。
此下利屬陽明病的下利；
(原文)下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
解讀：
下利清谷，為里寒。則四逆湯，以救里為要；
汗出為外熱；厥為厥逆；
里寒甚而又發(fā)熱，則懷疑熱越；故為四逆湯加大了劑量。強(qiáng)調(diào)病情的嚴(yán)重。以“通脈四逆湯”命名；
(原文) 下利肺痛，紫參湯主之。
解讀：
原文為肺痛為何？今教材解釋為胸痛。
既然原文為肺痛，肯定不是胸痛。古人對(duì)此的區(qū)別還是很清楚的。肺痛是不是呼吸的時(shí)候疼痛呢?現(xiàn)代對(duì)紫參的認(rèn)識(shí)也混亂；
本條無法解讀。
紫參：用于月經(jīng)不調(diào)，跌打損傷，風(fēng)寒濕痹，胃痛，經(jīng)閉等。
(原文) 氣利，訶梨勒散主之。
下利氣者，當(dāng)利其小便。
解讀：
氣利與下利氣一樣嗎？不知道。
訶梨勒即柯子，煨用專事澀腸固脫，以粥飲和服，在于益腸胃而健中氣。
屬小方?，F(xiàn)代加味使用。
柯子：用于久瀉久痢，便血脫肛，肺虛喘咳，久嗽不止，咽痛音啞。
＊附方＊
(原文)《外臺(tái)》黃芩湯 治干嘔下利。
解讀：
外臺(tái)的黃芩湯與傷寒論的黃芩湯藥物不同，與黃芩加生姜半夏湯基本相同；功效也基本一樣；結(jié)合傷寒論，則本條的主癥是陽明病的干嘔下利；
歌訣曰：
外臺(tái)所載黃芩湯，干嘔下利陽明方；
半夏姜桂棗人參；溫胃止利又補(bǔ)中。
2018-03-14
毛延升初稿
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