朱夢龍 發(fā)表于 2013-8-22 23:05:34
馮老醫(yī)案之五：前列腺炎案（5月4日講課內(nèi)容）課堂筆記整理
本帖最后由 朱夢龍 于 2013-8-22 23:18 編輯
孫某，男，81歲。首診，2012年9月29日。
四診資料：前列腺炎12年，糖尿病，房顫，每晚夜尿3—9次，白天尿頻，有時尿床，有時口干，四逆，大便如常，眼皮腫。苔白脈沉細結(jié)代。
方劑：腎著湯加生薏仁
處方：干 姜15g 茯 苓15g蒼 術(shù)15g 炙甘草6g
生薏仁18g 七劑
辨為太陰（陽明合?。?。腎著湯加生薏仁證。
因為口干，加生薏仁。主要癥狀在里虛寒，還有點口干為上熱。這種方證一般見于五苓散證與腎著湯之間：若有惡寒、頭痛、汗出，為有表證，在太陽，為五苓散證。沒有汗出等則為腎著湯證。
問題1.每晚夜尿3—9次，白天尿頻，有時尿床，眼皮腫--考慮水飲為患；四逆、苔白脈沉細結(jié)代--為虛證陰性，患者無表證，排除少陰，還是考慮病在太陰（水飲）；可處以腎著湯。案中時有口干，學生認為是飲郁化熱，但老師為何卻加入生苡仁，是考慮時有口干是陽明嗎？討論：彭鴻楊等）是。這種熱為里熱，沒在半表半里。 生薏仁在此方中，可否用澤瀉代替？（張鋒）
二者均清熱利濕，生薏仁利濕作用大，澤瀉利水作用大?？梢源妗?br>問題2.此診似有真武湯證，老師為何卻用腎著湯？（群討論：彭鴻楊等）
真武湯為表陰證，有附子、生姜強壯解表，一般老年人前列腺炎往往合并有表證，但病程長了表證可不明顯，此人表證不明顯，用真武湯欠妥。
問題3.按照后世說法，一診很有可能會辯成脾腎陽虛而選用腎氣丸加干姜、五味，或者用真武、附子理中等，在一診是否都有使用的機會？（群討論：彭鴻楊等）
時方派說法，用藥多，經(jīng)方用藥精準。經(jīng)方辨為寒飲，腎著湯治療“腹重如帶五千錢”下有寒濕的里寒濕重效好。腎氣丸治上熱下寒（上熱明顯）——“尿一斗”，符合厥陰病提綱“消渴，氣上撞心”，用在厥陰病比較合理。見消渴，少腹不仁。（日本探討其腹癥：摸到鉛筆芯樣物）。
問題4.患者一診為太陰病，出現(xiàn)四逆為什么不加附子？（王利鋒）
好問題。太陰病有腎著湯證、四逆湯證、理中湯證…還沒到用附子的程度，可先用腎著湯，復診不行再加附子。
二診，2012年10月11日。
四診資料：尿急、眼皮腫減，未尿床，仍夜尿頻，足冷，口干不明顯，苔白脈沉細結(jié)代。
方劑：首診方加桂枝增甘草、干姜用量。
處方：干 姜20g 茯 苓15g蒼 術(shù)15g 炙甘草10g
生薏仁18g 桂 枝10g 七劑
可見沒加附子也可了，因為四逆減輕了。加了桂枝甘草湯。因為津液傷了，有氣上沖。此例脈結(jié)代可證明：脈結(jié)代是因為津液虛，使脈不連續(xù)，為一種虛脈。用之以生津液，治上沖逆。
問題1.老師在二診中加用了桂枝，學生認為暗合上了苓桂術(shù)甘湯，但不知老師此處使用苓桂術(shù)甘湯的指證是什么；苓桂術(shù)甘湯治氣上沖，脈結(jié)代時間長了，可能適應(yīng)了不再感覺心慌。故也可以這么說。太陰水飲的方劑很多，苓桂劑還有苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘等，使用指證各有所不同。此診老師是否是針對太陰水飲，而加用的桂枝、干姜、甘草以增強溫通之力？加桂枝是否因為有表證的存在，如果有表證、學生認為應(yīng)該為表陰證，那么是否能用少陰太陰合病的真武湯？（群討論：彭鴻楊等）
加桂枝治療上沖逆之心悸，使之生津液，降沖逆。不一定是用真武湯。
問題2. 學生認為老師加桂枝和甘草是取之桂枝甘草湯之意；增甘草是為緩急迫、增干姜量是為加強溫中化飲之功；故二診為腎著湯和桂枝甘草湯加生薏仁，不知道這樣認知對否？（群討論：彭鴻楊等）
對。
三診，2012年10月18日。
四診資料：眼瞼腫好轉(zhuǎn)，未尿床，夜尿四次，口中和，足冷，苔白膩，脈細結(jié)代。
方劑:腎著湯加桂枝、生薏仁
處方：干 姜25g 茯 苓15g蒼 術(shù)15g 炙甘草10g
生薏仁18g 桂 枝15g 七劑
問題：二診三診加量桂枝是因為脈結(jié)代嗎？（張金山）
對。桂枝加量了。脈結(jié)代由于津液不足。炙甘草湯中有桂枝，降沖逆。
四診，2012年10月25日。
四診資料：夜尿四次，口中和，足冷，無尿床，大便日二行，苔白脈細弦結(jié)。
方劑：腎著湯加桂枝、生龍骨、生牡蠣。
處方：干 姜15g 茯 苓15g蒼 術(shù)15g 炙甘草10g
生龍牡各15g 桂 枝15g 七劑
去生薏仁，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。去生薏仁因為加了龍骨牡蠣清熱，又無明顯上熱，可去寒性之薏仁。加桂枝降沖逆。加龍骨牡蠣強壯作用，以斂津生津液、保津液。
問題1.此診老師為什么運用龍牡，是否是因為一診中的口干（上熱）繼續(xù)存在。學生認為從夜尿、腳冷、脈細，考慮有用腎氣丸的機會，不知道這樣考慮是否正確。（群討論：彭鴻楊等）
口干已，所以不是這樣。加之斂津保津液，以強壯。
里虛寒，上熱不明顯，故腎氣丸不合適。
問題2.四診大便日二行未言大便溏稀與否，脈象較前幾診多一弦脈，是否寒證加重伴有痰飲之象？生龍骨、生牡蠣是否是重鎮(zhèn)潛陽，化痰之用？另外是否可以加陳皮、生姜增化痰濕之力？（吳昱）
脈每個人號的不同，不是關(guān)鍵。此診辨為里虛寒。生龍牡強壯斂津保津液。經(jīng)方?jīng)]有上述作用。無腹脹故不必加陳皮。無水氣不必加生姜，已有干姜
五診，2012年11月1日。
四診資料：癥大致如前，大便日二行，口中和，足冷。
方劑：腎著湯加桑螵蛸、益智仁。
處方：干 姜15g 茯 苓15g蒼 術(shù)15g 炙甘草10g
桑螵蛸10g益智仁10g 七劑
加的兩味以溫下寒縮脲。后世經(jīng)驗。
問題：此診因為夜尿繼續(xù)頻繁，學生認為老師加桑螵蛸、益智仁是取二味藥可以縮泉。請老師談?wù)動么硕幗?jīng)驗？（群討論：彭鴻楊等）
上述理解對。
經(jīng)驗：辨寒熱虛實即可——虛寒可用，熱的不行，豬苓湯證不可用。
六診，2012年11月8日。
四診資料：夜尿四次，汗出足涼，口中和，大便日二行，苔白根膩，脈細弦結(jié)。
方劑：五苓散加生薏仁。
處方：桂 枝10g蒼 術(shù)10g澤 瀉10g茯 苓10g
豬 苓10g 生薏仁18g 七劑
汗出說明有表，細問應(yīng)該也有惡寒。有表證，為太陽陽明太陰合病。為五苓散證。
汗出原因：可為表證（麻杏石甘湯）或陽明熱證(白虎湯)。慢性病見到汗出，不是單純陽明病，里飲有汗出肯定不是實證，可能有里熱，六經(jīng)辨證屬于陽明，陽明熱有汗出，再一個為表虛證。這個陽明為飲久化熱的里虛熱。不必看口中和否。
問題：此診患者出現(xiàn)小便不利、汗出、苔膩等情況，學生認為可以辯為太陽陽明太陰合病，所以用五苓散；因為出現(xiàn)飲郁化熱，所以加用生苡仁。（群討論：彭鴻楊等）
對對。
七診，2012年11月15日。
四診資料：夜尿四次，足涼減，無汗出，近晚上口干思飲，大便日二行，苔白脈細弦結(jié)。
方劑：二加龍牡湯加茯苓蒼術(shù)金櫻子。
處方：桂 枝10g白 芍10g炙甘草6g生龍牡各15g
茯 苓10g蒼 術(shù)10g川附子10g白 薇12g
金櫻子15g 七劑
二加龍牡湯，常用了桂枝、附子，為少陰陽明合病。
本例口干四逆：津液虛的厲害，又里熱明顯，為少陰陽明太陰合病。
問題1.請問老師為什么腎著湯急轉(zhuǎn)桂枝二加龍牡湯？此處脈弦細結(jié)何解？少陰陽明合病有諸多方證（如桂枝加龍牡湯加附、桂枝去芍藥加附子湯加龍牡、桂枝甘草龍牡湯加附等），為何獨選桂枝二加龍牡湯加苓術(shù)金櫻子，是因為此湯都包括了？金櫻子在本草經(jīng)中無記載，使用它的指針是什么？（群討論：彭鴻楊等）
加了口干，出現(xiàn)了里熱。癥狀病情變了故重新辨證。表證時間長了變?yōu)樯訇帯９收f“急轉(zhuǎn)”不合適。
此病人小便不利為有飲，之前用腎著湯因為飲重，又目前還有飲，故用茯苓白術(shù)附子溫寒利濕。解表取用桂枝加附子湯。
金櫻子酸澀，溫陽強壯（后世說澀精），縮泉。
問題2.二診至六診，都有足冷，而老師也加用了桂枝甘草（只有五診未加），小便數(shù)是里虛寒，津液傷，不得更發(fā)汗，老師是如何理解足冷的？而加桂枝是何用意？學生不解，請釋疑。（趙璐）
二加龍骨牡蠣湯《小品方》沒有桂枝，但胡希恕一般包括桂枝。桂枝有解表發(fā)汗作用，如果津液傷的厲害也去掉。因為我們配合了斂汗生津液的龍骨牡蠣、白薇、金櫻子等。此用桂枝主要去其降沖逆作用，治療脈結(jié)代。
問題3.七診之后馮老開始加附子以收功，是否是考慮到初診患者陰陽具衰，一開始用附子等大力溫陽之品恐有助陽而傷陰之嫌，待少少利水，水去則陽自生，故當足涼證減輕之后，知陽氣已漸復，此時配以附子溫腎陽，生龍牡潛陽、白薇清虛熱，以引溫陽之力趨下不致發(fā)散太過。對否？（吳昱）
此說法受后世影響。經(jīng)方講“有是證，用是方”。甘草干姜湯生津液，加附子也生津液，不傷津液。此診加附子是因為有表陰證，溫陽強壯解表；生龍牡不是潛陽，而是斂津生津液，強壯。白薇強壯，良性清熱保津液。
病案整理提供：季之愷；組織群討論、整理：彭鴻楊
唐熹 發(fā)表于 2013-8-23 10:16:21
有些病不是那么見效快的，這個病再怎么治下去只怕也好不了。治病只能治治得好的，還是有很多治不了的，要什么都能治，只怕又會有人想長生不老了。
bady 發(fā)表于 2013-8-23 11:00:27
我今天看見一個廣告，號稱涂什么藥就能去除臉上的斑。還有什么多用了之后，說一下子就白了。
太天真了。要有這樣的東西俄羅斯人就不愁了。
有些東西是生理性的，你逃也逃不掉。勉強消除這種生理性的東西，是不是好事情。我不清楚。
但是有一點，年齡的增長，人是會衰老的，器官也會衰退。斑也會產(chǎn)生，前列腺也會肥大。
張起山 發(fā)表于 2013-9-21 15:50:28
感謝幾位辛苦整理筆記 ，沒有來的及聽課，謝謝！
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