“這位65歲大爺，起病之初，肺結(jié)節(jié)的病灶并不明顯，經(jīng)過(guò)6年的隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診了微浸潤(rùn)性腺癌，因?yàn)槭窃缙?，目前術(shù)后良好。這個(gè)前前后后長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪(fǎng)，可以說(shuō)是我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)全程化管理過(guò)程中獲益的一個(gè)病例?！?/span>
這是前不久，四川省華西醫(yī)院的劉丹醫(yī)生在肺小結(jié)節(jié)系列直播中分享的一個(gè)真實(shí)病例。
這個(gè)65歲男患起初病灶并不明顯，納入全程化管理進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪(fǎng)，最終確診惡性腫瘤行手術(shù)治療
這位65歲大爺，2014年在體檢中發(fā)現(xiàn)左肺上葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。紅色圓圈標(biāo)識(shí)處為病灶所在位置，非常淡薄。在納入了全程化管理后，開(kāi)始了隨訪(fǎng)觀察。此后的2015-2019年，他一直在外呼吸門(mén)診隨訪(fǎng)，病灶一直未見(jiàn)變化。直到2020年復(fù)診胸部CT，提示病灶增大。
從CT對(duì)比情況看，2014年大爺?shù)牟≡畹。?020年病灶密度稍微有所增加。醫(yī)生在多學(xué)科會(huì)診，包括呼吸、影像、胸外科，加上大爺本身的手術(shù)意愿非常強(qiáng)烈，最后采取了微浸潤(rùn)性腺癌手術(shù)，目前術(shù)后恢復(fù)良好。
每次提起肺結(jié)節(jié)和肺癌的全程化管理，劉丹醫(yī)生都會(huì)講起這個(gè)病例。但接下來(lái)這位56歲男患者，就讓人感到遺憾。
這個(gè)隨訪(fǎng)了4年的56歲男患如能在2018年時(shí)手術(shù)，可能只是原位癌或是微浸潤(rùn)性癌，手術(shù)效果應(yīng)該會(huì)更好
這是一位56歲的男性患者，2017年5月體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1個(gè)多月。CT可見(jiàn)病灶位于右下葉的內(nèi)基底段，與病例1比較這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)要實(shí)一些，里面可以看見(jiàn)部分空泡征。有空泡征的確不能排除為惡性的可能性，但考慮到這個(gè)當(dāng)時(shí)病灶還非常小，約4毫米左右，醫(yī)生采取了隨訪(fǎng)觀察，隨訪(fǎng)一直持續(xù)到2020年。
雖然都是隨訪(fǎng)，但這中間故事可就不一樣了。這位患者2018年時(shí)病灶其實(shí)就已經(jīng)有一些變化，但病人依從性很差，多次打電話(huà)通知，他都不愿意復(fù)查，對(duì)自己的體檢報(bào)告也完全置之不理，雖然他每年堅(jiān)持做“例行”體檢。
仔細(xì)看的話(huà)，2019年到2020年，他的病灶就明顯增大，有惡性病變的跡象，懂的朋友應(yīng)該可以看到已經(jīng)有一些分葉的表現(xiàn)。如果這時(shí)想辦法活檢，活檢成功率會(huì)高很多，如能及時(shí)手術(shù)，結(jié)果可能只是原位癌或是微浸潤(rùn)性癌，術(shù)后效果會(huì)更好。但直到2020年11月，患者入院進(jìn)行胸外科手術(shù)治療，病理診斷已經(jīng)是查見(jiàn)腺癌。
如果說(shuō)這個(gè)病例有點(diǎn)遺憾，那接下來(lái)這個(gè)就讓人很是唏噓。
這個(gè)病人錯(cuò)失了在全程管理過(guò)程中動(dòng)態(tài)的隨訪(fǎng)，雖僅僅只差1年隨訪(fǎng)，但病灶變化非常大，不僅面積變大、浸潤(rùn)范圍變廣，還出現(xiàn)胸膜的浸潤(rùn)
這是一位66歲的男性患者，在剛剛?cè)朐簳r(shí)，主要癥狀是無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，咳嗽及深吸氣時(shí)胸痛明顯，伴午后低熱（37左右，最高38），伴痰中帶血，伴咳少量白痰，盜汗、全身乏力，活動(dòng)后感心累氣緊。無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛暈厥、無(wú)抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)壓榨感及瀕死感。胸部CT顯示為「慢性支氣管炎」。肺氣腫伴肺大泡形成；右肺上葉帶狀軟組織影，炎性？腫瘤性質(zhì)待排；右肺中葉小結(jié)節(jié)，多系炎性；主動(dòng)脈壁鈣化。自行服用「拜復(fù)樂(lè)
0.4g 口服 qd」抗感染治療約2周，癥狀稍好轉(zhuǎn)。
在通過(guò)CT仔細(xì)分析后，因?yàn)椴∪擞懈邿岷澅憩F(xiàn)，血象也有升高，醫(yī)生按照肺膿腫肺部感染的治療策略，先予以了特治星抗感染、沐舒坦化痰及可必特霧化解痙等對(duì)癥治療，上圖為復(fù)查胸部CT（2018年7月15日）。
3個(gè)月后復(fù)查CT，病灶確實(shí)比之前有明顯吸收。再看縱膈窗，液化壞死的地方也明顯吸收。是活檢還是繼續(xù)觀察，因?yàn)榛颊咭庠覆粡?qiáng)，全科醫(yī)生和放射科進(jìn)行了全科討論，考慮病人的病灶明顯吸收，是否為感染的可能性更大？因此囑患者定期隨訪(fǎng)，如果病灶有變化再進(jìn)行活檢，但患者沒(méi)有再來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。
直到2020年7月，再次來(lái)到門(mén)診時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了新的癥狀，咳嗽、咳痰、痰中帶血，復(fù)查肺部CT出現(xiàn)大小約53*46mm的占位。
占位與原來(lái)的位置完全一致，而且面積較之前明顯變大。通過(guò)問(wèn)診得知，該患者雖然沒(méi)有到我院復(fù)診，但他于2019年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，當(dāng)時(shí)的報(bào)告顯示：右肺上葉胸膜下軟組織片團(tuán)影，炎癥？或其他；2.慢性支氣管炎改變、肺氣腫；3.肺大泡。患者認(rèn)為那是感染后遺留的痕跡，沒(méi)有加以重視。
單從這個(gè)病例來(lái)看，病人錯(cuò)失了在全程化管理過(guò)程中動(dòng)態(tài)的隨訪(fǎng)。雖然僅僅只差了一年的隨訪(fǎng)，但病灶的變化會(huì)非常大，面積變大，浸潤(rùn)范圍變廣，同時(shí)還有胸膜的浸潤(rùn)。該患者目前正在進(jìn)行靶向治療和化療。
以上這些真實(shí)病例，其實(shí)都說(shuō)明了同一個(gè)問(wèn)題：在動(dòng)態(tài)的觀察和隨訪(fǎng)過(guò)程中，患者的病變是在醫(yī)生掌控之中的，患者能夠積極地進(jìn)行處理獲益也是最大的。
劉丹醫(yī)生也解釋?zhuān)瑢?duì)肺結(jié)節(jié)/肺癌患者全程管理的關(guān)鍵內(nèi)涵是：
1、肺癌的篩查：40歲以上；吸煙；腫瘤家族史；慢性肺部疾?。宦殬I(yè)暴露。
2、肺結(jié)節(jié)的管理：精準(zhǔn)檢出結(jié)節(jié)；規(guī)范隨訪(fǎng)與管理。
3、肺癌的管理：主動(dòng)分診；主動(dòng)多科協(xié)同；規(guī)范全程治療。
4、肺癌的隨訪(fǎng)：生存；生活質(zhì)量；合并癥。
