兒童腺樣體肥大（Pediatric Adenoidal Hypertrophy）是兒童常見病，常引起睡眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困難、中耳炎及聽力下降。由于其部位隱匿,常常被人忽視,為進一步提高對本病的認(rèn)識,現(xiàn)就有關(guān)問題綜述如下。
1、病因
正常兒童腺樣體內(nèi)即存在多種細(xì)菌,但平時并不發(fā)病。當(dāng)氣溫發(fā)生變化，孩子營養(yǎng)不良，身體抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性傳染病、急性腺樣體炎,均可使腺樣體肥大。慢性鼻炎、鼻竇炎時鼻腔分泌物后流刺激使腺樣體肥大,而腺樣體肥大妨礙鼻腔及鼻竇的通氣引流,鼻炎或鼻竇炎亦不易治愈,二者互為因果，惡性循環(huán)；空氣污染、變態(tài)反應(yīng)也可使腺樣體肥大[1]。
2、解剖學(xué)
腺樣體又名增殖腺、咽扁桃體、luschka扁桃體等，位于由蝶骨體、枕骨基底與第1、2頸椎組成的鼻咽頂后壁，增殖腺與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))。它是人體的免疫器官，含有各個發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，如B細(xì)胞、T細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等，既有體液免疫作用，也有細(xì)胞免疫作用。若因某種原因持續(xù)腫大，影響臨近器官及身體健康，則稱為腺樣體肥大。腺樣體出生后迅速增大，4-6歲達到最大，并保持至8-9歲，以后逐漸退化萎縮。鼻咽腔3-5歲時輕度變窄，以后便持續(xù)增長至19歲。雖然13歲以上的男孩鼻咽腔大于女孩，但性別上無顯著差異。15歲以下各年齡組腺樣體大小和腺樣體-鼻咽腔的比率也沒有明顯性別差異[2]。
3、體液免疫水平
李衛(wèi)紅等［3］觀察了59例腺樣體刮除術(shù)的患兒進行微生物學(xué)和免疫學(xué)的研究，從兒科角度分析正確選擇腺樣體刮除手術(shù)的時機對小兒免疫功能發(fā)育的重要意義。結(jié)果示觀察組患兒在行腺樣體刮除手術(shù)之前血清IgA、IgG水平明顯高于對照組，有顯著性差異(P<0.05)，血清IgM、IgE無顯著性差異。觀察組18例患兒手術(shù)前1周與手術(shù)后2-4周血清IgA、IgG水平也有顯著性差異(P<0.05)，手術(shù)后較手術(shù)前降低。隨訪患兒52例，隨訪時間為術(shù)后1年，發(fā)生呼吸道感染次數(shù)為（5.6±2.5）次/年，其中13例有支氣管肺炎的病史，16例出現(xiàn)氣管炎、支氣管炎，發(fā)生下呼吸道感染比例為55.8%，高于術(shù)前比例。研究提示，腺樣體肥大患兒血清IgA和IgG水平高于正常兒童，特別是腺樣體肥大合并急慢性扁桃體炎、腺樣體炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻竇炎的患兒血清IgA和IgG水平明顯高于正常兒童，說明腺樣體作為具有特定解剖結(jié)構(gòu)的黏膜淋巴組織參與呼吸道的局部免疫，在外源性細(xì)菌反復(fù)刺激下生成IgA、IgG發(fā)揮抗感染、中和毒素及免疫調(diào)節(jié)作用。Ivarsson等［4］報道腺樣體肥大兒童在呼吸道致病抗原刺激下，存在于鼻咽黏膜內(nèi)的IgA、IgG抗體分泌細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，產(chǎn)生IgA、IgG抗體，發(fā)揮免疫防御作用。綜上所述，6歲以下兒童腺樣體肥大多為生理性，腺樣體內(nèi)的淋巴組織發(fā)育最明顯，參與體內(nèi)免疫活動相應(yīng)活躍，不宜過早切除腺樣體，以免影響這一免疫器官發(fā)揮重要作用。而對于年長兒，因為腺樣體肥大出現(xiàn)嚴(yán)重鼻阻塞癥狀，伴有傳音性聽力減退，反復(fù)分泌性中耳炎、反復(fù)鼻咽部炎癥、反復(fù)氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發(fā)熱和OSAS等腺樣體周圍組織器官病理性改變，腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，應(yīng)盡早行腺樣體刮除術(shù)。而腺樣體肥大患兒血清IgA、IgG水平測定結(jié)果也提示，腺樣體刮除手術(shù)后患兒血清IgA、IgG水平低于手術(shù)前，術(shù)后隨診患兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)雖有減少，但卻比術(shù)前感染的程度加重，支氣管炎、支氣管肺炎的發(fā)生率增加，其原因可能與低齡兒童在全身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，局部免疫組織起主導(dǎo)作用的時期去除腺樣體這一重要免疫器官，造成患兒暫時免疫缺陷有關(guān)。
4、血清微量元素含量關(guān)系
王波濤等［5］檢測50例腺樣體肥大兒童和32例健康兒童血清中Ca、Fe、Zn、Cu、Mg的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大組兒童血清中銅元素和鈣元素的水平明顯高于健康對照組，兩組之間的差別具有顯著性意義(P<0.01)，鋅元素的含量明顯低于對照組(P<0.01)，而鐵元素和鎂元素含量與對照組之間的差別無顯著性意義(P>0.05)。兒童腺樣體肥大可能與血清中銅、鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏有關(guān)，避免血鈣、血銅過高及適量補鋅可作為對腺樣體肥大兒童早期干預(yù)的一種方法。大量研究表明，兒童體內(nèi)微量元素的缺乏或過多都會影響到生長發(fā)育及免疫機能，可直接引起機體免疫器官、免疫細(xì)胞等組織損傷、改變或分化，導(dǎo)致免疫缺陷，引起免疫功能下降。金屬鋅可通過直接改變細(xì)胞的自身結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)T細(xì)胞反應(yīng)來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[6]。兒童缺Zn還會造成發(fā)育不良、生長遲緩、食欲減退、脫發(fā)和皮炎等，嚴(yán)重者可致青春期性成熟障礙[7]。銅是體內(nèi)一種特殊的催化劑，參與多種生理及代謝過程。兒童缺銅可表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松等。鐵在人體的功能很多，它參與氧的運輸和儲存，還與某些金屬酶的合成與活動密切相關(guān)，并解除組織代謝產(chǎn)生的毒物。鐵缺乏可損害兒童的認(rèn)知能力，還可導(dǎo)致人體免疫力和抗感染能力降低。同時，多種感染性疾病也可致血清中銅、鐵、鋅等微量元素的水平發(fā)生變化[6]。正常人體內(nèi)含銅約70-100mg[8]，血液中分布5%-10%。鋅是人體重要的必需微量元素之一，對免疫系統(tǒng)的發(fā)育、維持和調(diào)節(jié)均起著十分重要的作用。鋅能增強吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能。缺鋅可使DNA復(fù)制減慢，并抑制細(xì)胞的增殖和分化，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯下降，細(xì)胞免疫低下。有資料顯示缺鋅可使人類胸腺、淋巴結(jié)重量明顯減少，且使淋巴細(xì)胞減少、活力降低，同時影響體液免疫應(yīng)答，從而引起腺樣體的代償性增生肥大。此研究結(jié)果提示血清中銅、鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏可能是腺樣體肥大發(fā)病因素之一，故在臨床診斷和治療中，通過血清微量元素的測定可對腺樣體肥大進行篩查。另一方面，通過避免血鈣、血銅過高及適量補充鋅元素，將成為預(yù)防和治療腺樣體肥大的一種新方法。
5、臨床表現(xiàn)
兒童因腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳鼻咽等癥狀。表現(xiàn)為睡眠時張口呼吸，舌根后墜常有鼾聲，夜寐不寧，鼻腔分泌物多，說話時有閉塞性鼻音，語音含糊。因為長期張口呼吸，致使面骨發(fā)育障礙，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有癡呆表現(xiàn)，形成“腺樣體面容”。吞咽與呼吸之間共濟運動失調(diào)，常發(fā)生嗆咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患?xì)夤苎?。因咽鼓管受阻引起非化膿性中耳炎致聽力減退，鼓膜內(nèi)陷或中耳積液。由于長期缺氧，甚至可導(dǎo)致肺源性心臟病［9］。
局部癥狀：（1）、耳部癥狀，咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降和耳鳴，有時會引起化膿性中耳炎；（2）、鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀；（3）、咽喉及下呼吸道癥狀：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起陣發(fā)性咳嗽，并發(fā)氣管炎；（4）、長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高提，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”， 咽后壁附著膿性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃體肥大，前鼻鏡檢查，可見鼻咽部紅色狀隆起，觸診可捫及鼻咽頂部后壁有柔軟的淋巴組織團塊，不易出血［10］。
全身癥狀：主要慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，反映遲鈍，注意力不集中，夜驚、磨牙、遺尿等癥狀。
6、診斷
根據(jù)病史，對于合作的兒童應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽鏡檢查即可做出診斷，對于不合作的幼兒拍鼻咽部側(cè)位X線片、鼻咽部CT或MR掃描，在鼻咽部自然對比下，能清晰顯示腺樣體增大程度及氣道受阻情況而做出診斷[11]。
7、評價方法
在考慮是否手術(shù)時，增殖腺大小顯然是一個關(guān)鍵因素。術(shù)前評價增殖腺大小的方法意見很不一致。Wang等[12]推薦應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查整個上呼吸道并直接觀察增殖腺，他認(rèn)為此方法具有很高的臨床價值，尤其是在決定是否手術(shù)時。這樣做損傷較小，比鼻咽側(cè)位X線攝平片能提供更多的信息[12]。但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鼻咽內(nèi)鏡檢查對兒童是有一定困難的，往往難以取得兒童的合作。所以常需依賴鼻咽側(cè)位X線攝平片來明確。最近，有不少學(xué)者應(yīng)用增殖腺-鼻咽腔比率(A/N比率)測定的方法。Heapaniemi[2]通過計算A/N的比率，認(rèn)為超過2/3時為增大，1/3-2/3為中度增大，小于1/3為減小[2]。X線頭顱側(cè)位片評價[13]:根據(jù)A/N比率，將腺樣體大小分為3類〔1〕:①正常大小:A/N比率≤0.60；②中度肥大:A/N比率為0.61-0.70；③病理性肥大:A/N比率>0.70。程萬民等[14]認(rèn)為A/N≥0.71， PAS≤3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。值得一提的是， 3歲以下腺樣體肥大的嬰幼兒，當(dāng)A/N≥0.610， PAS≤2.0mm者，結(jié)合臨床，亦應(yīng)視為手術(shù)指征，可能嬰幼兒鼻咽腔解剖因素有別于大齡兒童。邵劍波［15］對126例臨床確診為腺樣體肥大的兒童術(shù)前進行了鼻咽部MR掃描，利用Fujioka X線平片測量原理進行MR測量， MR可直接顯示腺樣體形態(tài)大小，優(yōu)于X線側(cè)位平片測量方法。通過對126例MR測量發(fā)現(xiàn)， 3歲以上兒童，其A/N比率在0.621-0.678為中度肥大，A/N比率在0.695-859為重度或顯著肥大。當(dāng)A/N≥0.700，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)視為病理性肥大和手術(shù)指征?；萆彽?sup>［16］應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查在評價兒童腺樣體肥的大小，根據(jù)腺樣體組織團塊占據(jù)鼻咽腔空間大小，纖維鼻咽鏡下將其劃分為4度［17］:1度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/4，后鼻孔通暢；2度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/2；3度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部3/4，腺體擴展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；4度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔全部，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋。打鼾程度評價:從患兒家長處獲得打鼾病史，將打鼾程度劃分為3型［12］:①持續(xù)型:明顯打鼾，每晚發(fā)生，持續(xù)3個月以上；②間斷型:明顯打鼾，每晚發(fā)生不足3個月，呈間斷性、周期性；③缺如型:無明顯打鼾。鼻腔異常判斷［17］:包括鼻中隔偏曲和鼻竇炎。當(dāng)鼻中隔軟骨明顯偏曲，棘狀突起擠壓周圍組織時為鼻中隔偏曲。當(dāng)在某一鼻甲下方發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或CT證實鼻竇受累，為鼻竇炎。
8、非手術(shù)治療
近年來有人采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻分別采用電動切割術(shù)、微波熱凝術(shù)及低溫等離子系統(tǒng)治療兒童腺樣體肥大。但扁桃體和腺樣體對兒童特別是3-5歲兒童的咽部和整個上呼吸道的局部免疫功能有重要作用，手術(shù)對患兒免疫功能的影響不容忽視；極少數(shù)患兒手術(shù)后還可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切除是否完全還與術(shù)者的操作技能有關(guān)。有些人對手術(shù)有恐懼感，擔(dān)心全身麻醉的副作用，而尋求保守治療的方法。
中西醫(yī)療法：張亞芬報道［18］對27例兒童腺樣體肥大患兒采用非手術(shù)治療方法，根據(jù)鼻咽側(cè)位片，選擇A／N比率小于等于0.70患兒，出現(xiàn)并發(fā)癥時間較短者。采用西藥結(jié)合中藥的方法進行治療。同時口服吉諾通膠囊，每天一顆，幼兒酌減。中藥方面口服鼻淵舒口服液，根據(jù)年齡不同每次服1/2支-1支，每天2次。7天為1療程，連服3-6個療程。結(jié)果25例患兒臨床癥狀改善明顯，2例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。A／N：由治療前為0.68±0.21，治療后為0.59±0.13。認(rèn)為腺樣體病理性肥大需手術(shù)治療的患者，需結(jié)合臨床癥狀和保守治療效果再做決定［18］。
吸入激素療法：魏肖林［19］應(yīng)用莫米松鼻腔噴霧劑治療扁桃體和(或)腺樣體肥大的患兒，每次在患兒的每側(cè)鼻孔內(nèi)噴入上藥50μg， 共100μg，每晚1次，共5周。療程結(jié)束后患兒的鼻腔評分及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量18項調(diào)查表的總評分與打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛的單項評分均較治療前降低(均為P<0.05)， 莫米松鼻腔噴霧劑治療5周后，咽痛評分即較治療前降低(P<0.01)，提示其能迅速、有效地緩解兒童扁桃體和(或)腺樣體肥大患兒的咽痛，且無發(fā)生全身及嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療后半年，患兒的打鼾評分亦較治療前降低(P<0.05)，不良反應(yīng)輕。經(jīng)莫米松鼻腔噴霧劑治療后，患兒打鼾及鼾聲均有明顯改善，有效提高患兒的睡眠質(zhì)量。治療結(jié)束半年后患兒的鼻腔評分、OSA-18總評分和打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛單項評分與用藥5周后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明停藥后其病情無明顯反復(fù)，效果理想。結(jié)果提示，莫米松鼻腔噴霧劑能有效緩解兒童扁桃體和(或)腺樣體肥大的臨床癥狀，且使用方便安全。Marco Berlucchi ［20］也對糠酸莫米松噴鼻劑治療腺樣體肥大兒童，每天每鼻孔50微克，共100微克，共40天，第一個40天治療期間，患者主觀和客觀的臨床有所改善，之后3個月再繼續(xù)應(yīng)用鼻類固醇治療，方法為每個月前2周，每天治療或隔天治療（劑量同前）。3個月后，所有的孩子們重新評估，結(jié)果在第一次治療期間，嚴(yán)重的癥狀和腺樣體積減少77.7 ％。經(jīng)過3個月的補充療法，莫米松治療所有病人耐受性良好，糠酸莫米松鼻腔噴霧劑可被視為有助于減少腺樣體大小和癥狀的嚴(yán)重程度。Jeffrey G［21］應(yīng)用倍氯米松（共336微克/天）治療腺樣體肥大16周。在最初4個星期，腺樣體肥大阻塞得到改善，所有患者表現(xiàn)出減少腺樣大小，在整個8周的研究中，梗阻癥狀評分顯著改善。結(jié)果提示適當(dāng)倍氯米松治療可顯著降低腺樣體肥大和鼻氣道阻塞癥狀的兒童。余志能等報道［22］80例腺樣體肥大患兒均單獨使用輔舒良鼻噴劑噴鼻咽部，每天100μg，14天后減為50μg，療程3月，治療2個療程時，觀察患兒用藥前、后臨床表現(xiàn)及鼻咽部CT檢查結(jié)果。結(jié)果與治療前相比，治療6月后患兒睡眠打鼾、鼻塞（呼吸不暢），聽力下降、煩躁不安等癥狀均明顯減少。鼻咽部CT檢查示腺樣體肥大患兒也明顯減少。輔舒良鼻噴劑是一種局部類固醇激素，能減少鼻粘膜中嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障，抑制T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞增生，降低腺體對膽堿能受體敏感性［23］，調(diào)節(jié)鼻腔免疫反應(yīng)。使其腺樣體萎縮，緩解上述癥狀，使小兒平穩(wěn)度過腺樣體肥大時期。
參考文獻
1. 閻承先主編.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000：487,508.
2. Haapaniemi JJ. Adenoids in school-aged children. J Laryngol Otol，1995，109(3):196.
3. 李衛(wèi)紅，葉京英，魯辛辛.腺樣體肥大兒童體液免疫水平的研究［J］. 北京醫(yī)學(xué)，2005，27（8）：480－481.
4. Ivarsson M, Lundberg C, Quiding-Jarbrink M, et al. Antibody production directed against pneunococci by immunocytes in the adenoid surface secretion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2004,68:537-543.
5. 王波濤,張向紅,梁建民,等. 腺樣體肥大兒童血清微量元素含量的分析［J］.Medical Information.2008,21(4):499-500.
6. Warner, G. L., and Lawrence, D. A.. Stimulation of murine lymphocyte responses by cations. Cell Immunol. 1986,101, 425–439.
7. 陳清,盧國程主編.微量元素與健康[M].北京:北京大學(xué)出版社,1989：84.
8. 曹會蘭.重要的微量元素銅［J］.微量元素與健康研究，2001,18:73-74.
9. 劉玉秀.扁桃體及增殖體肥大致肺源性心臟病3例[J].中華兒科雜志,1987,25(1):42
10. 吳雪芬.腺樣體肥大臨床診斷體會［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2007，37：141.
11. 齊俊昕,趙維軍.增殖體增大的X線診斷[J].中國實用兒科雜志,2000,15:490.
12. Wang D Y , Bemheim N, Kaufman L, et al . Assessment of adenoid size in children by fibreoptic examination. Clin Otolaryngol Allied Sci,1997, 22(2):172-177.
13. 鄒明舜.兒童增殖腺—鼻咽腔比率測定的臨床價值.中華放射醫(yī)學(xué)雜志, 1997,31(3):190-192.
14. 程萬民,王其友,宋建京,等.腺樣體和扁桃體肥大患兒手術(shù)指征的測量[J].中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34(4): 244.
15. 邵劍波,胡道予. 126例兒童腺樣體肥大的磁共振測量分析［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（3）214-215.
16. 惠蓮，閻艾慧，于剛.纖維鼻咽鏡檢查在評價兒童腺樣體肥大中的價值［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006,20（4）：166－168.
17. Cassano P, Gelardi M, Cassano M,et al. Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings: a novel approach to therapeutic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003,67:1303-1309.
18. 張亞芬.兒童腺樣體肥大27例非手術(shù)治療體會［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，129：97－98.
19. 魏肖林，張孝文.莫米松鼻腔噴霧劑治療兒童扁桃體和（或）腺樣體肥大33例.新醫(yī)學(xué)，2007，38（1）：38－39
20. Marco Berlucchi, MD, Daria Salsi, MD, Luisa Valetti, MD, et al . The Role of Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray in the Treatment of Adenoidal Hypertrophy in the Pediatric Age Group: Preliminary Results of a Prospective, Randomized Study[J].PEDIATRICS, 2007，119（6）:e1392-1397
21. Jeffrey G. Demain MD and David W. Pediatric Adenoidal Hypertrophy and Nasal Airway Obstruction: Reduction With Aqueous Nasal Beclomethasone. PEDIATRICS ,1995，95（3）:355-364.
22. 余志能，龐璽惠，楊洪慶，等.輔舒良鼻噴劑治療小兒腺樣體肥大療效分析，新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，28（9）：896.
23. 顧之燕,韓子剛,劉志連.耳鼻咽喉科變應(yīng)性和免疫性疾?。跰］. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：110－112.
聯(lián)系客服
