喬保鈞圖本治腎以通為補(bǔ)知常達(dá)變
從本論治，腎為本中之本
心絞痛屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣滯血瘀，痰濁寒凝而致心血痹阻，發(fā)為心痛為其標(biāo)實(shí)。心、脾、胃三臟虧虛，氣血陰陽失調(diào)，為其發(fā)病的根本原因，故謂其本虛。喬氏認(rèn)為三臟之虛又本于腎虛，何以言之？蓋腎為水火之宅，內(nèi)藏真陰，“五臟之陰非此不能滋”，心血靠腎精化生而補(bǔ)充；又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源，生命活力的根本，故前賢云“五臟之陽，非此不能發(fā)”。腎陽隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血流暢行，脾得溫煦，水谷之精微可化為氣血，布散周身。若年老腎衰，腎陽不能蒸騰，或心陽隨之而衰，氣血變逆，久而氣滯血瘀；或脾土失溫，水谷精微不能生化、布散，氣血化源不足，盈虧血少，脈道不充，血不暢行，皆可發(fā)為心痛。
從各地統(tǒng)計心絞痛好發(fā)年齡的資料來看：大都在40歲以上，女性患者，在更年期以后發(fā)病率顯著增加。這說明冠心病的發(fā)生與衰老有密切的關(guān)系，而人之衰老決定于腎氣的盛衰。中年以后，人體腎氣逐漸衰退，冠心病發(fā)病亦明顯增多?？梢?，該病的發(fā)生與腎虛有著必然的內(nèi)在關(guān)系。
從臨床表現(xiàn)來看，多數(shù)冠心病心絞痛患者都兼有腎虛癥狀：常見短氣乏力，頭暈耳鳴，記憶力減退，腰膝痠軟，小便頻數(shù)，聽力減退，女性絕經(jīng)等；腎陽衰微者常見畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，浮腫，舌淡伴胖，脈沉遲細(xì)弱或結(jié)代；腎陰不足者，多伴五心煩熱，口干盜汗，面紅，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)或促。
腎虛，乃冠心病心絞痛“本虛”之根本當(dāng)無疑義。因此，喬氏在治療中，非常重視補(bǔ)腎固本這一環(huán)節(jié)。自創(chuàng)“滋腎宣痹湯”。方中蒸首烏、山藥、枸杞子補(bǔ)腎填精；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝養(yǎng)血；麥門冬、五味子酸甘化陰，重用炙甘草益氣強(qiáng)心；治療絞痛之屬于肝腎陰虛者。另擬“溫腎宣痹湯”針對心腎陽虛癥，方用黨參、炙甘草益氣強(qiáng)心；用山藥、山萸肉補(bǔ)腎氣；用桂枝、附子振奮心腎之陽；菖蒲、炒棗仁、煅龍骨鎮(zhèn)靜安神；郁金、三七、元胡、沉香理氣宣痹止痛。其他各型，即便無明顯腎虛癥狀，亦應(yīng)針對“腎虛之體”，酌情加入一、二位補(bǔ)腎之品，或在治療中囑患者日食核桃數(shù)個，取其補(bǔ)腎強(qiáng)體之功，以助生化之源，?？稍黾盈熜?。
例1、安ⅹⅹ，女，61歲，武漢部隊(duì)干休所家屬，1984年9月11日初診，門診號25034。
心前區(qū)痛3年，加重半年。3年來，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，遇勞發(fā)作，歷時短暫，伴胸悶、氣短、心悸，解放軍某醫(yī)院多次心電圖檢查，均示：竇性心動過緩；右束支傳導(dǎo)阻滯；心肌缺血，診為冠心病。經(jīng)西藥治療數(shù)月，（用藥不詳）未獲顯效，近半年來發(fā)作頻繁，日二、三作，程度加重，甚則絞痛而暈厥，伴大汗出，現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性刺痛，向左肩臂放射，伴心慌、氣短、頭暈、耳鳴、腰膝痠軟、納呆、便溏。舌淡紅，苔白膩，脈沉緩結(jié)代。病由心、脾、腎三陰虧虛，心脈痹阻所致。先擬益氣強(qiáng)心，溫陽宣痹，活血通經(jīng)，緩急止痛，以治其標(biāo)，待病情穩(wěn)定，再議補(bǔ)腎健脾，以治其本。方擬：
黨參13克、麥冬10克、五味子9克、川芎9克、丹參20克、郁金13克、元胡6克、細(xì)辛3克、沉香5克、全瓜蔞10克、菖蒲10克、云苓15克、炒棗仁30克、炙甘草9克、生姜1片、核桃7個。水煎服，早晚各1次。
1984年11月5日二診：上方稍事出入，連進(jìn)40余劑，胸悶，氣短明顯減輕，心區(qū)疼痛已微，偶爾出現(xiàn)，瞬間即逝，現(xiàn)頭暈陣作，腰膝痠軟，耳鳴，便溏2～3次／日。脈象較前有力，舌質(zhì)紅，苔白。仍擬補(bǔ)腎健脾，扶正固本為治，方藥：
蒸首烏15克、山藥15克、云苓30克、丹參15克、五味子9克、川芎13克、三七3克、郁金10克、炒棗仁15克、毛橘紅9克、炙甘草15克、鹽西茴3克、核桃7個。
1985年元月4日三診：上方為宗連進(jìn)60余劑，心區(qū)疼痛繼續(xù)減輕，每日偶發(fā)1～2次，痛可忍受，時間短暫，精神轉(zhuǎn)佳，身覺有力?，F(xiàn)頭暈時作，心慌目澀，口干不欲飲，二便調(diào)和，仍宜益心健脾，補(bǔ)腎為治：
太子參10克、麥冬15克、五味子9克、附子6克、枸杞子15克、蒸首烏15克、炒棗仁30克、云苓30克、桔梗9克、薤白9克、沉香3克、細(xì)辛3克、炙甘草15克、霜桑葉5克、核桃7個。上方續(xù)進(jìn)60余劑，諸癥皆失，心電圖復(fù)查已恢復(fù)正常，隨訪一年未再發(fā)作。
以通為補(bǔ)，理氣活血為要
心絞痛雖屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療固應(yīng)注重其本虛，但畢竟以“痛”為苦，以“痛”為急，因此，緩解疼痛，為其當(dāng)務(wù)之急。喬氏常治以活血化瘀，化痰宣痹，溫陽寬胸之法。將其概括為“活”、“宣”、“溫”、“通”四字要訣。強(qiáng)調(diào)“以通為補(bǔ)”，“以通為主或宣通并用”。喬氏認(rèn)為，心痛會因七情所傷而氣滯，或脾虛濕盛而痰凝，或心腎功能減退而陽衰，最終皆因影響血液運(yùn)行，而使心血痹阻，瘀而不通，發(fā)為心痛，因此，欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理其氣。基于氣血互用之理，喬氏曾自創(chuàng)宣痹止痛散，方以炙甘草、紅參、遼細(xì)辛，益氣溫陽振奮心肌，推動血液運(yùn)行；以丹參、川芎、三七、郁金活血化瘀；以元胡、沉香、冰片理氣宣痹止痛。其中對炙甘草的應(yīng)用，尤具匠心。甘草味甘平，性和而緩，世人多用作“調(diào)和”之品，而喬氏視其為“補(bǔ)氣”之佳品，經(jīng)蜜制炮制后，與人參（或黨參）配合，用以為君，取其性溫助陽，益氣強(qiáng)心，健脾和中。雖屬“平凡”之品，亦有“非凡”之能，用之得當(dāng)，常應(yīng)手而效，因其性平，盡管放膽應(yīng)用，喬氏最大用量有時多達(dá)30克，未見引起水腫者，對素有水腫的患者，為消除水腫加重之慮，可配以白術(shù)、云苓、車前子、澤瀉等淡滲利水藥。
宣痹止痛散不僅適用于心絞痛之單純氣滯血瘀者，而且對其他各證，在疼痛發(fā)作之際，應(yīng)急服用，均有明顯止痛效果。曾治趙ⅹⅹ，，女，60歲。1970年始患高血壓1980年后常心前區(qū)刺痛，伴胸悶，心慌，氣短。心電圖多次檢查均示：心肌缺血，X片顯示:左心向左下明顯擴(kuò)大。1982年因工作勞累致病情加重，心前區(qū)呈陣發(fā)性絞痛，向后背肩胛放射，患者恐懼，不堪忍受。喬氏取宣痹止痛散，令其急服，每日3次，3日后疼痛漸減，5日后，疼痛消失，后以該方配成散劑裝膠囊，每日6粒，常年服用，至今堅(jiān)持5年而不間斷，服藥期間雖從事繁忙工作，心絞痛亦未發(fā)作，心電圖檢查，亦恢復(fù)正常。
宣痹之痛，勿忘溫陽化痰
冠心病人多形體偏胖，多為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之體，血脂多數(shù)偏高。喬氏體會，所謂高血脂，可視為中醫(yī)所說的“痰濁”。而痰性粘膩，，與陰血膠著難分，最易障礙氣機(jī)，痹阻心血。喬氏認(rèn)為，欲使氣機(jī)宣通，應(yīng)注重化痰藥物的應(yīng)用，常根據(jù)不同證型，酌情選加全瓜蔞、膽南星、桔梗、澤瀉、豬苓、竹茹、毛橘紅等藥。
痰又為陰邪，具粘膩之性，而不易滌除，且冠心病的“痰邪”多深伏，滲潤于脈管絡(luò)道中，一般化痰之品，難以奏效。既為陰邪，最怕溫化，如陽光一照，則陰霾四散。喬氏常于各型中酌加薤白、桂枝、細(xì)辛、附子、生姜等辛溫通陽之品，使胸陽得復(fù)，氣化有力，濕邪難以停聚，既可斷生痰之源，又可旺盛血液運(yùn)行，使氣機(jī)暢通。氣順血活痰濕濁邪就會隨著氣血的加速運(yùn)行，而逐漸滌除，歷代醫(yī)家治胸痹心痛皆強(qiáng)調(diào)以陽藥通藥為主，其意皆在于廓清陰邪。
例2：患者劉ⅹⅹ，男，63歲，退休工人，住洛陽市郊區(qū)魏屯村，1986年12月26日初診，門診號53824。
患者心前區(qū)疼痛不定時發(fā)作已3年，3月前因情志不舒致病情加重，某廠醫(yī)院心電圖查示心肌缺血，經(jīng)服冠心寧，復(fù)方丹參片治療未獲顯效，現(xiàn)心前區(qū)刺痛，稍勞即作，歷時10～15分鐘，靜臥或含化硝酸甘油片后可緩解，伴心慌胸悶，氣短，且全身乏力，精神疲倦，飲食欠佳，便溏。查：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。證屬心脾兩虛，胸陽不振。治宜益心健脾溫振胸陽。方藥：
黨參10克、麥冬15克、五味子9克、炒棗仁20克、川芎9克、桂枝9克、白術(shù)10克、茯苓30克、薤白9克、郁金13克、元胡15克、遼細(xì)辛3克、煅龍牡各15克、炙甘草30克。5劑，水煎服。
1987年1月7日二診：上藥顯效，心前區(qū)痛明顯減輕，心慌，乏力亦明顯好轉(zhuǎn)，睡眠轉(zhuǎn)佳，食欲增進(jìn)，口和便調(diào)。查：脈沉弦，舌質(zhì)暗，略紫，苔白膩。上方去煅龍牡，加三七，沉香各3克，7劑，水煎服。
1987年2月5日三診：心區(qū)痛失，心慌已微，睡眠復(fù)常，仍乏力，氣短，胸悶，口和，二便調(diào)。查：脈沉弦，舌暗紅，苔黃白膩。處方：
黨參10克、麥門冬13克、五味子9克、川芎9克、桂枝9克、薤白9克、云苓30克、全瓜蔞10克、郁金13克、元胡15克、紅花7克、炙甘草15克、生姜1片。5劑，水煎服。
3月后隨訪，諸癥悉除，至今無恙。
證雖有型，貴乎知常達(dá)變
喬氏治療心絞痛，雖分氣滯血瘀、痰痹心陽、氣陰兩虛、肝腎陰虛、心腎陽虛等五個不同類型，但在臨證實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情，因人因時，靈活組方，隨證化裁。喬氏指出：天道運(yùn)行，世變?nèi)f千，人體稟賦不一，病情變化多端，絕非幾個證型而能將錯綜復(fù)雜的病況包羅其中。因此，分型只作為思維框架，供辯證分析時參考，而不能視為格式，作為治療中的永恒依據(jù)，去機(jī)械照搬套用，更不能不問青紅皂白，片面最求時髦，一味活血化瘀，必須知此知彼，全面權(quán)衡，知常達(dá)變。
例3：李ⅹⅹ，女，43歲，工人，1977年10月2日初診。
以心前區(qū)陣發(fā)性刺痛年余，伴心慌，胸悶，氣短，近月來因情志不舒致心痛加重，發(fā)作頻繁，且頭痛眩暈，口苦咽干，欲嘔，大便干。溲黃。查見身體肥胖，下肢輕度浮腫，舌伴胖大，舌質(zhì)尖紅，邊不整，苔白膩略黃，脈沉弦結(jié)代，寸口較大，兩尺較弱，血壓150／100毫米汞柱，洛陽市某醫(yī)院心電圖查示：頻發(fā)性室性早搏。脈證合參，此屬心脾不足，痰濕內(nèi)盛，心血痹阻，復(fù)加肝郁氣滯，郁而化熱，促其病情加重。治療先宜疏肝清熱，和胃化痰治其標(biāo)，方選溫膽湯化裁。
陳皮10克、竹茹9克、枳實(shí)10克、清半夏9克、丹皮12克、生杜仲30克、醋柴胡10克、酒黃芩10克、炙甘草20克。
上藥服7劑后，頭痛，眩暈，口苦咽干諸癥悉除，心慌，胸悶，氣短亦明顯好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)溏，但下肢浮腫未消，脈仍弦細(xì)間有結(jié)代。血壓130／70毫米汞柱，此乃肝氣得舒，余熱已清，標(biāo)證既除，當(dāng)固其本，轉(zhuǎn)以益氣寧心為主，兼以健脾，淡滲利濕。方藥：
黨參10克、麥冬15克、五味子9克、酸棗仁30克、遠(yuǎn)志10克、菖蒲10克、白術(shù)10克、茯苓30克、澤瀉10克、車前子10克、炙甘草30克、核桃5個。
又進(jìn)7劑，自述精神好轉(zhuǎn)，浮腫消退，心慌氣短明顯減輕，惟心前區(qū)仍感刺痛，舌體微胖，宗上方去車前子、澤瀉，加降香、郁金各10克，又服14劑，諸癥皆失，心電圖復(fù)查已正常。查其脈仍弦細(xì)，舌質(zhì)微紅，苔白，最后投以益氣養(yǎng)心湯（自擬方）10劑，益善其后。方擬：
黨參12克、麥冬13克、五味子9克、云苓30克、白術(shù)10克、酸棗仁15克、桂枝5克、郁金13克、生地9克、生龍骨12克、炙甘草20克、核桃6個（服藥后生吃）。
半年后隨訪，已恢復(fù)正常工作。
該案屬肝郁化熱，脾虛濕盛，心脈痹阻。治療先用溫膽湯化裁疏肝清熱，理氣化痰治其標(biāo)，在以生脈散加味，益氣寧心，健脾利濕治其本，終以益氣養(yǎng)心湯善后鞏固。如是把握不同時期的不同病情，針對不同階段的主要矛盾，區(qū)分標(biāo)本緩急，用藥有的放矢，故療效既著且速，充分體現(xiàn)了依證為憑，知常達(dá)變的辯證原則。
無論何種原因所致的心絞痛，其發(fā)病均需經(jīng)歷一個漫長的病理演變過程，即由量變到質(zhì)變的過程。來之既久，治之亦難。故喬氏認(rèn)為：對冠心病的治療，之能從長計議，不可急求其功。再用藥上，之能輕劑緩圖，在扶正固本的前提下，著眼于調(diào)理臟腑機(jī)能，使氣血陰陽逐漸趨于平衡，不可食圖一時之快，重劑猛投，更不能濫用攻伐而徒傷正氣，若需補(bǔ)氣，則參芪用量應(yīng)由小到大，漸次增加，不可峻劑驟用，以防補(bǔ)氣太過，生熱化火；若需理氣，則枳殼、橘紅、沉香之輩，量取適中，且必配以生地、當(dāng)歸、白芍等柔陰之品，不致使氣耗傷陰；若需溫陽，需仔細(xì)分辨心、脾、腎三臟何臟之虛，有的放矢，酌情選用薤白、桂枝、附子、細(xì)辛、生姜、蔥白之類，中病即止，不可久服妄用，以免損耗真陰。
用藥固然要依癥為憑，便更要以病機(jī)為“的”，以癥狀和病機(jī)而言，癥狀是“標(biāo)”，病機(jī)為“本”。因此，只要病理機(jī)制未變，即便癥狀略有變化，治法治方就不要隨意更改，療效往往在守法守方的堅(jiān)持之中。
曹健生血瘀因于氣虛，益氣活血
曹氏認(rèn)為冠心病雖然位在心，但其發(fā)病實(shí)與多個臟腑的功能盛衰、氣血失調(diào)密切相關(guān)。證情復(fù)雜，每每見到虛實(shí)并存，寒熱雜處。臨證需要審時度勢，權(quán)變適宜。
氣愈虛而血愈瘀，本虛標(biāo)實(shí)
胸痹病的原因較多，無論寒濕、痰濁、氣虛、氣滯，都可致病。但其病機(jī)多是血瘀，這種見解已為多數(shù)學(xué)者所接受。從臨證中得知，病人多有心前區(qū)固定性疼痛，脈沉細(xì)而澀，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)等，均為血瘀之征象。然血瘀的先導(dǎo)到底為何？氣虛抑或氣滯，仍眾說紛紜。目前主張氣滯之說頗多，活血化瘀之研究比較廣泛。曹氏認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛即氣虛，標(biāo)實(shí)即血瘀，由于氣盛而導(dǎo)致血瘀。血瘀是氣虛的結(jié)果，氣虛是血瘀的原因，二者為因果關(guān)系。蓋血與氣一陰一陽，互相依存，互相維系。氣虛則推動乏力，可導(dǎo)致血行緩慢甚至瘀滯不行，則血瘀之證隨之發(fā)生。臨證時，常見病人身困無力，胸悶氣短，動則喘滿不得息，自汗不止，脈時而結(jié)代等。除血瘀之外多為氣虛之象。就氣本身而言，氣虛乏力，不單有氣虛之象，也會有氣滯之證。此種有氣虛引起的氣滯，以補(bǔ)氣法治療，則氣滯隨之可解，此只可稱為氣虛而不言氣滯?！遏~孚溪醫(yī)論選·論氣滯由氣虛者宜補(bǔ)》說：“虛者力不足運(yùn)動其氣，亦覺氣滯”。本病可用“不足”與“不通”概括之，不足即為本虛，即以氣虛為主導(dǎo)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性受到破壞。不通即在氣虛的基礎(chǔ)上引起的氣血運(yùn)行障礙而造成的血瘀。它們之間又會互相轉(zhuǎn)化，時而以虛為主，時而以實(shí)為表現(xiàn)。治療要掌握好不足與不通，一虛一實(shí)之間的辯證關(guān)系，妥善施治。至于少數(shù)病例出現(xiàn)痰濁、寒濕之證者，滌痰化濁、溫陽化濕之法也不應(yīng)舍棄，針對證候變化適當(dāng)調(diào)整用藥。
增行瘀之未備，益氣活血
胸痹病是一個較長時間氣虛血瘀的病理過程，諸多病例可以較長期的處于穩(wěn)定狀態(tài)之中，唯有在嚴(yán)重氣血失調(diào)才演變出陣發(fā)性的胸痛。該病診斷一經(jīng)確立，痛與不痛，只是氣血失調(diào)演變的不同程度而已。所以本病的治療，應(yīng)審時度勢，謹(jǐn)守病機(jī)，緊緊抓住正虛這個根本。
臨證時要著重于辨證施治，尤貴于知常達(dá)變，通補(bǔ)兼顧，寓補(bǔ)氣于化瘀之中，使治法臻于完善。本病既為血瘀之病機(jī)，活血化瘀之藥當(dāng)屬必用，但補(bǔ)氣之法終不可廢。曹氏常用的藥物是：
黃芪30克、黨參20克、黃精20克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、紅花10克、丹參20克、水蛭6克、三七參粉3克、檀香20克。
方中黃芪、黃精、黨參意在補(bǔ)益心氣，勃發(fā)心氣運(yùn)血之力，以解血滯經(jīng)脈留而不行之阻。再伍用活血化瘀之品，使心氣布而瘀滯活，經(jīng)脈通而血運(yùn)復(fù)，此無一不是“補(bǔ)”“通”之效。用活血化瘀之法，以達(dá)到積滯去而正氣自伸，即以通為補(bǔ)，然以通為補(bǔ)其來也漸，其力也薄，對于胸痹這樣的急病重病，恐難奏其效。舍參芪類補(bǔ)氣之品不足以當(dāng)此重任。益氣活血之法，增活血化瘀以通為補(bǔ)之不足，其妙處而在于此。其中水蛭行血化瘀之力較強(qiáng)且有小毒，許多人望而生畏。其實(shí)用之得當(dāng)，尚屬安全。水蛭行血破瘀之力專，三七參在脈內(nèi)則行血，在脈外則止血，行止兼顧，二者為伍，可免除出血之虞。該方之變通加減如下：
寒凝心脈證見：天冷時心痛易發(fā)作或加劇，形寒肢冷，手足不溫，冷汗出，心痛徹背，背痛徹心，脈緊，舌質(zhì)淡苔白者，可加：桂枝10克、細(xì)辛3克，以宣痹通陽。
痰濁痹阻證見：陰雨天易作，胸悶重而痛不甚，咳吐痰涎，納呆惡心，倦怠乏力，脈滑，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩者可加：瓜蔞15克、薤白10克，以溫化痰濁。
腎陽虛弱者兼見：頭暈?zāi)垦＃嫔珪s白，精神不振，腰膝痠軟，胸痛徹背，連及腰腹，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紫，苔薄白。加：仙靈脾15克、菟絲子20克，以補(bǔ)腎益精。
津液被耗者兼見：汗出不止，口渴咽干，煩躁氣粗，小便黃赤，大便硬結(jié)，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃燥。可加：麥冬20克、五味子10克。以生津斂陰。
例1：張ⅹⅹ，男，68歲，退休工人。
胸悶氣促，心前區(qū)陣痛，汗出已兩年許。患者在兩年前在勞累過度后，突然出現(xiàn)在左側(cè)前胸部劇烈疼痛，汗出氣短，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，經(jīng)心電圖檢查心肌缺血性改變，經(jīng)治療后疼痛緩解。此后近兩年來不斷發(fā)作。每在勞累及情志改變后即發(fā)生前胸部疼痛，全身乏力，伴有心跳心慌悶氣等。近來更加頻繁。心電圖提示：心肌呈缺血型改變。診斷：胸痹，氣虛血瘀（冠心病心絞痛）。方擬：
黃芪20克、黃精20克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、紅花10克、水蛭6克、元胡15克、檀香15克、三七粉3克、甘草3克。
上方連服26劑，疼痛逐漸減輕而最終停止。近一年來隨訪未再發(fā)作，多次復(fù)查心電圖均無異常。
濟(jì)水火之交融，補(bǔ)腎益心
胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣不足為本，以何臟氣虛為主？曹氏認(rèn)為，病位在心，益心氣虛為主。心在上焦主司陽氣，心氣虛，心陽不振，可致血脈瘀阻。《素問·脈要精微論》說：“脈者，血之府也，長者氣治，短者氣病，代者氣衰，細(xì)者氣少，澀者心痛”?！?/span> 澀者心痛”為心氣極虛之證。心氣不足，心陰虧損，將進(jìn)一步耗傷腎之陽氣。腎為水火之臟，相火之所居，元陽之所系，為生命的原動力，是氣之根。腎陽寓于腎陰之中，溫養(yǎng)五臟六腑。心氣之虛，必然消耗腎之陽氣，致使腎陽虛衰。所以氣虛以心氣虛為本，腎氣虛為根。冠心病以50多歲為發(fā)病高峰，這就肯定了其發(fā)病與腎的關(guān)系。曹氏認(rèn)為用補(bǔ)氣藥的同時，切不可忽視補(bǔ)腎藥的應(yīng)用。因腎為水火之臟，腎陽寓于腎陰之中，稱龍雷之火，故溫補(bǔ)腎陽不宜太過，否則易使龍雷之火升騰為害。非到陰寒之證特別明顯，大辛大熱桂附之品不宜應(yīng)用，以免耗傷陰津。要掌握好“孤陰不生，孤陽不長“這個補(bǔ)腎原則，要陰陽互補(bǔ)，不可過于偏頗，可用菟絲子30克、仙靈脾15克等。菟絲子能補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃，但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)虛可以補(bǔ)，實(shí)可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤。非若黃柏知母寒而不溫，有瀉腎經(jīng)之氣；非若肉桂益智，辛熱而不涼，有動腎氣之燥；非若蓯蓉鎖陽甘咸而滯氣，有生腎經(jīng)之濕者。淫羊藿，味辛，性溫，不獨(dú)溫腎壯陽，并能通行經(jīng)絡(luò)，此二味納入方中，甚為妥貼。
例2：李ⅹ，男，48歲，干部。
患心痛病已1年許，因經(jīng)常騎自行車上班，每遇上坡時疼痛發(fā)作，下車休息每能自行緩解。因此近1年來不能騎車。并伴有呼吸喘滿，動則喘甚，口唇暗紫，汗出，腰痛，腰膝痠軟，畏寒肢冷，小便頻數(shù)而清長，尿后遺瀝不盡。患者面色晄白，精神不振，血壓138／90毫米汞柱。心臟聽診節(jié)律齊整，二尖瓣區(qū)有Ⅱ級收縮期雜音。肺—。肝脾未觸及。心電圖提示：心肌供血不足。脈沉細(xì)而澀。舌質(zhì)淡紫，苔薄白。診斷：胸痹，氣虛血瘀兼腎虛（冠心病心絞痛發(fā)作）。方藥：
黃芪20克、黃精20克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、丹參15克、三七粉3克、紅花10克、菟絲子30克、仙靈脾15克、檀香15克、甘草3克。
上方共服20余劑，疼痛緩解，手足變溫，現(xiàn)已能騎自行車上班，上坡時不再發(fā)生胸部疼痛，小便余瀝消失。
防津液之耗傷，增液斂陰
胸痹證，關(guān)鍵在于痹。痛是本病的常見證候，頻頻劇痛常預(yù)示著心肌缺血缺氧，甚至達(dá)到心肌梗塞的程度。此時，根據(jù)急者治其標(biāo)的原則通用止痛藥以濟(jì)急。無論是開郁豁痰的蘇合香，溫中散寒的薤白，降氣止痛的檀香，抑或活血化瘀之品，都可辯證選用。但芳香行氣活瘀之藥，走而不守，行竄力強(qiáng)，短暫投之，取一時之效則可，連續(xù)用之，則耗傷氣血陰津，多不可為。此時，應(yīng)加入麥冬、五味子以固護(hù)心陰。五味子，五味咸備，而酸獨(dú)盛，而酸斂生津，保固元?dú)?，入肺有生津?jì)元之益，入腎有固精養(yǎng)髓之功。或亡陰亡陽，神散脈脫，五味子能湊其全效。合麥冬生津益血，配人參乃取生脈之宜。經(jīng)驗(yàn)證明，投入該品則心肌缺血易于恢復(fù)，心電圖改善得以提前，臨證用之，其妙自得。
例3：翟ⅹⅹ，男，63歲，退休干部。
心前區(qū)疼痛悶氣，氣短已三年，近半年來脈不齊，嚴(yán)重時竟在睡眠中悶氣致醒，坐起后片刻才能繼續(xù)入睡，近兩年來每遇生氣即出現(xiàn)前胸部疼痛，其痛如針刺刀割，難以忍受，并有大量汗出，經(jīng)含化硝酸甘油片后緩解。近6個月出現(xiàn)脈律不整，心電圖檢查診斷為心肌缺血，供血不足和室性早搏，應(yīng)用西藥治療無效。診見：面色黃白，氣促較甚，口唇發(fā)紫，皮膚汗出潮濕，血壓160／90毫米汞柱，不浮腫。心律不齊，有Ⅱ級收縮期雜音，脈沉細(xì)無力稍遲而結(jié)。舌質(zhì)淡紅有瘀斑，苔白。診斷：胸痹（冠心病心絞痛），此例痛有定處，唇紫舌暗，為血瘀之癥。脈遲緩無力而時有一止此為氣虛之象。此屬氣虛血瘀，方擬：
黃芪30克、紅參6克、黃精20克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、紅花10克、水蛭6克、檀香20克、降香15克、元胡15克、三七粉3克。
上方服12劑后，疼痛悶氣均緩解，脈律尚無變化，服藥后感口干渴，小便少，大便干。即于上方去降香加麥冬20克、五味子10克、炙甘草6克以滋陰斂氣，調(diào)整脈律。
三診：上方連服25劑后，口已不干渴，胸痛已止，脈律整齊，隨訪一年余無變化。
閻洪臣胸痹心痛的證治體會
從《內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》兩書描寫的癥狀看，胸痹心痛雖然概括了多種胸部疾病在內(nèi)，但其主要指的還是冠狀動脈硬化性心臟病。就其病因而言，古人把胸陽不暢、痰飲內(nèi)停，作為導(dǎo)致本病的主要因素，閻氏認(rèn)為，該病除“陽虛痰阻”外，尚有“氣虛血瘀”、“陰虛血滯”和“氣陰兩虛”等數(shù)型。
陽虛痰阻
臨床主要表現(xiàn)為胸悶胸痛，咳嗽多痰，心悸氣短，或喘息不得平臥，肢冷汗出，舌淡，苔白而滑膩，脈沉滑或沉而無力。
本證系由心肺氣虛，胸陽不暢，寒從中生，津液不布，化生痰濁，壅塞經(jīng)絡(luò)而形成。痰濁阻肺，宣降失常，故見胸悶胸痛；肺氣上逆，則作咳作喘；胸陽不振，氣機(jī)受阻，所以心悸氣短；心肺氣虛，表衛(wèi)不固，則證見自汗；氣虛失煦，故形寒肢冷。證屬陽虛陰盛，痰濁內(nèi)阻之候，固應(yīng)溫陽寬胸，祛痰為法，宜瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞、薤白、白酒、半夏）加味治之。
若痰多者加陳皮、茯苓、生姜；肢冷加桂枝；胸悶甚加枳殼；心痛加郁金、丹參、五靈脂；咳喘加杏仁、款冬花。
氣虛血瘀
為冠心病的一個證型。該型是以心前區(qū)悶痛、刺痛，氣短乏力，自汗肢冷為主要表現(xiàn)。病人舌質(zhì)淡而隱青，苔白滑，脈結(jié)或澀。此型血壓多見偏低或接近正常。
病人系平素心氣不足，血脈鼓動無力，加之氣虛失煦，內(nèi)寒由生，以致心血凝滯而形成。病人心血內(nèi)阻，脈絡(luò)不暢，故見心前區(qū)悶痛，舌體隱青。氣短乏力，自汗，則屬于心肺氣虛；氣虛失煦，所以見形寒肢冷。證為虛實(shí)錯雜，故應(yīng)寬胸益氣，活血化瘀為法，用瓜蔞薤白桂枝湯和失笑散（瓜蔞、薤白、桂枝、蒲黃、五靈脂）加味主之。
若胸悶甚者加枳殼；氣短乏力，自汗者加黃芪；心痛甚者加沉香、郁金。
陰虛血滯
此證亦屬冠心病的一型。病人表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛或刺痛，心煩或失眠，盜汗，潮熱，或眩暈耳鳴。舌質(zhì)紅而隱青，脈促或弦細(xì)而數(shù)。血壓多見偏高。
該證系由心血不足，脈道空虛，運(yùn)行不暢而形成的心血痹阻證。心血內(nèi)阻，壅塞不通，故見胸悶，心痛；心血虧虛，津液不足，則化燥生熱，虛熱上擾神明而心煩；熱蒸肌膚而潮熱。心主血，肝藏血，病人心血不足，肝失所藏，而致肝陰不足。肝陰虧虛，不能潛斂于肝陽，則肝陽上亢，故病人表現(xiàn)為眩暈和脈弦，證屬陰虛血滯兼肝陽上亢，故應(yīng)益陽活血兼以平肝熄風(fēng)，用血府逐瘀湯加減（生地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、牛膝）治之。
若眩暈甚者加菊花、鉤藤、珍珠母；心煩加梔子；失眠加柏子仁、炒棗仁；耳鳴加黃柏；潮熱加地骨皮、青蒿；胸悶加瓜蔞、郁金；血壓高者加生槐花、夏枯草。
氣陰兩虛
主要表現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、失眠、心煩、咽嗌發(fā)干，或大便秘結(jié)，四肢時有冷熱，舌淡紅，脈沉而無力或沉細(xì)無力。本證既有氣短乏力、心悸、胸悶的氣虛表現(xiàn)，同時又有陰虧化燥生熱的心煩、咽干、便秘的見癥，因此，治療時應(yīng)氣陰兩補(bǔ)，宜炙甘草湯（炙甘草、人參、桂枝、生姜、阿膠、生地、麥冬、麻仁、大棗）加味主之。
若胸悶甚加瓜蔞、郁金；心悸失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；心煩者加梔子；潮熱者加地骨皮。
上述四型確診為冠心病者，均可于原方中酌情加入具有擴(kuò)冠和降血脂作用的丹參、葛根、生山楂、雞內(nèi)金等。
袁加璣權(quán)衡標(biāo)本 燮理臟腑 化瘀宣痹 通補(bǔ)兼施
通陽宣痹，治本當(dāng)燮理臟腑陰陽
對仲景所論胸痹心痛病機(jī)“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。袁氏認(rèn)為是指心陽衰微，機(jī)能不健，致血行不暢，陰邪易于上乘。胸陽不足，陰邪搏結(jié)，為其主要病理。臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，屬本屬虛，痰濁氣滯瘀血阻滯脈道，正邪搏結(jié)于上焦，屬標(biāo)屬實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互呈。而以本虛為主，標(biāo)本之間又互相影響，互為因果。通陽宣痹為其治療大法。由于發(fā)病在心，故治本首當(dāng)重視溫通心陽，復(fù)其心氣，但亦要重視心脾（胃）肝腎的功能失調(diào)，因?yàn)檫@些臟腑與心之陰陽氣血失和及痰濁、瘀血、氣滯的產(chǎn)生有著密切的聯(lián)系。
心陽不振或心氣不足在發(fā)病中極為重要，因氣為血帥，氣行則血行，一旦心血失去了心氣的去推動，血液運(yùn)行不暢，即可產(chǎn)生氣滯血瘀，久則導(dǎo)致心脈瘀阻，出現(xiàn)胸痹心痛短氣之證。故溫通心陽，補(bǔ)益心氣為治本之要，只要胸陽一振，得以宣發(fā)，有如光照萬物，陰邪四散。但也應(yīng)注意，臨證有心陰心血不足者，心神失其濡養(yǎng)，亦可導(dǎo)致心氣不足，痰瘀交阻而發(fā)病，滋陰養(yǎng)血亦不可忽視。
心與脾胃肝腎關(guān)系密切，這些臟腑的功能失調(diào)對本病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。心為君主之官，脾胃乃后天之本，生化之源，脾主中州，主灌四旁，如脾氣失調(diào)，運(yùn)化不健，則食少虛贏，不能奉心化血，導(dǎo)致心氣不足，心血虧虛。脾又為生痰之源，如飲食不節(jié)，谷物不化，或過食肥甘，可聚濕生痰。肺主氣，為貯痰之器，肝失宣降，水津不能布散，亦可聚而為痰。痰氣互結(jié)，痰瘀交阻，均可阻遏心陽，痹阻脈絡(luò)而發(fā)病。故袁氏對脾虛氣弱，或年老體虛，肥胖痰濕之人，十分重視健脾益氣，和胃化痰通絡(luò)之法。
肝屬于木，木氣沖和條達(dá)，則血脈流暢。若肝腎陰虛，則心氣不足，心血不足則心氣亦虛，氣血具虛，導(dǎo)致血循不暢，瘀阻心脈。且肝腎陰虛則陽亢生熱，可煉液為痰。肝郁化火，疏泄不利，失其氣治血和，痰瘀氣滯交阻，致胸痹心痛發(fā)生。腎乃全身陽氣之根本腎陽不足，則心陽亦虛，陽虛飲結(jié)，寒濕不化，水泛為痰，上逆凌心，可痹阻心脈，甚則產(chǎn)生心陽脫之危候。
由此可見，心陽心氣不足為病機(jī)之關(guān)鍵，通陽宣痹要視心之陰陽氣血盈虧予以治療，還要重視脾胃肝腎的失調(diào)，只有協(xié)調(diào)全身臟腑，使之平衡，方為治病求本之治。
活血化瘀，治標(biāo)著眼化痰宣痹
痰濁、氣滯、血瘀痹阻脈絡(luò)，為病之標(biāo)，但有時在發(fā)病中屬于主要矛盾，其中尤應(yīng)重視痰濁這一病理產(chǎn)物，一旦形成，每與瘀血、氣滯等病因交結(jié)不解，乘其胸陽不振而痹阻心脈。袁氏常用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯以通陽化痰宣痹。瓜蔞滑利，善開胸中痰結(jié)，往往用瓜蔞殼或全瓜蔞，氣化痰開胸之力著；薤白辛滑通陽，下氣散結(jié)；法半夏化瘀散結(jié)，和胃調(diào)脾；二陳湯燥濕化痰，理氣和中，《本草求真》稱之為“治痰總則”。痰化則結(jié)開。以上均為化痰宣痹之要藥，將其配伍運(yùn)用于不同類型的胸痹心痛證治療，常獲良效。袁氏指出化痰通絡(luò)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：
若屬肺脾氣虛，痰濕重者，可將二陳湯和益氣健脾，活血通絡(luò)之劑合用。袁氏認(rèn)為益氣化痰須注意補(bǔ)肺健脾和胃。因肺主氣，氣化則濕化，脾主濕，脾健則濕化，濕化則痰消。氣虛甚者，可增入黃芪、黃精等品；脾陽虛，常與理中湯、桂枝人參湯合用；心陰虛、肝腎陰虛，可配合天王補(bǔ)心丹、首烏延壽丹、杞菊地黃丸等應(yīng)用；陰虛陽亢可配合天麻鉤藤飲；心氣虛或心之氣血不足，可合炙甘草湯應(yīng)用。
痰阻可加重血瘀，瘀滯亦可重痰阻，二者交結(jié)難解，相互影響，故化痰時一定要配合活血通絡(luò)之品，，如三七粉、紅花、川芎、降香、雞血藤之類。
痰濕往往配合苓桂術(shù)甘湯運(yùn)用，痰熱則多和溫膽湯運(yùn)用。痰重者，胸痹心痛以胸部憋悶為主，苔膩，脈多弦滑，可加海浮石、膽南星、遠(yuǎn)志等，而生地、芍藥等滋膩之品少用。
本證胸陽不振，氣機(jī)障礙，而陰邪之痹阻，愈增其勢，三者是層層相因，相互影響，致胸痹心痛久延不解。且氣化則濕化，氣順則痰消，氣為血之帥，氣行則血行，故對痰濁、瘀血而言，疏通氣機(jī)，甚為重要，在化痰祛瘀的同時，必須配以行氣之品，如陳皮、木香、佛手、枳實(shí)之類，以免呆滯之弊。
通補(bǔ)兼施，必須明析標(biāo)本緩急
本病病程較長，陰陽錯雜，虛實(shí)互呈，標(biāo)本每易混淆。應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，權(quán)衡輕重緩急，隨機(jī)應(yīng)變，是辯證論治的關(guān)鍵。治本宜用補(bǔ)法，治標(biāo)宜用通法，臨證一般每用通補(bǔ)兼施之法。補(bǔ)法旨在調(diào)臟腑氣血之偏盛偏衰，以治療本虛之證，如益氣通陽、滋陰養(yǎng)血等。通法意在宣通脈絡(luò)之痹阻，以治療標(biāo)實(shí)之候，如理氣化痰、通絡(luò)化瘀等。平時調(diào)治以治本為主，應(yīng)分陰虛、陽虛、氣虛、血虛進(jìn)行治療，佐以活血通絡(luò)，宣化痰濁。急時治標(biāo)，以通為主，但亦應(yīng)標(biāo)本兼顧。如心絞痛頻發(fā)較劇時，則以活血通絡(luò)，宣痹定痛為主，佐以溫陽化濁。
分型論治，屢用達(dá)藥
袁氏把本病分為陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型，至于痰瘀氣滯則根據(jù)具體證候表現(xiàn)，多分別包含于三型之中?，F(xiàn)分述于下：
本型包括陰虛陽亢、心陰虛、心血虛。
1、陰虛陽亢：可見胸痹心痛，兼見頭痛頭暈，眠差多夢，煩躁易怒，口干，肢麻等證，舌質(zhì)紅，兼痰多者苔多黃膩，脈多弦數(shù)或弦滑。本型多見心絞痛與高血壓同時存在，治療宜虛實(shí)兼顧，本標(biāo)同治，育陰潛陽，理氣化痰，通絡(luò)化瘀。育陰潛陽熄風(fēng)可選用天麻鉤藤飲；宣痹化痰用瓜蔞薤白半夏湯；理氣化痰選用溫膽湯；活血化瘀通絡(luò)選用血府逐瘀湯，據(jù)證加減化裁。袁氏常擬下方治療：
鉤藤10克、決明子15克、生石決（打）30克、牡蠣（打）30克、地龍10克、瓜蔞殼15克、法半夏10克、陳皮10克、丹參15克、川芎10克、紅花5克、茯苓15克、生地15克、赤芍10克。
氣滯血瘀心絞痛較甚者，可加用廣木香、失笑散，或郁金、降香等。痰多胸悶者可去生地、赤芍，加海浮石、膽南星。
2、心陰虛：心陰虛多與肝腎陰虛有關(guān)，肝陽亢的癥狀并不明顯，多是冠心病與腦動脈硬化合并者，除心絞痛的主癥而外，多見心神不安，心悸而煩，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰痠腿軟，五心煩熱，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)嫩紅，或見舌裂，舌苔光剝，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)，治宜補(bǔ)而兼通。以心陰虛為主者，袁氏常用滋陰安神的天王補(bǔ)心丹，酌情增入活血化瘀通絡(luò)之品。
生地15克、玄參15克、麥冬15克、丹參18克、黃連6克、瓜蔞殼10克、法半夏10克、紅花10克、川芎7克、茯苓10克、遠(yuǎn)志10克、佛手10克、炙甘草9克。
若屬心陰虛與肝腎陰虛同時兼見，治療則應(yīng)以肝腎之陰為主，兼用化痰通絡(luò)之品，袁氏選用首烏延壽丹、杞菊地黃丸加減治療。
制首烏15克、黃精15克、生地15克、枸杞子10克、旱蓮草15克、金銀花10克、郁金10克、丹參18克、紅花5克、雞血藤18克、薤白10克。
3、心血虛：可見胸痹心痛，心悸頭暈明顯，面色不華，舌質(zhì)偏淡，脈來細(xì)弱。宜滋陰補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，可于上方中增入益氣養(yǎng)血之品，如黃芪、當(dāng)歸、白芍、生地、太子參等。
二、陰陽兩虛型
常見胸痹心痛，脈結(jié)代，心動悸，或脈來大而緩弱，三五不調(diào)，面色?白，舌質(zhì)淡，有瘀斑，舌苔滑膩，動輒喘促，短氣乏力，夜尿頻多，胸悶心痛每于夜間憋醒。本型心氣心血不足，氣陰兩虛，又有痰瘀交阻，多為久病失調(diào)，宜扶正固本，陰陽兩補(bǔ)，氣血雙調(diào)，化痰通絡(luò)，袁氏常用炙甘草湯加減。 炙甘草18克、潞黨參15克、生地15克、桂枝10克、茯苓15克、瓜蔞殼15克、法半夏10克、陳皮10克、丹參24克、川芎10克、紅花6克、赤芍12克。
氣虛甚者加黃芪、黃精；氣滯血瘀心絞痛較甚者，可增入延胡、降香、雞血藤、郁金等。炙甘草為治療脈結(jié)代，心動悸之主藥，有通經(jīng)脈、利血?dú)狻B(yǎng)心復(fù)脈的功效，用量宜重，服用時間宜稍長，才能取得療效。
三、陽虛型
1、心氣虛于心陽虛：心氣虛可見胸痹心痛憋悶，心悸短氣，自汗乏力，面色蒼白，舌淡帶紫，脈多緩弱或結(jié)代，或遲而無力。若再出現(xiàn)肢冷脈微，或結(jié)代連連，口唇爪甲青紫，冷汗不止，心動悸加甚，則為心陽虛或心陽虛脫。本型多見于心肌梗塞合并休克的患者。心氣虛宜補(bǔ)益心氣，溫通心陽，兼以化痰通絡(luò)，可于炙甘草湯中加黃芪，重用桂枝、黨參。心陽虛脫可用四逆湯、生脈散加減。
熟附片10克、干姜10克、人參10克、炙甘草10克、上肉桂5克、五味子10克、麥冬18克、延胡索10克。
心腎厥脫，乃重危之癥，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救。
2、脾陽虛：胸痹心痛，兼見乏力食少，運(yùn)化不健，腸胃功能紊亂，腹脹便溏，脈緩弱，舌淡苔膩。宜溫中健脾，化痰通絡(luò)。袁氏常用桂枝人參湯加減。
桂枝10克、潞黨參15克、焦白術(shù)10克、陳皮10克、丹參18克、川芎10克、紅花5克、延胡索10克、干姜10克、茯苓15克、法半夏10克、炙甘草10克。
在上述分型證治的基礎(chǔ)上，特殊藥物的運(yùn)用亦屬重要，袁氏善用三七粉長期服用，早晚各吞1克，具有活血通絡(luò)的良好作用，對降低血脂，調(diào)整血壓，增進(jìn)血供，緩解心絞痛，均有明顯的改善作用，遠(yuǎn)期療效較好。還常用三七粉按辯證配為丸方，以便常服久服，緩緩徐圖，鞏固療效。用茵陳、山楂、茶葉煎湯代茶飲，對降低血脂有效。平時適當(dāng)運(yùn)動，飲食起居須注意調(diào)攝。
醫(yī)案
例1：楊ⅹ，男，54歲，工人。1977年1月26日初診。
自述心悸、心絞痛已半年余，曾于1976年9月11日在貴陽中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作心電檢查：交界性期前收縮，室性差異性傳導(dǎo)，室性期前收縮，Ⅰ、Ⅱ，aVF之ST下降0.1毫伏。血脂檢查：總膽固醇為231毫克％，三酸甘油脂143毫克％，診斷為冠心病?，F(xiàn)仍感心慌心累，心痛陣作，胸悶氣憋，動輒氣促，行走困難，自汗多，面浮而蒼白，形體虛胖，脈來三五不調(diào)，結(jié)代頻頻，舌淡胖嫩，苔薄白滑，以補(bǔ)心益氣，溫通心陽，兼以活血化痰通絡(luò)之法治療，用炙甘草湯加減。方擬：
炙甘草12克、茯苓30克、潞黨參15克、桂枝9克、郁金10克、澤瀉15克、法半夏12克、丹參15克、薤白9克、川芎9克、廣木香9克、紅花6克、當(dāng)歸9克、遠(yuǎn)志6克、三七粉早晚分吞1.5克。
1977年3月1日復(fù)診，服方已35劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)代脈已顯著減少，胸悶氣憋大為減輕，原方加佛手9克、山藥15克、陳皮6克續(xù)調(diào)。
1977年3月16日三診，服前方15劑，效果明顯，仍以養(yǎng)心化痰，活血通絡(luò)之方治療：
炙甘草18克、潞黨參15克、薤白15克、茯苓30克、瓜蔞殼18克、桂枝9克、法半夏10克、丹參18克、廣木香9克、遠(yuǎn)志9克、當(dāng)歸9克、紅花6克、赤芍9克、川芎9克、郁金9克。
以此方為基礎(chǔ)隨證加減。心動悸、脈結(jié)代反復(fù)時，加重炙甘草、潞黨參、桂枝的用量，再加入太子參，以增強(qiáng)益氣通陽復(fù)脈的作用；血壓高，肝陽上亢則加決明子、懷牛膝、牡蠣以平肝潛陽；血脂高以茵陳、山楂泡水常服。經(jīng)治1年余，共服396劑，堅(jiān)持服用三七粉（患者未服過一粒西藥），并囑其少吃高脂厚味飲食，經(jīng)常作散步、太極拳鍛煉，結(jié)代脈逐漸消失，諸癥悉平，精神轉(zhuǎn)佳，面色紅潤，舌轉(zhuǎn)正常，隨訪至今，患者身體健壯，能從事家務(wù)及體力勞動。1982年5月21日所復(fù)查心電圖結(jié)果：竇性心律，電軸無偏移（＋45°），正常心電圖。膽固醇120毫克﹪。
此例以心陽心氣不足為主，運(yùn)血無力，血行不暢，又痰瘀氣滯痹阻心脈，袁氏以炙甘草湯加減，重在益氣通陽復(fù)脈，兼以化痰活血通絡(luò)，患者堅(jiān)持長期服藥與適當(dāng)運(yùn)動，飲食起居調(diào)養(yǎng)而收良效。
例2：金ⅹⅹ，男，60歲，干部，1979年7月8日初診。
因心絞痛劇烈發(fā)作住某醫(yī)院治療，診斷為冠心病，心肌梗塞，經(jīng)搶救，癥狀緩解出院。但心絞痛時有發(fā)作，脈來間歇，血壓波動，時有增高，胸悶氣憋，久延不愈。醫(yī)院診斷為冠心病，陳舊性心肌梗塞?，F(xiàn)常感頭暈耳鳴，眠差夢多，心慌心煩，煩躁不安，腰腿痠軟，舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦細(xì)而有間歇，宜益氣滋陽，宣痹化痰通絡(luò)，袁氏方擬：
決明子24克、生地15克、茯苓18克、枸杞子10克、菊花10克、丹皮8克、薤白9克、紅花6克、瓜蔞殼12克、川芎10克、丹參18克、法半夏10克、廣木香7克、淮牛膝15克、炙甘草10克、太子參15克、三七粉早晚各吞1克。
服10劑后，上述癥狀及心絞痛明顯減輕，尚時有心慌，脈結(jié)代，上方炙甘草逐漸增至24克，服藥18劑后，心慌心悸止，結(jié)代脈明顯減輕，后續(xù)用本方，略有增省，調(diào)治數(shù)10劑，諸癥緩解，血壓穩(wěn)定，配以丸方，常服久服以鞏固療效。
此例乃因久病氣陰兩虛，兼陰虛陽亢，痰瘀交結(jié)不解，運(yùn)用通補(bǔ)兼施之法，益氣滋陰益血以固本，宣痹化痰通絡(luò)以治標(biāo)，用瓜蔞薤白半夏湯與杞菊地黃丸合方加減，增入活血化瘀之品，并以丸方徐圖，常服久治收效。
周鳴歧宣痹疏滯 通補(bǔ)陰陽
周氏認(rèn)為冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)，其根源于腎。緣腎乃五臟之本，元?dú)庵ｎ竟谛牟≌咭灾欣夏昃佣?。此等患者，平素既有?nèi)傷積損，適逢腎氣衰弱之年，臟腑功能益加疲憊，代謝紊亂，而生痰濁、瘀血。腎陽不足，脾失溫煦，運(yùn)化不健，痰濁內(nèi)生。腎陽不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝陽上亢，心液耗損，心血瘀阻。且心與腎上下對峙之臟，水火即濟(jì)，以維持人體陰陽之平衡。心之陰陽氣血賴腎之陰陽之資助，今腎虛于下，心虧于上，心氣，心陽不足，運(yùn)血無力；心血心陽不充，血行易滯。心臟本虛，又易為外邪所乘。
周氏認(rèn)為冠心病之治療應(yīng)針對病機(jī)通補(bǔ)兼施。通阻疏滯以開其痹，調(diào)補(bǔ)陰陽使臟氣平和，痹開則痛減，臟氣平和可減少復(fù)發(fā)之憂。
當(dāng)冠心病人出現(xiàn)陣發(fā)性心胸刺痛，痛引肩背，或胸悶氣短，心律失常，舌質(zhì)紫暗，或舌尖邊有瘀斑時是心血瘀阻的臨床表現(xiàn)，用行氣活血，化瘀通絡(luò)以疏滯，改善心肌營養(yǎng)，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，心絞痛就可得到緩解。常用藥物：如丹參、雞血藤、紅花、桃仁、生蒲黃、五靈脂、元胡、沒藥等。周氏體會以血府逐瘀湯為好。但也有時用活血化瘀治療后心絞痛雖得到緩解，往往時間不久又繼續(xù)發(fā)作，而且病人表現(xiàn)心悸氣短，自汗等癥，宜在活血化瘀藥中適當(dāng)加扶正的藥味，如人參、黃芪、山萸肉、當(dāng)歸等，通補(bǔ)兼施。
冠心病的患者如表現(xiàn)胸悶痰多、心悸氣短或畏寒肢冷，納呆便溏，舌淡胖嫰，苔白膩者，是屬于心陽不宣，脾陽不運(yùn)，寒凝血脈，痰濁內(nèi)生，阻遏胸陽。治宜宣痹通陽，以瓜蔞薤白半夏湯加桂枝、丹參、枳實(shí)、黨參、干姜、甘草為宜。瓜蔞、半夏、枳實(shí)宣痹，薤白、桂枝通陽，丹參配桂枝溫通血脈，干姜、甘草、黨參溫補(bǔ)中陽，可起到理氣寬胸，開肺化痰，通陽散結(jié)的作用。
冠心病的根源在腎，因此還必須從整體出發(fā)，燮理陰陽，使陰陽保持相對平衡。如腎陽虛則以補(bǔ)腎陽為主，腎陰虛則以補(bǔ)腎陰為主，陰陽兩虛者陰陽雙補(bǔ)，陰虛陽亢的平肝潛陽。補(bǔ)腎陽常用附子、補(bǔ)骨脂、杜仲、仙茅、仙靈脾等。補(bǔ)腎陰常用杞果、女貞子、旱蓮草、地黃、龜板、首烏、桑葚子等。陰陽具虛者常用地黃飲子。平肝潛陽用石決明、牡蠣、白芍、磁石、夏枯草、鉤藤、桑寄生等。
周氏認(rèn)為冠心病宣瘀疏滯應(yīng)以瓜蔞薤白白酒湯為主，此方有痰濁者用之無疑，氣滯血瘀之證，用之亦可大建其功。瓜蔞甘寒滑潤，既能蕩胸滌痰，又善利氣散結(jié)，使肺氣清肅，以行治節(jié)之令，助心行血。薤白辛滑而潤，通陽最捷，兼有行氣活血之能，二藥合用，使以白酒，使痹結(jié)開，陽氣宣，心血活。
周氏認(rèn)為冠心病雖多表現(xiàn)心氣不足，但陰陽互根，心氣虛久未有不導(dǎo)致心陰虧耗者。生脈散氣陰雙補(bǔ)，無陰柔之膩，可安其未受邪之地。試驗(yàn)研究證明，此方有生壓和強(qiáng)心作用，可是心肌收縮力增強(qiáng)和改善冠狀循環(huán)。周氏每將生脈散與瓜蔞薤白白酒湯、益腎之品合方，宣心中之陽，補(bǔ)心腎之虛，標(biāo)本兼顧，屢起沉疴。
醫(yī)案
例1：趙ⅹⅹ，45歲，干部，1977年6月初診。
患者五年前因陣發(fā)性心前區(qū)痛，經(jīng)ⅹⅹ醫(yī)院診為慢性冠狀動脈供血不足，，室性早搏，服硝基甘油類可緩解。近半年來，陣發(fā)性心前區(qū)痛加重，胸悶憋氣，心悸氣短，頭暈耳聾，胃納不佳，倦怠乏力，腰膝痠軟，嚴(yán)重時可見面色蒼白，四肢厥冷，甚至昏厥，形體消瘦，面容少華，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔淡白，脈沉細(xì)短結(jié)代。血壓94／56毫米汞柱，膽固醇350毫克﹪，甘油三酯375毫克﹪，心電圖示：T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5呈先負(fù)后正雙相，竇性心律，頻發(fā)室性早多呈間傳性，慢性冠狀供血不足。證屬心陽不振，心脈閉阻。治宜溫助心陽，宣通脈絡(luò)。方擬：
瓜蔞25克、薤白15克、桂枝10克、人參10克、麥冬15克、元胡10克、丹參25克、五味子10克、制附子10克、炙甘草10克。
心絞痛重時配服冠心蘇和丸，芳香溫通以止痛。連服12劑后，胸悶心區(qū)痛改善，心悸氣短好轉(zhuǎn)，仍頭暈耳聾耳鳴，腰痠腿軟，納呆乏力，脈沉細(xì)結(jié)代，舌質(zhì)紅，苔白膩，屬氣陰兩虛，再以補(bǔ)腎益氣，健脾養(yǎng)心，活血通絡(luò)為治。方擬：
巴戟天200克、炒杜仲150克、杞果400克、黨參200克、女貞子200克、黃芪200克、山萸肉200克、五味子150克、麥冬200克、白術(shù)200克、仙靈脾200克、丹參850克、當(dāng)歸500克、茜草300克、紅花150克、川芎50克、三七250克、丁香50克。
上方杞果、杜仲、巴戟、山萸肉、黨參、五味子、三七、紅花、當(dāng)歸、丹參用酒浸泡，余藥水煎濃縮與浸泡液混合，每服30毫升1日2次（因病人外出學(xué)習(xí)，服湯劑不便，故改此法）。服藥后月余，病情顯著好轉(zhuǎn)，于1987年6月9日復(fù)診，近年來心區(qū)痛未再發(fā)作，心悸氣短消失，且體力大增，食欲增進(jìn)，每日步行上下班，脈沉緩，舌苔正常，血壓升至140／80毫米汞柱，膽固醇210毫克﹪，甘油三酯為228毫克﹪，心電圖示：T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5仍呈先負(fù)后正雙相，但較前兩次負(fù)相變淺，頻發(fā)室性早消失。
例2：楊ⅹⅹ，女，64歲，1982年11月初診。
患者罹高血壓病已10余年。近幾年來，頭暈頭痛加重，心悸氣短，胸悶，陣發(fā)性心前區(qū)痛，每于勞累和情緒緊張后誘發(fā)，疼痛放射至右肩及上肩，每次發(fā)作時間約5分鐘。1月前又覺右半身麻木。曾經(jīng)ⅹⅹ醫(yī)院診為高血壓冠心病心絞痛。初診時，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，向右肩放射，胸悶憋氣，頭暈心悸，腰痠耳鳴，右半身麻木，形體肥胖，面色紅潤，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。血壓190／130毫米汞柱，心電圖示：T：Ⅰ、Ⅱ、aVF低平、Ⅲ、aVl、V5倒置。心肌受累，慢性冠狀動脈供血不足。證屬陰虛陽亢，胸陽不宣，痰濁內(nèi)生，血瘀痹阻。治宜育陰潛陽，宣痹化痰，活血化瘀。
首烏20克、杞果20克、瓜蔞25克、薤白5克、寄生25克、鉤藤20克、半夏10克、丹參25克、牛膝15克、夏枯草25克。
上方連服9劑，胸悶憋氣，頭暈心悸，肢麻解癥均輕，血壓170／110毫米汞柱。后仍按上方加減共服20余劑，，諸癥基本消失，血壓160／80毫米汞柱，能從事一般家務(wù)勞動，追訪兩年未再復(fù)發(fā)。
張志雄心肌梗塞辨治體會
心肌梗塞常見證型
根據(jù)急性心肌梗塞病人以胸骨后劇烈持久和固定性疼痛的常見主癥，說明瘀阻心脈為基本病理病機(jī)，但由于病人體質(zhì)不同，故有不同的表現(xiàn)。本組病例按辨證分型，可見有瘀血、痰濁同見的瘀濁型（共16例）；正不勝邪的氣陰兩虛型（早期3例，由其它型逐步轉(zhuǎn)變而成的3例，共6例），痰濁化熱的陽明腑熱型（1例），痰濁痹阻心脈的痰濁型（1例）。
一、氣滯血瘀
例1：田ⅹⅹ，女，63歲，家務(wù)，住院號108629。
患者在1966年體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，伴有頭痛，頭昏，血壓最高達(dá)220／110毫米汞柱，間斷服復(fù)方降壓片尚可控制癥狀。1976年開始經(jīng)常發(fā)病，心前絞痛。發(fā)病前1日，下午飽餐后上腹部疼痛如絞，曾用阿托品等無效，第二天上午陣發(fā)性絞痛加劇伴嘔吐、便秘。兩次急診，以腹部待查入院。體檢：體溫38℃，脈搏72次／分，血壓160／100毫米汞柱，精神差，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率72次／分，心尖區(qū)可聞Ⅱ級收縮期雜音，A2＝P2，腹軟無包塊，劍突下觸痛明顯，心電圖ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2～0.4mv，ⅠaVL，V4V3V6壓低0.2～0.3mv，Tv4、v5倒置。診斷：急性下壁心肌梗塞。證屬真心痛氣滯血瘀型。治宜活血化瘀、豁痰通絡(luò)。處方：
益母草15克、丹參15克、川芎9克、瓜蔞15克、半夏9克、枳實(shí)9克、黃連1.5克、失笑散9克、青寧丸9克。
二診：服藥7劑，心絞痛未發(fā)作，4天后腹痛消失，精神好轉(zhuǎn)，大便通暢，心電圖Q波加深，ST、Ⅱ、Ⅲ、aVF接近基線，T波倒置變淺，符合心肌梗塞演變期，原方不更動，繼續(xù)服7劑。
三診：2周后偶有胸悶憋氣，指末不溫，買細(xì)無力，苔厚膩雖化，舌質(zhì)仍偏紅。屬于氣陰兩虛之證。宜益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。處方：
南北沙參各15克、麥冬9克、五味子3克、石斛15克、丹參15克、川芎9克、蘇木9克、桂枝9克、生地黃15克。
藥后癥狀消失，原方續(xù)服以鞏固療效，出院。
張氏認(rèn)為，心肌缺血壞死，與氣滯血瘀的理論是相吻合的。所用丹參、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎為血中之氣藥，走手足厥陰二經(jīng)，能增強(qiáng)活血之效。如心痛甚者，加失笑散（吞服）、瓜蔞、半夏、川樸、枳實(shí)以豁痰化濁，理氣行滯。心肌梗塞病人在進(jìn)入恢復(fù)期時，往往表現(xiàn)為陽損及陰，陰損及陽的陰陽失衡狀態(tài)，因此后期多以益氣溫陽的方法來調(diào)治，通常以生脈散為主方，其中以南北沙參養(yǎng)肺胃之陰，麥冬除滋養(yǎng)心營之外，尚有兼清胃熱之功，五味子為收斂之品，該方一補(bǔ)、一清、一斂恰到好處。桂枝一藥，溫經(jīng)通陽有獨(dú)特之功，配生地黃滋養(yǎng)心液，又可免除桂枝之溫燥。
二、陽明腑實(shí)
例2：唐ⅹⅹ，男，47歲，工人，住院號109705。
3年前發(fā)現(xiàn)高血壓，一般在130～150／90～100毫米汞柱，伴頭昏失眠、頭痛，服復(fù)方降壓片可以控制，今年2月發(fā)生心前區(qū)疼痛，未經(jīng)治療而緩解。在1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，1日發(fā)作數(shù)次，每次3～5分鐘，在原單位醫(yī)務(wù)室診為胃炎、胃痙攣，服阿托品，普魯本辛等藥均無效，當(dāng)天來院急診。疼痛呈持續(xù)性，且陣發(fā)性加劇，向左肩背部放射，上腹部脹痛，大便干，頭昏，心慌，氣急，出冷汗而住院。體檢：體溫37.5℃，脈搏76次／分，血壓124／84毫米汞柱，神志清，口唇、指、趾無紫紺，心界不擴(kuò)大，第一心音減弱，律齊，無病理性雜音，A2＞P2，肺部陰性，劍突下壓痛。心電圖：急性前壁心肌梗塞，其中ST段V2抬高0.5mv。胸悶憋氣，胸膺兩乳間疼痛，心痛徹背，頭昏心慌，出冷汗，上腹部脹滿不適，大便干，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，證屬陽明腑實(shí)。治則：攻里通下，祛瘀化濁。方擬：
生軍9克、川樸6克、枳實(shí)9克、黃芩6克、半夏9克、瓜蔞15克、菖蒲15克、川連3克、丹參15克、失笑散（包）9克。
二診：服藥后諸癥大減，脈轉(zhuǎn)弦滑，舌質(zhì)較潤，黃膩苔較前已化一半，復(fù)查心電圖符合心肌梗塞演變期，處方用藥當(dāng)予養(yǎng)陰益氣，化瘀通絡(luò)，稍佐調(diào)理脾胃之藥，服14劑，病情穩(wěn)定。
本病例初期表現(xiàn)的胸悶憋氣，其后心痛徹背，胸膺間疼痛，上腹部脹滿，大便干，結(jié)合脈證舌象分析，脈弦主痛主實(shí)，滑為痰濁，數(shù)則有熱，舌質(zhì)紅苔黃膩，，證屬痰濁膠結(jié)，痰熱互阻腹中，故從陽明腑證治之。以大黃、枳實(shí)、厚樸通腑泄熱，瓜蔞、半夏、菖蒲化痰祛濁兼通心氣，丹參、失笑散和營理氣止痛，黃連、吳萸和胃降逆，投藥7劑，諸癥減輕?？傊酝橛茫柮鞲C非通不治。但一味攻下通腑易傷正氣，因勢利導(dǎo)，在病情穩(wěn)定諸證減輕處于恢復(fù)階段，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，兼顧脾胃之氣，方能達(dá)到鞏固療效之目的。
三、痰濁痹阻
例3：張ⅹⅹ，男，50歲，干部，住院號109991。
患者于1972年發(fā)現(xiàn)高血壓，一般在130～140／100毫米汞柱，時感頭昏，1973年查血脂偏高，1975～1979年曾有2次心絞痛發(fā)作，但心電圖陰性。近來工作較忙，在入院當(dāng)天中午與他人談話之際突然胸骨后悶痛，冷汗，右手發(fā)麻，約持續(xù)10分鐘左右，經(jīng)用硝酸甘油含片后疼痛緩解，但4小時后又有類似發(fā)作，伴嘔吐，入院治療。體溫37.5℃，脈搏60次／分，血壓180／90毫米汞柱，形體肥胖，神志清，精神差，唇無紫紺，心界不大，心音低鈍，律齊，A2＝P2，腹部無異常。心電圖示：急性前壁心肌梗塞。中醫(yī)初診：胸悶憋氣，胸痛，痛有定處，脈弦，舌質(zhì)胖暗，邊有齒痕，苔黃膩，證屬真心痛，痰濁痹阻心陽。宣痹通陽，豁痰化濁。處方：
瓜蔞、半夏、黃連、枳實(shí)、川樸、失笑散、清寧丸2劑。
二診：藥后胸悶憋氣改善，胸前區(qū)疼痛已止，脈弦，舌質(zhì)仍淡胖有齒痕，上述方藥有效，續(xù)服7劑。
三診：心前區(qū)疼痛未再發(fā)作，但仍時有胸悶憋氣感，仍屬瘀阻，心陽不振，續(xù)服上方治療。
四診：服上方7劑，癥狀消失，復(fù)查心電圖示：心肌梗塞愈合期，按脈虛細(xì)，指末不溫，舌質(zhì)潤，苔面薄膩根部厚膩。益氣溫陽，化瘀通絡(luò)。方擬：
熟附塊、桂枝、黃芪、益母草、丹參、川芎、半夏、瓜蔞、蒼術(shù)、甘草、大棗。
服藥7劑，帶方出院。門診隨訪良好。
本病例抓住胸痹心痛，以不通則痛為主進(jìn)行治療。以瓜蔞、半夏、厚樸、枳實(shí)寬胸理氣化濁；益母草、丹參、川芎等根據(jù)藥理研究有明顯的擴(kuò)張冠狀動脈作用，可使局部血流量增加，改善供血和供氧，達(dá)到宣痹通陽目的，使被損病灶逐漸恢復(fù)，但欲善其后，還得補(bǔ)其不足，根據(jù)中醫(yī)治病原則，急則治其標(biāo)，緩則治其本，辯證和辨病相結(jié)合，先以益氣溫陽，待陽氣恢復(fù)后，當(dāng)加入化瘀通絡(luò)之方藥，非此法難以收效。
四、心陽暴脫
例4：陳ⅹⅹ，男，64歲，工人，住院號108309。
高血壓病史15年，近兩月來反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛似刀割，全身冷汗，活動及勞累加劇，地段醫(yī)院診斷為冠心病。來院當(dāng)天復(fù)查心電圖為：急性前間壁心肌梗塞。中醫(yī)會診：患者體形肥胖，心前區(qū)疼痛似刀割，全身冷汗淋漓，大便干，脈沉細(xì)，舌質(zhì)紫暗，舌邊緣有瘀斑，苔白膩，證屬真心痛，陽微厥逆，氣滯血瘀。宜回陽救逆，活血化瘀。處方：
人參、附子、龍骨、牡蠣、桂枝、益母草、丹參、川芎。
服藥后癥狀明顯改善，守方不更，再進(jìn)3劑，復(fù)查心電圖為前壁心肌梗塞演變期。舌暗轉(zhuǎn)潤，苔膩亦化，即改用益氣養(yǎng)陰，化瘀祛濁方法以善其后。
幾點(diǎn)體會
目前治療心肌梗塞均強(qiáng)調(diào)心脈瘀阻，而發(fā)為心痛。張氏體會其變證臨床亦有所見：有不訴心痛而見脈象衰微，或結(jié)代者，有見腹痛發(fā)熱似為外感明之證者如例2），有神志昏迷著，有痰蒙心竅之中風(fēng)者，此等變證的辨證施治實(shí)為復(fù)雜，，若掉以輕心可誤人命。若能抓住要點(diǎn)，亦可通過蛛絲馬跡早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。
脈者血之府，諸血皆注于心，心主身之血脈。因此對急性心肌梗塞的辯證，脈診非常重要。不論其癥狀變化如何，其脈必有異，病人或可有自覺，醫(yī)生或有所見，或弦，或細(xì)，或細(xì)微，如例2脈弦數(shù)，例3脈弦，例4脈見沉細(xì)。
痹阻為本病的根本，不通則痛，則澀，則昏，則熱，故臨床見癥或痹于心脈，發(fā)為心痛，或阻于脈絡(luò)則脈象衰微，或結(jié)代。瘀阻陽明而化熱則成胃家實(shí)，痰瘀竅閉則神昏，若原無痰飲或新無外感而突然發(fā)病來勢兇險者，則應(yīng)想到本病之可能。
中年以上患者，或素有心痛，或有肝旺，或有咳嗽，或無他癥，突感不適，而癥狀復(fù)雜一時難辨者，則責(zé)之于心，而心病之多見而危重者為真心痛。
辯證分型和預(yù)后。經(jīng)過21例病例臨床觀察，張氏發(fā)現(xiàn)急性心肌梗塞病例，早期表現(xiàn)為單純瘀血型或痰濁交阻的瘀濁型，較早恢復(fù)，預(yù)后較好。表現(xiàn)為氣陰兩虛型，病情較重，預(yù)后較差。而表現(xiàn)為心陽暴脫或亡陰亡陽者則最為險逆。
治療冠心病可以辯證與辨病相結(jié)合。張氏認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)治病之大法。正如上述，急性心肌梗塞以瘀阻心脈為其根本，但變證較多，癥狀復(fù)雜，不要根據(jù)西醫(yī)診斷本病是冠狀動脈供血不全，一味盡用活血化瘀藥。應(yīng)該對各種病人、各種變癥，辨證論治。或回陽救逆，或養(yǎng)陰生脈，或化痰開竅，或急下陽明。對西醫(yī)的病理，既要參考，又不可拘泥。
以中醫(yī)中藥為主，對于治療本病，特別是對于搶救為篤病人，中西醫(yī)應(yīng)緊密合作，互補(bǔ)長短。但要認(rèn)清中醫(yī)對本病有很好的療效。要發(fā)掘和汲取古今經(jīng)驗(yàn)，敢于砥柱中流?，F(xiàn)代西醫(yī)治療本病的常用藥如經(jīng)脈注復(fù)方丹參，口服冠心蘇和丸、蘇冰滴丸、救心丹等，都是中藥制劑。至于針刺活血化瘀的應(yīng)用，其止痛、擴(kuò)張血管的作用已為實(shí)踐證實(shí)。四逆、生脈之劑救治休克也見較好療效。
真正做到標(biāo)本相參，斟酌論治，其關(guān)鍵在于真正做到急則治其標(biāo)，緩則治其本。例如急性心肌梗塞合并心源性休克的病人，按辯證應(yīng)屬亡陽證，急宜回陽救逆。若一味應(yīng)用活血化瘀，則常會加重亡陽證候。對于氣陰兩虛的病人，張氏體會活血化瘀而不加益氣養(yǎng)陰之品，預(yù)后更差?？梢姌?biāo)本緩急之辨的重要性。
中醫(yī)傳統(tǒng)服藥方法是“急以煎劑，緩以丸圖”。中醫(yī)的水煎劑處方靈活，應(yīng)用方便，收效迅速，為治療急性心肌梗塞所常用。傳統(tǒng)的蘇合香丸、牛黃至寶丹、安宮牛黃丸等藥，在急救險逆證時，作用也很明顯。有些醫(yī)家救治本病應(yīng)用中成藥片，量不過3～4片，療效如何，不敢評價。
張伯臾冠心病治療心得
心
張氏認(rèn)為，冠心病本虛而標(biāo)實(shí)。本虛者，可陰虛，可陽虛，然以陽虛者為多見。由于陽微不運(yùn)則陰乘陽位而致脈不通，發(fā)為痹結(jié)而痛；標(biāo)實(shí)者，或因氣滯，或因血瘀，或因痰濁壅塞，或因寒邪凝滯。在治療上張氏主張，宜權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)而扶正祛邪。具體原則是：宜溫陽通陽而不宜補(bǔ)陽，宜益氣補(bǔ)氣而不宜滯氣，宜活血行血而不宜破血，宜行氣降氣而不宜破氣，宜化痰豁痰而不宜瀉痰，宜散寒溫寒而不宜逐寒。于用藥上，溫陽通陽善用附子、桂枝。特別是附子一味，張氏認(rèn)為既能溫陽，又能通陽，優(yōu)于桂枝，甚為推崇；益氣補(bǔ)氣每選黨參（或人參）、太子參、北沙參之類；活血行血常用川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、乳香、沒藥、失笑散等藥；行氣降氣喜用郁金、降香、沉香、枳殼等品；化痰豁痰每取溫膽、滌痰等方；散寒溫寒常擇生姜、吳茱萸、烏頭之類。此外，《金匱》瓜蔞薤白類方對心痹而胸悶，或胸痛或不痛者皆可以用以通陽開痹，亦為張氏治冠心病心絞痛常用之方。凡上述種種治法，皆以祛實(shí)而不傷正，補(bǔ)虛而不礙邪為宗旨。
在本病穩(wěn)定期間，散劑常服，方用降香45克、血竭30克、沒藥45克、參三七30克，共研細(xì)末，每日服3至6克，?？蓽p少復(fù)發(fā)。
例1：吳ⅹⅹ，男，60歲，門診號74／99060,1974年12月9日初診。
冠心病，左心悶痛入夜痛甚，妨礙睡眠，畏寒口干，大便不實(shí)，脈虛弦遲，舌淡紅，面色萎黃，頭暈乏力氣短。勞傷心氣，濁陰上占清陽之位，氣血流行失暢，治以強(qiáng)心利氣活血。
熟附片6克（先煎）、太子參12克、炒當(dāng)歸18克、薤白頭6克、炒瓜蔞皮9克、桂枝3克、炙甘草6克、紅花6克、沉香末1.8克（分吞）、朱茯苓12克、煅牡蠣30克（先煎）。7劑。
二診：1974年12月16日。做胸悶痛較減，惡寒難寐便軟亦稍好轉(zhuǎn)，氣促稍平，脈弦小，舌淡紅潤，口干。仍守前法出入。
熟附片9克（先煎）、太子參12克、炒當(dāng)歸18克、蓮子心1.2克、桂枝4.5克、薤白頭6克、炒瓜蔞皮12克、炙甘草6克、沉香末1.8克（分吞）、補(bǔ)骨脂12克、煅牡蠣30克（先煎）。10劑。
三診：1974年12月26日。胸悶痛漸減，便軟，日3次。動則氣急，脈虛緩，舌苔薄白。擬溫補(bǔ)心脾佐以理氣。
熟附片9克（先煎）、黨參18克、炒白術(shù)12克、炙甘草6克、薤白頭6克、香附9克、炒當(dāng)歸12克、紫河車6克、補(bǔ)骨脂12克、杜紅花6克、制半夏9克、砂仁2.4克（后下）。10劑。
四診：1975年1月23日。上方連服2次，左胸悶痛大為減輕，便軟轉(zhuǎn)干，每日兩次，心電圖檢查恢復(fù)正常，脈遲緩，無結(jié)代，舌淡紅，苔薄膩。心臟損傷漸復(fù)，氣血流行得暢，脾運(yùn)亦見好轉(zhuǎn)，繼以原法調(diào)理善后。
熟附片9克（先煎）、黨參18克、炒白術(shù)12克、炙甘草6克、薤白頭6克、麥冬9克、炒當(dāng)歸12克、紫河車6克、仙鶴草30克、炒棗仁9克、砂仁2.4克（后下）。14劑。
本例患者面色萎黃，氣短、畏寒，大便不實(shí)，脈虛弦，胸悶痛又好發(fā)于夜間，張氏辯證為勞傷心氣，心脾氣虛，而血行失暢，除用寬胸理氣活血祛瘀法外，合用溫補(bǔ)心脾的藥物，貫穿于治療之始終，而獲良效。
例2：吳ⅹⅹ，女，73歲，住院號74／5528,1974年4月20日初診。
素有冠心病史。左胸悶痛經(jīng)常發(fā)作，今晨左胸劇痛，畏寒肢冷汗出，心悸氣急，不得平臥，脈結(jié)代不勻，舌苔淡白，心陽不振，陰霾痰濁彌漫，年邁病重，須防突變。
熟附片12克（先煎）、桂枝6克、黨參18克、丹參18克、當(dāng)歸12克、川芎6克、薤白頭6克、全瓜蔞12克、制半夏9克、降香4.5克。2劑。
二診：1974年4月22日。左胸悶痛心悸均見好轉(zhuǎn)，氣急平，已能平臥，稍感頭暈，大便干燥，脈細(xì)已勻，苔薄，心陽漸振，常燥則便艱，仍守前法出入，去黨參加火麻仁12克（研）。3劑。
三診：1974年4月25日。左胸悶痛未發(fā)，心悸亦平，大便通暢，脈弦小，苔薄。心陽損傷漸復(fù)，痰濕未清，再擬通陽活血，滑利氣機(jī)。
川桂枝6克、薤白頭6克、全瓜蔞12克、制半夏9克、茯苓12克、丹參15克、當(dāng)歸9克、杜紅花6克、降香4.5克（后下），7劑。
冠心病心絞痛發(fā)作時，病情嚴(yán)重，張氏認(rèn)為止痛為當(dāng)務(wù)之急，故用通陽泄?jié)峄隼須獾确ㄖ纹錁?biāo)，“通則不痛”也。古人有“痛無補(bǔ)法”之說，張氏認(rèn)為此論對冠心病心絞痛的治療并不適用。蓋冠心病本虛而標(biāo)實(shí)，陰霾彌漫而心胸疼痛，因于心陽不振，不振其心陽，陰霾安散？故本例于止痛治標(biāo)的同時，又用附子、黨參之類溫振益氣，離照當(dāng)空則陰霾自散矣。
真心痛
張氏認(rèn)為，本病由心痹發(fā)展而來，也是本虛標(biāo)實(shí)，所不同者，其病更進(jìn)一步，正氣大虛，邪氣亦實(shí)（邪氣者，痰、瘀、氣滯之謂）。治療法則當(dāng)與“心痹”者相同，扶正祛邪，根據(jù)病情之輕重緩急，或先祛邪，或先扶正，或補(bǔ)中寓通，或補(bǔ)中寓補(bǔ)，或補(bǔ)通兼施，由于本病病情危重，治療用藥上也須較“心痹”者更近一籌，應(yīng)加強(qiáng)其“通”、“補(bǔ)”之力。至于“通”法，乃治本病之基本法則，因其痹阻不通故也。即使在虛象顯見而用補(bǔ)法之時，也不可忘乎“通”字。
張氏體會治療本病要特別注意防“脫”防“厥”。凡病心肌梗塞，胸痛徹背引臂，身寒肢冷，喘息不能平臥，或汗出脈沉者，可用參附湯、參附龍牡湯、四逆湯、四逆加人參湯等等；陰虛有熱者，可予生脈散（用西洋參或皮尾參）加生地；汗多可重用山萸肉、黃精之類固脫；真心痛屬熱者，每挾腑氣不通，盡管病情重篤，也須通腑泄熱，甚或用承氣湯；對于痛甚者，止痛乃當(dāng)務(wù)之急，否則必致厥逆，可用乳香、沒藥、失笑散，若痛不止，烏頭、細(xì)辛也可考慮應(yīng)用。
本病若已發(fā)展到陽微陰絕，心陽外越之休克，或見陽虛水飲凌心射肺之心衰，以及心陽阻遏，心氣不通之嚴(yán)重心律紊亂，則應(yīng)用中西醫(yī)兩法進(jìn)行搶救。
例1：陳ⅹⅹ，男，61歲，住院號74／4681,1974年2月7日初診。
胸骨后刀割樣疼痛頻發(fā)4天，心電圖提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。癥見胸痛引臂徹背，胸悶氣促，得飲則作惡欲吐，大便3日未解。苔白膩，脈小滑。陰乘陽位，清陽失曠，氣滯血瘀，不通則痛，《金匱》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”治從其意。
瓜蔞實(shí)9克、薤白頭6克、桃仁9克、紅花6克、丹參15克、廣郁金9克、制香附9克、制半夏9克、云茯苓12克、橘紅6克、全當(dāng)歸9克、生山楂12克。6劑。
二診：1974年2月13日。胸痛5日未發(fā)，胸痹亦瘥，面部仍有灰滯之色，大便4日未通，苔薄膩，微黃中剝，脈小滑。痰瘀漸化，心陽亦見宣豁之機(jī)，還宜通中寓補(bǔ)，以其本虛標(biāo)實(shí)故也。前方去香附、郁金、山楂。加炒棗仁9克、生川軍3克（后入，后改用制川軍）。9劑。
三診：1974年2月21日。胸悶胸痛已罷，便艱，苔膩已化，舌紅，脈弦小，心電圖提示：急性前壁心肌梗塞恢復(fù)期，病后心陰耗傷，擬補(bǔ)中寓通，以圖根本。
太子參15克、麥冬9克、五味子3克、炒棗仁9克、淮小麥30克、炙甘草6克、丹參15克、當(dāng)歸9克、桃仁6克、紅花6克、火麻仁12克（打）。10劑。
本例痰滯交阻，氣滯血瘀，先用瓜蔞薤白湯加味，通陽散結(jié)豁痰化瘀，服15劑癥狀消失；心電圖提示：急性前壁心肌梗塞恢復(fù)期，生脈散益氣養(yǎng)陰調(diào)治。住院25天，未用西藥。
例2：薛ⅹⅹ，女，75歲。住院號76／1292,1976年4月17日初診。
心前區(qū)絞痛突然發(fā)作歷1小時，頭暈，隨即昏倒，面色蒼白，神志不清，小便自遺，冷汗?jié)褚拢闹世?。血?span lang="EN-US" xmllang="EN-US">70／60毫米汞柱，心電圖示：急性下壁心肌梗塞，脈細(xì)欲絕，舌淡，苔薄白。心陽不振，血行失暢，厥脫重癥，危在旦夕，急擬參附龍牡回陽救逆，配合西藥共同搶救。
紅參15克（另煎代茶）、熟附片15克（先煎）、山萸肉18克、全瓜蔞12克、薤白頭6克、當(dāng)歸18克、紅花6克、降香4.5克、龍牡各30克。
二診：1976年4月19日。胸痛已除，血壓未穩(wěn)定，汗出減少，四肢轉(zhuǎn)溫，胃脘脾滿不舒，脈細(xì)，舌質(zhì)暗，苔灰膩。高齡心陽心氣兩虧，濕瘀痹阻，再擬溫通心陽而化濕瘀。
紅參15克（另煎代茶）、熟附片15克（先煎）、山萸肉18克、川樸6克、枳實(shí)15克、制半夏9克、當(dāng)歸18克、紅花6克、焦楂曲各9克、稍加減服4劑。
三診：1976年4月23日。昨日起停用阿拉明、氫化考的松，血壓已穩(wěn)定，汗止，四肢轉(zhuǎn)溫，胸痛已瘥，脈小滑，苔薄膩帶灰，心陽漸復(fù)，濕瘀稍化，再擬扶正活血化濕。
紅參15克（另煎代茶）、熟附片9克（先煎）、炒當(dāng)歸15克、山萸肉30克、紅花6克、云茯苓9克、制半夏9克、枳殼9克、焦楂曲各9克。3劑。
四診：1976年4月26日?？诟裳释?，虛煩不得眠，心電圖示：下壁心肌梗塞恢復(fù)期，脈細(xì)舌紅。陽損及陰，心臟陰陽兩虧，擬養(yǎng)心安神佐以活血化瘀。
黨參15克、麥冬15克、五味子4.5克、丹參15克、當(dāng)歸15克、云茯苓9克、炒棗仁9克、淮小麥30克、炙甘草6克、茺蔚子9克。稍加減服30余劑。
五診：1976年6月2日。左胸稍悶無痛，寐安，納增，二便如常，脈細(xì)，舌轉(zhuǎn)稍紅。心臟損傷漸復(fù)，血行仍未通暢，再擬養(yǎng)心活血。
黨參12克、麥冬12克、五味子4.5克、全瓜蔞9克、薤白頭6克、丹參15克、當(dāng)歸15克、炒棗仁9克、郁金9克、茺蔚子9克。稍加減20余劑出院。
本例為心陽式微，用參附龍牡回陽救逆，加山萸肉以增強(qiáng)其固脫之力，好轉(zhuǎn)后以氣陰雙補(bǔ)收功，曾加用阿拉明、氫化考的松、西地蘭等西藥共同搶救，住院72天，出院時癥狀全部消失，心電圖示陳舊性心肌梗塞。
例3：陳ⅹⅹ，男，48歲。住院號76／2169,1976年6月29日初診。
有冠心病心絞痛史，今晨起左胸痞悶隱痛，持續(xù)不止，氣急唇紫，身熱汗出，大便二日未解，口臭泛惡。血壓80／50毫米汞柱，心電圖示：急性下壁心肌梗塞，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）。買細(xì)弱，舌紅絳，苔白膩而干。心陰損傷，心火內(nèi)燔，瘀滯痹阻，乃陰傷熱瘀交阻之重癥，急擬養(yǎng)心陰，清心火佐以化瘀通腑。
皮尾參15克（另煎代茶）、鮮生地30克、北沙參30克、麥冬18克、川連3克、全瓜蔞12克、現(xiàn)石斛30克（先煎）、炒丹皮9克、赤芍9克、紅花4.5克、鮮石菖蒲9克、制川軍9克。稍加減服7劑。
二診：1976年7月7日。服上藥2劑后，停升壓藥，血壓穩(wěn)定，心悸且慌，汗出便秘，口干舌紅絳而干，脈弦小。心胃傷陰，少陰心火未平，陰陽傳導(dǎo)失司，再擬養(yǎng)陰清心通腑。
北沙參30克、鮮生地30克、玄參15克、麥冬18克、生川軍4.5克（后下）、炒枳實(shí)15克、生蒲黃12克（包）、黃連3克、赤芍15克、丹皮9克、廣郁金9克。7劑。
三診：1976年7月14日。心悸已寧，納寐均佳，舌紅絳已轉(zhuǎn)淡潤，脈沉細(xì)，口干已減，大便尚干，心電圖示：心肌梗塞恢復(fù)期，房室傳導(dǎo)阻滯已恢復(fù)。心陰損傷好轉(zhuǎn)，腸液損傷未復(fù)，再擬養(yǎng)心潤腸通腑。
北沙參30克、生地30克、麥冬15克、五味子4.5克、生川軍4.5克（后下）、枳實(shí)12克、棗仁9克、黃連3克、丹參18克、茺蔚子15克、生甘草6克。
略作出入，服至出院。
本例為心肌梗塞陰傷熱盛瘀阻重癥，血壓雖下降，不用參、附、龍、牡而重用養(yǎng)陰清心導(dǎo)滯之品配合西藥進(jìn)行搶救獲得良效，住院74天，好轉(zhuǎn)出院。
例4：李ⅹⅹ，男，45歲。住院號74／5025,1974年3月15日初診。
心肌梗塞6天，持續(xù)用升壓藥尚未穩(wěn)定，但心絞痛已止，胸悶氣急，汗多肢冷。脈沉細(xì)無力，苔薄白質(zhì)暗。心臟陰陽俱傷，痰瘀中阻，有厥脫之險，擬參附龍牡合生脈散，堅(jiān)陰斂陽。
熟附片15克（先煎）、紅參9克(另煎代茶)、龍牡各24克（先煎）、麥冬9克、五味子4.5克、當(dāng)歸12克、杜紅花6克、桃仁9克、全瓜蔞12克、薤白頭6克、炒川連2.4克。2劑。
二診：1974年3月18日。藥后血壓漸趨穩(wěn)定，心絞痛亦為發(fā)作，胸悶較舒，畏寒肢冷，汗出減少，脈小滑，苔薄白。厥脫之險漸平，心陽漸振未復(fù)，痰瘀痹阻未通，再擬溫通心陽而化痰瘀。
熟附片15克（先煎）、炒黨參30克、桂枝6克、全瓜蔞12克、薤白頭6克、制半夏9克、細(xì)菖蒲4.5克、當(dāng)歸12克、桃仁9克、杜紅花6克。
另：紅參9克（煎湯代茶）。稍加減服6劑。
三診：1974年3月24日。停升壓藥后，血壓已穩(wěn)定，胸悶痛未發(fā)，惡寒已減，四肢轉(zhuǎn)溫，昨起又汗出，便秘三日未解，尿黃，脈沉細(xì)，苔白膩已化，舌質(zhì)暗紅。心陽有來復(fù)之機(jī)，痰瘀亦有漸化之象，然心陰耗傷未復(fù)，腸液干涸，再擬前法深入養(yǎng)陰潤腸之品。
熟附片15克（先煎）、黨參30克、麥冬9克、五味子6克、當(dāng)歸12克、丹參15克、炙甘草9克、炒棗仁9克、杜紅花4.5克、桃仁12克、降香4.5克、鮮首烏30克。稍加減服7劑。
四診：1974年4月1日。大便艱難，余無自覺癥狀，心電圖示：下壁心肌梗塞恢復(fù)期，脈細(xì)澀，苔薄白已化，舌質(zhì)紅左邊帶紫。心陽不足，累及心陰，痰濁漸化，瘀阻血行未暢，腸液未復(fù)，再擬益心氣，養(yǎng)心陰，活血潤腸。
熟附片9克（先煎）、黨參30克、麥冬12克、五味子6克、生熟地各9克、丹參15克、當(dāng)歸12克、紅花4.5克、火麻仁12克（研）、鮮首烏30克。
本例持續(xù)用西藥抗休克治療6天，血壓仍不穩(wěn)定，張氏用參、附、龍、牡合生脈散堅(jiān)陰斂陽，僅2劑血壓即穩(wěn)定，治療2周癥狀消失，心電圖示：下壁心肌梗塞恢復(fù)期。
郭士魁擅用散劑，靈活化裁
郭氏擅用活血化瘀、芳香溫通、益氣活血諸法治療冠心病心絞痛及心肌梗塞。對于中、重度心絞痛，他除以湯劑辨證施治外，還常施以散劑，取效迅速，服用方便，患者樂于接受。郭氏所制定的緩解心絞痛的散劑處方，立法遣藥頗具特色，現(xiàn)分類介紹如下。
活血化瘀散劑
用于血瘀疼痛。證見心痛如刀割，如針刺，痛有定處，脈弦，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，體格尚壯實(shí)。
1、血竭散：血竭粉1.5克，分兩次服。
2、乳沒散：乳香1.5克，沒藥1.5克，為末，調(diào)勻，分兩次服。
3、乳香1.5克、沒藥1.5克、血竭1.5克、冰片1.5克，共為末，每服1克。
益氣活血散劑
用于氣虛血瘀，體質(zhì)虛弱，伴有心痛者。證見疲乏，氣短，心痛，脈弦細(xì)或弱，舌質(zhì)暗淡。
1、紅參三七粉：紅參粉、三七粉，等量混勻，每服1克。
2、紅參三七血竭散：紅參粉、三七粉、血竭粉，等量混勻，每服1克。
3、紅參粉1.5克、三七粉1.5克、琥珀粉1克，混勻，分2次服（用于氣虛血瘀兼有失眠者）。
4、紅參元胡末：紅參粉、元胡粉，各等量，混勻，每服3克。
5、紅參粉1.5克、三七粉1.5克、元胡粉3克，混勻，每服2克（后兩方用于氣虛血瘀兼氣滯者）。
行氣活血散劑
用于氣滯血瘀。證見心痛，胸悶，脅脹，脈弦，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)。
1、元胡粉：元胡粉3克，分兩次服。
2、廣木香粉1.5克、元胡粉1.5克，為一日量，混勻，分兩次服。
3、三七元胡末：三七粉1克、元胡粉3克，混勻，分兩次服。
芳香溫通散劑
用于寒邪凝滯所致心痛。證見胸悶發(fā)憋，心痛較劇，遇冷即發(fā)，脈弦緊，舌苔薄白。
1、丁桂香散：丁香1.5克、肉桂1克、檀香0.5克，共為末，為1日量，分兩次服。
2、沉香粉1克、公丁香粉1克、琥珀粉1克，為1日量，混均，分3次服（用于胸悶心痛兼失眠者）。
溫通活血散劑
用于寒凝血滯所致心痛。證見胸悶，并有心痛如刺，痛處固定，遇冷而發(fā)，舌質(zhì)暗，舌苔薄。
1、沉香粉1克、公丁香粉1克、三七粉1克、琥珀粉1克，為1日量，混均，分3次服。
2、沉香粉0.5克、血竭粉1克、琥珀粉0.5克、三七粉1克、冰片粉0.5克，為1日量，混勻，分5次服。
益氣通溫活血散劑
用于氣虛血瘀兼有寒邪凝滯者。證見疲乏，氣短，胸悶，心痛，遇冷而發(fā)。脈弦，舌質(zhì)暗，苔薄白。藥用：
紅參粉2克、沉香粉0.5克、血竭粉1克、三七粉1克、琥珀粉0.5克、冰片粉0.5克。
為1日量，混勻，分5次服。
中藥散劑治療心絞痛，具有用藥量少，易于制備，服用方便，止痛迅速等優(yōu)點(diǎn)。郭氏認(rèn)為，屬于心絞痛的真心痛和厥心痛的直接原因是血脈不通，不通則痛。因而強(qiáng)調(diào)活血化瘀治療心絞痛，乃治本中之本。上述諸類散劑，差不多都貫穿著活血止痛之治則。又因血“寒而凝，溫則行”，郭氏亦十分重視芳香溫通在緩解心絞痛中的重要作用，認(rèn)為此屬治本中之標(biāo)。所制定各散劑處方，十分注重氣血之關(guān)系，如行氣活血散劑、溫通活血散劑?？傊?，雖然大多數(shù)散劑處方很簡練，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治，藥量雖小，功效卓著。
郭士魁療冠心 治擅“通”、“補(bǔ)”二法
北京名醫(yī)郭士魁早年師從著名中醫(yī)趙樹屏，后懸壺北京，多年來致力于冠心病研究，對運(yùn)用活血化瘀、芳香溫通理論治療冠心病頗多貢獻(xiàn)，所創(chuàng)冠心Ⅱ號方、寬胸丸、寬胸氣霧劑等藥品曾獲全國醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)大會獎。郭氏用“通”、“補(bǔ)”二法治療冠心病療效顯著，頗有特色。
郭氏認(rèn)為：冠心病的病因中正氣不足為本，其中有陽虛與陰虛之別。陽虛者，主要指心、脾、腎之陽氣不足；陰虛者，則多指肝、腎之陰虧。由于冠心病之主癥為胸痹心痛，且痛有定處，兼見舌質(zhì)紫暗、瘀點(diǎn)、瘀斑，故郭氏認(rèn)為血瘀心
之經(jīng)脈是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制。
胸痹心痛之疾，有厥心痛與真心痛之分。真心痛是傷心之正經(jīng)，疼痛頗劇，病情篤重，預(yù)后差，相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性心肌梗死；厥心痛，疼痛時輕時重，且有休止，病情較輕，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛相似。郭氏治此之原則為一補(bǔ)（益氣、溫陽、育陰）二通（活血化瘀、逐痰、理氣、通腑）。其具體治療經(jīng)驗(yàn)為：
一、厥心痛
1、活血化瘀法：在此法之中又分為益氣活血、理氣活血、平肝育陰活血等法。①益氣活血法：因血?dú)馔矗瑲庋ジ瑲鈳浹?，心主血脈，蓋全身血脈之運(yùn)行，均賴心氣之推動，故心氣虛，則血不行而易發(fā)胸痹心痛之疾。郭氏自擬益氣活血湯（黃芪、黨參、黃精、當(dāng)歸、川芎、赤芍、郁金），用于臨床每獲良效。并常以散劑（如參七散：人參、三七；參七血竭散：紅參、三七、血竭等）及時進(jìn)服以圖速效。②理氣活血法：此法多用于更年期之婦女。蓋肝藏血，體陰而用陽。婦人以肝為先天，常因經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳而數(shù)傷其血，致肝血不足、氣偏有余。肝臟失于柔潤，則肝氣易滯易郁，血隨氣滯，亦易發(fā)胸痹心痛。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：必兼胸悶脅痛，善太息等肝郁之癥。郭氏常用丹梔逍遙散（當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、柴胡、茯苓、甘草、薄荷、丹皮、煨姜、山梔）中，配以片姜黃，取其行氣破血止痛之功，尤對胸脅、肩部串痛者更效。③平肝育陰活血法：用于平素肝腎虛，肝陽上亢，又發(fā)胸痹心痛者。臨床表現(xiàn)為胸悶心痛，頭痛眩暈，耳鳴如蟬，足跟痛，舌質(zhì)黯紅、少苔，脈沉細(xì)弦等癥。郭氏每以育陰通脈湯治之。藥用首烏、女貞子、旱蓮草、黑桑椹、黑芝麻、丹參、赤芍、川芎、葛根、菊花、生龍牡。
若兼氣虛者，益以太子參、黃精之類。
2、宣痹通陽法：宣痹通陽法以通為補(bǔ)，常用于胸陽不振，陰乘陽位，以致氣機(jī)閉塞，不通則痛之癥。若胸痹而兼痰飲者，用瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞、薤白、白酒、半夏）；偏于氣滯者，用枳實(shí)薤白桂枝湯（枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞）；寒邪內(nèi)閉，疼痛難忍，或痛無休止者，用烏頭赤石脂丸（蜀椒、烏頭、炮附子、干姜、赤石脂）。郭氏在運(yùn)用以上方劑時，頗為靈活，常于其中增以益氣活血之品。蓋因氣屬陽，氣虛乃陽虛之初起階段，而益氣之品有助通陽活血之功。通陽可使血脈流暢，加入活血之品，更能增強(qiáng)除痛之效。益氣之品常用黨參、黃芪、黃精等，病重者用紅人參；活血之品常用丹參、赤芍、川芎、雞血藤、紅花、蘇木之類。
3、芳香溫通法：大凡氣味芳香性溫味辛之品，多善于走竄，因芳香開竅均入手少陰心經(jīng)?！八貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇”指出：“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！睂τ谛年柌蛔悖鲋耐磸乇?，背痛徹心，四肢厥冷者，頗為相宜。郭氏研制了心痛丸（沉香、香附、檀香、丁香、乳香、白膠香、蓽撥、冰片、麝香）。后又在“哭來笑去散”基礎(chǔ)上，加減制成寬胸丸（良姜、蓽撥、細(xì)辛、元胡、冰片），進(jìn)一步提高療效。以后又改制成寬胸氣霧劑。
二、真心痛
真心痛，發(fā)病急，病情危重，死亡率高。臨床表現(xiàn)為手足青至節(jié)，四肢厥冷，大汗出，脈微欲絕等內(nèi)閉外脫之候。內(nèi)閉者乃陰血內(nèi)竭，脈行不利，神明失所；外脫者乃陽氣不能固密，大汗亡陽之謂?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥?；陰陽離決，精氣乃絕。”故真心痛者病情篤危，預(yù)后不佳。治療除以上諸法外，郭氏主張：
1、氣虛陽脫早期，患者出現(xiàn)面色蒼白，全身汗出，皮膚濕潤，手足涼，脈沉細(xì)或結(jié)代者，治以益氣斂陰固脫為主，以活血通脈為佐。用生脈散（人參、麥冬、五味子）加活血通脈之品急救之。
2、心氣虛，兼脾腎陽虛、寒飲上泛而致之心動悸，咳喘不得臥，咯吐白色泡沫痰，汗出肢冷，小便不利，舌胖質(zhì)黯、苔白膩，脈沉細(xì)滑者，治宜益氣溫陽化飲，可用苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）加半夏、蘇梗、蘇子、北五加皮等。
3、對真心痛3～5日內(nèi)，而見舌苔黃厚膩時，郭氏認(rèn)為此時當(dāng)“以通為順”，此為宿食化熱生濕之故。以小陷胸湯或溫膽湯加藿香、佩蘭、酒軍以通腑瀉熱化濕。體弱者可用熟軍、番瀉葉緩瀉之。若腑氣不通，濕熱不去，則可用加重胸陽痹阻之苦。
總之，郭氏潛心研究冠心病數(shù)十年，認(rèn)為冠心病以正虛為本，血瘀、痰阻、氣滯、腑實(shí)為標(biāo)。固本當(dāng)別陰陽，分施育陰、益氣、溫陽諸法；治標(biāo)須別痰、滯、瘀結(jié)，宜用活血化瘀、理氣行滯、蠲痰化飲、通腑瀉熱等法隨證施用，并在此基礎(chǔ)上組創(chuàng)了益氣活血湯、育陰通脈湯、心痛丸、寬胸丸、寬胸氣霧劑等行之有效的著名方劑施治于臨床，值得借鑒。
李玉奇自擬羊藿葉飲子治療心絞痛
李氏認(rèn)為冠心病以心陽虛為本為始，血脈郁滯基于氣虛，故以益氣回陽為大法。多年應(yīng)用自擬羊藿葉飲子治療本病，療效顯著。
方劑組成：羊藿葉、何首烏、玉竹、當(dāng)歸、瓜蔞皮、薤白、附子、肉桂、生地、麥冬、降香。
心陽虛重用桂附通脈回陽；心陰虛重用生脈散以益氣養(yǎng)陰；氣滯怫郁佐以當(dāng)歸、白芍以和血柔肝；痰阻血脈而致肺氣不宣，加二陳湯以祛痰宣肺；心陽虛與心陰虛交錯出現(xiàn)加蓮子心、五味子以并調(diào)陰陽。
應(yīng)用本方尚需因人化裁，肥人加二陳湯；瘦人重用何首烏、黃精；酗酒者加葛根、烏梅；嗜煙者加蓮子心、黃柏。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，如心房纖顫重用羊藿葉；室性早搏重用苦參；傳導(dǎo)阻滯重用附子、當(dāng)歸、白芍；心肌梗塞重用瓜蔞皮、薤白、川芎等；高血壓重用草決明、山楂；低血壓重用玉竹等。
李氏體會治心應(yīng)注意理脾。心病重則多憂，憂思則傷脾，脾為后天之本，化生水谷之精微，脾虛則心病難以治愈，故重理脾，蓮子心、水紅子既治心更可健脾。
李氏治心尚注意調(diào)肝。因?yàn)樾牟【脛t多怒，怒則傷肝，肝氣郁久而橫逆，上犯膻中而胸悶，煩躁尤甚，法當(dāng)用瓜蔞皮、當(dāng)歸、白芍和血柔肝，行氣而不破氣，不宜用青皮、枳殼以伐肝，因其下氣破氣過峻縱然一時得效，但久之每每因其破氣過峻而為害，脈沉弱而轉(zhuǎn)脈結(jié)代，心悸氣短尤甚。
治心以益氣回陽為本，其氣血瘀滯又當(dāng)注意理氣和血為輔，須用當(dāng)歸、白芍、川芎。不宜用活血化瘀，用和血代替活血，用理氣代替化瘀，重用薤白、瓜蔞皮。
醫(yī)案
例1：王ⅹⅹ，男，52歲，1985年1月12日初診。
心前區(qū)刺痛，時作時止已2月余。近2天加重，伴胸悶氣短，心煩不寐，食少納呆等，經(jīng)某醫(yī)大確診為冠心病。心電圖示：房顫，伴ST段壓低和T波改變。診見形體肥胖，面色萎黃，灰垢少華，四肢指趾厥冷。舌體胖，舌質(zhì)淡，少苔。脈沉微間歇結(jié)代。結(jié)合四診所見，診為真心痛（陽虛厥逆證）擬益氣回陽法，處方：
羊藿葉15克、肉桂15克、何首烏20克、附子10克、苦參10克、當(dāng)歸20克、薤白15克、瓜蔞皮20克、炮姜5克、沉香10克、甘草10克。
服上方6劑，心前區(qū)刺痛著減，面色微露紅潤，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，但食少納呆，原方加蓮子心10克，守方再進(jìn)12劑，刺痛除，手足溫；七診時諸癥悉除，無大苦楚，獨(dú)寐后易醒，復(fù)查心電圖，房顫消除，心肌缺血明顯改善。原方加黃連10克、肉桂5克、黃柏10克以交通心腎，善其后，3月后已恢復(fù)如常，已能勝任半日工作。
例2：趙ⅹ，男，60歲，1984年4月20日初診。
左胸發(fā)悶，伴心悸、氣短、倦怠乏力，尤以下肢為甚。病已月余，曾先后經(jīng)醫(yī)大和省人民醫(yī)院確診為“冠心病”（隱匿型），心電圖示：ST段壓低和T波改變，伴間歇房性和室性早搏。查舌體胖，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)而緩，間歇結(jié)代，素體陽虛，陽氣不運(yùn)，胸陽痹阻。擬通陽益氣宣痹法：
羊藿葉15克、瓜蔞皮20克、丹參15克、附子5克、薤白10克、當(dāng)歸20克、肉桂10克、降香10克、川芎10克、苦參10克、麥冬15克、枸杞子15克。
連服30劑，左心前區(qū)悶感始明顯好轉(zhuǎn)，余癥同前，此為痼疾久疴，繼守原方加減，連續(xù)調(diào)治近3個月有余，病情逐日好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖房早、室早消失，ST段T波缺血改變均有顯著改善，于同年12月恢復(fù)工作。
1987年2月病又復(fù)發(fā)，癥狀酷似1984年4月發(fā)病時的癥狀，仍以前方為主調(diào)治。服10余劑后，病情雖有好轉(zhuǎn)，但進(jìn)展不理想，為助其回陽之功，將方藥改為酒浸，每日3次，每次5毫升，87年4月隨診時，病情已顯著好轉(zhuǎn)，心電圖ST段，T波有顯著改善。
例3：王ⅹⅹ，男，75歲，1984年10月19日初診。
患冠心病已兩年余，平日嗜煙已30余年，近一月來胸悶，心悸少寐，氣短而喘，咳吐黃痰，以冠心病、頻發(fā)室早入院治療。曾用慢心率等治療，服藥則癥減，停藥則犯。查：舌質(zhì)絳，苔黃白，脈弦滑時有結(jié)代。綜合四診所見，診為胸痹，年邁心陽虛衰，心脈瘀阻，痰熱壅肺，肺氣不宣，擬益氣養(yǎng)陰豁痰法：
淫羊藿15克、何首烏15克、五味子10克、生地15克、當(dāng)歸15克、川芎15克、甘草10克、竹茹15克、半夏10克、知母15克、橘絡(luò)20克。
二診時胸悶已明顯緩解，余癥同前，守原方繼續(xù)調(diào)治，因慮其嗜煙已久，原方加蓮子心10克、沙參20克，以養(yǎng)陰實(shí)脾。三診時病人已無明顯不適，但仍有結(jié)脈，原方加肉桂10克，以回陽，引火歸原，守原方調(diào)治月余，查心電圖，頻發(fā)室早已消除，1987年5月隨診已二年未復(fù)發(fā)。
沙星垣治療冠心病的兩個經(jīng)驗(yàn)方
沙氏主張把冠心病分為痰濁和血瘀兩型進(jìn)行辨證治療。所謂痰濁型是由于痰飲留積于上焦，陽氣不得展布，升降樞機(jī)為之窒息，故癥見胸中發(fā)悶，或氣短不續(xù)為主；而血瘀型則由于胸中陽氣衰微，以致血瘀凝阻經(jīng)絡(luò)，或寒則血絡(luò)蜷縮（攣急），以致血行受阻不通而為胸痛。此二者，前為津液不化，痰濁滋生；后者為血凝脈阻，而成血瘀。此外，二型之兼見者，亦屬常見，可稱為混合型。
通濁湯
運(yùn)用于胸痹證痰濁型，本型的胸悶有壓迫感及氣短、憋氣、太息等癥，舌多薄苔或薄白苔，苔滑，不渴，舌質(zhì)淡而胖，時見舌邊有齒痕。寸脈微弱，關(guān)上弦細(xì)或帶滑。治用通陽泄?jié)岱?，方擬通獨(dú)湯。方用：
桂枝5～10克、薤白頭10～20克、瓜蔞仁10～15克、枳實(shí)5～10克、半夏5～10克、茯苓10～15克、郁金5～10克。
痰多者加菖蒲3～5克、陳皮5～10克，胸悶甚者加桔梗3～5克。紫菀5～10克。
例1：許ⅹ，男，48歲，干部。
體質(zhì)肥胖，血脂偏高，血壓正常，并未介意，惟近年來時覺胸悶，常欲太息似感舒暢，自以為辦公伏案久坐所致。后經(jīng)心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，診為隱形冠心病，用硝酸甘油片未見改善，轉(zhuǎn)由中醫(yī)診治。診得寸部脈象沉細(xì)，關(guān)上微弦，舌苔白，質(zhì)淡而胖，邊有齒痕，辯證：胸痹痰濁型，處方，通獨(dú)湯加味：
桂枝10克、白術(shù)10克、茯苓10克、澤瀉10克、薤白頭15克、瓜蔞仁15克、枳實(shí)5克、半夏5克、陳皮5克、桔梗3克、菖蒲3克、甘草3克。
每周服藥5劑，停藥兩天為一療程，服藥12周后，胸悶氣短消失，復(fù)查心電圖正常，隨訪2載未發(fā)。
通陽化瘀湯
適用于胸痹證血瘀型。本型以胸前區(qū)疼痛為主癥，晉唐以來醫(yī)學(xué)已有典型之描述，然多數(shù)是發(fā)作不定，輕重緩急不一。舌苔或白或黃，而舌質(zhì)必見絳紫或青紫，舌之邊尖與底部有斑點(diǎn)是其特征。脈見寸部微沉，此系瘀血阻絡(luò)及血脈蜷縮之象，治宜溫陽通絡(luò)，活血化瘀為法，方名溫陽化瘀湯，藥用：
丹參10～15克、桂枝10～15克、柴胡5～10克、赤芍10～15克、川芎5～10克、延胡索5～10克、紅花3～5克、郁金5～10克。
痛甚者加制附子5～15克、薏苡仁15～30克；手足厥冷者加干姜5～10克、當(dāng)歸10～15克。
例2：孫ⅹ，男，42歲，職業(yè)某醫(yī)院外科醫(yī)師。
一年前在外科手術(shù)后突感胸前一陣疼痛，約5分鐘自行緩解，嗣后半個月內(nèi)同樣發(fā)作兩次，經(jīng)心電圖檢查診斷為冠心病，心絞痛，發(fā)作時用硝酸甘油口含得緩，但未能阻止發(fā)作，雖經(jīng)休息、住院亦然，乃改用中藥?；颊咝赝窗l(fā)作不定，痛作肢端不溫，舌苔薄白，尖絳刺有紫點(diǎn)，脈來沉細(xì)。辯證為胸痹血瘀證。處方：
桂枝10克、柴胡10克、當(dāng)歸尾10克、桃仁10克、紅花5克、干姜6克、川芎10克、赤芍10克、延胡索10克、郁金10克、木香5克、甘草3克。
服5劑后疼痛減輕，15劑后即未發(fā)作，乃去桂枝、干姜、延胡索。加丹參10克、生地10克、茯苓10克等調(diào)理3個月，心電圖亦正常，予以養(yǎng)陰和絡(luò)化瘀活血之方出院繼服，一年后隨訪，病未復(fù)發(fā)，恢復(fù)工作。
上為胸痹證之簡單的分型證治，施之于臨床實(shí)踐，尚能與冠心病心絞痛相應(yīng)，可謂執(zhí)簡馭繁矣。然冠心病過程中證情變化極為復(fù)雜，與胸痹證究屬不同，切不可把二者劃上等號。即如痰濁、血瘀二型，臨床亦時見有兼并者，，即胸悶、氣短與胸痛之互見者，亦可稱之為混合型。其確診之法，多賴舌診，若絳紫者易于察覺，若舌有薄白苔，舌質(zhì)胖淡者，往往底露青氣，必須詳加辨別。如：
例3：胡ⅹ，男，62歲，干部。
冠心病史7年。心前區(qū)疼痛并有緊迫感，發(fā)作不定，一般由勞累引發(fā)，即上樓亦覺氣短而促，有時偶有可咳痰，平時不敢活動。舌薄白質(zhì)胖，底映青紫，脈細(xì)沉寸弱，關(guān)脈帶弦。此系胸痹痰濁血瘀。藥用：
桂枝10克、薤白頭20克、瓜蔞仁10克、半夏19克、枳實(shí)10克、茯苓10克、川芎10克、桃仁10克、紅花5克、丹參10克、郁金10克、薏苡仁15克、延胡索10克。
金夢賢論病注重肝腎 方用活血定心
金氏認(rèn)為，冠心病的發(fā)病過程，心為本病之根，肝腎為該病之源，痰濁瘀血?dú)鉁谴瞬≈畼?biāo)，七情六淫是該病之誘因。
關(guān)于冠心病之辯證，金氏認(rèn)為應(yīng)考慮臟腑功能及其互相影響。臨床以下兩證，最為多見。
1、心虛肝旺：心主血脈，若心陽不足心氣虧損即可導(dǎo)致心流不暢，出現(xiàn)心悸怔忡，胸悶心痛，身疲神倦，腰痠腿軟，自汗肢冷，面色蒼白，脈沉細(xì)而伏或見結(jié)代。肝喜條達(dá)而惡抑郁，如肝氣不舒，經(jīng)久郁悶，久郁則化火，肝火熾盛灼耗津液，脈絡(luò)失濡，即可產(chǎn)生血瘀痰濁，而致氣滯血瘀，胸悶憋氣，心前區(qū)痛，刺痛或絞痛，耳鳴目澀，頭暈頭痛，心煩易怒，心悸不寧，面紅咽干等癥狀，脈弦細(xì)而緊，舌質(zhì)紅紫，舌苔白厚膩。
2、心腎不交：腎臟內(nèi)寄元陰元陽，腎陽不足則諸臟腑的生理活動發(fā)生異常變化，如心失腎陽之鼓動，則無力運(yùn)行氣血，則易致氣血瘀滯，出現(xiàn)心悸煩悶胸痛氣短等癥。腎陰虧損，腎水不能上濟(jì)于心，水火不濟(jì)則心腎不交，可出現(xiàn)心悸、心煩、夜不安眠，多夢易驚，胸悶憋氣，食少懶言，舌苔薄白而膩，舌質(zhì)紅或紫，脈沉細(xì)，甚則脈微欲絕等癥。
金氏主張辨病和辯證相結(jié)合的方法，在先辨病的基礎(chǔ)上，再根據(jù)臨床癥狀及檢查所見和脈證分析，分清輕重緩急，本著急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施的原則辨證施治。
金氏常用方劑有：生脈散、血府逐瘀湯、炙甘草湯、柴胡龍牡湯、當(dāng)歸四逆湯、羚羊鉤藤湯、瓜蔞薤白湯、金匱腎氣湯、和四逆湯等。冠心病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，故一般情況下，均以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯3個方劑為基礎(chǔ)，組成活血定心湯。療效頗著：
例1：張ⅹⅹ，女，50歲，機(jī)關(guān)干部。1979年秋季來診。
近半年來心前區(qū)劇烈疼痛，自汗，呼吸困難，血壓不正常，時高時低，斷續(xù)發(fā)作4～5次。經(jīng)過醫(yī)院確診為冠狀動脈供血不全，心絞痛，雖經(jīng)幾次搶救脫險，但心電圖總不正常。有時輕度發(fā)作，自含硝酸甘油而緩解，已逾半年。此次突發(fā)劇痛。診左脈結(jié)而弦緊，右脈時隱時現(xiàn)。舌紅苔薄白，急性病容，言語不清。含硝酸甘油病情逐漸緩解，患者尚能自述：近幾日因工作緊張，思想壓力大，連續(xù)工作至深夜，故突然發(fā)作。診為心虛肝旺，氣滯血瘀。方擬：活血定心湯酌加平肝鎮(zhèn)痙之藥。
黨參15克、麥冬10克、五味子10克、當(dāng)歸10克、生地12克、桔梗10克、桃仁10克、紅花10克、枳殼8克、赤芍8克、柴胡8克、甘草3克、桂枝10克、牛膝10克、川芎10克、鉤藤30克、羚羊角粉0.6克、全蟲3克（沖）、瓜蔞10克、薤白10克、米醋10克。
當(dāng)晚心絞痛又作，未用硝酸甘油即服中藥，疼痛逐漸緩解，一夜睡眠好。后連診3次，服藥6劑即去鉤藤、羚羊角、全蟲，加砂仁、遠(yuǎn)志，治療月余，心電圖正常，恢復(fù)工作，為鞏固療效，以丸劑善后，藥用：
白參10克、麥冬20克、五味子20克、瓜蔞30克、薤白20克、當(dāng)歸20克、川芎15克、杭芍15克、生地30克、元胡15克、柴胡15克、桔梗15克、紅花15克、桃仁15克、牛膝15克、甘草10克、地龍15克、全蟲10克、羚羊角粉3克。
為末蜜丸，10克重，每次1丸，每日2次，白開水服下。
例2：冠ⅹⅹ，男，48歲，食品廠工人。
1979年患冠心病，常因暈倒而住院治療，雖經(jīng)幾次搶救脫險，出院后仍不斷發(fā)作，來我院治療。自訴，近幾個月斷續(xù)發(fā)生幾次暈倒，皆因心情不舒所致，查心電圖不正常。經(jīng)醫(yī)院診斷為冠狀動脈供血不全?，F(xiàn)仍頭暈，憋氣，胸痛，心悸，四肢厥逆，形寒，食欲不佳，腰痠腿軟，失眠多夢，心煩多慮，急躁易怒。診脈沉細(xì)無力，舌苔薄白舌淡，診斷肝氣瘀滯，心腎不交，擬活血定心湯加當(dāng)歸四逆湯化裁：
白參10克、麥冬10克、五味子10克、杭芍10克、桂枝10克、細(xì)辛10克、紅花10克、桃仁10克、桔梗10克、柴胡6克、牛膝6克、瓜蔞10克、薤白10克。
二診：自覺精神好轉(zhuǎn)，肢體溫和，飲食增加，胸痛減輕，睡眠較穩(wěn)。連續(xù)門診，守方，略施加減。治療兩月余，癥狀消失，心電圖無異常變化，恢復(fù)工作。近兩年心臟情況一直很好。
例3：李ⅹⅹ，男，54歲，1982年9月初診。
胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛放射到左臂和后背，經(jīng)常頭暈耳鳴，食后欲嘔，喜安靜惡嘈雜，下肢無力，行路如踩棉花，血壓180／110毫米汞柱，心電圖示：心肌缺血。診為冠心病、高血壓。治療兩月余，無明顯效果，請服中藥。脈診弦滑有力，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，體質(zhì)肥胖，但精神抑郁，診為心虛肝旺，痰濁蒙蔽清陽，擬活血定心，酌加鎮(zhèn)肝化痰之品：
白參10克、麥冬10克、五味子10克、紅花10克、桃仁10克、鉤藤10克、羚羊角0.6克、桔梗10克、瓜蔞10克、薤白10克、半夏10克、元胡10克、云苓10克、黃芩10克、菊花15克、天花粉12克、赭石12克、當(dāng)歸10克、牛膝10克、甘草6克。
連服3劑，血壓漸漸平穩(wěn)，為170／105毫米汞柱，胸痛憋氣大減，二診在原方的基礎(chǔ)上加石決明15克、菖蒲10克、郁金10克，服后更覺頭目清爽，精神愉快，連續(xù)治療8次，歷經(jīng)兩月后，癥狀消失。用丸方鞏固治療。
天花粉20克、赭石30克、磁石30克、黃芩20克、鉤藤30克、菊花30克、石決明30克、羚羊角4.5克、全蟲10克、白參30克、五味子15克、麥冬15克、紅花15克、桃仁15克、桔梗15克、瓜蔞15克、薤白15克、云苓20克、半夏15克、菖蒲15克、郁金15克、生地20克。酒糊小丸如梧桐子大，每服10克，每日兩次，白開水送下。
以上3例的情況，例1發(fā)病比較單純，屬心虛肝旺型，患者平時性情急躁，易動肝氣，一觸即發(fā)，故在活血定心湯的基礎(chǔ)上加羚羊鉤藤和全蟲之類，鎮(zhèn)肝清熱，防止肝風(fēng)內(nèi)擾。例2病情較為復(fù)雜，屬心腎不交，肝氣瘀滯，由于疏泄之功減弱，腎陽不足，心陽痹阻，故在該方的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆，以補(bǔ)血回陽，尤其以細(xì)辛10克與桂枝同用，借辛散之功，以興奮心腎之陽起到溫經(jīng)止痛的作用。雖辛散之力較強(qiáng)而有五味子、當(dāng)歸、杭芍相互佐使，有散有收，不致耗傷心陰。例3患者體質(zhì)肥胖，乃心虛肝旺，濕痰作祟，以鎮(zhèn)肝化痰為主。故用代赭旋覆二陳之類，以鎮(zhèn)肝降逆化痰，但也不忽視生脈和逐瘀之法，二法互補(bǔ)，相得益彰。
張鏡人冠心病用藥體會及冠通湯的臨床運(yùn)用
對冠心病常用藥物的分析
冠心病臨床的常用藥物包括宣痹（通陽）、理氣（開竅）、活血、化瘀、益氣、養(yǎng)陰、寧心安神、化痰、降血脂、降血壓等類。
宣痹即是宣通痹阻的心陽。胸中屬陽位，心陽痹阻，則氣機(jī)不利，而形成痞悶疼痛等證候?！督饏T要略》稱為胸痹，主張用栝樓薤白白酒湯或枳實(shí)薤白桂枝湯，說明栝樓、薤白、桂枝在宣痹通陽方面的作用。
栝樓現(xiàn)名瓜蔞，功能寬胸散結(jié)。清·王璞莊曾提到：“瓜蔞能使人心氣內(nèi)洞”（內(nèi)洞就是舒暢的意思）。據(jù)試驗(yàn)報道，確有緩解心絞痛及降血脂的作用。薤白滑利通暢，《靈樞》已有“心傷宜食薤”的記載，但其性溫味辛苦，會刺激胃黏膜，對潰瘍病的患者不適宜。
桂枝配瓜蔞、薤白，通陽開痹；配甘草則辛從甘化，溫補(bǔ)心陽；但在痰熱偏重或血壓偏高時應(yīng)審慎。
理氣藥應(yīng)推香附、降香、檀香、砂仁、郁金、川楝子、玄胡索、佛手片。
香附開郁散氣，“生則上升胸膈”，所以心前區(qū)的悶痛，必須用生香附；降香“行血破滯”；檀香“善調(diào)膈上諸氣”，“煎服止心腹痛”；砂仁“快氣調(diào)中”；郁金“行氣解郁”、“入心散瘀”，動物實(shí)驗(yàn)也證明可減輕主動脈及冠狀動脈內(nèi)膜斑塊形成；川楝子“止熱厥心痛”；玄胡索“能行血中氣滯，氣中血滯”，其鎮(zhèn)痛的功效十分顯著，因此《炮炙論》有“心痛欲死，急覓玄胡”的說法；佛手片治“心下氣痛”。這幾位藥均屬氣分要藥，氣行則血易行，而且某些理氣藥物如郁金、玄胡索亦能祛瘀。丹參飲將檀香、砂仁與丹參配合；顛倒木金散將木香與郁金相合；金鈴子散專取川楝子、玄胡索，都是著重理氣，并通過理氣來增強(qiáng)活血化瘀藥物的效力。
冠心蘇和丸由芳香理氣，溫通開竅的蘇合香油、木香、檀香、乳香、朱砂、冰片等藥物制成，服后可較快改善心前區(qū)憋悶疼痛，惟溫燥香竄，動火耗氣，劑量需適當(dāng)掌握。
心陽與心氣痹阻，常由痰濕或痰熱而致，故應(yīng)配合化痰的藥物，如痰濕加半夏、陳皮；痰熱加川貝、竹茹，每能提高宣痹理氣藥的療效。
活血藥能促進(jìn)血行，一般都可以化瘀，如丹參、當(dāng)歸、川芎、參三七。
《婦人明理論》說：“一味丹參，功同四物，能補(bǔ)血活血”?，F(xiàn)代藥理研究證明，丹參含黃酮類化合物，能擴(kuò)張動脈，增加血流量，這和《本草求真》所謂“入心包絡(luò)破瘀”相近似。在注射復(fù)方丹參注射液后的動物病理切片中，也可看到內(nèi)臟器官充血明顯，尤其是心肌的充血。不難推測，這種作用對心臟側(cè)枝循環(huán)的建立，有很大意義。
當(dāng)歸、川芎、參三七略偏于溫，但血液得溫則流暢，《本草求真》說：“脈為血府，諸脈皆屬于心，心無所養(yǎng)，則脈不通，血無氣附，則血滯而不行，當(dāng)歸氣味辛甘，既不慮其過散，復(fù)不慮其過緩，得其溫中之潤，陰中之陽，故能通心而生血，號為血中氣藥”。又說：“氣郁于血，則當(dāng)行氣以散血，血郁于氣，則當(dāng)活血以通氣，行氣必用芎、歸，以血得歸則補(bǔ)，而血可活，且血之氣又更得芎而助也”。參三七尚有“止血不留瘀”的特點(diǎn)。故對嚴(yán)重心前區(qū)疼痛的患者，歸、芎應(yīng)與丹參同用，或加服參三七粉。
化瘀藥按其性能可分二類，一類是借助行氣來化瘀，如郁金、乳香、沒藥，適合心前區(qū)悶痛的病例。另一類是借助活血來化瘀，如桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、蒲黃，適合心前區(qū)刺痛或絞痛的病例。
紅花古稱“紅藍(lán)花”，“少用則合當(dāng)歸能生血，多用則血能行”；赤芍“能于血中活滯”；桃仁“苦能泄滯，辛能散結(jié)”；蒲黃生用祛“瘀血停滯”；五靈脂治“心中血?dú)獯掏础?，但腥臭使人動嘔，宜入丸劑?！逗蛣┚址健返氖ι⑷∥屐`脂配蒲黃療“產(chǎn)后心腹痛欲死”，《醫(yī)學(xué)心語》的手拈散，取五靈脂配沒藥、玄胡、香附治療“血積心痛”，均為治療冠心病的良藥。
益氣之黨參、炙甘草、擅補(bǔ)心氣，故心動過緩而脈見結(jié)代，應(yīng)仿桂枝甘草湯方意，以黨參、甘草合桂枝，并可增入寧心安神的棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓等藥。
養(yǎng)陰的生地、麥冬、五味子擅補(bǔ)心陰，藥理研究也證明麥冬有強(qiáng)心，五味子有改善血液循環(huán)的作用，故心動過速而脈見結(jié)代，應(yīng)仿生脈散方意，以生地、麥冬、五味子合黨參，并可增入寧心安神的遠(yuǎn)志、茶樹根等藥。
降血脂的常用藥物為首烏、黃精、澤瀉、桑寄生、山楂、茵陳、麥芽。實(shí)驗(yàn)報道首烏能緩解動脈粥樣硬化的形成，阻止類脂質(zhì)在血清滯留或滲透到動脈內(nèi)膜；黃精能防止動脈粥樣硬化及肝膽脂肪浸潤；澤瀉能抑制血中膽固醇，緩解動脈粥樣硬化；桑寄生、山楂、茵陳、麥芽亦均能降低血脂。但以中醫(yī)辨證，仍需有所選擇。屬濕熱瘀滯的病例宜采用澤瀉、茵陳、山楂、麥芽；屬肝腎陰虛的病例宜采用首烏、黃精、桑寄生。
降血壓的桑寄生、決明子、梧桐根、枸杞根、桃樹根等藥，均有清熱之功能。決明子、桑寄生還可以平肝、降血脂；梧桐根、枸杞根、桑樹根、桃樹根則兼通脈絡(luò)，雖然療程緩慢，而效果卻比其他藥穩(wěn)定。
中醫(yī)中藥治療冠心病，所以會獲得較滿意的療效，可能包含三個方面的作用。
1、擴(kuò)張血管，增加冠狀動脈的血流量。
2、疏通冠狀動脈，防止粥樣斑塊的形成和促其消退。
3、控制癥狀，使心臟減少對缺血、缺氧的影響，延緩病情發(fā)展，有利于建立側(cè)肢循環(huán)。
冠通湯及加減運(yùn)用
這二年根據(jù)前述治療原則，擬定了一張基本處方，定名為：冠通湯。臨床上以冠通湯為基礎(chǔ)辯證加減，取得了較滿意的療效。
冠通湯的藥物組成：
丹參9克、炒赤芍9克、桃仁4.5至9克、降香3克、生香附9至15克、廣郁金15克、全瓜蔞15克、玄胡9克、遠(yuǎn)志3克、清炙草3克。
在應(yīng)用冠通湯的同時，再聯(lián)系體質(zhì)及病情適當(dāng)加減，如氣虛加黨參9克，兼脈結(jié)代者加川桂枝3克；陰虛加生地12克，兼脈結(jié)代加黨參9克、大麥冬9克、五味子3克；痰濕加制半夏6克、炒陳皮6克；痰熱加川貝粉3克（沖）、炒竹茹6克；胸膺窒悶較甚者加炒仁3克（后下）、佛手片6克或檀香15克、薤白頭9克；心前區(qū)疼痛較甚者加川楝子9克、炙乳香、沒藥各4.5克；刺痛或絞痛加紅花1.5克、失笑散4.5至9克（包）；胸膺悶窒及心前區(qū)疼痛患者，還可加服三七粉1.5克或冠心蘇和丸每日2～3次，每次半丸或一丸，含化或溫開水化服；心悸加炒棗仁9克、茯苓12克、茶樹根15克；血脂高屬濕熱瘀加茵陳15克、澤瀉15克，或生山楂9克、麥芽12克；屬肝腎陰虛者加桑寄生15克、制首烏9克、制黃精9克；血壓高加梧桐根30克、桑樹根15克、枸杞根15克、或桃樹根30克、決明子9克。
張海峰用活血化瘀治療冠心病應(yīng)分寒熱虛實(shí)
張氏認(rèn)為瘀血的形成有多種因素，用活血化瘀藥物治療瘀血病癥，方藥的選擇亦應(yīng)該知常達(dá)變，靈活準(zhǔn)確，切記生搬硬套，一成不變。以冠心病心絞痛為例，如痛見肢厥膚冷，面色青白，口淡不渴，脈沉遲而澀者，屬偏寒證，張氏常于冠心二號方（赤芍、丹參、降香、川芎、紅花）的基礎(chǔ)上加入薤白頭干姜、桂枝川烏等通溫藥物；如見痛而心中灼熱，口干，心煩不寐，口苦，苔黃脈數(shù)者，則應(yīng)加入黃芩、山梔、瓜蔞、丹皮、麥冬、石斛、蓮子等清熱甘寒之品。
張氏非常推崇瓜蔞，謂瓜蔞有散結(jié)、開胸、祛痰、清熱之用，能蕩滌胸中垢膩之物，處方多用全瓜蔞（瓜蔞仁、瓜蔞皮各半）。
冠心蘇和丸（蘇合香、檀香、青木香、冰片、乳香、朱砂）有開竅醒神、辟濁行氣的作用，適用于偏寒溫之證者，并且不宜久服。毛冬青性味苦澀，有清熱解毒，消腫止痛，活血通脈的作用，適用于偏熱證者。
張氏體會，治心絞痛應(yīng)注意識別病情的虛實(shí)。冠心病心絞痛屬實(shí)者，每于氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀有關(guān)，治療時，必須配伍行氣藥，如香附、檀香、佛手、降香等；屬虛者，每于氣虛、陽虛、血虛有關(guān)。氣虛宜配黃芪、黨參、生曬參、白術(shù)等；陽虛宜配附子、干姜、川烏、肉桂等；血虛宜配當(dāng)歸、枸杞、雞血藤、大活血等。補(bǔ)益藥中，以補(bǔ)氣藥較為常用。
張氏非常推崇黃芪，認(rèn)為黃芪在補(bǔ)氣之中寓有升陽之力。心絞痛每多氣虛之候，黃芪配以活血化瘀，通絡(luò)宣痹之品，每多良效。并認(rèn)為既屬虛證，即可受補(bǔ)，黃芪宜重用，每劑量可達(dá)60～120克，當(dāng)視病情而定。取其補(bǔ)氣升舉之力，氣足則血行而瘀化。
如此，治療冠心病心絞痛的過程中，做到辨病參合辯證，視其證候的寒、熱、虛、實(shí)之不同，在活血化瘀中針對性地配以溫、清、補(bǔ)、攻諸法，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，有的放矢，恰到好處，才能使藥證相符，療效提高。
喬仰仙治療冠心病經(jīng)驗(yàn)拾零
目前治冠心病多取芳香開竅或利氣化瘀。喬氏認(rèn)為，如此僅能取一時之效。久病氣虛，不堪麝香、冰片之辛散，故此病時愈時作，愈發(fā)愈頻。喬氏近年治療冠心病，倡用益氣化瘀，療效持久，特別對反復(fù)發(fā)作之心絞痛，慣用破氣化瘀之病例，收效更著。曾治一嚴(yán)重的冠心病、心絞痛患者，年逾七旬，發(fā)作頻繁，甚則每月必來院搶救1～2次。鑒于常服竄散之味，耗氣傷氣，氣愈虛，瘀愈滯。乃疏黨參、黃芪、葛根、川芎、丹參、赤芍、降香菖蒲、決明子。另以血竭粉、參三七粉、紅參粉口服。治療后，半年未發(fā)，偶爾復(fù)發(fā)，癥狀亦輕。后以此治療多例，皆能獲效，乃集上味定名為“益心湯”，沿用至今，頗為滿意。亦足證中醫(yī)氣血學(xué)說所謂氣虛則血滯、氣行則血行的臨床實(shí)踐意義。
冠心病心絞痛，久痛絡(luò)虛，結(jié)聚為痹，喬氏遵按葉天士“久病入絡(luò)是血分病”之說，每于處方中加血肉有情之品——鹿角片，溫經(jīng)絡(luò)而通血痹，治心絞痛胸痛徹督脈者，多能應(yīng)手而效。
久患冠心病，絡(luò)脈虛滯，證見脈澀，舌紫，胸痞，氣促，投水蛭粉吞服，每服1.5克，1日2次，能止痛，寬胸，改善瘀滯，緩解慢性心衰的病理表現(xiàn)，偏寒者則與肉桂0.9克同服，簡便而廉驗(yàn)，故頗可取。
喬氏認(rèn)為：冠心病，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”
等，是臨床常見病，老年人更多見之。
病因病理：推動血液運(yùn)行曰“補(bǔ)心”，心臟有疾。心氣必?fù)p，血循環(huán)不能暢通而發(fā)生冠心病。心痹癥乃氣滯血瘀所致，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是心肌缺血缺氧同一論點(diǎn)。引起心臟的血循環(huán)受阻有許多因素。
臟象相互關(guān)系：太平圣惠方云“夫寒熱客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖于胸間，則為胸痹?！敝该鞴谛牟∨c五臟六腑都有密切關(guān)系。老年人年邁體弱，致衛(wèi)外的抵抗力差，在內(nèi)的臟腑功能減退。且活動少使血液循環(huán)不暢，更易產(chǎn)生冠心病。
辨證論治：冠心病的主要病因是虛中夾實(shí)。就是指冠心病本虛標(biāo)實(shí)，虛是指氣血陰陽虛，實(shí)是講氣滯血瘀，寒凝濕郁。故正氣不足氣滯血瘀是極大多數(shù)冠心病共有病因。
陰虛痰濁：治則：益氣溫陽利水。方藥：人參四逆湯，括萎薤白桂枝湯，真武湯等。
氣陰兩虛：治則：調(diào)補(bǔ)氣陰。方藥：生脈散，天王補(bǔ)心丹，炙甘草湯等。
治則：平肝化濕。方藥柴平散、四逆散，黃連溫膽湯等。
氣滯血瘀：治則：理氣活血。方藥：柴胡疏肝散，血府逐瘀湯。失笑散等。
血瘀本是冠心病主因之一，在臨床上有不少當(dāng)加活血藥物。
體會：分類：1、分類是根據(jù)辨證而定。目的為了治療。2、由于病因錯綜復(fù)雜，雖分四類。見癥往往交叉出現(xiàn)，在治療時要關(guān)注全面。3、定了型不是固定不變。
診治：老年人治療變化更多。1、“實(shí)證”補(bǔ)氣；2、病因龐雜；3、癥情矛盾：肺病及腎，五臟之陰俱虛；陰虛及陽，心腎等諸陽并虧，治以表里兼顧，后再以氣血陰陽并濟(jì)，心脾肺腎同調(diào)法；4、瘀隱不顯；5、冠心與貧血。
摘要：中年老體質(zhì)弱的冠心病者其病機(jī)多數(shù)是本虛標(biāo)實(shí)，故治療須用人參等補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎健脾之品。
對于單純患冠心病而屬于陽虛濕阻和陰虛夾痰的患者如何治療呢？
①多選用四逆合苓桂術(shù)甘湯，加人參、丹參、水蛭、三七等。
②常用生脈散加沙參、石斛、生地、熟地、枳殼、瓜蔞皮、薤白頭、丹參等。
對于一病多癥或兼患他病的冠心病患者如何處理對待呢？
①冠心病與貧血：冠心病伴發(fā)再生障礙性貧血癥患者，如血象降低，冠心病癥狀即隨之出現(xiàn)；如血象好轉(zhuǎn)，冠心病癥情也隨之緩解。
②冠心病與房顫：老年冠心病患者伴發(fā)房顫，病因復(fù)雜，治療時必須全面觀察病情，不能單憑脈象不規(guī)則這一點(diǎn)。
③一身多病，癥情龐雜：這也是老年人常見又較難治之證。
風(fēng)濕性心臟病
辨證：從病因病機(jī)來看，主要由心腎兩虧，氣陰衰極。大凡病久之體，則易郁熱，熱則耗氣損陰，此乃氣陰虛損之由也。
論治：屬于氣陰兩虛為主，兼有血液瘀滯。故在治療時以調(diào)補(bǔ)氣陰，滋養(yǎng)心腎為主，佐以活血化瘀法。另一方面，虛中挾實(shí)，而以虛為主要。在治療初期用補(bǔ)氣陰兼化瘀之劑。
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