| 金匱是運(yùn)用整體觀(guān)和臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)對(duì)內(nèi)科雜病部分外科和婦產(chǎn)科疾病辨證論治的典范。因此熟悉本書(shū)內(nèi)容，掌握其辨證論治的方法，是運(yùn)用本書(shū)理法提高臨床診治能力的十分重要條件。筆者認(rèn)為在學(xué)習(xí)金匱辨證方法之前，首先要熟悉中醫(yī)基本的辨證方法,才能更好地理解金匱的辨證方法。 辨證論治的概念與基本方法 一、何謂辨證論治 我認(rèn)為證字，是指證據(jù)。它包含了患者當(dāng)時(shí)的各種癥狀，體征和產(chǎn)生病變的病因、發(fā)病條件，甚至包括病情的發(fā)展和變化等等實(shí)際情況。診治疾病就像審理案子一樣，必須拿到各種證據(jù)，才能進(jìn)行正確判斷。因此，所謂辨證，就是收集患者的各種癥狀、體征、脈、舌、病因、變化過(guò)程等等情況進(jìn)行分析歸納、辨別，從而作出正確的診斷。是一個(gè)必須應(yīng)用中醫(yī)的理論來(lái)進(jìn)行分析、辨別、歸納的過(guò)程。這過(guò)程稱(chēng)做理。所謂論治，是根據(jù)辨別診斷的結(jié)果，包括其病因、病機(jī)、病性、部位等制定出治療方法這叫做法。然后根據(jù)這方法再進(jìn)行選方用藥，這過(guò)程稱(chēng)做方藥。中醫(yī)診治疾病，必須具備理法方藥。例如，張××，36歲，某公司職員。于2000年12月21日發(fā)病，其主訴是咳嗽半個(gè)月。患者于半月前不慎著涼，出現(xiàn)咳嗽咽癢、咳痰色白起泡沫，惡風(fēng)，每遇吹風(fēng)咳嗽加重，伴有頭暈頭痛，咽喉不適，飲食欠佳，胃脘脹滿(mǎn)，噯氣，體倦，舌淡紅苔白微膩，脈浮滑等證。根據(jù)病人的病史，當(dāng)時(shí)是冬天,氣候比較寒冷，不慎著涼，可推斷出病因是感受風(fēng)寒引起，這是證據(jù)之一，但是否有風(fēng)寒之證呢？從問(wèn)診得知有惡風(fēng)癥狀，咳嗽于吹風(fēng)以后和晚間加重,且咽喉發(fā)癢這是風(fēng)寒為患的證據(jù)。而患者又出現(xiàn)頭重，納呆，噯氣體倦，痰白呈泡沫狀，舌苔白微膩，顯而易見(jiàn)，這些就不是表寒癥了，而應(yīng)屬于里濕之證據(jù)。從以上證脈綜合得知為外寒里濕證。治法當(dāng)解表散寒，健脾除濕。方藥止嗽散加蘇葉、藿香、神曲、茯苓、川樸等。 應(yīng)當(dāng)指出，在臨床辨證時(shí)對(duì)患者的癥狀，體征，脈象，舌象以及發(fā)病的原因，或者治療變化等都必須細(xì)心詢(xún)問(wèn)和了解，證據(jù)一定要客觀(guān)、真實(shí)，不能有半點(diǎn)虛假，否則就會(huì)影響辨證的準(zhǔn)確性，自然也就影響療效。 中醫(yī)的辨證包含了辨病與辨證二方面。這與喻嘉言在《寓意草》一書(shū)所言先議病后用藥是一致的。實(shí)際上就是辨病與辨證同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)樵诒娌『蟊仨毭鞔_其病因或病機(jī)、病位、病性，才能定出治法與方藥。為什么每一種病可能有多條方子？因?yàn)橥环N病，在不同人身上，可因人的體質(zhì)、年齡、性別、時(shí)間、季節(jié)等等的不同而病情有異，也就是說(shuō)有不同的病因和病機(jī)。故同一種病可有不同的類(lèi)型，因而治法不一樣，方藥就肯定有差別了。例如胸痹一病，其證狀是“喘息，咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊”。臨床上只要見(jiàn)到胸背痛，短氣，伴咳或喘者，即可懷疑為胸痹，其基本的病機(jī)皆為“陽(yáng)微陰弦”，但不能皆用栝蔞薤白白酒湯治療。原因是如上所說(shuō)。如疼痛較重者，特別是伴有痰多，舌苔膩者，即原文“胸痹不得臥，心痛徹背者”，強(qiáng)調(diào)心痛徹背，則需加半夏一藥以化痰飲。而胸背痛不很重，只出現(xiàn)“心中痞氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心”者，即為氣滯痰阻，則又需考慮枳實(shí)薤白桂枝湯，或人參湯了。 辨病與辨證的關(guān)系： 每種病都有它的臨床特殊表現(xiàn)，包括癥狀、脈、舌或發(fā)病部位等。臨床即根據(jù)這些特殊表現(xiàn)（或者特征），對(duì)患者作出相應(yīng)病名診斷，這稱(chēng)之為辨病。如《金匱》肺痿病見(jiàn)“脈數(shù)（虛）其人咳，口中反有濁唾涎沫”，診為虛熱肺痿。而見(jiàn)咳逆漱胸痛，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，吐膿血腥臭，脈滑數(shù)等為特征，診為肺癰。見(jiàn)胸背痛短氣或喘息咳唾，脈沉遲，關(guān)上小緊，則診為胸痹病。辨病是中醫(yī)辯證中的內(nèi)容之一。每種病都有其大致相同的證狀或病機(jī)。凡是患此病者都有這些共同點(diǎn)。這就是所謂的矛盾的共性。肺痿患者都有肺陰虛兼氣虛和痰濁壅肺的特點(diǎn)；肺癰者都有痰熱膿毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同點(diǎn)。胸痹的患者皆有陽(yáng)微陰弦（盛）胸痛的共同點(diǎn)，故皆可用栝蔞薤白以通陽(yáng)宣痹。然而正如前面所言，同一種病在不同人身上，可因個(gè)人的體質(zhì)、性別、年齡、居住地、氣候等等不同而病情有所區(qū)別，病機(jī)有異，故癥狀亦有差別。這種差別就是矛盾的特殊性。根據(jù)自然辯證法的規(guī)律、任何事物、任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。例如張三、李四、王六，雖然都得了黃疸病，他們的共同特點(diǎn)（即矛盾共性）都是濕熱為患，郁于肝脾，皆有目黃、小便黃，皮膚黃為特征。但張三有大便秘結(jié)，或不爽，口苦，納呆體倦嘔吐，舌邊紅苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱兩勝之象。李四則見(jiàn)短氣，納呆，腹脹，大便溏，倦怠，嘔惡，舌淡紅苔白膩等濕勝熱輕之表現(xiàn)。王六則現(xiàn)口干口渴，便秘腹?jié)M，小便短少，煩躁失眠，頭痛，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)等熱重濕輕等象征。這些即為矛盾的特殊性和個(gè)性了。肺癰也有初期、釀膿期和潰膿期即后期等不同，也可有個(gè)體的差異，各種病都有這些差異。 因此，在這里，病是矛盾的共性；證是矛盾的特殊性。筆者認(rèn)為辨病是從患者的諸多癥候中，通過(guò)分析綜合，找到某種共性。將復(fù)雜的癥候，首先縮小到某個(gè)病的范圍內(nèi)來(lái)，此即為辨病過(guò)程,然后再進(jìn)一步在這范圍內(nèi)（根據(jù)其脈證、舌等）進(jìn)行辨別,在不同人身上找出他的個(gè)性（矛盾的特殊性）這是辨證過(guò)程。針對(duì)其特殊性，施予不同治法，方藥。所以辨病和辨證是同時(shí)進(jìn)行的，但有先后，先辨病后辨證。這就是為什么《金匱要略》在每篇之首冠于某某病脈證并治的原因。 必須指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名和中醫(yī)病名不一樣或不一致。這是客觀(guān)存在的。中醫(yī)多數(shù)病名不是以解剖、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查為依據(jù)。中醫(yī)一個(gè)病，可包括西醫(yī)幾個(gè)??；西醫(yī)一個(gè)病也可以包括中醫(yī)幾個(gè)病。這是因二者的學(xué)術(shù)理論不同所致。因此在臨床過(guò)程中可將兩種病名分開(kāi)。除非特殊情況。例如《傷寒論》有太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病等；《溫病》有春溫、風(fēng)濕、暑濕、濕溫等；《金匱》有痙病、胸痹病、心痛病、痰飲病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒(méi)有這些病名。二者一時(shí)難于求得統(tǒng)一。但有時(shí)也可互相參考，如胸痹與心絞痛（冠心?。┑?。中醫(yī)的辨病與西醫(yī)的辨病是不同的。西醫(yī)辨病是建立在解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病因?qū)W、生理病理學(xué)等基礎(chǔ)上進(jìn)行的。它必須借助于臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和其它多種輔助檢查等為依據(jù)來(lái)明確診斷。從這一點(diǎn)意義上來(lái)說(shuō)其診斷相對(duì)明確。因其辨病比較細(xì)致具體，特異性較強(qiáng)，故治療起來(lái)針對(duì)性較強(qiáng)。中醫(yī)的辨病多建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，其診斷往往憑借臨床表現(xiàn)，含癥候、病因、舌、脈以及一些觸診等。因此顯得比較粗糙。比如，胃脘痛，中醫(yī)往往憑患者的癥狀（含舌、脈）和部位切診（觸診）等來(lái)作出診斷。而胃脘痛的診斷則較為籠統(tǒng)，究竟是胃十二指腸潰瘍抑或慢性胃炎，或神經(jīng)官能證或其它病所致，則不能更進(jìn)一步明確。 二、辨證論治的方法與步驟 中醫(yī)診治疾病的方法很多，理論方面，從大處著眼，有《傷寒論》六經(jīng)辨證法；有《金匱》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法；有《溫病學(xué)》的衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證法等三種。但有的人學(xué)了這三本書(shū)，而且也熟悉其中內(nèi)容，但到了臨床上則茫然不知所措，療效平平。筆者認(rèn)為其原因之一就是未掌握辨證論治的方法，如果掌握了這些方法，辨證準(zhǔn)確，立法處方得當(dāng)，大多能得心應(yīng)手。辨證就是如何認(rèn)識(shí)疾病，論治是如何立法處方。個(gè)人體會(huì)到，初學(xué)臨床，必須熟悉或掌握兩種基本方法：一是抓主證，明兼證法；二是綜合思維法。這兩種方法熟悉掌握了，運(yùn)用以上三種理論自然容易得多了。 （一）抓主證，明兼證法 這種方法的第一步首先明確病人的主證是什么，其特征是什么，部位在哪。有無(wú)明確的原因。通過(guò)辨別主證，可以得出一個(gè)初步的印象；第二步應(yīng)問(wèn)明其它兼證有哪些，包括望舌質(zhì)舌苔，觸診及脈象等，從而也可以得出第二個(gè)初步印象；第三步，將以上二者的初步應(yīng)像結(jié)合起來(lái)進(jìn)行歸納分析，看看二者有沒(méi)有聯(lián)系，有否相關(guān)，還是各自獨(dú)立；最后進(jìn)行歸納，得出診斷。例一，患者主訴發(fā)熱。從患者主訴中應(yīng)該清楚，發(fā)熱有外感，有內(nèi)傷，故必須問(wèn)清楚，發(fā)熱的時(shí)間、特點(diǎn)。如果發(fā)熱一周左右，其發(fā)熱的時(shí)間多是在午后2點(diǎn)至晚上10點(diǎn)左右為甚，繼而逐漸退去。發(fā)熱時(shí)雖然有微汗出，但熱不退。從以上兩點(diǎn)，我們對(duì)這發(fā)熱有個(gè)初步印象：外感風(fēng)濕發(fā)熱或陽(yáng)明發(fā)熱。因?yàn)椤督饏T》濕病中有“發(fā)熱日晡劇者，名風(fēng)濕,此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)或久病取冷所致”之辨：但傷寒陽(yáng)明發(fā)熱也是日晡潮熱。第二步必須針對(duì)這兩點(diǎn)即進(jìn)行問(wèn)診問(wèn)得患者在發(fā)熱時(shí)有惡風(fēng)，肌肉酸軟，關(guān)節(jié)微痛，和身體沉重等兼證。這些癥狀說(shuō)明風(fēng)濕在表，濕注關(guān)節(jié)，但病者又見(jiàn)食欲不振，食后腹脹，腹中隱痛，大便不爽，小便黃短，舌淡紅苔黃膩，脈細(xì)滑等癥，這些又與風(fēng)濕在表證不符合了。而是里濕有熱之象。第三步，綜合歸納以上第一印象為風(fēng)濕在表，陽(yáng)郁化熱；第二印象，里濕化熱氣滯；診斷：濕病（風(fēng)濕在表，里有濕熱）。第四步立法：疏風(fēng)宣肺除濕兼清熱利濕行氣，第五步處方：麻杏苡甘湯合三仁湯加減。 麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、滑石、藿香、白蔻仁、厚樸、神曲、茯苓、黃芩、桑枝。 為了便于理解和記憶，可用下面得方法表示： 黃XX,女,55歲。1996年5月8日初診,主訴發(fā)熱反復(fù)半月。半月前因感冒發(fā)熱,惡寒,頭痛咽干咽痛,曾腹銀翹散加減數(shù)天無(wú)效,改用先鋒VI靜脈滴注4天仍發(fā)熱不減,反增惡心嘔吐,納呆,短氣,懶言,頭暈,上腹及脅下脹滿(mǎn)不適。每于午后約2 PM起先怕冷,后發(fā)熱,T39—39.5C,口苦咽干,小便短赤,舌邊紅苔黃,脈弦數(shù)。 第一步：從主證辨：發(fā)熱 時(shí)間：二周——因感冒,考慮多為外感發(fā)熱 特點(diǎn)：中午后開(kāi)始熱，每天如此,體溫39—39.5 ——發(fā)熱有定時(shí)，可能少陽(yáng)病？ 先惡寒后發(fā)熱—寒熱往來(lái)---少陽(yáng)病 第二步：從兼證辨： 頭暈-----風(fēng)或熱邪在上 體倦短氣——?dú)馓摷鏉?br> 食欲不振——脾虛不運(yùn) 胸脅脹滿(mǎn)—少陽(yáng)氣機(jī)郁滯 欲吐——濕阻氣滯,胃氣上逆 口苦咽干——肝膽(少陽(yáng))郁熱 小便短赤——濕邪化熱 舌紅——里熱 苔膩黃白相間——里濕化熱 脈弦數(shù)——肝膽郁熱 縱合以上一、二應(yīng)象 第三步：診斷：少陽(yáng)發(fā)熱 第四步：立法：和解少陽(yáng)調(diào)理肝胃 第五步：方藥：小柴胡湯加減(和解少陽(yáng),疏肝清熱健脾和胃) 柴胡 法半夏 甘草 黃芩 太子參 生姜 大棗 枳殼 神曲 藿香 茯苓 (二)綜合分析辨證法 由于疾病病因復(fù)雜，病情千變?nèi)f化，病人的臨床表現(xiàn)也顯得復(fù)雜多變，因此用一種方法辨證不能完全適應(yīng)臨床需要，傷寒論、金匱要略、溫病學(xué)，就是根據(jù)產(chǎn)生疾病的病因不同，病理變化不一，以是用不同的方法和理論進(jìn)行辨別、診斷和治療。故六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證是從不同的角度去認(rèn)識(shí)和治療疾病的。特別是病情復(fù)雜，癥狀繁多的情況下，病者難于知道究竟什么是最痛苦的，總感覺(jué)全身是病，說(shuō)不出哪些是主要的，哪些是次要的。醫(yī)者也難于從中明確其主癥與兼證，或者縱使有主癥但難于從主癥中區(qū)別寒熱虛實(shí)者。這時(shí)就必須全面分析，從數(shù)個(gè)和更多的癥狀中進(jìn)行歸納分析，才能確定其性質(zhì)。綜合分析法是指患者癥候較多，主證難明的情況下或憑主證難于預(yù)測(cè)病情時(shí)，綜合各種癥狀，舌脈等進(jìn)行分析、歸納，然后明確其病變所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)，結(jié)合六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證，再作出病名或病情的屬性診斷，然后立法處方。 為了便于掌握方法，特用下面形式表示： 舉例： 腹部陣發(fā)隱痛一周——可能新感濕邪 大便溏而不爽——里濕化熱 胃腹脹滿(mǎn)——濕阻氣滯 食欲不振——脾胃虛弱 噯氣——?dú)獠幌滦?，上?nbsp; 小便黃短——下焦?jié)駸?br> 睡眠不佳——濕熱熏蒸，影響心神 脈滑數(shù)——濕熱 舌邊紅苔黃膩——舌紅為熱，苔黃膩為濕熱 腹部按證軟,無(wú)拒按無(wú)包塊——無(wú)血瘀無(wú)痰食。 診斷：病名：濕病(縱合以上脈證) 癥型：胃腸濕熱內(nèi)阻氣滯 治法：健脾利濕清熱行氣。 方藥：藿樸夏苓湯合黃芩滑石湯加減（藿香、川樸、云苓、黃芩、滑石、枳殼、救必應(yīng)、白芍、火炭母）。方中藿香川樸枳殼芳香化濕行氣;云苓苡仁健脾利濕；救必應(yīng)火炭母清熱利濕 例如,一劉姓患者，女，23歲,2003年7月8日初診。因心悸心慌，失眠，全身浮腫，四肢關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作大半年入院。入院后經(jīng)各種檢查，診為1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，經(jīng)抗風(fēng)濕藥、抗甲狀腺藥治療效果一般。入院第三周邀余會(huì)診，問(wèn)之何苦？自認(rèn)為短氣乏力，心悸失眠與四肢關(guān)節(jié)腫痛同樣感到痛苦。象這種病因不太明顯，癥狀多，主證難于明確者，筆者采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法進(jìn)行綜合分析辨證。首先從辨病開(kāi)始，明確了患哪些病后，再進(jìn)一步綜合分析其脈證進(jìn)行辨證。因患者有四肢關(guān)節(jié)腫痛。故可診為痹癥（歷節(jié)?。?。又因患者頸部腫大，心慌心悸，失眠，短氣乏力。故又診斷為癭氣，虛勞。就以上三個(gè)病證我作了綜合分析：多關(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，局部無(wú)明顯的灼熱感，按之不熱，無(wú)游走性，癥為寒濕之象；食少，短氣,體倦乏力，短氣易汗,四肢輕度凹陷浮腫，大便溏，舌暗紅苔白膩，乃脾虛氣弱水濕浸淫痹阻并流于關(guān)節(jié)之象。心慌心悸，失眠，咽喉微痛，脈沉細(xì)數(shù)，心煩易怒,此乃肝心陰虛內(nèi)熱之征；頸腫大為痰阻血淤氣滯。綜合分析上述情況，其病機(jī)為脾虛氣弱濕邪閉阻，肝心陰虛兼內(nèi)熱之病，治當(dāng)補(bǔ)中益氣，健脾利濕兼養(yǎng)肝清熱,除原來(lái)口服通痹靈、通痹合劑（均為中藥制劑），癭氣靈外，用太子參、黃芪、漢防己、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、神曲、柏子仁、五味子、酸棗仁、丹參、蒲公英、連翹。七劑，一日一劑，水煎服。一周后復(fù)診，以上諸癥，明顯改善，藥證相符，效不更方，再服一周后短氣乏力、關(guān)節(jié)痛、下肢浮腫及食欲睡眠均明顯好轉(zhuǎn)，此后均于本方隨癥作少許增減，四周后能下地行走散步，甲狀腺功能檢查，T3、T4、FT3、FT4均正常，ESR（血沉）、RF(類(lèi)風(fēng)濕因子)檢查均比原來(lái)下降大半,此后守方隨證調(diào)整出入服至第八周后出院，繼續(xù)中藥調(diào)理半年,一年后隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯反復(fù)。 金匱的基本理論和辨證方法及其在臨床上的應(yīng)用 整體觀(guān)辨證法在金匱的體現(xiàn)與臨床應(yīng)用 整體觀(guān)的理論也是中醫(yī)的辨證方法之一。這種方法必須與前面的兩種基本辨證方法緊密結(jié)合同時(shí)進(jìn)行。整體觀(guān)的學(xué)說(shuō)貫穿在辯證論治的全部過(guò)程中,即前面的抓主證明兼證法和綜合辨證法里,無(wú)論主證或兼證,都必須用整體觀(guān)的思想理論加以分析研究和考慮,如發(fā)熱為主證時(shí),對(duì)主證的特點(diǎn)先行分析,如發(fā)熱在午后為甚者,要考慮是否感受風(fēng)邪和濕邪引起的？或病在陽(yáng)明引起的？如發(fā)熱有定時(shí)的,要懷疑是否病在少陽(yáng)？如發(fā)熱而伴惡寒少汗的是否感受寒邪等等？此外,人體本身臟與臟,臟腑與經(jīng)絡(luò)之間,臟與腑之間,內(nèi)外,表里,上下之間的整體觀(guān)念等,如此類(lèi)推,皆屬整體觀(guān)。因?yàn)檫@些關(guān)系,故整體觀(guān)理論也可以作為一種辨別病名病情屬性、病位的一種方法。故此加以論述。 一、整體觀(guān)的思想及其辨證法 整體就是統(tǒng)一性和完整性。中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，它認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間，在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調(diào)、相互為用的，在病理上是相互影響著的。同時(shí)也認(rèn)識(shí)到人與自然界之間的統(tǒng)一性,自然環(huán)境的變化與人體的臟腑陰陽(yáng)氣血乃至生命活動(dòng)都有密切的關(guān)系，甚至給人們帶來(lái)直接的影響，，這種內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性和機(jī)體自身整體統(tǒng)一性的思想，稱(chēng)之為整體觀(guān)念。整體觀(guān)是要求對(duì)每個(gè)病證，必須從事物的普遍聯(lián)系中去觀(guān)察和了解問(wèn)題，認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)，而不是從片面的孤立的看局部的現(xiàn)象。這就是所謂的橫向聯(lián)系，是中醫(yī)學(xué)的基本指導(dǎo)思想，整體觀(guān)念是古代唯物論和辨證法思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，它貫穿到中醫(yī)生理、病理、診法、辨證、治療等各個(gè)方面。在《金匱要略》中體現(xiàn)尤為突出，其主要包括以下方面： （一）人與自然界的統(tǒng)一性及臨床應(yīng)用 1.金匱有關(guān)論述: 《金匱要略》十分強(qiáng)調(diào)人與四時(shí)氣候及周?chē)h(huán)境的關(guān)系，不但以此說(shuō)明許多疾病產(chǎn)生的原因,即病因,而且以此理論作為辨證論治的方法.認(rèn)為正常的氣候可以使人生長(zhǎng)發(fā)育,反常的氣候即可成為六淫之邪,可以使人致病,此外尚有飲食所傷,七情所傷及社會(huì)各種因素,如蟲(chóng)獸所傷,房室傷等等,這些都可成為病邪即病因而致病.這些外界因素的變化對(duì)人體的疾病轉(zhuǎn)歸也可以產(chǎn)生影響,使病情發(fā)作或加重，這種理論與系統(tǒng)論控制論科學(xué)的理論原理是一致的.主要內(nèi)容包括以下方面： （1）人與四時(shí)氣候的關(guān)系 在金匱首篇中指出“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，如水能浮舟，亦能覆舟”，是指天地間自然界正常氣候可以使人生長(zhǎng)發(fā)育,反常的氣候可以使人致病,反常的氣候,即為六淫之邪.接著又指出, “寸口脈動(dòng)者，因其王時(shí)而動(dòng)，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。” 這里說(shuō)明正常的氣候下由于不同季節(jié)對(duì)人體的氣血帶來(lái)不同影響,因而脈象和色澤也會(huì)產(chǎn)生變化，也說(shuō)明自然環(huán)境對(duì)人體生理的影響。 此外,關(guān)于疾病產(chǎn)生的原因,提出“千般疢難,不越三條,一者經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑為內(nèi)所因也,二者四肢九竅血脈相傳,雍塞不通,為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷”。這里指出感受外來(lái)病邪，包括六淫之邪是產(chǎn)生疾病的重要因素。此外還有房室所傷， 蟲(chóng)獸所傷，七情所傷，飲食所傷等等，皆可以使人致病。然而六淫之中不同的病邪傷人皆可產(chǎn)生不同的病理機(jī)制。故原文又指出“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕留關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”，以及“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，馨飪 之邪，從口入者，宿食也。”以上這些說(shuō)明自然氣候、環(huán)境對(duì)人體的影響，反常的氣候是致病的因素。不同的因素如風(fēng)、寒、濕、霧、飲食等不同病邪傷人會(huì)產(chǎn)生不同的病名、證狀,脈象和病情。至于其它不同病因所產(chǎn)生的病理及其病變部位,也是如此,故臨床必須考慮具體不同的病邪，進(jìn)行縱合分析診斷。同時(shí)原文又指出某些疾病的發(fā)作或加重與季節(jié)氣候也有關(guān),如“勞之為病,其脈浮大手足煩,春夏劇,秋冬差,”說(shuō)明四時(shí)不同的氣候會(huì)影響人體臟腑的氣血，會(huì)使病情發(fā)作或加重或減輕。 至于什么是反常的氣候？其所產(chǎn)生的病邪對(duì)人體有何影響？其規(guī)律是什么？金匱書(shū)中也作了論述和舉例說(shuō)明。“冬至之后，甲子夜半少陽(yáng)起，少陽(yáng)之時(shí)，陽(yáng)始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；…… 此外，還有飲食、七情都可以成為治病的因素。故在虛癆病中又指出，“食傷，憂(yōu)傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，”.婦人病篇中也指出“因虛，積冷,結(jié)氣……”等。說(shuō)明多種社會(huì)因素包括病后失調(diào)都是產(chǎn)生疾病的原因。 （2）晝夜晨昏陰陽(yáng)變化對(duì)人體的影響：晝夜的變化，對(duì)疾病也有一定的影響，可以是白天病情較輕，夜晚較重，也可以白天重夜晚輕,故《內(nèi)經(jīng)》總結(jié)曰：“夫百病者，對(duì)以旦慧晝安，夕加夜甚。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；《金匱要略》痙濕喝病中亦有論述如：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇,者為風(fēng)濕.”，又如婦人病瘀血內(nèi)結(jié)兼陽(yáng)明里實(shí)，“切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈”，日晡為陽(yáng)明主氣，入夜，則陽(yáng)明氣衰而陰氣盛，故病情減輕。又如黃汗病中云：“身常暮盜汗出者,此勞氣也”,指出陰虛虛勞的規(guī)律；及“暮躁不得眠”為濕熱熏所致；說(shuō)明不同的疾病在不同的時(shí)間，有可能加劇或發(fā)作。如上所述，一般說(shuō)來(lái)，人體的生理活動(dòng)和病理變化，是隨著四時(shí)氣候的變化或晨昏晝夜的陰陽(yáng)更替變化而有相應(yīng)改變的。所以在診斷治療的時(shí)候，應(yīng)該“必先歲氣，無(wú)伐天和”而考慮病情加重或減輕的時(shí)間與病情的關(guān)系,因時(shí)制宜,作出診斷。 （3）飲食與疾病的關(guān)系：《金匱要略》第一篇曰：“榖飪之邪，從口入者，宿食也……”, “服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘……”，《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病中又云：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄……” ，論述過(guò)食酸咸，內(nèi)傷肝腎可容易產(chǎn)生歷節(jié)病等原理。說(shuō)明過(guò)食五味可以損傷人體的氣血和 臟腑的功能導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。 （4）情志變化及社會(huì)因素對(duì)人體影響：七情，即喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚七種情志活動(dòng)。在正常情況下，七情不會(huì)使人致病。當(dāng)突然的、劇烈的或持久的精神刺激，超過(guò)了人體的正常生理適應(yīng)范圍，使人體氣血紊亂，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，才會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。七情致病的基本規(guī)律是：喜傷心，怒傷肝，悲傷肺，思傷脾，恐傷腎?！督饏T要略》婦人雜病中曰：“婦人之病，因虛、冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……”中的“結(jié)氣”即為情志郁結(jié)，氣滯不行，導(dǎo)致月經(jīng)失常。“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”及“婦人咽中如有炙煿，半夏厚樸湯主之。”這兩條原文都是說(shuō)明氣機(jī)郁結(jié)可以導(dǎo)致臟躁，也可以導(dǎo)致氣滯痰郁，形成梅核氣病。 2.臨床應(yīng)用: （1）臨床診治疾病必須十分注意，熟悉不同的病邪致病的規(guī)律,注意發(fā)病的季節(jié)和感受病邪，審因論治是正確診斷和取得療效的關(guān)鍵。 病案一： 陳姓，男，28歲。2002年12月因咽喉腫痛，雙扁桃體紅腫充血，高熱體溫39.8℃，口干口渴，舌紅苔黃，身痛惡風(fēng)，少汗。曾服銀翹散加黃芩、公英、崗梅根等治療四天無(wú)效。請(qǐng)余診視。余曰，病發(fā)冬季，風(fēng)寒外束之證亦在，故宜辛溫發(fā)表兼清里熱。予羌活15g，炙麻黃10g，薄荷10g（后下），蒲公英30g，牛蒡子15g，連翹15g，元參15g，桔梗15g，甘草6g，黃芩15g。一劑汗出熱減，二劑熱退，四劑而咽痛大減，共服六劑而愈。 按語(yǔ)：本例雖扁桃體炎，高熱，但服銀翹散無(wú)效，改用辛溫發(fā)表加清熱解毒后，而發(fā)熱咽腫痛而愈，是因病發(fā)于冬,表寒里熱之癥也。 （2）辨證時(shí)必須十分重視疾病發(fā)作或加重的時(shí)間與晝夜陰陽(yáng)盛衰更替規(guī)律關(guān)系，才能作出正確的診斷和治療。 病案三： 患者，男，36歲?；几怪欣坐Q切痛一年，一痛即瀉水，日七八次，每日天亮前必瀉，食欲減退，稍多食則痛瀉尤增，便中帶不消化食物，雖屢服中西藥不見(jiàn)起色，身體羸弱，面色晄白，目光暗淡，少氣懶言，舌淡苔薄白，右脈沉微，左關(guān)則現(xiàn)弦象。為脾腎陽(yáng)虛，木旺克土，又復(fù)傷風(fēng)邪之候。按五更作瀉，乃命門(mén)火衰，火不生土，脾失健運(yùn)所致，加之脾虛又易為肝木所克，外為風(fēng)邪所傷，故腹中雷鳴切痛。先以培土瀉木、溫中固腎、祛風(fēng)止瀉之劑治之。炒杭芍15g，炒薏苡15g，炒扁豆15g，炒淮藥15g，茯苓15g，吳萸6g，防風(fēng)9g，大棗3個(gè)，陳皮9g，炮姜9g，黑故脂15g，肉蔻霜15g，五味子3g，炙甘草6g，荷頂3個(gè)。二診：服上方二劑后痛瀉均止，腹鳴未已。以前方加蒼術(shù)9g，再服一劑。三診：腹鳴未已，守上方加潞黨參15g，續(xù)治。四診：腸鳴雖未已，但食量增加，精神好轉(zhuǎn)，守上方再加黑天雄15g（開(kāi)水先煎透），連進(jìn)二劑。五診：兩關(guān)脈漸調(diào)，唯兩尺脈仍微弱，腸鳴未已，大便先干后溏，食欲已大為好轉(zhuǎn)。再溫補(bǔ)脾腎、升舉清陽(yáng)之劑為治。潞黨參15g，淮山藥15g，炒杭芍15g，益智仁15g，茯苓15g，炮姜9g，粉葛9g，防風(fēng)9g，蒼術(shù)9g，黑天雄15g（開(kāi)水先煎透），苡仁30g，大棗10個(gè)，荷頂3個(gè)。六診：上方服二劑后，諸證悉解，飲食、精神日漸恢復(fù)，后因飲食不慎，以致痛瀉復(fù)作，仍守上方加白術(shù)15g，黑故脂15g，并加重潞黨參、黑天雄之量各30g，連進(jìn)二劑。七診：便瀉減至日一次，腸鳴緩解，飲食精神增加，守上方去白術(shù)加龍眼10個(gè)，再服一劑。八診：瀉止，腹微鳴，精神飲食倍增，再以扶脾固腎之劑調(diào)治。潞黨參30g，炒苡仁30g，黑天雄30g（開(kāi)水先煎透），芡實(shí)15g，益智仁15g，菟絲子15g，黑故脂15g，吳萸9g，上肉桂9g（研末調(diào)服），荷頂3個(gè)。月余后患者來(lái)信作謝，年余之病已愈未發(fā)。（魯兆麟等.《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》.人民衛(wèi)生出版社.2000.107） 按語(yǔ)：說(shuō)明臟腑疾病與自然陰陽(yáng)變化的關(guān)系，熟悉這種規(guī)律對(duì)診治疾病起著重要作用。 （3）診治疾病必須重視發(fā)病季節(jié)與現(xiàn)有癥狀結(jié)合，進(jìn)行綜合分析,明確病因病機(jī),審因論治,是提高和取得療效的關(guān)健。 病案五： 余于2004年7月治一小男孩，姓鄒，5歲。因發(fā)熱體溫38.5-40.2℃二周，住某兒童醫(yī)院。入院后先后用過(guò)兩種抗生素及對(duì)癥治療，一周仍高熱不退，經(jīng)多種檢查診斷還不明確，高度懷疑急性傳染性單核細(xì)胞增多癥。后用糖皮質(zhì)激素治療一周體溫仍在39℃左右，以午后為高燒。應(yīng)家屬要求前往診視。見(jiàn)患者體倦乏力，汗出熱不退，咽喉微痛，口渴不欲飲，食粥則嘔吐，納呆，大便溏一日2—3次，舌邊紅苔白膩。診為暑溫兼濕。處方：香薷5g，銀花12g，連翹15g，桔梗12g，藿香10g，蒼術(shù)6g，神曲10g，川樸10g，苡仁30g，黃芩5g，扁豆20g，薄荷4g（后下），服兩劑后體溫降至37.6℃，食欲好轉(zhuǎn)，腹瀉止，汗減，精神好轉(zhuǎn)。再服2劑，已不發(fā)熱。續(xù)服三劑鞏固療效。共服中藥七劑即痊愈出院，至今四個(gè)月未復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：本案例是高燒發(fā)于夏季，內(nèi)經(jīng)云：“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，故當(dāng)從暑溫病考慮，然而病人體倦乏力，納呆便溏，苔白膩，口不渴又為濕邪內(nèi)郁之表現(xiàn)。葉氏云：暑多挾濕”。故本病乃暑溫挾濕之證。診斷明確后用香薷飲與平胃散合方加減，效如桴鼓。倘若認(rèn)定急傳單而濫用所謂抗病毒藥板蘭根，川連，銀花之類(lèi)而不結(jié)合病情，勢(shì)必變生他證。 （4）小兒疾病要注意飲食所傷和所感之病邪，明確病因才能作出正確診治。 病案,一幼兒，黃姓女，年齡7個(gè)月，2002年12月15日初診，6個(gè)月時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，經(jīng)數(shù)家人民醫(yī)院診治。診斷皆不明確。經(jīng)反復(fù)用抗菌素和退熱藥，熱稍退而很快又升至39.6℃，而入某醫(yī)院兒科治療，入院后曾用清開(kāi)靈，穿琥寧，內(nèi)服清熱解毒之劑三天后仍然高燒近39℃。病者家屬請(qǐng)余診治。因某住院期間，余不敢再開(kāi)藥方，家屬一再要求，勉為其難。見(jiàn)患兒面部稍青，且青筋外露，食欲不振，食后嘔吐，每日大便3—4次，稀便，舌淡紅苔白膩，其母云：每于晚上十一時(shí)左右病兒有幾聲怪叫即煩躁不安，以后腹瀉，指紋紫滯在風(fēng)氣二關(guān)，少許。據(jù)以上癥狀，診為脾虛食滯兼感外寒，宜祛風(fēng)散寒，健脾除濕消食化滯，處方：蘇葉6g，防風(fēng)6g，蟬衣3g，藿香6g，蒼術(shù)6g，神曲10g，扁豆10g，川樸6g，甘草2g，麥芽10g，黃芩5g，是日午后服藥，當(dāng)晚即不見(jiàn)驚叫，第二天腹瀉大減，食欲漸增，不發(fā)熱。囑連服三劑，不再發(fā)熱，藥后第四天即痊愈出院。 按語(yǔ)：本病例發(fā)熱亦在夏天，但因其有外感風(fēng)寒之癥，面青，面上青筋外露及少汗等，詢(xún)之系在家其間，每晚空調(diào)溫度太低引起，可見(jiàn)夏天也有非時(shí)之寒，據(jù)此二點(diǎn)作出診斷，效果頗佳。 （二）人體本身的整體觀(guān)的辨證法 1.金匱的有關(guān)理論 （1）臟腑之間的關(guān)系： 人體是由若干臟器和組織、器官所組成的。各個(gè)臟器、組織或器官，都有著各自不同的功能，這些不同的功能又都是整體活動(dòng)的一個(gè)組成部分，決定了機(jī)體的整體統(tǒng)一性。因而在生理上相互聯(lián)系，以維持其生理活動(dòng)上的協(xié)調(diào)平衡。在病理上則相互影響。機(jī)體整體統(tǒng)一性的形成，是以五臟為中心，配以六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的作用而實(shí)現(xiàn)的，在這個(gè)生命整體中，五臟居于核心地位。對(duì)此，《金匱要略》概括為“若五臟元真通常，人即安和”。五臟代表著整個(gè)人體的五個(gè)系統(tǒng)，人體所有器官都可以包括在這五個(gè)系統(tǒng)之中。人體以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯(lián)系成有機(jī)的整體，并通過(guò)精、氣、血、津液的作用，來(lái)完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動(dòng)。這種五臟一體觀(guān)反映出人體內(nèi)部器官是相互關(guān)聯(lián)而不是孤立的一個(gè)統(tǒng)一的整體。按照這一觀(guān)點(diǎn)，我們?cè)趯?duì)疾病的診治活動(dòng)中都必須時(shí)時(shí)恪守從人的整體聯(lián)系及人與環(huán)境的統(tǒng)一性出發(fā)，才能獲得正確的結(jié)論，金匱要略對(duì)此作出了很好的示范。《金匱要略》在診治疾病中充分體現(xiàn)了這種整體觀(guān)思想，其中包括：生克制化理論，如“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。” 就是通過(guò)臟腑之間的生克理論指導(dǎo)的例證，其余各臟亦須按此規(guī)律來(lái)治療。通曉這種規(guī)律，并能靈活用于臨床即為上工。 （2）臟腑與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系： 《金匱要略》中風(fēng)病中,有中經(jīng)絡(luò)與中臟腑之別“邪中于絡(luò)，肌膚不仁，邪中于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎” 。論述了疾病的病位，有的在臟腑，有的在經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)與臟腑之間是存在著表里關(guān)系的，所以經(jīng)絡(luò)的病不單可以治經(jīng)絡(luò)，臟腑的病也可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)來(lái)進(jìn)行治療。經(jīng)絡(luò)有病也可治臟腑者，如“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。”頭痛指頭頂痛，乃肝經(jīng)所經(jīng)之地，治療不直接治頭，而是散肝之寒邪，溫胃之寒。臟腑有病治經(jīng)絡(luò)，如“陽(yáng)明病，下血，譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出者愈。”此外，如病在肝，因肝脈布脅絡(luò)胸，故出現(xiàn)胸脅痞悶不舒，甚至脹痛，刺痛，需要用手按揉或捶打其胸部，此病名為肝著病。又如“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之”。由于腰為腎之外府，由經(jīng)絡(luò)相連，所以腰間的病可以從腎論治。 （3）表里內(nèi)外上下的關(guān)系： 人的內(nèi)外上下表里是一個(gè)統(tǒng)一的整體，它們之間有著復(fù)雜的聯(lián)系，因此，臟腑病可以反映到體表，人體下半部的疾病也可以反映到上部。上部的疾病也可以反映到下部，表病可以及里，里病也可以出表，形成人體有機(jī)的統(tǒng)一。如痰飲病中，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”說(shuō)明病變?cè)谙虏堪Y狀反映到上部，所以上病可以治下，用通陽(yáng)利水法治療頭暈。而“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。” 是臨床表現(xiàn)在下，而病位在上，可以下病上取，用溫肺復(fù)氣治療小便數(shù)或遺尿。表病治里，如“痙為病，胸滿(mǎn)，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”本條說(shuō)明里熱成痙，病位在筋，用通腑瀉熱，急下存陰法來(lái)治療。里病治表，如“百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。”說(shuō)明臟腑有病可以治療其所屬的外表，使其氣相通，達(dá)到治療目的。從以上內(nèi)容可以看出，人體的臟腑之間，臟腑與經(jīng)絡(luò)之間，表里之間，內(nèi)外之間，上下之間，都是存在著內(nèi)在的聯(lián)系，是一個(gè)有機(jī)的整體，而不是截然分開(kāi)的。故在診斷疾病和治療疾病時(shí)，要從整體觀(guān)的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，從局部看到整體的失調(diào)，所以，就存在著上病下取，下病上取，內(nèi)病外治，外病內(nèi)治，臟病治腑，腑病治臟和一個(gè)臟腑有病，不單要治療這個(gè)臟腑，而且還要考慮這各臟腑跟其它臟腑之間的關(guān)系去進(jìn)行診斷和治療。 2.臨床應(yīng)用： 臨床無(wú)論診斷疾病或治療疾病都必須運(yùn)用這些整體觀(guān)的思想去分析綜合，從病因，癥狀到治療原則和方藥的應(yīng)用，正確認(rèn)識(shí)整體與局部關(guān)系，是治病求本的前提。 （1）熟悉各臟腑的生理功能，治療某種疾病，須考慮有關(guān)的臟腑的作用，從而作出調(diào)治。 病案一： 劉君，男，30歲，小學(xué)教師?；歼z尿證甚久，日則間有遺出，夜則數(shù)遺無(wú)間，良以為苦。醫(yī)咸以為腎氣虛損，細(xì)診其脈，右部寸關(guān)皆弱，舌白潤(rùn)無(wú)苔，口淡、不咳、唾涎，胃納略減。小便清長(zhǎng)而不時(shí)遺，夜為甚，大便溏薄，審系腎脾肺三臟之病。但補(bǔ)腎溫脾之藥，服之屢矣，所未服者肺經(jīng)之藥耳，景岳說(shuō)：“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必先治氣，治腎者必先治肺。”本證病緣于腎，因知有溫肺化水之治法。又甘草干姜湯證原有治遺尿之說(shuō)，更為借用有力之依據(jù)。遂疏予甘草干姜湯。炙甘草24g，干姜（炮透）10g，一日二帖。三日后，尿遺大減，涎沫亦稀，再服五日而諸癥盡除。然以八日服藥十六貼，竟愈此難治之證，誠(chéng)非始料所及。 按語(yǔ)：這就是下病治上的具體體現(xiàn)，因肺為水之上源，小便失常，應(yīng)考慮肺臟功能問(wèn)題。 （2）臨床診治疾病，必須處處注意臟腑之間的生克乘侮關(guān)系，才能正確分析其病理機(jī)制。 病案：頭痛案(略)；腹痛失眠案 （3）上病下取法是臨床常用的方法： 例如高血壓病的眩暈頭痛，可針其足部的太沖穴取得療效。 陽(yáng)明腑實(shí)證，也可以出現(xiàn)譫語(yǔ)直視，目中不了了，睛不和等癥，可用大承氣湯蕩滌胃腸燥屎，諸癥自解。 內(nèi)熱熾盛的頭暈頭痛，面赤口渴，口舌生瘡，咽痛眼痛，吐血衄血等可考慮用涼膈散、用導(dǎo)赤散、瀉心湯等治療口腔潰瘍，使熱邪從大小便而解。 肺炎喘咳高燒不退，大便閉結(jié)者，可用瀉下法而迅速退燒，達(dá)到治愈的目的。 腎虛病者，可導(dǎo)致咽喉痛，失音，氣喘，耳鳴耳聾，牙齒松動(dòng)，眼睛干澀等病癥，屬于腎陽(yáng)虛者，用腎氣丸，右歸丸；腎陰虛者，可用知柏八味，六味地黃，左歸丸等。 痰飲病，也有出現(xiàn)惡心嘔吐，短氣，頭暈?zāi)垦５劝Y，可用健脾化氣行水法，如五苓散或真武湯等來(lái)治療，使水飲從小便而出，達(dá)到上病下治的目的。 病例一：姜春華教授醫(yī)案中有一患者，連續(xù)失眠十多天，徹夜不眠，服大量安眠藥無(wú)效，患者面紅目赤，舌苔黃厚，大便不通多天，此屬胃家實(shí)，腑氣上攻于心，心神受擾不寧所致。投大承氣湯后，酣然入眠。 按語(yǔ)：本病變?cè)谏喜?，但是因?yàn)楦瓪獠煌ㄋ拢委熡么蟪袣鉁珵a下，獲愈。說(shuō)明必須以整體觀(guān)思想指導(dǎo)診斷治療，才能獲得療效。 中氣下陷的脫肛，子宮脫垂，可用灸百會(huì)或用藥餅敷貼百會(huì)穴，或針刺百會(huì)穴升舉陽(yáng)氣。 肺的肅降功能失職導(dǎo)致癃閉，可用宣肺治閉法，取得療效。 病案：患者徐某，男性，78歲，素有小便不利，蹲下后方能解出小便，一周前，病情加重，大小便不通，腰酸抽痛，外科檢查為前列腺肥大，住院治療后，病情未見(jiàn)緩解，主張手術(shù)治療，患者因年老體弱，要求中醫(yī)治療，證見(jiàn)大小便不通，腹部膨隆硬痛，氣喘短促，脈弦大有力，舌紅苔黃厚膩，證屬肺失清肅，實(shí)熱下注，膀胱失職。以三仁湯加枇杷葉、桑白皮、大黃（后下），服三劑后，大小便通利。后在此方基礎(chǔ)上加減三十余劑而愈。 按語(yǔ)：本病臨床表現(xiàn)在下，大小便不利，但病與上焦肺胃有關(guān)，所以用枇杷葉、桑白皮、杏仁等利肺之藥后獲效。 （4）必須明確，局部病變是整體功能失調(diào)的表現(xiàn)，故臨床必須從局部病變?nèi)シ治雎?lián)系有關(guān)臟腑病理表現(xiàn)，含癥、脈、舌等變化，從而作出全面調(diào)整治療。 人體的局部與整體是統(tǒng)一的,是互相聯(lián)系的。因而對(duì)任何表現(xiàn)于局部的證候都必須綜合全身情況才可能得出正確診斷，人體某一局部區(qū)域內(nèi)的病理變化，往往與全身臟腑、氣血、陰陽(yáng)的盛衰有關(guān)。由于各臟腑、組織、器官在生理、病理上的相互聯(lián)系和影響，就決定了在診治疾病時(shí)，可以通過(guò)五官、形體、色脈等外在變化，了解和判斷內(nèi)臟病變，從而作出正確的診斷和治療。如“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；鼻頭色微黑者有水氣”鼻頭顏色的改變，只是一個(gè)小的局部變化，而這是全身氣血和臟腑病理變化的反映。又如呼吸的變化，并非只限于肺臟，而與上中下焦也有關(guān)系,“吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者，不治。”從呼吸病涉及上中下三焦，病情有虛有實(shí)來(lái)看，如不進(jìn)行全身整體的聯(lián)系檢查，是無(wú)法作出正確診斷的。此外，舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接或間接地與五臟相通。故曰：“查諸臟腑圖，脾、肝、肺、腎無(wú)不系根于心。核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽(yáng)，無(wú)脈不通于舌。則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病，不獨(dú)傷寒發(fā)熱有胎可驗(yàn)，即凡內(nèi)外雜證，也無(wú)一不呈其形、著其色于舌”，“據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉；據(jù)舌以分陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)不繆焉；據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。”由于人體內(nèi)部臟腑的虛實(shí)，氣血的盛衰，津液的盈虧，以及疾病的輕重順逆，都可呈現(xiàn)于舌，所以查舌可以測(cè)知內(nèi)臟的功能狀態(tài) 患者，女，40歲，印度尼西亞人，于1955年曾患膽囊炎，切除膽囊后，常有消化道功能紊亂現(xiàn)象及口腔粘膜潰瘍。近兩年來(lái)口瘡頻作，每因吃煎熬熏炙多油的食物或勞累后即發(fā)作，下肢無(wú)力，月經(jīng)35天一行。1962年2月14日初診，脈象左尺較右尺浮大。此乃腎陰不足，虛火上浮之候。法當(dāng)滋陰降火，以六味地黃湯加減：生地12g，萸肉6g，山藥6g，丹皮6g，澤瀉6g，茯苓9g，竹葉9g。水煎服，每日一劑。投五劑。2月20日診，口瘡大減，體力較前增加，大便一日一行，脈象同前。原方加黃柏1.5g、玉竹9g以清腎火，又服五劑。2月28日診，原發(fā)口瘡已愈，雖吃油煎食物及勞累，左側(cè)舌邊有欲生口瘡之征象，但未形成。脈象同前，仍以前方加減服之。其后雖因工作繁忙，舌邊稍感不適感，但已月余未發(fā)口瘡。此久虧不可連補(bǔ)之候，故囑其常服六味地黃丸，以善其后(魯兆麟等.《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》.人民衛(wèi)生出版社.2000.97) “不管自然科學(xué)家采取什么樣的態(tài)度，他們還是得受哲學(xué)的支配。問(wèn)題只在于他們是愿意受某種壞的時(shí)髦哲學(xué)的支配，還是愿意受一種建立在通曉思維的歷史和成就的基礎(chǔ)上的理論思維的支配。”（《自然辯證法》）中醫(yī)學(xué)的整體聯(lián)系法是歷代中醫(yī)學(xué)工作者嚴(yán)肅的對(duì)待客觀(guān)現(xiàn)實(shí)，由實(shí)踐到理論又由理論指導(dǎo)實(shí)踐的反復(fù)實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的科學(xué)思維方法，它符合唯物辯證法普遍聯(lián)系的原則，因而能對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到重要的作用。 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法及其臨床應(yīng)用 在熟悉前面第一章兩種辨證方法后,這種辨證法是與之緊密結(jié)合的辨證法,即前面的兩種辨證法必須應(yīng)用臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)理論來(lái)定位定性定病名等。臟腑和經(jīng)絡(luò)是相通的兩個(gè)不同系統(tǒng)，在生理上，臟腑主持著人體的基本生理功能，尤其是五臟，處于核心地位。經(jīng)絡(luò)則主要是運(yùn)行氣血，并把臟腑和皮、肉、筋、骨等各部組織溝通為一個(gè)整體，其中經(jīng)為主干，絡(luò)為分支。人體整體觀(guān)念就是以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)將五臟與形體諸竅聯(lián)結(jié)，與精神情志密切相關(guān)，五臟生理功能之間的平衡協(xié)調(diào)，是維持機(jī)體內(nèi)在環(huán)境相對(duì)平衡的重要環(huán)節(jié)；同時(shí)，通過(guò)五臟與形體諸竅的聯(lián)系、五臟與精神情志活動(dòng)的關(guān)系，來(lái)溝通體內(nèi)外環(huán)境之間的聯(lián)系，維系著人體內(nèi)外環(huán)境之間的相對(duì)平衡協(xié)調(diào)。任何疾病的發(fā)生，無(wú)論是外感還是內(nèi)傷，都勢(shì)必造成臟腑生理功能或所屬經(jīng)絡(luò)的功能的紊亂引起陰陽(yáng)、氣血的失調(diào)，因此，臟腑失調(diào)的病機(jī)，在各種病變中占有極其重要的地位，是辨證論治的主要理論依據(jù)。臟腑失調(diào)的病機(jī)學(xué)說(shuō)首見(jiàn)于《素問(wèn)?至真要大論》病機(jī)十九條，即“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣噴郁，皆屬于肺；諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾；諸痛癢瘡，皆屬于心。”以及按照五行學(xué)說(shuō)的生克乘侮規(guī)律來(lái)闡釋臟腑疾病傳變的“順”或“逆”，以及提出診治疾病的原則“必先五臟，各司其屬”。 仲景以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)此理論為依據(jù)，具體應(yīng)用于雜病的預(yù)防、診斷和治療。 一、金匱有關(guān)理論 (一)以陰病與陽(yáng)病作為辨別經(jīng)絡(luò)與臟腑病分類(lèi)，在病理上，既要求有明確的區(qū)分，又必須注意臟腑經(jīng)絡(luò)之間的整體影響?！督饏T要略》首篇提出“問(wèn)曰：陽(yáng)病十八，何謂也？師曰：頭痛、項(xiàng)、腰、脊柱、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿(mǎn)、心痛、拘急。”所謂陽(yáng)病，是概括經(jīng)絡(luò)所系的軀體病而言，所謂陰病，則是臟腑本身的病證。所以明確是經(jīng)絡(luò)病還是臟腑病，這是從病位上對(duì)雜病診斷的最基本要求。 （二）明確提出雜病以臟腑經(jīng)絡(luò)為辨證中心，診斷與治療必須明確具體臟腑與經(jīng)絡(luò)的病名，以及營(yíng)衛(wèi)氣血等不同層次及寒熱虛實(shí)屬性等。例如中風(fēng)病，《金匱要略》具體指出：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪在于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”指出內(nèi)因是中風(fēng)病的主要致病因素，根據(jù)其臟腑經(jīng)絡(luò)所產(chǎn)生的病理變化，將中風(fēng)的病人處于不同階段分別落實(shí)到臟腑經(jīng)絡(luò)的部位上分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，從而有效地指導(dǎo)治療。如歷節(jié)病病在骨節(jié)與肌肉、筋腱，與肝腎脾有關(guān)，又如水氣病，痰飲病，《金匱要略》根據(jù)水腫和痰飲形成的內(nèi)臟根源及其所出現(xiàn)的證候，而有心水、脾水、肝水、腎水、肺水及五臟飲等五臟辨證，又有氣分、血分、水分等病理層次的劃分。又如瘧病在肝膽，痙病在肌肉經(jīng)筋，濕病中外濕在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，內(nèi)濕在脾胃腸；黃疸病病在脾胃肝膽，腹?jié)M宿食寒疝病在脾胃腎與腸道；消渴之與肺胃腎，小便不利與腎和膀胱；驚悸血癥之與心、血脈；嘔吐與脾胃、肝腎；噦病與脾胃腸，下利與脾胃、腸道。《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》的肺癰與《瘡癰腸癰浸淫病篇》的癰腫和腸癰，雖然均名為癰，但由于在臟、在腑、在肌膚脈絡(luò)等部位的不同，因而各有其不同的病理變化和臨床特征。再如《五臟風(fēng)寒積聚病篇》所論述的五臟中風(fēng)中寒、五臟積聚以及三焦病變等，這些都應(yīng)以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理認(rèn)識(shí)作基礎(chǔ)，來(lái)作為診斷和治療理論。 二、臨床應(yīng)用 （一）必須熟悉五臟六腑的生理和病理理論。熟悉臟腑所屬經(jīng)絡(luò)的走向和循行部位是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的基本要求。 （二）熟悉《金匱要略》各個(gè)病的基本概念，主要脈證及其發(fā)病的部位，或與此相關(guān)的臟腑病理。 （三）通過(guò)四診的收集，八綱分析歸納，將疾病落實(shí)到臟腑或經(jīng)絡(luò)上去，明確其病名，病變的性質(zhì)屬性，如陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)等，這樣才能做到診斷明確，有的放矢，治病求本。 這些臟腑的病理應(yīng)是中醫(yī)的理論，最好不要以西醫(yī)的解剖學(xué)的臟腑為依據(jù)。對(duì)雜病的治療，《金匱要略》尤其重視臟腑的生理病理特點(diǎn)，書(shū)中原則性的指出“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其不喜者為病。”要求治病必須應(yīng)各臟氣的生理特征，以適合病人的飲食、藥物、居處等助其正氣，才能促其向愈。書(shū)中又說(shuō)：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者與豬苓湯，余皆仿此。”這是說(shuō)病邪深入臟腑，首先必須明確是在哪個(gè)臟腑的病，然后根據(jù)病邪擾亂該臟的正常功能而形成某些病理產(chǎn)物，即外來(lái)之病邪勢(shì)將與該臟的病理產(chǎn)物相搏為害，故必須一并攻除此所謂隨其所得而治。這些原則，也是依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而制定的。 病案一： 患者，女，29歲。初診：1962年3月7日。兩眼視物昏花，眼前發(fā)黑，視大如小，視直如曲，半年于茲。平日頭暈納少、脘痛、腹脹、肢體乏力。舌苔薄白，脈象虛軟。病名視惑，由于脾胃氣虛，健運(yùn)失職，氣血不豐，目失所榮。治以強(qiáng)壯脾胃，引氣血以歸經(jīng)于目。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香。七劑。二診、三診：上方連服半月。四診：脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾胃健旺，則氣血豐盛，形體強(qiáng)壯，目疾不生。進(jìn)前方，脘痛先好，胃口續(xù)佳，視物較正，目光大有增進(jìn)。今治再?gòu)钠⑽溉胧郑笱a(bǔ)氣血，則目視可望恢復(fù)。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、當(dāng)歸、黃芪、杞子。七劑。以后又連服半月，眼前黑影消失，視物歸正，視力亦全恢復(fù)。 按語(yǔ)：本證主訴為視物昏花，眼前發(fā)黑，本為肝經(jīng)氣血不足所致，但其它兼證則為脾虛有濕，故治脾則能生氣血，又能升清降濁，故病速愈，故這是脾與肝的病，病名為視物昏花，病機(jī)為脾虛有濕，清陽(yáng)不升，濁陰上升。 病案二：胃脘疼悶 天津英租界寶華徐氏婦，年近三旬，得胃脘疼悶證。 病因：本南方人，出嫁隨夫居北方，遠(yuǎn)懷鄉(xiāng)里，歸寧不得，常起憂(yōu)思，因得斯證。 證候：中焦氣化凝郁，飲食停滯，艱于下行，欲呃逆又苦不能上達(dá)，甚則郁極綿綿作疼。其初時(shí)惟覺(jué)氣分不舒，服藥治療三年，病益加劇，且身形亦漸羸弱，呼吸短氣，口無(wú)津液，時(shí)常作渴，大便時(shí)常干燥，其脈左右皆弦細(xì)，右脈又兼有牢意。 診斷：《內(nèi)經(jīng)》謂脾主思。此證乃過(guò)思傷脾，以致脾不升，胃不降也。為其脾氣不上升，是以無(wú)津液，呃逆不能上達(dá)；為其胃氣不降，是以飲食停滯，大便干燥，治之者當(dāng)調(diào)養(yǎng)其脾胃，俾還其脾升胃降之常，則中焦氣化舒暢，疼脹自愈，飲食加多而諸病自除矣。 處方：生懷山藥30g，大甘枸杞24g，生箭芪10g，生雞內(nèi)金10g黃色的搗，生麥芽10g，玄參10g，天花粉10g，天冬10g，生杭芍6g，桂枝尖4.5g，生姜10g，大棗三枚劈開(kāi)，共煎湯一大盅溫服。 方解：此方以山藥、枸杞、黃芪、姜、棗培養(yǎng)中焦氣化，以麥芽升脾（麥芽生用善升），以桂枝升脾兼以降胃（氣之當(dāng)升者遇之則升，氣之當(dāng)降者遇之則降），又用玄參、花粉諸藥以調(diào)劑姜、桂、黃芪之溫?zé)釀t藥性歸于平和，可以久服無(wú)弊。（張錫純.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》河北科學(xué)技術(shù)出版社.1999.137） 按語(yǔ)：本案的診斷，相關(guān)臟腑，病因病機(jī)，已作了明確交代，十分清楚。 辨病與辨證相結(jié)合的辨證方法及其臨床應(yīng)用 《金匱》是治療內(nèi)科雜病，部分外科和婦產(chǎn)科疾病的專(zhuān)書(shū)。本書(shū)首先強(qiáng)調(diào)辨病然后辨證型，是辨病和辨證的典范。全書(shū)共有內(nèi)科病達(dá)45種，每種病皆對(duì)其病因病機(jī)，主要癥狀，脈象作了詳細(xì)論述，其目的是示人辨病，從病者復(fù)雜的癥狀中，先辨出得了什么病？然后在這基礎(chǔ)上再進(jìn)一步詳細(xì)分析、辨別、歸納，找出該病患者產(chǎn)生那些癥狀、脈象舌象等的病因病機(jī)病位，及病情性質(zhì)包括與有關(guān)臟腑的關(guān)系等等，所謂審證求因。這個(gè)過(guò)程即是辨病與辯證相結(jié)合過(guò)程、是診斷的重要方法。 一、金匱的辨病法 (一)根據(jù)癥狀辨病法 １.數(shù)個(gè)癥狀相結(jié)合的縱合分析法診斷某病。(金匱)每篇之首均標(biāo)明病脈證治。其用意乃示人臨床應(yīng)注意首先辨病?！督饏T》從第二篇至第二十二篇所論內(nèi)科病，外科病、婦產(chǎn)科病皆以篇首冠以病脈證治，接著對(duì)每個(gè)病，除以癥名病者外皆提出病某的主要癥狀,這些癥狀一般有兩個(gè)或兩個(gè)以上,故這些癥狀即是診斷某病的根據(jù)。如中風(fēng)歷節(jié)病篇,中風(fēng)以“半身不遂”,“喎僻不遂”,肢體“重不勝”,或“不識(shí)人”等為診斷依據(jù)。醫(yī)者要根據(jù)某病的數(shù)個(gè)癥狀相結(jié)合進(jìn)行辨病，然后再?lài)@該病進(jìn)一步辯證治療，再如痙病主要根據(jù)“卒口禁”、“頸項(xiàng)強(qiáng)急、”“背反張”等兩個(gè)以上的癥狀來(lái)診斷。又如痰飲病的支飲,其辨證主要根據(jù)是“咳逆倚息短氣不得臥,其形如腫”等諸癥狀；水氣病的風(fēng)水其診斷只能根據(jù)惡風(fēng),面目(或全身)浮腫,二者結(jié)合才能確定,只見(jiàn)任何一個(gè)癥狀就難以確定風(fēng)水了；腸癰一病,也是見(jiàn)少腹腫痞,按之痛如淋(即少腹部有按壓痛).二癥狀才能確定；肺癰病原文指出由咳嗽吐濁 唾腥臭,咳即胸中隱隱痛吐膿血如米粥等；百合病的診斷靠飲食,行為,精神失常,和口苦小便赤脈微數(shù)等癥脈相結(jié)合才能作出診斷；狐惑病是以蝕以喉和蝕以陰,目赤如鳩眼等癥狀互相結(jié)合才可做出診斷。故臨床要認(rèn)真辨證,具備數(shù)癥狀時(shí)才可決定某病。 從上述可知《金匱》診斷某病是十分嚴(yán)謹(jǐn)而又突出重點(diǎn)的,診斷某病必須全面結(jié)合諸癥狀來(lái)進(jìn)行.故這可以說(shuō)數(shù)證結(jié)合的綜合辨證法。 ２.憑一個(gè)主癥診斷某病。某一癥狀可能是某病的諸癥狀中不可缺少的重要癥狀，或某病的唯一癥狀．缺乏這一癥狀就不能成為某病．這在《金匱》所論述的許多內(nèi)外科病中經(jīng)常出現(xiàn)的診斷方法．有人稱(chēng)為以癥名病者，例如嘔吐，是以證名病，腹?jié)M病即以腹部脹滿(mǎn)而命名，還有、噦（呃逆）、即以一個(gè)癥狀命名；下利即是大便溏而頻繁的一個(gè)癥狀而命名的；在消渴小便不利淋病中，小便不利即以此一癥而命名；婦人雜病中腹痛即為痛經(jīng)一癥命名；產(chǎn)后腹痛也是以癥狀命名；在吐血、衄血、下血各以是癥狀而命名．由此可知中醫(yī)臨床診病、可以以一個(gè)重要癥狀而名病，然后再根據(jù)產(chǎn)生該癥狀的病因病機(jī)和主癥、脈象、舌象等進(jìn)行深入的辨證論治。 此外，在《金匱》中，對(duì)某一病雖然論述了數(shù)個(gè)癥狀，但其中有一個(gè)癥狀是辨該病的重點(diǎn)，學(xué)者不可不知，如瘧病篇中瘧病，即以寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)一癥為辨病的要點(diǎn)；痰飲病中狹義痰飲主證是“素盛今瘦，水走腸間瀝瀝有聲”。其中水走腸間瀝瀝有聲一癥是此病的要點(diǎn)；胸痹心痛短氣病中“喘息咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊”，數(shù)脈癥中，胸背痛是主癥，若無(wú)此癥則難于診為胸痹了。同樣濕痹中里濕有“小便不利，大便反快＂，二者當(dāng)中又以大便反快一癥狀為要點(diǎn)．水氣病篇,風(fēng)水的主證中,原文雖然提出“其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風(fēng).”但必須以頭面浮腫為主證；皮水以四肢浮腫為主證等等,學(xué)在者熟讀原文時(shí)不可不知。 2,臨床應(yīng)用 掌握每個(gè)病的主要癥狀外,要結(jié)合有關(guān)的主脈或脈象主病內(nèi)容，互相結(jié)合，作出病名診斷。 筆者治一婦人,53歲素有慢性咳嗽史，半月前因感冒發(fā)熱,咳喘加重,痰多不得平臥,經(jīng)門(mén)診治療,發(fā)熱稍退而喘咳加重,入院診治,診為肺原性心臟病,肺部感染。下肢浮腫。經(jīng)用抗菌素,速尿等效欠佳邀余會(huì)診,刻診除上述證狀外見(jiàn)患者半臥于床,問(wèn)之則少氣懶言,聲低欲寐,時(shí)時(shí)咳漱。查體溫37.8C, 兩寸關(guān)沉細(xì)無(wú)力, 余曰： 此少陰病。處方：熟附子20g,炙麻黃6g,細(xì)辛4g,茯苓30g,白術(shù)10g,桂枝12g,黨參30g,澤瀉20g。3劑,1日1劑,服后尿量明顯増加,咳喘大減,又4劑諸證大減體力増加,語(yǔ)言有力,精神好轉(zhuǎn),進(jìn)食増多。后改用陳夏六君加黃芪30g,苡仁30g,萹豆30g。調(diào)理半月而愈。, 按語(yǔ)：本病例從證狀辨可診為咳漱上氣,或水氣病。但其病機(jī)則較難確定,重點(diǎn)在于脈象,細(xì)而無(wú)力,結(jié)合聲低欲寐,可知是傷寒論中的少陰之為病,但有下肢腫咳漱而喘,為少陰兼外感，又脾虛有水氣，病在心脾，故用麻辛附子湯加苓桂術(shù)甘湯加減而獲顯效。 二、辨證法 （一）以癥辨證型法 同一種病在不同人身上，甚至同一種病在不同時(shí)期，有不同的病理機(jī)制，因而其癥候表現(xiàn)或脈象就有一定差別，也就是說(shuō)有不同癥型表現(xiàn)，因此需用各種不同的治法和方藥，這就是為什么《金匱》中每種病有不同類(lèi)型的癥候并分別施予不同的方主之，亦主之，或可與某方的原因。《金匱》中有以癥辯證型者，有以癥言變證者，有以癥言病機(jī)者和以癥言預(yù)后者。 1.《金匱》的內(nèi)容 （1）以一個(gè)癥狀的特點(diǎn)(含部位,性質(zhì)，時(shí)間等)以決定其證型。如腹?jié)M寒疝宿食病中云：“病腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”。又云“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒”； “腹?jié)M不減，減不是言，須當(dāng)下之”。這里的腹?jié)M拒按（按之痛），和喜按（按之不痛），以及時(shí)減與不減等來(lái)區(qū)別寒證，熱證，虛證，實(shí)證。這重辨證法臨床上要極其重視。濕病原文中云“太陽(yáng)病關(guān)節(jié)疼痛而煩，發(fā)熱日哺所前者，名風(fēng)濕。”從發(fā)熱日哺加劇一癥，可知為風(fēng)濕證型而非寒濕或濕熱。 血證中吐血下血者，出現(xiàn)吐、下血時(shí)間不同，其病情的屬性則有別。“從春至夏衄 者太陽(yáng)，從冬至秋衄 者，陽(yáng)明”。因太陽(yáng)主生發(fā)，春夏陽(yáng)氣生發(fā)，若陽(yáng)熱太過(guò)則熱傷血脈故屬太陽(yáng)；秋冬陽(yáng)氣內(nèi)藏，屬陽(yáng)明燥熱居多，故屬陽(yáng)明。 氣分病，必見(jiàn)心下痞（堅(jiān)）之癥，為氣滯飲停的表現(xiàn)。若大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，說(shuō)明痰結(jié)較輕淺，一般為脾虛氣結(jié)引起，故治法可用枳術(shù)湯；若如旋杯，為痞結(jié)較重：多為脾腎陽(yáng)虛氣滯所致。故治療宜桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯溫發(fā)里陽(yáng),散陰寒之氣，從痞堅(jiān)的大小以別病之輕重病情。 水氣病篇中，皮水有挾熱證；有氣滯證；有陽(yáng)郁證等等。原文指出“厥而皮水者，蒲灰散主之”。意為水腫病見(jiàn)四肢厥冷者，為水氣外盛，阻礙陽(yáng)氣通行引起的證候，故當(dāng)利水通陽(yáng)。 病有寒熱之分，原文指出“干嘔噦手足厥者，橘皮湯主”。意即噦 而兼手足厥冷，無(wú)他證者，為胃有寒邪，胃陽(yáng)受傷，胃氣上逆而成。故須散寒降逆止噦 之橘皮、生姜治療。 嘔吐有寒熱水飲等不同病因引起。就同是熱性嘔吐，也有不同發(fā)病機(jī)理。于嘔而利者“。即干嘔或嘔吐兼利下臭濊 ，（或大便溏而不爽）這一癥狀者，則為腸道有濕熱，邪熱犯胃而嘔，需用清腸熱燥濕之黃芩加半夏生姜湯治療；“食已即吐者”，是言食入于胃，隨即嘔吐者，這是胃腸中有熱，邪熱上沖的表現(xiàn)。臨床可以根據(jù)這一嘔吐的特點(diǎn)，診為胃腸有熱證。 血證中，下血者，可憑大便與出血的先后辨為近血與遠(yuǎn)血。“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也”。即遠(yuǎn)離肛門(mén)的出血；“下血，先血后便，此近血也”。即肛門(mén)附近出血。當(dāng)然臨床不可將此證辨為寒熱二證，但可以判斷其出血部位上下之不同。 在五臟風(fēng)寒積聚病中指出，“大腸有寒者，多鶩溏 ,有熱者,使腸 洉 。”即大便水糞雜下如鴨之大便者為大腸寒濕；大便有粘液洉膩不爽者為大腸有熱。根據(jù)大便性質(zhì)，即可診斷其寒熱之病證。 在虛勞病中，“虛煩不得眠”即心中煩擾郁而不寧，是肝陰虛之證。當(dāng)用酸棗仁湯治療。 以上是《金匱》中常以一個(gè)癥狀特點(diǎn)作為診斷某病中某種癥型和病機(jī)的重要依據(jù)。 ⑵以?xún)蓚€(gè)或兩個(gè)以上癥狀，作為診斷某種病的證型和病機(jī)的依據(jù) 臨床上很多情況下不能單憑少部分癥狀，必須多個(gè)癥狀相結(jié)合進(jìn)行歸納分析，才能全面反映病情狀況，作出準(zhǔn)確診斷者。例如，痙病有分剛?cè)岫d，這是由于引發(fā)痙病的病因不同而已。故原文指出“太陽(yáng)病發(fā)熱，無(wú)汗，反惡寒者名曰剛痙”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒名曰柔痙。”這里決定剛?cè)岫d的主要癥狀是，無(wú)汗，惡寒與汗出而不惡寒兩個(gè)癥的不同。如果無(wú)此兩組癥狀則不能妄診。 《金匱要略》對(duì)每種病皆分出幾種證型，各有其病狀和病因或者病機(jī)：故各有不同的癥狀表現(xiàn)，而分別施于何方。如痙病有柔痙的栝蔞桂枝湯證：惡風(fēng)、汗出、脈反沉遲。結(jié)合身體強(qiáng)幾幾然等作出診斷；葛根湯證必須是無(wú)汗小便反少，氣上沖胸結(jié)合痙病主癥之口噤不語(yǔ)等才能診為剛痙。大承氣湯證則必有胸滿(mǎn)，口噤、臥不著席：腳攣急、zaozi003齒等陽(yáng)明經(jīng)脈因熱盛津傷，經(jīng)筋失養(yǎng)的癥狀。這里有五個(gè)癥狀須結(jié)合起來(lái)，才能作出陽(yáng)明熱盛傷津的診斷。 濕病中，有表實(shí)證、表虛證及表里陽(yáng)虛證三種證型，每種證型又有不同癥狀表現(xiàn)。如寒濕表實(shí)證當(dāng)見(jiàn)一身盡疼（游走性）及發(fā)熱日晡所劇為特征。表氣虛證中以惡風(fēng)、自汗出、脈浮、身重為特征等。 2.臨床應(yīng)用 臨床上這種以癥狀來(lái)分析其病因病機(jī)確定證型，然后治病求本，是日常必用的方法，這種辨證法需要應(yīng)用前面所說(shuō)的抓主癥明兼癥法或綜合分析法。 ⑴掌握辨證方法（即第一章所述的辨證法），通過(guò)辨證明確其病名及病因病機(jī) 如何應(yīng)用《金匱要略》的以癥辨證的方法？筆者認(rèn)為最重要的是熟悉辨證方法。這點(diǎn)在第一章辨證論治方法中已經(jīng)作了詳細(xì)說(shuō)明。在那兩個(gè)方法中，最重要的是抓主癥辨再結(jié)合兼癥這種方法。即首先抓住病人最痛苦的癥狀或?qū)儆谌硇园Y狀者為主癥，主癥可以一個(gè)或幾個(gè)。再?lài)@主癥的部位、性質(zhì)等進(jìn)行初步辨別得出初步印象，然后再分析各個(gè)兼癥和脈舌得出第二印象，這兩個(gè)印象再結(jié)合起來(lái)考慮就可以得出其結(jié)論了。這個(gè)結(jié)論不是別的，就是病因或病機(jī)，這就是本，發(fā)病的本質(zhì)。治病必須治其本，而不是針對(duì)某個(gè)具體癥狀。 ⑵必須熟悉原文中各病的主癥及各方適應(yīng)證的有關(guān)原文，各方的作用和組成 原文中凡言明某癥而某方主之者，或言可與某方者，這些證脈即是說(shuō)前面所說(shuō)這一證型的主癥和兼癥。臨床上抓住這個(gè)主癥分析。再結(jié)合其他兼癥、脈象等進(jìn)行分析或用綜合分析法，諸癥參合分析就更為全面了。例如原文說(shuō)“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”此三個(gè)癥狀，腹?jié)M、口干舌燥、腸間有水氣（包括腹水或水腫或腸鳴音亢進(jìn)），結(jié)合起來(lái)分析辨證，則可以知道，此乃水飲化熱，氣滯津傷之證。可知其人必有大小便不利，導(dǎo)致水無(wú)出路而內(nèi)停。臨床抓住三癥，結(jié)合大小便不利，即可用己椒藶黃丸。 病例一：慢性肺源性心臟病。病者蔡某，女，65歲。因患肺心病住院。周身高度浮腫、喘咳，不得平臥。腹脹，口干舌燥，二便不利。西醫(yī)診斷為老年性慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病。心力衰竭Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診為水腫或痰飲內(nèi)留，陽(yáng)氣阻滯，津液不能上承。予以防己、葶藶子各30g，椒目15g，大黃、麻黃各10g，補(bǔ)骨脂15g。水煎服。藥后5天喘咳減輕，二便通暢，水腫見(jiàn)消，病情緩解。（盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1989.67～68） 病例二：腎炎、尿毒癥?；颊邉⒛常?，41歲，職員。因患慢性腎炎、尿毒癥而入院治療?；颊咦≡浩陂g伴發(fā)腎性高血壓腦病，血壓竟達(dá)220/130mmHg。雖多種降壓西藥并用，仍未能控制。按其脈弦緊有力，又伴有感染而身熱不解，視其舌苔黃膩，且聞及異味撲鼻，遂追問(wèn)其大便情況，已3日未通。近來(lái)3月余，胃納頗差，每遇飲食則易致惡心嘔吐，竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀(guān)其神志，淡漠無(wú)應(yīng)，又厭煩問(wèn)診之繁。查腹所見(jiàn)，隆隆然。主管醫(yī)生議論紛紛，有云虛證者，有云實(shí)證者，有主張取和胃通解之品，有主張用平肝熄風(fēng)，以防肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之慮等等。趙錫武先生反復(fù)考慮過(guò)這些議論后，聯(lián)想到《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”內(nèi)容，有“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”一條?？紤]病家“腹脹隆隆”，與“脅下偏痛”有何不同？其身熱，倘若表證，為何脈不浮數(shù)，反見(jiàn)弦緊？難道不可以“溫藥下之，宜大黃附子湯”？雖也有散寒止嘔、溫經(jīng)定痛之附子粳米湯，但恐力不專(zhuān)，棄而不用。乃擬大黃15g（后下），附子30g（先煎），細(xì)辛6g。煎服。不料藥后3天，在撤掉西藥降壓劑情況下，血壓稍見(jiàn)下降（200～90 /120～110mmHg），大便亦通下一次，濁膩苔，亦見(jiàn)減輕，診其脈，也略有柔和之象。隨后變化方藥，進(jìn)行調(diào)整，穩(wěn)定3周。但終因關(guān)格之病，滴尿不見(jiàn)，搶救無(wú)效而亡。 此案運(yùn)用大黃附子湯，取附子溫經(jīng)散寒，取大黃推陳致新，取細(xì)辛辛散通陽(yáng)，抓住了當(dāng)時(shí)虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱交錯(cuò)，復(fù)雜病情中的寒邪內(nèi)閉之主癥，緩解當(dāng)時(shí)所謂“腎性高血壓腦病”的危險(xiǎn)癥候。但關(guān)格一證，終因未得其術(shù)，而告無(wú)效。至今仍頗覺(jué)不安。盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1989.68～69） 按語(yǔ)：此寒實(shí)證由脈弦緊主寒及納呆嘔惡，發(fā)熱神情淡漠等虛寒兼食積之象而定。 （3）以癥辨證的目的是明確病因病機(jī)，只要病機(jī)相同，一方可以多用，靈活加減 臨床療效源于正確辨證， 根據(jù)其病因病機(jī)，據(jù)證立法處方，同一病因病機(jī)可產(chǎn)生多種病證。故不同的疾病可用相同的方藥，謂之異病同治。 病例一：桂枝湯治無(wú)名熱。栗某，女，24歲。長(zhǎng)期低熱（37.5℃～38.2℃）已半年。背部惡寒為甚，全身疲倦乏力。曾服西藥解熱劑及抗生素?zé)o效。血液、二便檢查正常。舌苔薄白，脈浮緩。診為發(fā)熱。表虛不固，邪犯肌腠，營(yíng)衛(wèi)不和。治以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯3劑，低熱退，惡寒和全身不適消失?，F(xiàn)已二年無(wú)復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗(yàn).呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1） 病例二：桂枝湯治雙目失明。一男性患者，20歲。初患眼病紅腫疼痛。經(jīng)西醫(yī)治療，紅腫消退，但逐漸弱視，失眠，外感雙目圓睜，毫無(wú)異感，身無(wú)不適，經(jīng)久不愈。曾住院一年多，中西藥無(wú)效，痛苦日增。查所服方藥，均以“目為火戶(hù)”為依據(jù)，多系清熱瀉火之類(lèi)。分析初病時(shí)，目雖紅腫疼痛，尚能視物正常，腫痛消失。反而目視不明，愈治視力愈弱，此必苦寒陰藥過(guò)劑，損傷中氣，營(yíng)衛(wèi)紊亂，血不能上榮于目，故目盲不能視物。治以調(diào)營(yíng)衛(wèi)之法桂枝湯全方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗18g，甘草9g。服6劑。 二診：服上方3劑后，目有光感模糊能視物。6劑后視物比較清楚，守上方再服6劑。半月后又復(fù)診，已能看報(bào)。共服12劑。1年后隨訪(fǎng)，未復(fù)發(fā)。（賈河先、王輝武.提高中醫(yī)療效的方法.重慶：重慶大學(xué)出版社1989.147-148） 病例三：桂枝湯治神經(jīng)麻痹。張某，男，26歲，工人，感冒2天，因每夜在外執(zhí)勤，又感受風(fēng)冷，右側(cè)面肌癱瘓。右口角下垂，右鼻唇溝消失，口向左偏，右前額皺紋消失，右目不能閉，咀嚼不便，畏風(fēng)，苔薄白，脈浮緩。證屬風(fēng)寒郁滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻。治以溫經(jīng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。處方桂枝9g，芍藥9g，甘草6g，大棗3個(gè)，生姜9g，僵蠶9g，蟬蛻9g。 3劑后口眼歪斜好轉(zhuǎn)，又服3劑痊愈。2年無(wú)復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗(yàn).呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1-2） 病例四：桂枝湯治惡寒自汗。筆者治一位，劉某，女，68歲，退休教師。每次晚間12時(shí)至3時(shí)左右，即感全身惡寒，汗出而醒，醒后難于入睡，食欲欠佳，便溏，體倦乏力已8個(gè)月之久，中西藥無(wú)效，舌淡紅苔白，脈浮而緩。辨證為表虛感邪，脾虛里濕，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。用桂枝湯加減：桂枝12g，白芍15g，生姜15g，大棗6枚，炙甘草6g，白術(shù)12g，黃芪30g，茯苓30g。5劑每日1劑。二診惡寒汗出減，飲食增加，睡眠欠佳，守上方加五味子12g再服半月。三診惡寒時(shí)間已很短暫只有半小時(shí)左右，飲食睡眠已好轉(zhuǎn)，脈浮緩苔薄白。處方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大棗6枚，五味子12g，白術(shù)12g，黃芪30g。調(diào)理半月而愈，隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：以上四例，雖然病名不同，但有表虛癥狀，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等，其發(fā)病機(jī)理則一，皆營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。例一的辨證要點(diǎn)在于背部惡寒，是邪犯太陽(yáng)經(jīng)之明征；所致全身倦怠無(wú)力、脈浮緩，是陽(yáng)虛之證，辨為表虛感邪，營(yíng)衛(wèi)不和是十分恰當(dāng)?shù)?。病例二，雙目失明。其辨證要點(diǎn)全在于無(wú)任何熱象和血虛之象。因服苦寒藥愈多反而雙目失明愈嚴(yán)重，由此推測(cè)系苦寒藥損傷中氣，營(yíng)衛(wèi)紊亂，精血不能上榮于目所致。桂枝湯可以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又能補(bǔ)虛和陰陽(yáng)，故效如桴鼓。病例三，為面神經(jīng)麻痹。從主癥辨為感受風(fēng)邪引起，但其辨證要點(diǎn)是在于有感受風(fēng)冷史，有畏風(fēng)及脈浮緩等癥，辨為表虛風(fēng)寒郁滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻是恰當(dāng)?shù)?。病例四，惡風(fēng)自汗證。從主癥辨，即可能為表虛證，還有一重要癥狀是每至子時(shí)，陰氣最盛，陽(yáng)氣始生之時(shí)，出現(xiàn)惡寒，自汗之證，加上脈浮而緩。說(shuō)明陽(yáng)氣不足，不能固表。故服調(diào)營(yíng)衛(wèi)，調(diào)陰陽(yáng)藥之后，效果甚佳。 通過(guò)以癥辨證，明確病機(jī)，選方用藥即能靈活變通。 (三)辨病與辨證相結(jié)合的辨證方法 1.以癥狀或脈癥結(jié)合進(jìn)行辨病與辨證 （1）金匱的內(nèi)容；《金匱要略》運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的方法隨處皆見(jiàn)。綜合起來(lái)有下面幾種。 A.每一篇首標(biāo)明〝病脈證治〞 《金匱》從第二篇到二十二篇所論內(nèi)科雜病，外科病，婦科病等，無(wú)論一病一篇或數(shù)病合篇，皆以每篇之首冠以“病脈證治”。這種寫(xiě)作方法的用意明顯表明,篇中所論的一種病或兩種以上的病，皆首先要辨病，如前面所述每一種病有其主證主脈。醫(yī)者即根據(jù)主證主脈或結(jié)合病位進(jìn)行辨病，然后圍繞該病進(jìn)一步根據(jù)癥狀特點(diǎn)，以癥辨證型，平脈辨證，或結(jié)合鑒別診斷的方法辨出其屬于何種證型？病因或病機(jī)是什么？然后據(jù)證立法處方。說(shuō)明辨病在先,辨證型在后，病證結(jié)合才能更趨于深入完美。例如中風(fēng)歷節(jié)病，中風(fēng)即以半身不遂，口眼歪斜（中經(jīng)絡(luò)），或昏迷不識(shí)人（中臟腑）為辨病要點(diǎn)；歷節(jié)則以諸肢節(jié)腫痛，腳腫如脫，身體瘦羸為辯證要點(diǎn)：腹?jié)M即以腹部為主癥；寒疝即以寒性腹痛為主證；百合病即以飲食、行為、精神異常及口苦小便赤脈微數(shù)為主證。 B.每種病，從病因、病機(jī)開(kāi)始，接著提出該病的主證，主脈以辨病,然后根據(jù)不同的病機(jī)提出不同證型的癥狀特點(diǎn)或脈象，主以何方，或可與何方？或某方亦主之等。這種據(jù)證用方的方法，往往對(duì)癥狀提綱契領(lǐng)，言簡(jiǎn)意賅或形象論述，是后世內(nèi)科學(xué)所不能比擬的。 例如:胸痹心痛病中，首條原文即論述了胸痹心痛的病因病機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”及上焦陽(yáng)虛下焦陰盛，陰寒之邪閉阻陽(yáng)氣而成。接著提出“胸痹喘息咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)”等胸痹主證，并指出主方為栝蔞薤白白酒湯。然后又提出“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”這里之所以用半夏湯而不用白酒湯，顯然這種證型的病機(jī)和癥狀表現(xiàn)與前者不同，系屬寒痰較盛，胸陽(yáng)痹阻較重所成，故癥狀即見(jiàn)不得臥，和心痛徹背等，與前證可資辨別。 這里首先提胸痹的主證,臨床即以其主證辨是否胸痹,然后根據(jù)主證與兼證的差別不同,辨其證型,即所謂辨證,這就是辨病與辨證相結(jié)合。其余各內(nèi)科病，外科病，婦產(chǎn)科病皆是先辨病后辨證型。嘔吐是以癥名病者，按原文即可分三大類(lèi)型。寒性嘔吐，水飲嘔吐，熱性嘔吐。每種類(lèi)型又根據(jù)癥狀特點(diǎn)可分為幾種證型并分別據(jù)證選方。噦病也可分為寒性噦和虛熱致噦，前者明顯指出噦手足厥，可想而知其脈癥舌等情況應(yīng)屬寒證，言簡(jiǎn)意賅，十分形象。后者屬胃虛有熱之噦,原文雖然簡(jiǎn)單敘證，但可以從方測(cè)證知其應(yīng)有證狀。學(xué)者可結(jié)合第三章各病的辨病與辨證要點(diǎn)與臨床應(yīng)用內(nèi)容。知其各病辨證要點(diǎn),及證型要點(diǎn)。 (2)臨床應(yīng)用： A.結(jié)合以上內(nèi)容，臨床辨病與辨證相結(jié)合可用下列形式表示： 望聞問(wèn)切→收集病者各種癥狀，病因臨床表現(xiàn)，脈、舌等資料 ↓ 初步綜合分析(可根據(jù)某病的幾個(gè)癥狀,也可根據(jù)其一個(gè)主癥) ↓辨病 病名診斷→(再結(jié)合病因、癥狀、脈舌再分析) ↓辨證 證型→明確病因病機(jī) ↓ 立法→治法 ↓ 處方→藥物 B.臨床時(shí)須注意下面幾點(diǎn)： a.要掌握金匱中各病的病名概念,主證主脈,病因病機(jī)乃至病位,熟悉掌握這些內(nèi)容,對(duì)臨床認(rèn)識(shí)病情,診斷疾病有頗重要的意義。例如一男性病者,9歲。百合病。 b.辨病與辨證要緊密結(jié)合。能辨病者盡量辨清病名,不能辨病者,一定要重視辨證。臨床上很多情況下辨證重于辨病,因?yàn)楸孀C準(zhǔn)確即能處方治病。而有不少病在中醫(yī)理論書(shū)上難于找到病名的。如閉汗癥,舞蹈病,咽中蟲(chóng)行證,腹中蚓鳴證等等。此時(shí)不必強(qiáng)求病名診斷。如一女性患者,23歲,出現(xiàn)口干,皮膚干燥,少汗鼻干無(wú)涕,少眼淚等干燥癥三年。西醫(yī)診為:干燥綜合征,口服強(qiáng)的松15mg,一日一次，維生素E等連續(xù)3個(gè)月無(wú)明顯效果。轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,癥狀如上,余沉思良久苦無(wú)相應(yīng)的中醫(yī)病名診斷。只能以虛勞病命名,病者除上述證外，睡眠尚可,但口干,不欲食,食物易飽,體倦,腹脹,便溏一日一次。舌苔白膩邊紅,脈細(xì)滑數(shù)。據(jù)證分析應(yīng)屬肺陰不足,宣發(fā)功能失職,脾虛濕阻,水谷精微津液不能上輸于肺。宜肺脾同治。處方:太子參30g.沙參20g.白朮10g.茯苓30g.扁豆30g.神曲15g.花粉20g.桔梗15g.百合30g.元參15g.炙草6g.枳殼12g。四劑,每日一劑水煎服。強(qiáng)的松為10mg/次 ,一日一次。 二診,服藥后,食欲增加,體力增加,口干,鼻干有所減輕。此后以上方加減出入治療三個(gè)月,各種干燥征明顯改善。強(qiáng)的松已停用,再服一個(gè)月鞏固,停藥觀(guān)察三個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。 臨床上類(lèi)似此無(wú)名之證頗多,醫(yī)者不必過(guò)多求得病名診斷,盡可能先辯病后辯證。例如: 蕭XX, 男、16歲。20004年8月10日初診。病者于兩周前外出旅游半月，回家第三天自覺(jué)腹痛腹瀉。自服中成藥不效，第四天開(kāi)始頭面四肢浮腫、腹部浮腫、脘腹脹滿(mǎn)、食少、大便溏小便短少、氣短促，不能平臥，舌淡紅暗 ，苔白膩，脈浮滑數(shù)。經(jīng)B超等檢查有胸腹積水。西醫(yī)診斷︰急性腎炎，低蛋白血證。 辯證分析︰病者雖以腹瀉開(kāi)始，但旋即出現(xiàn)全身浮腫。故水腫是當(dāng)前最主要的癥狀。 診斷:水腫病 辨證:本病起于中下焦,首先出現(xiàn)腹痛,腹瀉；濕郁下焦,影響膀胱氣化,故小便不利短少,甚則隆閉。濕郁氣滯,故腹脹如鼓；濕無(wú)外出之機(jī),充斥內(nèi)外,上下﹑故有短氣﹑胸脘痞悶,頭面四肢浮腫,上有胸膈積水、下有腹中積水,濕阻氣滯,津液不行,故口渴。 結(jié)論（辨證）為濕阻氣滯化熱,濕邪彌漫三焦。 治法:清熱利濕健脾,宣暢三焦水飲。 方藥:麻杏苡甘湯和葶藶大棗瀉肺湯加減 麻黃6g、杏仁15g、苡仁30g、甘草6g、葶藶子12g、黑白丑各10g、川樸15g、枳殼15g、太子參30g、砂仁6g、澤瀉20g、茯苓30g、滑石30g四劑 ,水煎服 ,每日一劑。 二診,藥進(jìn)三劑,小便大增,每日1500CC,腹脹大減, 胸悶減輕 ,腹痛已好轉(zhuǎn)。 四劑后,小便量增至2000CC/日, 諸癥大減 ,飲食增加 ,守方三劑再服。 三診, 藥后小便量每日約2000CC左右,自覺(jué)胸腹脹滿(mǎn)已減,唯覺(jué)疲倦短氣,大便稍溏,此為中氣受傷,脾虛之象已露當(dāng)健脾補(bǔ)中,用參苓白朮散加葶藶子 枳殼。 藥后體力逐漸恢復(fù)。于此方進(jìn)退加減調(diào)理二個(gè)月,各方面情況已逐漸正常。復(fù)查胸腹B超胸腹積水已消失。 痙病案例:一男性病者陳XX,76歲,馬來(lái)西亞華僑。2003年9月初診。素有高血壓,糖尿病史。一月前因上述二病專(zhuān)程到廣州某軍醫(yī)院治療,經(jīng)服西藥后血糖控制較好,但血壓時(shí)有波動(dòng)在140—165/85—105mmhg之間。住院一個(gè)月左右，出現(xiàn)右背腰部及右下肢每于晚間出現(xiàn) 短暫肌肉抽動(dòng),約5–10分鐘可自行緩解,每晚發(fā)作十多次,影響睡眠。經(jīng)服鈣劑二周,仍然未效。要求轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。來(lái)診時(shí)病者感頭暈,睡眠欠佳,大便稍干,脈弦細(xì)數(shù),舌紅少苔。當(dāng)時(shí)有不少實(shí)習(xí)學(xué)生皆不知為何病。余曰:此即《金匱》所謂之痙病。病者雖無(wú)痙病的三個(gè)典癥狀并見(jiàn),但腰背強(qiáng)直,腳攣急乃是痙病之表現(xiàn),因?yàn)椴≌哂蓄^暈,睡眠不佳,但大便干,及舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等津液不足之象?？芍墙蠲}失養(yǎng),失去柔和而成。故治療當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙。方用,生地15g、白芍20g、酸棗仁20g、元參15g、花粉30g、葛根30g、蟬衣6g、鉤藤20g、全蝎10g。三劑,每日一劑,每劑二煎。第四天開(kāi)始,肌肉抽動(dòng)即減少發(fā)作,睡眠轉(zhuǎn)佳,大便順暢,效不更方。續(xù)服六劑諸癥若失。心情愉快,測(cè)血壓148/86mmhg。囑續(xù)服七天,鞏固療效。病者要求出院,至今以一年隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。期間每月仍服三、四劑中藥,防止復(fù)發(fā)云云 鑒別診斷法 鑒別診斷是診斷和治療疾病的一項(xiàng)十分重要內(nèi)容，我們?cè)诿刻煸\務(wù)中都會(huì)遇到的問(wèn)題，不經(jīng)過(guò)鑒別則不可能得出正確的結(jié)論，治療就無(wú)的放矢，難取療效，甚則可能因誤診而導(dǎo)致誤治。在《金匱要略》中仲景十分重視鑒別診斷，其內(nèi)容包括病與病的鑒別法、癥與癥的鑒別法等。 一、病與病的鑒別診斷法 （一）金匱中的鑒別診斷法 兩個(gè)或兩個(gè)以上的病，由于存在病因相似；病機(jī)相近，或相同；病位相近或相同；癥狀相同或相似，必須作出鑒別診斷，以明確疾病名稱(chēng)、基本病因病理病位及性質(zhì)，以便進(jìn)一步辨證治療。 本法在《金匱》中用數(shù)病合篇的辦法，除了提出各自的主癥主脈等以外，還提出其相同或相似的癥狀、脈象以便同中求異，異中求同的鑒別。如第二篇的痙濕暍三個(gè)病合篇，因該三病初起時(shí)皆可由外感風(fēng)邪引發(fā)，皆可出現(xiàn)表證惡寒發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛或頸部酸痛，有汗或無(wú)汗等癥狀，故必須進(jìn)行鑒別診斷。百合狐惑陰陽(yáng)毒病，三病存在著一些相同或相似癥狀，如百合病之意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，脈數(shù)，小便赤與狐惑病之狀如傷寒，目不得閉，臥起不安，脈數(shù)等相似。狐惑與陰陽(yáng)毒病皆由濕熱毒邪引起，二者皆可出現(xiàn)咽喉潰瘍或肢體疼痛等癥狀。三病皆與血脈有熱和心臟有關(guān)，但各有其主癥和病機(jī)，同中有異，故需鑒別診斷。中風(fēng)與歷節(jié)病，二者皆因氣血不足，感受風(fēng)邪引起，癥狀上也可出現(xiàn)肢體不能隨意運(yùn)動(dòng)等相同或相似之處，但各自病機(jī)有別，主癥不同，故須鑒別，前者半身不遂，后者但臂不遂。 血痹與虛勞，二病同屬氣血陰陽(yáng)虛弱之病，雖病名不同，主癥有區(qū)別，但可以互相轉(zhuǎn)化互相影響，如氣血虛弱的患者感受風(fēng)邪后引起局部肢體麻木者，則稱(chēng)為血痹。血痹進(jìn)一步發(fā)展，也可變?yōu)樘搫诓?，故二者可能有相同的氣血不足之脈證，但治法不一， 需互相鑒別。肺痿、肺痛、咳嗽上氣，是三個(gè)不同的病證。三病皆屬肺臟之病，皆有咳嗽，咯痰或氣喘之癥。但又有虛實(shí)寒熱和痰濁性質(zhì)等不同，故需鑒別。 胸痹與心痛是兩種不同的病，但因二者皆病在上焦，陽(yáng)微陰弦的病機(jī)相似，有胸痞滿(mǎn)或胸痛或心下痛等相同的癥狀，但病位有別，主癥亦不同，需要鑒別。 此外有腹?jié)M、寒疝、宿食三種胃腸道病變；消渴、小便不利、淋病屬腎與膀胱病變；驚悸與血證同屬心與血脈之?。粐I吐、噦、下利病等胃腸道病，其病位、癥狀、脈象等相同而又不同之處，具體詳參各病的分篇論述。此不多贅述。 金匱書(shū)中指出病與病的鑒別要點(diǎn)，舉例如下： 在水氣病中原文第4條即指出“太陽(yáng)病脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈。”是說(shuō)明太陽(yáng)病與風(fēng)水病的鑒別要點(diǎn)。因二者皆可由感受風(fēng)寒之邪引起，病邪相同，故可出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)或惡寒、無(wú)汗、脈浮緊等相同的癥狀，但太陽(yáng)傷寒則當(dāng)身痛骨疼，是因寒邪郁表所致；風(fēng)水則為水濕在表，故表現(xiàn)身體重而酸，重是濕邪為病的特點(diǎn)，酸是風(fēng)邪為病的表現(xiàn)，故曰反重而酸，當(dāng)然還有面目輕度浮腫。但縱使不腫，僅就重酸與身痛即可辨風(fēng)寒與風(fēng)濕了。 原文又曰：“渴而不惡寒者，此為皮水”。接上文提出風(fēng)水與皮水兩證的鑒別。因兩證皆有四肢腫，甚至皆可見(jiàn)脈浮，但前者因風(fēng)致水故見(jiàn)惡風(fēng)惡寒之癥，皮水乃脾虛水濕內(nèi)留，津不上承，故不惡風(fēng)寒而口渴，鑒別之要在此。 又言“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)”。此段乃水氣病與黃汗病的鑒別。二病皆有水濕在肌肉皮膚之病，皆有浮腫而冷或骨痛癥狀，但水氣病為水溢肌膚之病，故浮腫為主，濕未化熱故無(wú)煩躁不眠，汗出色黃之癥；黃汗則為濕熱郁蒸肌膚所致，雖身腫骨疼而汗出色黃如黃柏汁，伴胸中窒悶、納呆、失眠煩躁等濕邪內(nèi)侵陽(yáng)郁濕熱熏蒸的癥狀。 “咳而喘，不得臥者，此為肺脹，其狀如腫，發(fā)汗則愈”。此段為風(fēng)水與肺脹的鑒別。二者皆因肺氣受郁，故可有咳喘，面浮腫，或有表證，脈浮等。但風(fēng)水以浮腫為主癥；咳喘頗輕，肺脹則因外邪加內(nèi)飲而成，肺氣zaozi004噴郁，宣降失職，故以咳喘為主癥，浮腫頗輕或只為氣腫。類(lèi)此，病與病之間需作出鑒別診斷在《金匱要略》中多處出現(xiàn)。如歷節(jié)病的關(guān)節(jié)出黃汗與黃汗病的鑒別“黃汗之為病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。”以?xún)擅勛岳渑c發(fā)熱來(lái)鑒別二病的病機(jī)不同，癥狀有別。 “食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。”一句指出黃汗的汗出是不以飲食和傍晚時(shí)間增多為特征，虛勞病汗出則可與飲食、時(shí)間有關(guān)，汗色也不一樣，以此鑒別等等。 婦人妊娠與癥病的鑒別，也論述詳細(xì)。婦人妊娠與癥病的鑒別：原文云“婦人宿有癥病斷經(jīng)未及三月而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害，妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”。說(shuō)明癥積與妊娠是有區(qū)別的。若停經(jīng)六個(gè)月覺(jué)胎動(dòng)，而且孕前三個(gè)月月經(jīng)正常，胎動(dòng)部位在臍下或少腹，腹部按月增大者為妊娠胎動(dòng)。若素有癥積病史，停經(jīng)前三個(gè)月，月經(jīng)不調(diào)，停經(jīng)后不到三個(gè)月即有胎動(dòng)，且部位在臍上，腹部拒按而痛和下血者為癥病。病與病之間，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相同的癥狀，這是因?yàn)椴∥幌嗤蛳嘟?，病機(jī)相同或相近，故它們之間必須互相進(jìn)行鑒別診斷。首先明確是什么病，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證。 （二）病與病的鑒別診斷法的臨床應(yīng)用 1,臨床必須熟悉每個(gè)病的病名及其主證，病因病機(jī)部位，只有明確其斷診后才能進(jìn)一步深入辨證。但有時(shí)也不必一定要完全對(duì)上書(shū)本的該病的病因病機(jī)，必須結(jié)合該病主證來(lái)辨病，可以臨時(shí)根據(jù)病者的實(shí)際病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療。例如金匱書(shū)本上對(duì)痙病的主證及病因病機(jī)已論述得十分明確，為陰津不足，筋脈失養(yǎng)所成，理當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙，而外感風(fēng)邪是一個(gè)誘發(fā)因素，故有剛?cè)岫d之分，而分別用葛根湯和瓜萎桂枝湯治療。但臨床上有些頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢強(qiáng)急者（即痙?。?，系因濕邪引起，（或濕熱或寒濕）；有的可能由痰熱內(nèi)盛引起等，不是皆由陰津不足而產(chǎn)生， 例如：病例一, 肝豆?fàn)詈俗冃?。林某，男?7歲，未婚，工人。1988年4月14日入院?；颊哂?986年起病，始見(jiàn)肢軟無(wú)力，繼而邁步不穩(wěn)，四肢顫抖，經(jīng)某醫(yī)院診治，查血清銅氧化酶活力降低，雙角膜緣見(jiàn)K—F環(huán)，肝功能輕度異常，明確診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃?#8221;，接受青霉胺、硫酸鋅治療，近年來(lái)病情穩(wěn)定。3天前因感冒而病情加重，由原來(lái)的四肢震顫發(fā)展為四肢頻繁抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部痙攣而扭轉(zhuǎn)，口眼歪斜，唾涎外流，吞咽不利，神情呆滯，徹夜不寐，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便不能自理，舌苔黃膩，舌紅起刺，脈弦勁。 中醫(yī)辨證：痰熱內(nèi)盛，熱極化火動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火交熾，經(jīng)脈失約，內(nèi)擾心神，發(fā)為痙證，急擬清熱解毒，泄熱通腑之法，用大黃黃連瀉心湯出入：生大黃（后下）12g，苦黃連5g，制半夏10g，制南星10g，半枝蓮30g，炙遠(yuǎn)志10g，陳皮10g，生甘草3g。1劑煎湯頻服，同時(shí)服黃連粉1g，1日3次吞服，另生大黃粉20g加溫水保留灌腸，須臾即大便2次，稀薄量多穢臭。 次日，癥情依然，四肢頭部抽搐1~2分鐘1次，持續(xù)半分鐘后方能緩解，頸項(xiàng)強(qiáng)直，表情淡漠，此乃腑氣雖通，內(nèi)熱熾盛，攻不可緩，予原方湯劑1日2劑，多次分服，加琥珀抱龍丸1粒，1日2次，苦參糖漿50毫升，晚上頓服，臍孔以蜂蜜調(diào)珍珠層粉（朱砂和珍珠層研粉）外敷，多方以治之，抓緊機(jī)時(shí)無(wú)喪身殞命之憂(yōu)。 守方至第4天，病有起色，抽搐明顯減輕，口眼稍斜，頸軟，舌能外伸，面見(jiàn)悅色，舌上起刺減少，舌邊見(jiàn)瘀斑，苔黃膩。邪熱漸衰，風(fēng)動(dòng)自減，痰瘀互阻，治當(dāng)兼顧，循古人之法，病方衰，必窮其所之，更益精銳，搗其穴。故守原方加化瘀之品丹參30g，赤芍10g，化痰開(kāi)竅之品菖蒲10g，使熱清風(fēng)靜抽停，痰瘀兼化脈絡(luò)寧。1周后，口眼歪斜，頸項(xiàng)強(qiáng)直均除，四肢輕微顫動(dòng)，反應(yīng)靈敏，吐字欠清，能獨(dú)自扶持行走，病情逐日減輕，2周后，病情基本緩解，用腦時(shí)肢體輕微抖動(dòng)，生活能自理，苔薄黃，大便通暢，守原方治療1月，出院后隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)反復(fù)。（洪廣祥等《奇病奇治》 上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社 1998.12.6）。 按語(yǔ)：本病例，西醫(yī)診為肝豆?fàn)詈俗冃裕嗅t(yī)診為痙病，主證為四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部痙攣扭轉(zhuǎn)，脈弦勁，此痙病的主證要點(diǎn)已明顯，其大便秘結(jié)，唾涎外流，惡心嘔吐，舌紅起刺苔黃膩，顯示陽(yáng)明里熱挾痰上升，化火生風(fēng)而成，故用通腑泄熱，豁痰醒腦之品，大黃黃連瀉心湯加減，一劑后再加琥珀抱龍丸，因病重故四天后方見(jiàn)起色。金匱中也有大承氣湯治熱盛津傷痙病者，本證是其變證，可見(jiàn)熟悉其病的主證，主脈是十分重要的。臨床要靈活變通。 2.若病與病之間有相同癥狀者，須細(xì)心辨認(rèn)，分辨清楚。例如關(guān)節(jié)疼痛一證，有的屬于歷節(jié)病者；有的屬于濕病者；有的屬痰飲病者，歷節(jié)病即為諸肢節(jié)（多關(guān)節(jié)又是以小關(guān)節(jié)為主且往往有對(duì)稱(chēng)性者）疼痛；濕病多外濕,關(guān)節(jié)疼痛而煩，關(guān)節(jié)腫痛較易消退,且多兼外感寒熱等證；而痰飲病則關(guān)節(jié)疼重可無(wú)外感表證，往往可見(jiàn)水走腸間瀝瀝有聲等水飲內(nèi)留證。痰飲病中的飲阻氣滯，飲邪化熱證與陽(yáng)明病的大小承氣湯（即陽(yáng)明腑實(shí)）證，皆有腹?jié)M便秘口渴等癥狀，甚至舌紅苔黃脈滑數(shù)等癥狀很多相似。前者必有水走腸間一癥，而大小承氣湯的陽(yáng)明里實(shí)證則無(wú)此等癥，故原文指出已椒藶丸證則有“腸間有水氣”一證以此為辨。 痰飲病的狹義痰飲甘遂半夏湯證與下利病中的虛寒下利可能相似；皆可見(jiàn)下利，心下痞堅(jiān)，脈沉等。但前者是實(shí)證，故下利后反快，因飲去陽(yáng)復(fù)；后者則利后體倦乏力，陽(yáng)氣不足之故。例如： 病例一,東山許心一之孫倫玉，病形無(wú)異，余亦以參、附進(jìn)，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復(fù)。但此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽(yáng)亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤(rùn)，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實(shí)見(jiàn)，不可試也。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社出版2001.167） 按語(yǔ)：本病例，皆以暑病熱盛，大汗面紅等見(jiàn)癥，而醫(yī)者皆作熱證治療。然徐靈胎氏看病獨(dú)具匠心，見(jiàn)脈微弱，四肢冷，皆非熱證之脈證，乃少陰病脈微細(xì)的表現(xiàn)。若但四肢冷，脈不微亦不能斷為少陰病。單短氣一癥也不可憑。故脈證結(jié)合十分重要。若能再有一二個(gè)癥狀相佐證，則更加準(zhǔn)確無(wú)誤了。說(shuō)明臨床必須辨病和辨證。 病例二,高×，女，32歲，雞西市照相館職工。于1971年3月4日就診。 1968年5月因產(chǎn)后體弱缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油各四兩合溫頓服。由于三物過(guò)膩，勉強(qiáng)服下三分之二，其后即患腹瀉。經(jīng)某醫(yī)院診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥。”三年來(lái)，中西醫(yī)多方治療未效。 其面色蒼白無(wú)華，消瘦羸弱，輕度浮腫，體倦神怠，詢(xún)其晨起即瀉，日三五行，腹瀉時(shí)腹無(wú)痛感，心下滿(mǎn)痛，轆轆有聲，短氣，口干不飲，惡心不吐，上半身自汗，頭部尤著。診其右脈沉伏微細(xì)，左略兼細(xì)滑之象，舌苔白滑。當(dāng)時(shí)誤認(rèn)此證是久瀉脫陰脫陽(yáng)，即用大劑六君子湯加減，重用人參，以為中氣復(fù)健，證或可挽，不料服后轉(zhuǎn)劇。 復(fù)診：藥后心下滿(mǎn)痛愈增，腹泄加劇，達(dá)日十余行。脈證合參，一則其證固虛；二則心下滿(mǎn)痛拒按是留飲結(jié)聚屬實(shí)；三則口雖干而不欲飲，屬飲阻氣化，津不上承；四則身半以上自汗屬宿飲阻膈，陽(yáng)不下通，徒蒸于上；五則脈沉伏而左兼細(xì)滑，是伏為飲阻，滑為有余，里當(dāng)有所除。細(xì)詢(xún)之，瀉后反覺(jué)輕松，心下滿(mǎn)痛變得略減，繼則復(fù)滿(mǎn)如故，如此反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪。宗《金匱》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”隨定下留飲一證，投甘遂半夏湯一劑： 甘草10g 半夏10g 白芍15g 蜂蜜50g 甘遂3.5g 先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，將甘遂研末兌入，再微火煮沸，空腹頓服之。 三診：藥后腹微痛，心下鳴響加劇，二小時(shí)后連瀉七八次，排除痰濁水樣便，瀉后痛楚悉除，自覺(jué)三年來(lái)從未如此輕松，后竟不瀉，調(diào)養(yǎng)一個(gè)月，康健恢復(fù)工作，追訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。（魯兆麟等，《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》人民衛(wèi)生出版社2000.116-117） 正如作者所云，認(rèn)真鑒別，有五處似是而非者。其中有兩點(diǎn)須特別提出注意的是：瀉利后反覺(jué)輕松，當(dāng)時(shí)腹?jié)M略減，但繼則腹?jié)M如故，此與《金匱》中所言“利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也”句完全合拍；二則右脈沉伏細(xì)微，左兼細(xì)滑之象，這是飲盛陰陽(yáng)潛伏的脈象與金匱所云，“病者脈伏”一句又是一致。三則心下滿(mǎn)痛拒按是實(shí)證非虛證?？梢?jiàn)醫(yī)者熟悉原文，仔細(xì)鑒別十分重要。一為痰飲病，一為虛勞病，須資鑒別。 臨床上很多病是需要鑒別的，如歷節(jié)病與一般濕病及溢飲中的身體疼重；郁證與陰虛喉痹都有咽喉不適，如有物吞不下，吐不出等癥狀，但郁證有精神刺激的病史，多發(fā)生于中青年女性，有氣郁、火郁、食郁、痰郁等區(qū)別，每與情緒刺激而加重；陰虛喉痹則多為男性，多因感冒不愈，長(zhǎng)期煙酒及辛辣食物有關(guān)，常兼咽干咽癢，灼熱等癥狀。 百合病與郁證也需鑒別。相同點(diǎn)：二者都有精神刺激的因素所成；癥狀方面皆有精神飲食行為失常及口苦尿赤表現(xiàn)。不同點(diǎn)：百合病的主要病機(jī)為心肺陰虛，癥狀多端，變化莫測(cè)，客觀(guān)檢查陽(yáng)性體征很少。郁證則多以氣機(jī)郁滯為主；癥狀多有胸脅脹痛，面紅煩躁、噯氣等。 肺癰需與痰飲咳嗽，肺痿相鑒別： 相同點(diǎn)：三病均有咳嗽、氣喘、咯濃稠痰或發(fā)熱。不同點(diǎn)：肺癰多由外感引起，起病急，平時(shí)少有咳喘等病證；癥狀方面，有惡寒或寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽伴胸痛咯粘稠痰，以后痰量增多甚則有膿血腥臭，脈滑數(shù)，數(shù)周后病情逐步好轉(zhuǎn)，仍可見(jiàn)咳唾膿血，消瘦盜汗，脈細(xì)滑數(shù)。 痰飲咳嗽，一般起病緩慢，痰多但不腥臭無(wú)膿血痰?？v使有熱也不如肺癰亢盛。 肺痿是慢性虛弱性疾病，病程長(zhǎng)體虛弱，一般無(wú)寒戰(zhàn)高熱，咯痰雖多但無(wú)膿血不腥臭，可能有少數(shù)久咳者會(huì)痰中帶血絲。脈細(xì)數(shù)弱。 肺脹需與咳嗽，哮喘相鑒別。三者的相同點(diǎn)是同屬肺部病變，都有咳嗽、咯痰和氣喘。不同點(diǎn)是：肺脹多見(jiàn)咳喘、痰、脹、腫五個(gè)癥狀，胸滿(mǎn)一癥也較常見(jiàn)，而且不因咳喘好轉(zhuǎn)而減緩；咳嗽一病多咳兼輕微氣喘，以咳為主很少有浮腫，胸脹滿(mǎn)也不重哮喘則以喘鳴氣促，痰多為主，浮腫可有可無(wú)，胸脹滿(mǎn)也可隨喘止而減少。 腹?jié)M需與痞滿(mǎn)，胸痹鑒別。腹?jié)M是指整個(gè)腹部脹急，脹大為主癥，可屬寒屬熱或虛或?qū)?，多為氣滯、宿食、痰、熱?nèi)阻而成；痞滿(mǎn)，主要指胸部或上腹部（心下）痞塞滿(mǎn)悶不適為主證，多屬陽(yáng)虛氣機(jī)阻滯或肝氣郁結(jié)引起，也可挾痰飲為病。 胸痹是指胸鷹部痞塞不通引起疼痛兼脹滿(mǎn)，多由寒氣阻塞，痰飲內(nèi)留致胸陽(yáng)痹阻，氣滯或血瘀而成。 下利一病在《金匱》中需將泄瀉和痢疾區(qū)別開(kāi)來(lái)。相同點(diǎn)是排便次數(shù)增多。不同點(diǎn)是泄瀉是指排便次數(shù)增多，大便稀溏或如水樣，或完谷不化，或腐臭為特點(diǎn)；痢疾則雖有大便增多而溏但每見(jiàn)有膿血，或下利赤白，有粘液，里急后重。 反胃嘔吐需與噎膈，翻胃相鑒別。相同點(diǎn)是三個(gè)病均有食后嘔吐，吐出不消化食物。不同點(diǎn)是，反胃為朝食暮吐，暮食朝吐，故嘔吐的時(shí)間和嘔吐物的性狀至關(guān)重要。噎膈，是指吞咽時(shí)不順利，食物在胸膈部位阻塞不下，故嘔吐為食入即吐，吐出物量不多，常滲有痰涎。翻胃是因痰或熱，壅阻膈間，也是食入即吐出，但病者不感到食物吞不下而是可以吞下至胃部。 二、證與證的鑒別診斷法 （一）《金匱要略》中證與證的鑒別診斷法 同一種病，因人的體質(zhì)、感邪的輕重、兼夾其他病邪的性質(zhì)或飲食、生活習(xí)慣等的不同，在不同的人或同一個(gè)人的不同的病程中表現(xiàn)的癥狀、脈舌也不一樣，這就須作出鑒別診斷，不同的病，可產(chǎn)生相同癥狀，究竟是此病還是彼病，固須鑒別。一個(gè)病有無(wú)兼表、兼里，兼食滯、氣滯、瘀血等也須作出鑒別，《金匱要略》中對(duì)這些鑒別方法特別重視。 《金匱要略》將每一病分為多種類(lèi)型，不同類(lèi)型其癥狀脈象不同，病機(jī)有別，故施予不同方藥。同一胸痹病即可分為栝蔞薤白白酒湯證、栝蔞薤白半夏湯證；同一證型又有不同治法，如“胸痹心中痞，氣結(jié)在胸、胸滿(mǎn)脅下逆搶心”，就有枳實(shí)薤白桂枝湯和人參湯證的不同，這些不同方所治之證必然有差異。狹義痰飲病“短氣有微飲”，也有苓桂術(shù)甘湯證、腎氣丸證。同是痰飲，有甘遂半夏湯證、有己椒藶黃丸證，這些都需要鑒別。像此類(lèi)的鑒別各篇皆可見(jiàn)，須作出鑒別診斷后方能選方用藥（可參考本書(shū)辨病與辨證相結(jié)合內(nèi)容）。 利用一個(gè)反字強(qiáng)調(diào)鑒別時(shí)辨證的要點(diǎn)。例如痙病本應(yīng)有項(xiàng)背強(qiáng)直之證，原文中“太陽(yáng)病無(wú)汗反惡寒者，名曰剛痙”。用“反惡寒”三個(gè)字來(lái)說(shuō)明要與發(fā)熱汗出不惡寒的柔痙相鑒別，正如徐忠可說(shuō)：“治痙者，剛?cè)嶂孀顬槌跃o，故特首拈無(wú)汗反惡寒為剛痙……以示辨證之要領(lǐng)耳”。惡寒與不惡寒是鑒別剛?cè)岬囊c(diǎn)。“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲此為痙”，指出太陽(yáng)病與痙病的鑒別要點(diǎn)，痙病脈沉遲，因沉主里，遲主營(yíng)衛(wèi)不利，為津血不足之象，故為痙??；得太陽(yáng)表證而無(wú)脈浮緩，反見(jiàn)沉遲者為痙病。同上“太陽(yáng)病無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸……欲作剛痙”，指出見(jiàn)太陽(yáng)表實(shí)證，反而出現(xiàn)小便反少，這是津液不足感受風(fēng)寒的痙病，不是太陽(yáng)風(fēng)寒證，以小便反少一句說(shuō)明太陽(yáng)表實(shí)證與剛痙的鑒別。 水氣病篇中“太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。”即以“反重而酸”句指出雖有太陽(yáng)表證表脈，但有一點(diǎn)，身體酸重即非風(fēng)寒表證乃是風(fēng)濕所致，因濕邪重濁粘滯。正如尤在涇說(shuō)：“有風(fēng)則脈浮體酸，在濕則脈濡身重。” 黃疸病中，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之”，指出黃疸病系濕熱蘊(yùn)蒸，郁于陽(yáng)明，法當(dāng)日晡發(fā)熱，若不發(fā)熱反見(jiàn)惡寒者，則非陽(yáng)明濕熱，是腎虛內(nèi)熱的女勞疸證。以日晡發(fā)熱或惡寒作為鑒別濕熱與腎陰虛內(nèi)熱的要點(diǎn)。 嘔吐噦下利病中，“嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也”。提出嘔家口渴為飲邪外出，今反不渴，飲仍停于內(nèi)，以一“反”字強(qiáng)調(diào)飲邪去與未去的鑒別要點(diǎn)。 痰飲病篇，“病者脈伏，其人欲其利，利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。用“利反快”三個(gè)字強(qiáng)調(diào)本病的飲邪內(nèi)結(jié)的實(shí)證，該用瀉法。可以想象若利后身倦欲寐短氣者則為虛證。 以上為《金匱要略》中有關(guān)證與證鑒別診斷內(nèi)容，因篇幅所限不能盡舉。 （二）證與證的鑒別診斷的臨床應(yīng)用本法在《金匱》中十分強(qiáng)調(diào)。包括證型之間，癥狀與癥狀的鑒別。臨床特別要重視同一病名之間的不同證型要做好鑒別診斷,其方法主要有兩點(diǎn)： (1)以主癥或其中一癥的特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。 例如頭痛，從頭痛的部位、性質(zhì)即可初步鑒別其證型或有關(guān)發(fā)病的臟腑。前額痛屬陽(yáng)明經(jīng)；兩側(cè)痛屬少陽(yáng)經(jīng)（或肝膽）；頭頂痛屬厥陰，或督脈；后頭痛屬太陽(yáng)經(jīng)。脹痛多屬陰虛火旺或肝火旺盛；重痛多為痰濕；刺痛多挾瘀血，緊痛怕風(fēng)多為風(fēng)寒等等。 胃痛或腹痛。隱痛多屬虛證；脹痛為氣滯；刺痛為瘀血；喜按或餐后痛減多屬虛證；拒按、或餐后加重者多屬實(shí)證；喜溫為寒證，惡熱為熱證等等?，F(xiàn)舉數(shù)個(gè)無(wú)汗病例加以分析。 病例一, 玄府不通怪癥治驗(yàn)。劉某某，女，52歲，農(nóng)婦。1992年6月10日門(mén)診。 患者飲食、勞動(dòng)如常，唯終日無(wú)汗，即盛暑烈日之下亦然。故一見(jiàn)太陽(yáng)肌膚灼熱如火烤，必須站立塘水之中，浸至腰際，澆潑上身，濕盡為度，灼熱方得緩解。該婦15年前，曾發(fā)此病，即在此治愈，今癥與前完全一樣。故此次發(fā)病就來(lái)門(mén)診，并攜帶當(dāng)年病歷。余見(jiàn)其無(wú)汗之肌膚粗皺枯槁，毛孔豎起粒，與前額有汗之肌膚界限明顯，舌粗偏紅，脈弦。初照原用之方效不顯，仍無(wú)汗，一曬太陽(yáng)如火烤?！端貑?wèn)》曰：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”復(fù)診就此思路，在原方基礎(chǔ)上予以調(diào)整。即辛溫開(kāi)表，猛通汗孔，配合益氣增液，清滋肌膚，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而益汗源，使玄府得通，日射即可調(diào)節(jié)。遂擬：麻黃6g，石膏60g，連翹10g，黨參20g，麥冬10g，知母10g，花粉10g，竹葉15g，甘草5g，粳米1撮。組成辛宣合清補(bǔ)之劑，僅服4劑即遍身津津汗出，肌膚恢復(fù)平滑柔嫩，整天在烈日下勞動(dòng)亦無(wú)事。 原按 ： 余等臨床60年，所遇疑難病癥不少，然似此類(lèi)之“怪”者，甚為少見(jiàn)。該方之所以能如此得速效者，妙在配合清滋氣陰于猛通汗腺之中。太陰肺主皮毛，而統(tǒng)玄府，故用麻黃宣肺發(fā)表；連翹升浮，輕疏營(yíng)衛(wèi)；陽(yáng)明胃主肌肉，重用石膏辛寒解肌透表，又制麻黃之辛燥；竹葉涼心緩脾，協(xié)同黨參、麥冬益氣生津，與知母、花粉清金生水，以滋生津液，甘草甘甜入汗劑解肌通十二經(jīng)；粳米和中養(yǎng)胃，共資啟閉開(kāi)源以通玄府，故收奇效。（洪廣祥.《奇病奇治》.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.14） 按語(yǔ)：本病例是一個(gè)以發(fā)熱為主要癥狀的病。從其臨床癥狀發(fā)熱欲立塘水中來(lái)看像里證?？墒强诓豢剩鵁o(wú)汗又不象里熱，雖高熱而無(wú)汗出，只憑這一個(gè)癥狀即可知道是由表寒所致，風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣不得宣泄高熱傷津，故肌膚粗皺枯稿。這是辨證津傷的要點(diǎn)。故授以辛溫開(kāi)表、麻黃、連翹、石膏以開(kāi)發(fā)腠理，麥冬、花粉、知母生津清熱，黨參益氣生津共奏生津發(fā)汗，得汗出而病自愈?？梢?jiàn)這一無(wú)汗癥也是鑒別表里寒熱的關(guān)鍵。 發(fā)汗解表治汗閉頑癥 汗閉證俗稱(chēng)無(wú)汗證。有全身性和局限性、先天性和繼發(fā)性之別，是臨床較少見(jiàn)的一種皮膚病，其主證即為當(dāng)汗出而無(wú)汗出。據(jù)《奇病奇治》介紹治3例繼發(fā)性全身性無(wú)汗證。療效滿(mǎn)意，現(xiàn)綜述如下。 兩例男性患者主訴周身不出汗分別為5年和10年。詢(xún)問(wèn)病史，追憶在患此病前均患感冒，發(fā)高燒，四肢酸痛，經(jīng)服用藥物后燒退，即認(rèn)為感冒已愈未再服藥，但自此至今未見(jiàn)出汗，每當(dāng)應(yīng)出汗時(shí)即感周身刺痛。近日由于活動(dòng)量增大，每當(dāng)應(yīng)出汗時(shí)周身憋脹，以致臉憋得紅赤，痛苦難耐，只得停止活動(dòng)方能緩解。 另一例為女性患者，病史已有12年之久。發(fā)病前曾因打籃球后汗出乘涼，風(fēng)吹汗消，自此時(shí)感周身瘙癢，不見(jiàn)汗出，每當(dāng)應(yīng)汗出時(shí)癢甚，或起紅色丘疹、風(fēng)團(tuán)。近來(lái)周身經(jīng)常起風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，皮膚干燥、粗糙，故來(lái)就診。 檢查：以上3例患者均氣色潤(rùn)澤，皮膚干燥，皮膚紋理均明顯，舌紅、苔薄白，脈弦滑或弦細(xì)。血常規(guī)未見(jiàn)異常。均無(wú)其它病史，唯女患者已婚2年未孕。家族均無(wú)汗閉癥史。 辨證：風(fēng)邪稽留肌膚，汗不得外泄。治以疏風(fēng)解表以化滯邪。藥用：麻黃、荊芥各4g，桂枝、甘草各6g，白芍、葛根、知母、當(dāng)歸各10g，生黃芪、生麥芽各12g。加減：服藥后僅前胸未汗者加秦艽；僅后背未汗者加羌活；僅頭部未汗者加藁本；僅四肢未汗者加威靈仙、桑枝；瘙癢甚者加白蒺藜、蟬衣。服法：先將藥泡透，然后上火煎。第1煎開(kāi)鍋后煎15分鐘，第2煎開(kāi)鍋后煎10分鐘，各煎得藥液約200毫升。日服1劑2煎，飯后半小時(shí)，溫服，服后蓋被休息，待遍身縶縶汗出為藥達(dá)病所，不可令汗出如水。結(jié)果：3例患者經(jīng)服藥10~15劑，基本痊愈。（洪廣祥：《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.16-17） 按語(yǔ)：以上三例患者均是無(wú)汗癥。但二例男性病人，每當(dāng)該汗時(shí)皆感周身刺痛；女性病人則見(jiàn)周身起紅色丘疹，風(fēng)團(tuán)。若按病名診斷則前者可診為痹證；后者可診為風(fēng)疹（蕁麻疹）。病名不同，但關(guān)鍵的癥狀皆為無(wú)汗出，其次是皮膚干燥。三者皆無(wú)惡寒癥，而有外感病史，醫(yī)者緊緊抓住這一癥狀辨為風(fēng)寒在表，審證求因，十分貼切。故施于麻黃、桂枝、荊芥、葛根等藥發(fā)散風(fēng)寒解?。话咨?、知母、當(dāng)歸、養(yǎng)血清熱；甘草、黃芪、麥芽、健脾補(bǔ)中脾胃者津液化生之源。然后再視無(wú)汗部位適當(dāng)加引經(jīng)之藥，只十多劑而愈數(shù)年之疾。足見(jiàn)中醫(yī)辨證之精華，何等可貴而實(shí)用。 (2)從兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀綜合分析進(jìn)行鑒別。 病例一,嘔吐。楊××，女，15歲。病已一周，初病發(fā)熱，嘔吐，瀉利、頭痛、惡寒，曾先后延醫(yī)診治無(wú)效?，F(xiàn)嘔逆不止，腹痛硬滿(mǎn)，面赤、煩躁。仍感頭痛，惡寒，手足僵冷。查其以前所服諸方，均以小柴胡湯為基礎(chǔ)，甚至加三棱、莪術(shù)攻伐，服后月經(jīng)適來(lái)，病更加劇。 察其脈細(xì)而欲絕，舌淡紫，與上述病情合參，乃寒入厥陰，其病在肝。肝與膽相表里，肝寒而氣郁不開(kāi)，則影響于膽，氣逆不降，故嘔逆不止。厥陰為風(fēng)木之臟，木郁克土，故腹痛硬滿(mǎn)。寒入于陰，則陽(yáng)浮于上，故面赤。吐瀉后，陽(yáng)氣與津液俱傷，心腎不交，水火離隔，故煩躁。厥陰外癥未解，故頭痛、惡寒。肝脾不和，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，故手足僵冷。小柴胡湯乃和解少陽(yáng)之方，其所以誤者，因惑于發(fā)熱、嘔吐，未注意尚有大陽(yáng)表證之頭痛、惡寒，陽(yáng)明之下利也。若當(dāng)時(shí)投以葛根湯，兩解太陽(yáng)、陽(yáng)明之邪，則其病早愈。由于越經(jīng)用藥，引邪深入，柴、芩皆清瀉肝膽之品，反復(fù)用之，攻伐太過(guò)，以致病情加劇。幸患者年輕，生機(jī)旺盛，正氣尚能支持，急投以《傷寒論》當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味，處方： 當(dāng)歸12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吳萸6g、細(xì)辛2g、通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黃連3g、炙甘草6g、燒生姜3片、大棗3個(gè) 方中當(dāng)歸、桂枝、杭芍溫經(jīng)活血，細(xì)辛散少陰之寒，吳萸、生姜散寒止嘔，炙草、大棗補(bǔ)中生血，通草通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)，尤在涇謂本品有“通脈續(xù)絕之功”，加小茴、砂仁以理氣通滯而止痛，少加黃連，配吳萸，取“左金”之意，以平肝而為反佐。 上方服后，次日來(lái)診，嘔逆全止，肢已轉(zhuǎn)溫，面赤、煩躁、腹痛均減，續(xù)處以吳萸四逆湯：處方： 黑附片60g、炒吳萸9g、干姜12g、炙甘草6g 此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既經(jīng)誤治吳伐，不但厥陰外癥未解，且使肝血為寒所凝而不能暢運(yùn)，故先予當(dāng)歸四逆湯溫血達(dá)表，以作向?qū)В^予吳萸四逆湯，溫中扶陽(yáng)，驅(qū)除濁陰，如此施治，始可引邪向外一舉而平。故服第二方后，諸癥悉除，且滿(mǎn)身出現(xiàn)紅疹，此病邪由里達(dá)表，已收預(yù)期之效，乃因勢(shì)利導(dǎo)，以四逆辰奮陽(yáng)氣，驅(qū)邪外散，遂告痊愈。（冷方南.《近代著名中醫(yī)誤診挽治百案析》戴麗之醫(yī)案.貴州人民出版社.1987.9） 按語(yǔ)：本例原是一發(fā)熱嘔吐下利病。前醫(yī)之所以誤診，原作者已分析明確，惑于嘔吐而發(fā)熱以為小柴胡湯證。殊不知柴胡湯證乃寒熱往來(lái)，而不是發(fā)熱惡寒同時(shí)出現(xiàn)，此一也；其二病者有下利，嘔吐為陽(yáng)明熱利，非小柴胡湯證，其三有頭痛、惡寒太陽(yáng)表寒證，也未考慮，這是診斷與鑒別診斷未能深入所致。故作者云：應(yīng)投葛根（芩連）湯兩解太陽(yáng)陽(yáng)明之邪，臨床需全面對(duì)所有癥脈舌等進(jìn)行深入綜合分析鑒別才能作出合理診斷和治療。 病例二,浮腫案。朱孩，濕溫已延月余，身熱不退，腹痛便泄，大腹膨脹，面浮體腫，舌苔灰黃，脈象濡數(shù)，紋色青紫，已逾氣關(guān)，某專(zhuān)科投以銀、翹、芩、連、滑石、通草、山楂、神曲、雞內(nèi)金、苓、術(shù)等。意謂疳積成矣。惟按脈論癥，此三陽(yáng)之邪，已傳入三陰。在太陰則大腹脹滿(mǎn)，在少陰則泄瀉體腫，在厥陰則腹痛肢冷，衛(wèi)陽(yáng)不入于陰則發(fā)熱，水濕泛濫橫溢則遍體泛腫。小孩稚陽(yáng)，病情若此，猶小舟之重載，覆沉可慮，今擬真武、理中、小柴胡，復(fù)方用治，冀挽回于什一。 熟附片2.4g、炒干姜1.5g、炒白術(shù)4.5g、連皮苓10g、陳皮3g、炒潞黨3g、軟柴胡1.5g、清炙草1.5g、川椒目10粒、砂仁2.4g、大腹皮6g、六神曲10g 二診：服理中、真武、小柴胡復(fù)方以來(lái)，腹脹滿(mǎn)、肢體腫均見(jiàn)輕減，泄瀉亦止，佳兆也，惟身熱晚作，乳食少進(jìn)，口干欲飲，指紋色青紫已回氣關(guān)之內(nèi)，脈仍濡數(shù)無(wú)力。是陰盛格陽(yáng)，真寒假熱，切勿因身熱而即改弦易轍也。仍守原法，努力前進(jìn)。原方加嫩白薇3g。 三診：腫脹十減七八，身熱亦覺(jué)漸退，惟神疲形瘦，谷食少許，水濕已化，正虛困頓，脾胃陽(yáng)衰，鼓舞無(wú)權(quán)也。仍守原方出入。 原方去柴胡，加焦谷芽10g，佩蘭梗4.5g。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社：2001. 235） 按語(yǔ)：本例是發(fā)熱性病。產(chǎn)生的原因有表里寒熱虛實(shí)。前醫(yī)以身熱不退，腹脹，便溏及面浮腫等診為脾虛食積，濕郁化熱證，故投以苓術(shù)楂曲及黃芩滑石湯加味，但收效甚微；此時(shí)應(yīng)該重新辨證，以上癥狀確有脾虛濕郁，水氣泛溢的一面；但舌苔灰黃，指紋青紫，逾氣關(guān)，脈濡數(shù)等又是寒證，不象熱證。綜合前后脈證結(jié)果實(shí)為陽(yáng)虛寒濕的邪阻于內(nèi)，氣機(jī)受郁化熱所致故進(jìn)四君子湯合理中湯，加附子以溫中散寒除濕，加砂仁、大腹皮、神曲行氣運(yùn)脾化濕；椒目行水；柴胡舒轉(zhuǎn)氣機(jī)，又可引邪達(dá)表，使陽(yáng)不致郁。故藥后諸癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)。三診身熱漸退，仍食少，故去柴胡，加焦谷麥芽，及增佩蘭以化濕?？梢?jiàn)臨證時(shí)需處處小心仔細(xì)辨別，同時(shí)也要分析服藥后的反應(yīng)結(jié)果。 病例三,肌膚冷。劉某，女，48歲。1991年3月11日診。主訴：全身肌膚冷2年。2年前患者不明原因出現(xiàn)全身肌膚發(fā)冷，捫之冷而燥，整夜不溫，冬夏皆然。前醫(yī)多用肉桂、附片等藥治療無(wú)效?，F(xiàn)全身肌膚冷 而干燥，無(wú)其它明顯不適感，飲食、二便均正常，檢查未見(jiàn)其它異常。舌淡紅、苔薄白，脈和緩有力。從屢用溫陽(yáng)散寒藥無(wú)效而又有冷而燥的特點(diǎn)出發(fā)，筆者認(rèn)為系寒邪郁閉于肌腠，不得宣泄而致。故用辛溫發(fā)汗法解之：麻黃20g，桂枝、白芍各30g，生姜3片，大棗10g，甘草6g。服2劑后，肌膚冷大減，皮膚溫潤(rùn)。原方減麻黃5g，再進(jìn)3劑而愈。隨訪(fǎng)半年，未復(fù)發(fā)。（劉登祥.辛溫發(fā)汗法治療肢體冷.《四川中醫(yī)》1992.(10)：37） 按語(yǔ)：本案乃是一個(gè)全身肌膚冷癥。所以會(huì)誤診為陽(yáng)虛證實(shí)在從常規(guī)思維出發(fā)，見(jiàn)肢冷必陽(yáng)虛的思維實(shí)在值得臨床醫(yī)者注意。應(yīng)著重辨證論治，況本案累用肉桂、附子無(wú)效就需重新考慮了。這里有三點(diǎn)要考慮辨別的是：舌質(zhì)淡紅不胖，脈和緩有力不是沉細(xì)或浮弱無(wú)力；應(yīng)注意皮膚干燥是否無(wú)汗或汗出不暢。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)還未能說(shuō)明，有可能是無(wú)汗或少汗。這三點(diǎn)是鑒別陽(yáng)虛或表寒實(shí)證的要點(diǎn)。既是表實(shí)證，故用辛溫發(fā)汗始獲良效。 病例四, 嘔吐。陳某，女，32歲，已婚。初診：1985年4月20日診。 患者不明原因的周期性嘔吐1年余，每逢月經(jīng)來(lái)潮前14天左右開(kāi)始發(fā)作，并逐漸加重，經(jīng)前7天左右聞食則噦，食入即吐，吐出不化食物，伴有頭暈、精神緊張、煩躁易怒、全身乏力、時(shí)有便稀等癥。曾多處診治不效，經(jīng)友人介紹來(lái)診。 診見(jiàn)：精神緊張，表情淡漠，面色無(wú)華，全身消瘦，舌質(zhì)淡，苔白微黃，脈細(xì)數(shù)。此乃痰濕為病，郁久化熱，熱擾陽(yáng)明致嘔吐之證。治療予以化痰和胃。選二陳湯加竹茹、黃連清胃以止嘔。服藥3劑諸證未減，改用干姜黃芩黃連人參湯：干姜10g，黃連10g，黃芩12g，人參10g。水煎服，日1劑。服藥2劑，嘔吐已止。囑其飲食調(diào)養(yǎng)，追訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。（洪廣祥《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社。1998. 238） 按語(yǔ)：本例是一個(gè)嘔吐為主的病例。本是一個(gè)肝郁化火，從經(jīng)前病發(fā)（因經(jīng)前氣郁血滯）及頭暈、精神緊張、煩躁易怒可知，肝氣橫逆犯胃，脾胃虛寒從全身乏力，大便溏稀可知，前醫(yī)診治無(wú)效，是因?yàn)椴唤飧纹⒅g的關(guān)系，此前用二陳湯加減，無(wú)效也只看到胃病一端，而未予清肝之故，二診用芩、連清泄肝火，干姜人參，以溫脾散寒止嘔，故二劑即愈?？梢?jiàn)臨床辨證，必須耐心細(xì)致，全面多方分析。 三 平脈辨證法 平脈象辨病與辨證 （1）《金匱要略》的內(nèi)容 在《金匱要略》中，借脈象辨病與辨證者彼彼皆是，前面第三節(jié)已言及平脈辨病的內(nèi)容。如痙病的主脈是“按之緊如弦直上下行”；濕病的脈象為沉細(xì)（有力）；暍病中，癥狀則為熱證，脈象可以弦細(xì)芤遲，是暑邪傷氣傷陰津的表現(xiàn)；百合病之脈，微數(shù)（即細(xì)數(shù)）。“瘧脈自弦”，平弦脈辨瘧病。虛勞病中，“脈大為勞，極虛亦為勞”，以脈大無(wú)力，或極虛之脈診為虛勞病。肺痿肺癰皆有咳嗽氣上逆喘而咯痰等癥，但“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。”胸痹病中，“陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛。”腹?jié)M病證中，“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”，根據(jù)趺陽(yáng)脈弦診為虛寒腹?jié)M。宿食病中，“脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也”，憑此緊中帶滑如轉(zhuǎn)索無(wú)常之脈診為宿食病。痰飲病中“脈偏弦者，飲也”，憑此偏弦之脈診為痰飲病。水氣病中，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，憑此沉脈診為水腫病。驚悸病中，“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為悸，弱即為驚。”以脈動(dòng)與脈弱診為驚悸。嘔吐胃反證中根據(jù)“趺陽(yáng)脈浮而澀”，診為陽(yáng)虛，陰不足的胃反一病。 《金匱要略》對(duì)許多病皆提出其主脈，說(shuō)明某種脈象是某病的特殊表現(xiàn)。在特定情況下此脈象可診為某病，但這也不是絕對(duì)地單憑某脈主某病，必須在有根據(jù)懷疑某種病時(shí)，見(jiàn)到某病之脈才可作出診斷，而臨床癥狀也很重要。故仲景在許多情況下強(qiáng)調(diào)脈與癥相結(jié)合作出判斷。如水氣病中“脈得諸沉，常責(zé)有水，身體腫重”一句即示人不可見(jiàn)沉脈即斷為水氣病，要有一些水氣的癥狀如身體腫重，結(jié)合起來(lái)才可下水氣的診斷。尤其是有一脈主數(shù)病者，更要重視脈證相合了。例如脈弦，可主瘧病、寒疝、痰飲病等數(shù)病，只有在見(jiàn)惡寒發(fā)熱寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)再參見(jiàn)有弦脈，才可初步診為瘧?。挥秩绺共刻弁?，脈又弦緊時(shí)始可疑為寒疝；只有見(jiàn)水走腸間，瀝瀝有聲等癥狀時(shí)又見(jiàn)偏弦之脈，始可疑為痰飲病。否則，不可以單憑脈象辨病，因?yàn)槊}診只是四診之一。 平脈辨證在《金匱要略》中，隨處可見(jiàn)，以脈辨證也是《金匱要略》診治疾病的一大特點(diǎn)。許多疾病除指出其主脈以外，隨著病機(jī)的不同即證型不同而有不同的脈象，這種脈象便是某種證型的脈，這也是診斷的根據(jù)之一。如“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒”，故弦數(shù)脈者即為瘧病熱多寒少型；弦遲脈，為寒多熱少型。痙病的主脈為緊如弦直上下行，但有太陽(yáng)中風(fēng)證及痙病之主癥身體強(qiáng)幾幾然，脈反沉遲者有力者，乃是邪阻筋脈，營(yíng)衛(wèi)不利類(lèi)型的痙病，用栝蔞桂枝湯治療。濕病中表濕脈大有力為邪氣盛，病邪在上的?。粷癫∶}浮虛而澀者，是風(fēng)濕在表，表陽(yáng)虛之證型；歷節(jié)病脈浮而滑，是胃有濕熱之象；脈澀小兼短氣自汗出是表陰虛，衛(wèi)表虛弱的表現(xiàn)。血痹病者，“脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊”，是衛(wèi)表陽(yáng)虛，風(fēng)寒在表，邪輕病淺的一種血痹；若 “寸口關(guān)上微，尺中小緊”，又是營(yíng)衛(wèi)氣血更虛，風(fēng)寒入侵血分的表現(xiàn)，此為兩種不同證型的血痹證了。虛勞病“脈大”和“極虛”為主脈，但其中有陰虛、陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛的不同證型，故其脈象也有區(qū)別，“脈沉小遲名脫氣”，乃陽(yáng)氣虛之證；男子“脈浮弱而澀”為腎精不足，陽(yáng)氣亦虛之證，“脈虛弱細(xì)微”，為陰陽(yáng)兩虛﹑外衛(wèi)不固，故喜盜汗。〝脈浮大〞無(wú)力者，乃陰虛陽(yáng)浮之證。咳嗽上氣病也可以脈象分證型辨病機(jī)，定治療，“咳而脈浮者”是寒飲夾熱上迫證；“咳而脈沉”為水飲內(nèi)停，壅遏肺氣之證，故治療不同，“脈浮大者”（有力），又是飲輕熱重之證。腹?jié)M有寒熱虛實(shí)之分。“腹?jié)M發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)”，乃腹?jié)M里實(shí)兼表證；“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”者為寒實(shí)內(nèi)結(jié)證。宿食病，“脈數(shù)而滑者”是宿食內(nèi)結(jié)之證，故用大承氣湯。同是緊脈，可主風(fēng)寒表證，也可主宿食不化，臨證須仔細(xì)鑒別。五臟病中，五臟死證皆可由脈象作出診斷，如“肝死臟，浮之弱，按之如索不來(lái)，或曲如蛇行”，脾約病，“趺陽(yáng)脈浮而澀”等等，說(shuō)明平脈可辨病也可以辨證。讀者可在《金匱要略》書(shū)中仔細(xì)分析。 （2）臨床應(yīng)用 臨床應(yīng)用脈象主病時(shí)，只有在病者所出現(xiàn)臨床癥狀不多，或雖有一些癥狀而這些癥狀又是某二種或三種病的共有癥狀，一時(shí)難于確認(rèn)是何病時(shí)，脈象是一個(gè)重要的診斷參考。 病者昏迷不醒，其他癥狀不多，難以作為重要的診斷參考根據(jù)。此時(shí)脈象主病顯得很重要。此平脈辨病與前面平脈辨證有許多相似之處，可參閱。 病例一：中風(fēng)脫癥案。 病者：姚家瑞妻徐氏。病名：中風(fēng)脫癥。病因：產(chǎn)后血虛，誤于前醫(yī)不問(wèn)病之虛實(shí)，遽以產(chǎn)后普通方芎歸湯，加疏風(fēng)發(fā)散藥治而加劇。 證候：產(chǎn)經(jīng)十點(diǎn)鐘，孩提包衣方全下，惡露過(guò)于常胎，頭暈嘔吐，憎寒壯熱，舌苔濁膩，面色穢垢，頭不能舉，汗出不止。醫(yī)投以芎歸湯加發(fā)散一劑，未完，汗出如雨，大氣欲脫，神識(shí)時(shí)憒。 診斷：六脈浮大鼓指，重按空而無(wú)力，確系陰血驟虛，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，孤陽(yáng)上越之危候。 療法：遵仲景桂枝加龍骨牡蠣湯增損。 處方：川桂枝3g，杭白芍15g，炙甘草4.5g，左牡蠣15g（生打），龍骨10g（生打），西潞黨4.5g，黑附片1.8g，明天麻4.5g，紅栆肉6枚，生姜2片。二劑。汗收熱除。第三天買(mǎi)藥，遇其同姓藥店官，謂其生產(chǎn)未過(guò)三天，這醫(yī)生方內(nèi)都不用當(dāng)歸、川芎以去瘀血，誠(chéng)屬怪醫(yī)。如果純粹服此補(bǔ)澀藥，恐怕將來(lái)汝妻要被這藥補(bǔ)到瘀血，就要肚脹而死。遂于方內(nèi)加當(dāng)歸、川芎各4.5g。煎服一頭煎，霎時(shí)間前癥完全復(fù)作。夜半又來(lái)特招，詢(xún)問(wèn)始知其故，噫，醫(yī)藥豈可兒戲乎？ 二方：前方加酸栆仁10g，日進(jìn)兩劑。 效果：半月后諸癥悉除，進(jìn)以血屬補(bǔ)品廿天，軀干精神始完滿(mǎn)。（黃煌.醫(yī)案助讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.86） 病例二：費(fèi)某，患煩躁不眠。醫(yī)家見(jiàn)其舌苔白也，投以溫藥，因而狂妄瘛疭，多方不應(yīng)。孟英視之，左脈弦細(xì)而數(shù)，右軟滑，乃陰虛之體，心火熾，肝風(fēng)動(dòng)，而痰盛于中也。先以犀角、羚羊角、桑葉、菊花熄其風(fēng)；玄參、丹皮、蓮心、童溲清其火；竹茹、貝母、雪羹化其痰，兩劑而安。隨與三甲、二至、磁珠潛其陽(yáng)，甘草、小麥、大栆緩其急，地黃、麥冬養(yǎng)其陰，漸次康復(fù) |
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