▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯
自1980年代以來(lái)，全球大多數(shù)國(guó)家的肥胖流行率開(kāi)始悄然上升。目前，全球約有30億人超重或患有肥胖癥。肥胖往往會(huì)帶來(lái)血脂異常、2型糖尿病、高血壓等，這一系列健康問(wèn)題都是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，肥胖也會(huì)獨(dú)立影響心血管疾病的發(fā)展和死亡。近日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表科學(xué)聲明，基于最新證據(jù)總結(jié)了肥胖對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和心律不齊等疾病的影響，以及通過(guò)藥物治療、生活方式和手術(shù)進(jìn)行減肥干預(yù)對(duì)心血管疾病的改善。據(jù)介紹，這也是AHA 15年來(lái)首次針對(duì)該主題更新指南。截圖來(lái)源：Circulation
專(zhuān)家組主席，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所（NHLBI）Tiffany Powell-Wiley博士表示：“聲明傳遞的一個(gè)重要信息是，肥胖是一種復(fù)雜的疾病。而且，我們提醒心臟病專(zhuān)家特別關(guān)注腹部肥胖?！?/section> 關(guān)注腰粗和心血管風(fēng)險(xiǎn)
聲明首先特別強(qiáng)調(diào)了腰圍對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，而且“腰粗”的這種危害獨(dú)立于體重。換言之，就算體重不超標(biāo)，腰粗也不健康。在任何體重指數(shù)（BMI）或總肥胖水平下，內(nèi)臟脂肪的數(shù)量在不同個(gè)體之間可能會(huì)有2-3倍的差異。越來(lái)越多證據(jù)支持將內(nèi)臟肥胖作為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，而作為反映腹部脂肪的指標(biāo)，腰圍過(guò)高通常與心臟代謝疾病和心血管疾病相關(guān)。此外，影像學(xué)研究表明，內(nèi)臟型肥胖通常伴隨肝臟脂肪積聚，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)就是非酒精性脂肪肝，這同樣是心血管危險(xiǎn)因素。考慮到個(gè)子的差異，腰臀比和腰圍-身高比都是腰圍測(cè)量的良好補(bǔ)充指標(biāo)。此外，心包和心外膜的脂肪組織過(guò)多也與心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病和心衰風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。 減內(nèi)臟脂肪，少吃和有氧運(yùn)動(dòng)最有用
聲明指出，生活方式干預(yù)對(duì)于減少體脂的效果可能和藥物相似。這包括少吃多動(dòng)。限制熱量攝入可以顯著減少內(nèi)臟脂肪，但比起飲食干預(yù)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在大多研究中對(duì)于減少內(nèi)臟脂肪的效果更好。針對(duì)不同男女老少的隨機(jī)試驗(yàn)都表明，每周3-4次鍛煉，12-52周就能夠有效減少內(nèi)臟脂肪。即便體重沒(méi)有變化也是如此。一份Meta分析顯示，在體重?zé)o變化的情況下，運(yùn)動(dòng)可減少6.1%的內(nèi)臟脂肪，這可能與肌肉含量的增加有關(guān)。從現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，減少內(nèi)臟脂肪，最有益的運(yùn)動(dòng)似乎是有氧運(yùn)動(dòng)，僅阻力訓(xùn)練是否有效，證據(jù)并不一致。此外，未必需要進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比起久坐不動(dòng)，甚至步行3個(gè)月也能大幅減少內(nèi)臟脂肪。達(dá)到當(dāng)前每周150分鐘的鍛煉建議可能足以減少內(nèi)臟脂肪，更長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間未必有額外效果。此外，少吃、多動(dòng)也都可以有效減少肝臟、心包和心外膜的脂肪組織。肥胖可通過(guò)胰島素抵抗、炎癥、內(nèi)皮功能障礙等多種機(jī)制加速動(dòng)脈粥樣硬化，研究還表明，肥胖對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變的作用獨(dú)立于血壓、血脂、血糖升高的影響。腹部肥胖的作用也尤為明顯。多項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究表明，肥胖與冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的較高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。比起B(yǎng)MI本身，肥胖的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間對(duì)CAD事件的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。對(duì)21項(xiàng)研究超180萬(wàn)人的薈萃分析表明，超重和肥胖與CAD的關(guān)聯(lián)，約有一半可由血壓、膽固醇和血糖水平來(lái)解釋?zhuān)溆鄤t是肥胖本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖還與冠狀動(dòng)脈微血管的異常有關(guān)，冠狀動(dòng)脈微血管對(duì)冠狀動(dòng)脈血流起到關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。冠狀動(dòng)脈微血管疾病常與CAD共存，并加重其對(duì)心肌缺血和CAD事件的影響。 減輕體重可顯著降低CAD風(fēng)險(xiǎn)
改變生活方式和減輕體重，可以改善代謝綜合征及其相關(guān)的病理生理異常，例如全身性炎癥和內(nèi)皮功能障礙。證據(jù)顯示，相較于非手術(shù)，減肥手術(shù)更好地降低了冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。地中海飲食可減少高風(fēng)險(xiǎn)患者的主要心血管不良事件（MACE）。Look AHEAD研究是針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行肥胖治療的最大型生活方式干預(yù)試驗(yàn)之一，在近十年的強(qiáng)化減肥干預(yù)后，數(shù)據(jù)表明生活方式可以改善心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，但尚未觀察到心血管死亡率的整體明顯下降，事后分析表明，體重減輕≥10%的人群心血管事件顯著減少。聲明指出，這可能是由于手術(shù)帶來(lái)的減重幅度更大（10-40kg vs 常規(guī)治療通常減重5-10kg），以及進(jìn)而帶來(lái)更明顯的代謝變化。而短期、小幅度的體重減輕可能還不足以完全克服長(zhǎng)期肥胖對(duì)心血管系統(tǒng)的有害影響。通過(guò)對(duì)心肌和血管的直接影響，以及肥胖相關(guān)合并癥的間接影響，過(guò)量脂肪會(huì)促進(jìn)心臟功能更的改變。多項(xiàng)研究表明，肥胖是心衰的主要危險(xiǎn)因素。比如，在Framingham心臟研究中，5881人的數(shù)據(jù)顯示，BMI每增加1個(gè)單位，男性和女性的心衰風(fēng)險(xiǎn)分別增加5%和7%。遺憾的是，目前幾乎沒(méi)有證據(jù)表明減重可以改善心衰患者的生存，但減重有助于減輕癥狀、改善生活質(zhì)量和其他基礎(chǔ)疾病。較高的鍛煉水平和健康程度可以顯著減緩心衰的進(jìn)展，因此建議心衰且肥胖者進(jìn)行更多鍛煉。藥物治療方面，目前只有奧利司他在心衰合并肥胖癥治療中表現(xiàn)出有限的功效和安全性。但新興治療方法已顯示出希望，SGLT2抑制劑和GLP-1激動(dòng)劑已證明具有減肥功效，并減少了心衰住院和心血管死亡，重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)藥物對(duì)心衰患者影響的試驗(yàn)有望在5年內(nèi)發(fā)布結(jié)果。也有令人信服的證據(jù)支持過(guò)量脂肪增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，特別是心源性猝死和房顫。研究表明，BMI每增加5個(gè)單位，心源性猝死就會(huì)增加16%，肥胖已被確定為心源性猝死最常見(jiàn)的非缺血性病因。這種潛在關(guān)聯(lián)機(jī)制可能包括肥胖對(duì)左心室肥厚、QT間期延長(zhǎng)、室性早搏和自主神經(jīng)失調(diào)等多方面的影響?？紤]到心源性猝死占所有心血管疾病死亡的一半，控制肥胖對(duì)公共健康負(fù)擔(dān)具有重要意義。數(shù)據(jù)估計(jì)，肥胖癥引起的病例可能占了所有房顫的1/5，BMI每增加5個(gè)單位，發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加約29%。臨床試驗(yàn)證明，大幅減輕體重可能有助于抑制房顫，5年長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證明獲益可持續(xù)，減重≥10%的人擺脫AF的可能性增加近6倍。聲明強(qiáng)調(diào)，除了控制心率、心律以及適當(dāng)?shù)目鼓委煟?strong>減重是房顫管理的重要第四支柱。聲明最后總結(jié)提出，與肥胖相關(guān)的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在很大程度上取決于脂肪的分布，這會(huì)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生負(fù)面影響。隨著壽命更長(zhǎng)的人群中肥胖的患病率增加，未來(lái)有必要更深入評(píng)估與肥胖相關(guān)的心臟功能障礙的潛在機(jī)制，并優(yōu)化肥胖和心血管疾病的管理。Powell-Wiley博士表示，“我們還沒(méi)有所有的答案，還有很多工作要做。”比如，了解哪種類(lèi)型的生活方式干預(yù)可能最有益，尤其是在改善腹部肥胖方面；研究針對(duì)心衰和糖尿病的新療法對(duì)肥胖患者的作用；找到預(yù)防青少年肥胖的有效策略，因?yàn)橐坏┓逝?，很難改變這一軌跡，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而積累。
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