脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位，常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。
1
腰椎滑脫的臨床分類
臨床常用Witlse六類分法：Ⅰ型先天性滑脫：先天峽部發(fā)育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力。
Ⅱ型峽部性滑脫：峽部部分缺損，椎體前滑，后部結(jié)構(gòu)基本正常，
Ⅱa峽部分離：峽部疲勞骨折。
Ⅱb峽部拉長，沒有斷裂，保持連續(xù)性。
Ⅲ型退行性滑脫：椎間盤退變，中老年多見。
Ⅳ型創(chuàng)傷后滑脫：嚴(yán)重急性損傷骨性鉤部區(qū)，伴椎弓根骨折。
Ⅴ型病理性滑脫：繼發(fā)于全身性疾病，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)面骨折或拉長。
Ⅵ型外科治療后：多見廣泛椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓術(shù)后。
1
腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)
第一
癥狀
并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。
第二
體 征
腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。
1
腰椎滑脫的影像學(xué)改變
第一
X線片表現(xiàn)
正位片：不易顯示峽部病變。椎板外測端呈斷肩樣改變；椎板外側(cè)上下緣顯示邊緣硬化的新月狀凹陷；椎弓根區(qū)密度不均，結(jié)構(gòu)紊亂或有破碎；或見椎體旋轉(zhuǎn)。側(cè)位片：椎弓根后下方細(xì)長或見透明裂隙，關(guān)節(jié)突間常見硬化征象；上位病變椎體出現(xiàn)滑移；椎間隙狹窄，椎間隙前后比例異常；可對(duì)滑脫程度進(jìn)行具體測量。
圖示：椎弓崩裂伴脊柱滑脫（側(cè)位），第四腰椎椎弓崩裂，伴第四腰椎椎體向前滑脫，箭頭示棘突后緣曲線異常。
圖示：Garland氏測量法 （1）正常：第五腰椎前下角在垂線之后；（2）脊椎滑脫：第五腰椎前下角與垂線相接；（3）脊柱滑脫：第五腰椎前下角超出垂線前方。
圖示：Meyerding氏測量法 （1）正常，（2）Ⅰ度滑脫；（3）Ⅱ度滑脫；（4）Ⅲ度滑脫；（5）Ⅳ度滑脫。
斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。
功能位：（主要顯示下腰椎不穩(wěn)）椎體間水平位移> 3mm或角度位移> 10 °，過
屈位椎體間位移≥8％(L4、5)或≥6％(L5S1)， 過伸位椎體間位移≥9％
第二
CT掃描
椎弓根下層面可見2～9cm鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，掃描傾斜時(shí)與椎間盤層面正常光滑關(guān)節(jié)面呈雙關(guān)節(jié)面。
椎管前后徑延長，可呈“雙管征”。
滑脫椎體“雙邊征”
椎間盤于相鄰椎體層面以相反方向超出椎體邊緣“夾心征”。
第三
核磁共振檢查（MRI）
核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。
椎弓峽部崩裂面粗糙的低信號(hào)帶
雙關(guān)節(jié)征、雙邊征和椎間盤夾心征
第四
椎管造影
椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。
1
腰椎滑脫的診斷
臨床癥狀及體征。
X線片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位。
CT、MRI 合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤退變情況。
除外診斷 X線片清晰所見即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。
1
腰椎滑脫的治療
第一
腰椎滑脫的治療原則
不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實(shí)際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實(shí)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實(shí)質(zhì)性差異。
伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。
根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對(duì)患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。
滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對(duì)腰椎滑脫患者來說,一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。
第二
腰椎滑脫的非手術(shù)治療
適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對(duì)癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。
第三
腰椎滑脫的手術(shù)治療
手術(shù)指征：(1) 無或有癥狀；滑脫大于50%；處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。
滑脫的手術(shù)原則為：減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。
減壓：減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對(duì)于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。
復(fù)位 ：今對(duì)滑脫是否需要復(fù)位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可。
滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對(duì)較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。(4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對(duì)嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。
峽部崩裂后引起滑脫的過程
峽部不連及脊柱滑脫的病理改變
▼
峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異常活動(dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。
腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。
神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。
骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。
斜位片，圖中箭頭處為峽部裂
狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突
MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。
EBT三維重建脊柱滑脫
腰椎滑脫只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病癥可以引起腰背痛。
但是，腰椎滑脫的患者給我們的臨床治療、調(diào)理增加了很大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，正確認(rèn)識(shí)腰椎滑脫，有著十分重要的意義。
腰椎滑脫的分型、病因、診斷和治療及鍛煉
來源腰椎滑脫，臨床稱腰椎滑脫癥，是指腰椎相鄰兩椎體發(fā)生了相對(duì)滑移，即某椎體相對(duì)于其臨近的下位椎體產(chǎn)生了滑移，方向可以是向前、向后或者側(cè)方。
正常情況下，兩相鄰腰椎之間存在許多關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等固定結(jié)構(gòu)，移動(dòng)性小。
但是，當(dāng)這些周圍的固定結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、退行性改變或受到外傷沖擊后，使得正常解剖移位，便形成了腰椎滑脫。
成人腰椎滑脫的發(fā)生率為5%~10%，多發(fā)生于L4~5和L5~S1節(jié)段，且多為退行性（假性滑脫），同時(shí)伴有峽部裂的滑脫為真性滑脫。
一、分型
腰椎滑脫可由多種因素引起。
（一）其按病因分類，具體可分為：
1.發(fā)育不良性腰椎滑脫
由于先天發(fā)育過程中，骶骨關(guān)節(jié)突或第五腰椎椎體后方結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不完整，造成腰椎體滑向骶骨前方。
2.退行性腰椎滑脫
由于椎間盤退行性改變，導(dǎo)致第4/5，3/4腰椎和腰5/骶1節(jié)段滑脫，壓迫經(jīng)4/5，3/4，腰5/骶1椎間孔的神經(jīng)，出現(xiàn)傷側(cè)的肢體麻木感。
腰椎隨著時(shí)間的推移而退化
3.外傷性腰椎滑脫
腰部受到創(chuàng)傷沖擊后，導(dǎo)致兩相鄰的椎體之間的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起腰椎滑脫。
4.病理性腰椎滑脫
腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等疾病引起腰椎結(jié)構(gòu)破壞，這種由其他疾病引起的腰椎滑脫稱為病理性腰椎滑脫。
5.椎弓峽部裂性腰椎滑脫
腰椎峽部裂后腰椎的棘突沒有辦法和下位棘突以及上位棘突保持相對(duì)穩(wěn)定，就會(huì)使腰椎向前方滑脫。
6.醫(yī)源性腰椎滑脫
是指外科手術(shù)中對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)過度減壓造成的脊柱不穩(wěn)，導(dǎo)致的滑脫。
臨床上以椎弓峽部裂性滑脫及退行性滑脫多見（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。
（二）腰椎滑脫的程度分級(jí)有多種，常用針對(duì)椎弓峽部裂性滑脫的Meyerding分級(jí)如下：
根據(jù)側(cè)位X線片對(duì)腰椎滑脫的椎體對(duì)應(yīng)其下位椎體滑移的百分比判斷嚴(yán)重程度。
Ⅰ度腰椎滑脫<25%；
Ⅱ 度腰椎滑脫個(gè)于25%~49%之間；
Ⅲ 度腰椎滑脫在50%~74%之間；
IV 度腰椎滑脫在75%~99%；
Ⅴ 度腰椎滑脫，指椎體滑移至下一椎體水平以下，即所謂完全滑脫。
二、病因和誘因
已知多種病因可導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)缺損或連接處松弛，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎滑脫。具體如下：
先天性骨關(guān)節(jié)突或者腰5椎體后方結(jié)構(gòu)斷裂
椎弓峽部斷裂或骨折
腰椎間盤退變及后方小關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變
急性創(chuàng)傷導(dǎo)致椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突以外部位的骨折
繼發(fā)于腰椎腫瘤、代謝性骨病等疾病
外科手術(shù)中對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)過度減壓造成脊柱不穩(wěn)
誘因
勞累
外傷
肥胖
懷孕等
易患病人群
中老年人，尤其是50歲以上人群
從事搬運(yùn)工作人員，尤其是搬運(yùn)姿勢異常人群
腰椎有原發(fā)疾病的人群
三、癥狀
多數(shù)腰椎滑脫可長期無明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性腰痛或腰痛伴下肢痛。
輕時(shí)可無明顯癥狀，重時(shí)可導(dǎo)致腰椎管狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跋行。
部分患者會(huì)出現(xiàn)單純性的下肢放射性疼痛、麻木癥狀。
部分患者將伴發(fā)馬尾神經(jīng)損害的癥狀，主要表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。
部分患者出現(xiàn)姿勢異常，比如患者常常彎腰或屈髖行走。
典型癥狀
椎弓峽部裂性腰椎滑脫
起始癥狀一般較輕，之后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛或腰痛伴下肢痛，臥床休息時(shí)癥狀緩解，活動(dòng)時(shí)加重
下肢放射性疼痛，可放射至小腿及足背或足外側(cè)。
腰椎滑脫嚴(yán)重患者可出現(xiàn)雙側(cè)下肢和大小便功能障礙的癥狀
退行性腰椎滑脫
可長期無明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為:
機(jī)械性腰痛，如站立或者行走時(shí)疼痛，臥床休息時(shí)緩解。
神經(jīng)源性間歇性跛行。
單純的臀部或下肢放射性痛、麻木。
四、診斷依據(jù)
典型癥狀：腰背痛或下肢放射樣痛
行腰椎X線檢查，可見相鄰兩椎體之間的腰椎移位
對(duì)于退行性變的患者，需進(jìn)一步行CT、核磁檢查，明確髓內(nèi)結(jié)構(gòu)和椎間孔的狹窄
五、鑒別診斷
腰椎間盤突出癥
臨床癥狀如腰痛、坐骨神經(jīng)痛等與腰椎滑脫相似。
腰椎間盤突出癥患者，表現(xiàn)為腰椎活動(dòng)受限、壓痛，棘肌痙攣，直腿抬高試驗(yàn)多呈陽性。
影像學(xué)檢查如X線檢查，有助于與滑脫相鑒別，而磁共振成像(MRI) 也可以清晰的顯示髓核、硬膜囊及神經(jīng)根之間的關(guān)系，從而明確診斷。
六、治療
一般治療
臥床休息：Ⅰ度以下的腰椎滑脫、首次發(fā)病者，患者適當(dāng)臥床休息1~2個(gè)月即可使腰痛、下肢麻木的癥狀得到緩解。
腰部制動(dòng)：佩戴腰圍，腰部制動(dòng)，減少椎體移位。
注意事項(xiàng)：
可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重；
禁止進(jìn)行增加腰部負(fù)重的活動(dòng)，如提重物、彎腰等；
可結(jié)合物理治療如紅外、熱療。
藥物治療
臨床上常用非甾體類抗炎藥如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等。
物理治療
局部熱敷、按摩理療等。
積極控制原發(fā)病
手術(shù)治療
對(duì)于經(jīng)保守治療無效，或者X線提示，Ⅲ度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙者，應(yīng)行手術(shù)治療。
目前有微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)兩種，前者是指經(jīng)微創(chuàng)椎間孔入路的椎間吻合術(shù)；
開放手術(shù)包括脊柱后入路融合術(shù)、椎管減壓擴(kuò)大成形術(shù)、滑脫復(fù)位椎間孔融合內(nèi)固定術(shù)等。
應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料選擇合適的術(shù)式。
不可忽視的腰痛——腰椎滑脫 脊椎健康聯(lián)盟 2021-05-15
