經(jīng)過和死神的一番搏斗，醫(yī)生終于把病人從死神的手中救出來了。由于還不能自然進食，目前病人只能采用管飼的方式來獲得營養(yǎng)支持——這是「腸內(nèi)營養(yǎng)」在臨床上應用的常見情形。
? 直接經(jīng)腸吸收，為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；
? 有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性；
? 能刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進胃腸蠕動、膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥發(fā)生；
? 保持胃腸道固有菌群正常生長；
? 技術(shù)操作與監(jiān)測簡單，并發(fā)癥較少，費用較低。
因此，臨床上認為，「腸內(nèi)營養(yǎng)」是改善和維持危重患者營養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟的措施。
然而，盡管「腸內(nèi)營養(yǎng)」的優(yōu)點頗多，但它并不完美。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，在ICU中使用「腸內(nèi)營養(yǎng)」的患者，腹瀉率為31.12％。[1]
盡管此時病人躺在ICU里意識非常模糊，但隱約能感到腸胃不適，排泄物不受控制地糊了一身……對病人而言，這種感覺真糟，尊嚴沒了事小，心態(tài)崩了事大——病人可能會下意識地認為：連自主排泄都做不到了，我是不是沒救了？
事實上，腹瀉不過是「腸內(nèi)營養(yǎng)」最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因主要有以下幾點[1]：
1、術(shù)前禁食禁飲，胃腸道功能減退或受損；
2、使用抗生素，腸道菌群失調(diào)；
3、口服鉀制劑，刺激胃腸黏膜；
4、管飼速度增加或日管飼量增大，腸道不耐受；
5、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑普遍粘度低，不具有正常的食糜性狀，無法使胃腸道產(chǎn)生正常的進食反應，致使腸道不耐受。
可以看到，病人因使用「腸內(nèi)營養(yǎng)」而遭受腹瀉之苦，并非“沒救了”，而是因為：腸道不耐受。
腸道不耐受，從字面來理解就是：腸道變得敏感脆弱，對于進入到胃腸道的食物or營養(yǎng)，耐不住、受不了。
那么問題來了：
1、控制「腸內(nèi)營養(yǎng)」的輸入量與輸注速度
2、保持營養(yǎng)液的溫度接近正常體溫，避免刺激胃腸道
3、聯(lián)合使用谷氨酰胺+益生菌制劑
谷氨酰胺能修復胃腸道黏膜，益生菌能調(diào)整腸道菌群，增強腸道屏障功能。兩者聯(lián)合使用，對改善「腸內(nèi)營養(yǎng)」有一定的作用。但如果在「腸內(nèi)營養(yǎng)」并發(fā)癥發(fā)生后，才給予患者使用谷氨酰胺+益生菌制劑，這樣的“補救”措施改善腹瀉的效果有限，同時也增加了臨床的工作量。
4、補充膳食纖維
可溶性膳食纖維能吸收腸道中的水分，改變腸內(nèi)營養(yǎng)液的流速，使其增稠，形成凝膠狀的物質(zhì)，促進大便成形，從而預防腹瀉。
從臨床的角度來看，“預防”自然要比“補救”好太多。這么一說，膳食纖維和粘度低、流速快的「腸內(nèi)營養(yǎng)制劑」，簡直就是一對完美CP了。
然而現(xiàn)實是…
目前臨床上使用的普通水溶性膳食纖維，無法有效降低「腸內(nèi)營養(yǎng)制劑」的流速，更談不上增加「腸內(nèi)營養(yǎng)制劑」的粘稠度了。
那么，在臨床營養(yǎng)發(fā)展相對完善的國外，專家們?nèi)绾慰创@個問題呢？
1.《日本靜脈暨經(jīng)腸營養(yǎng)指南》：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑半固化，能有效抑制胃食管反流；
2.《2016SCCM/ASPEN》：根據(jù)專家共識，建議血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可考慮使用發(fā)酵型可溶性纖維；
3.Isao Tabei et al: Effects of a novel method for enteral nutrition infusion involving a viscosity-regulating pectin solution: A multicenter randomized controlled trial.
—使用粘度調(diào)節(jié)果膠溶液輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以連續(xù)或間歇地安全有效地進行。這種方式能明顯改善大便形態(tài)，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時間，減少嘔吐發(fā)作。
此外，國內(nèi)專家也已形成共識：
1.《2015 經(jīng)直腸手術(shù)應用加速康復外科中國專家共識》：通過鼻胃管給予流食有反流、誤吸的情況，國內(nèi)外經(jīng)驗給予果膠可以減少此類不良反應；
2.《2013 老年患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持中國專家共識》：果膠膳食纖維可改善長期接受管飼腸內(nèi)營養(yǎng)老年患者的結(jié)腸功能，減少腹瀉發(fā)生。
由此可見，國內(nèi)外的研究指南均認為：將果膠膳食纖維與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合使用，能使腸內(nèi)營養(yǎng)制劑凝膠為正常食糜性狀，進而讓患者產(chǎn)生正常的進食反應，提高胃腸道耐受性，預防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。
這樣的預防措施，不僅能緩解管飼病人腹瀉、便秘、反流等并發(fā)癥的煩惱，同時也能減少臨床處理管飼并發(fā)癥的繁瑣工作，讓醫(yī)患雙方都受益。
盡管當下我國的臨床營養(yǎng)尚處在起步階段，但值得高興的是，這樣的臨床需求已經(jīng)有了可行的解決方案，即——在管飼病人輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液之前，使用低酯果膠增稠劑，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑凝膠為半固化食糜狀，從而使患者有更好的胃腸道耐受性，緩解腹瀉、反流、便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時間，改善患者接受治療的主觀感受，縮短治療周期，降低醫(yī)療費用。
臨床上諸如腹瀉、嘔吐、反流等并發(fā)癥，容易對患者的營養(yǎng)吸收狀況、恢復效果、治療心態(tài)、住院時間等產(chǎn)生負面影響。毋庸置疑的是，這些痛點和困境會得到越來越多的關(guān)注。從患者的實際感受和切身利益出發(fā)，一定是未來臨床醫(yī)學所要走的方向。
參考文獻：
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