來源：《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》201508期
食管癌是我國常見的惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，全世界約50%的食管癌發(fā)生在中國。筆者受國家留學(xué)基金委資助，得益于恩師于金明院士推薦，有幸在世界久負(fù)盛名的德州大學(xué)安德森癌癥中心（MDACC）學(xué)習(xí)，師從放療中心臨床主任廖仲星教授，現(xiàn)將MDACC食管癌放射治療總結(jié)如下。
總體治療原則
對于Tis或T1a早期食管癌，可給予食管內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或消融術(shù)，對于T1bN0早期食管癌可給予根治性手術(shù)。對于局部晚期食管癌患者，MDACC曾嘗試過給予根治性同步放化療，然后隨訪，如腫瘤復(fù)發(fā)則給予挽救性手術(shù)。目前MDACC的常規(guī)治療采用術(shù)前放化療+手術(shù)（Trimodality)的綜合治療原則。術(shù)前同步放化療后給予食管鏡，CT或PET/CT檢查，根據(jù)患者同步放化療后療效判斷和手術(shù)風(fēng)險決定是否給予手術(shù)，手術(shù)通常于同步放化療結(jié)束后6周進(jìn)行。如有手術(shù)禁忌證，則采用根治性放化療。
食管癌放療劑量和同步化療方案
MDACC術(shù)前放療劑量通常采用50.4 Gy/28F， 1.8Gy/F，常規(guī)分割； 盡管MDACC放療中心牽頭的INT0123臨床試驗應(yīng)用PF方案，28d為一周期，但在臨床實踐中，通常應(yīng)用每周化療方案，以更好的達(dá)到對放療的增敏作用。鑒于紫杉醇等新藥的出現(xiàn)，目前MDACC在臨床實踐中更常用多系他賽+5FU作為同步化療方案，其中多系他賽 20 mg/m2/每周一，5Fu 300mg/m2/天，每周一~五，持續(xù)泵入，周六日休息。對于年齡大的患者，可以應(yīng)用卡培他濱替代5-FU，放療期間每天應(yīng)用，包括周六和周日。MDACC很少應(yīng)用CROSS 臨床試驗的方案(紫杉醇+卡鉑）。
對于胸部食管癌，因為同步放化療后局部失敗率達(dá)50%以上，所以同步放化療后會給予挽救性或有選擇性手術(shù)。對于無法手術(shù)的食管癌患者，MDACC正在開展同步加量劑量提高試驗，具體放療方案具體為： PTV給予50.4 Gy/28F，1.8 Gy/F；GTV給予63 Gy/28F，2.25Gy/f，已入組患者中一半以上為食管鱗癌。對于頸段食管癌，MDACC通常按照頭頸部腫瘤的治療原則，應(yīng)用IMRT聯(lián)合PF方案給予60～66Gy的根治性放療劑量。
食管癌放療靶區(qū)勾畫
MDACC常規(guī)應(yīng)用4D-CT定位。胸下段食管癌在定位前需要禁食3～4ｈ，以減少胃腸氣體變化對劑量的影響。對于頸段和胸上段食管癌，上屆掃描范圍至少包括顱底，對于胸下段食管癌，下界掃描范圍應(yīng)包全胃和腹腔干，到達(dá)雙側(cè)髂骨水平。
iGTV勾畫 通常結(jié)合4DCT， PET， 食管鏡和超聲內(nèi)鏡，為食管肉眼可見腫瘤，包括食管腫瘤和受累淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)包括超聲內(nèi)鏡活檢證實；FDG 代謝增高；短徑≥5 mm的單個和成團(tuán)淋巴結(jié)。
iCTV勾畫 iGTV前后左右，均勻外放8 mm，可采用幾何外放；食管腫瘤需要上下外放3～5 cm，不推薦按照幾何關(guān)系外放。然后根據(jù)解剖屏障修改，如椎體，大血管（圖1），這些解剖屏障可以保留1 mm左右的保險外放邊沿，以考慮各種誤差。對于頸段食管癌，如果向上外放3~5 cm，應(yīng)把把環(huán)狀軟骨作為自然分界。
對于關(guān)鍵部位如心臟，ITV可以完全修回，主要考慮心臟毒性。對于胸段食管癌，采用累及野照射或是選擇性淋巴結(jié)照射未達(dá)成統(tǒng)一意見。對于頸段食管癌需要包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)。如果某側(cè)有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)應(yīng)向上外放一站區(qū)域淋巴結(jié)。胸下段食管癌需要預(yù)防照射胃周和腹腔干區(qū)域淋巴結(jié)，具體為賁門左、賁門右，胃左動脈周圍， 腹腔干周圍不包括肝門、脾門淋巴結(jié)。
PTV外放 MDACC采用5 mm外放，是建立在每天KV 二維驗證，和每周應(yīng)用CBCT驗證的基礎(chǔ)上，所以如果無驗證，擺位誤差應(yīng)＞5 mm，具體依據(jù)各中心來定。
危及器官勾畫 對于頸段和胸上段，需要勾畫臂叢神經(jīng)和喉，胸中段和胸下段食管癌，需要勾畫心臟、肝臟、腎、胃和十二指腸。
具體靶區(qū)勾畫技巧 ① 以應(yīng)用HEAD窗口勾畫腫瘤或正常食管壁分界，其對比度較清晰；②正常食管勾畫時，應(yīng)包括食管壁全層，而不只包括食管腔；③正常食管難以勾畫時，可以在矢狀面，冠狀面，通過食管走形趨勢幫助勾畫，也可以選擇比較食管顯示比較清晰的層面，而后上下復(fù)制，復(fù)制后應(yīng)在矢狀面，冠狀面觀察是否需要修改（圖2）；④對于食道鏡無法通過的患者，勾畫靶區(qū)應(yīng)特別注意可能存在著跳躍性轉(zhuǎn)移，此時應(yīng)結(jié)合PET/CT或鋇餐；⑤胸下段食管癌或胃食管結(jié)合部腫瘤，需要包括胃周圍和腹腔干淋巴結(jié)，勾畫下界通常為腹腔干（圖3）；⑥靶區(qū)勾畫可參考ASTRO 會議 eContouring食管癌部分；RTOG 0436 方案的6.0 部分也有詳細(xì)描述；正常危及器官勾畫，可參考RTOG官方網(wǎng)站的Contouring Atlases。歐洲國家的食管癌靶區(qū)勾畫可參考EORTC-ROG專家共識。
放療計劃及評價
術(shù)前同步放化療（41.4～50.4Gy） 雙肺V10<40%，脊髓<45 Gy，心臟V40<50%，臂叢神經(jīng) Dmax 60 Gy。
根治性同步放化療（≥60Gy） 可參考非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)。
臨床借鑒與啟示
1.盡管MDACC許多醫(yī)生是NCCN指南制定者，但其治療原則并非完全采用NCCN原則，因為MDACC的規(guī)模和實力，以及眾多已完成或正在進(jìn)行的頗具影響力的臨床試驗，他們有自信應(yīng)用自己中心的牽頭的臨床試驗方案，制定自己中心的臨床指南。
2.盡管術(shù)前放化療+手術(shù)治療的Trimodality治療是目前美國食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但國內(nèi)部分醫(yī)院并未全面開展該綜合治療模式，原因在于外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)前放化療增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。同時認(rèn)為美國食管癌大部分是腺癌，該治療方案不適合中國人群。實際上確定術(shù)前放化療+手術(shù)治療的CROSS臨床試驗中仍有23%鱗癌患者，而且相比食管腺癌，食管鱗癌患者在總體生存上更受益，同時同步放化療并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。
3.國內(nèi)大部分患者可能直接給予手術(shù)作為初始治療，術(shù)后是否給予放化療？MDACC推薦II～I(xiàn)II期食管腺癌，術(shù)后給予放化療。對于食管鱗癌，MDACC不推薦給予術(shù)后放化療，原因在于無循證據(jù)支持，同時因為美國目前局部晚期食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前放化療+手術(shù)，手術(shù)清除徹底，這部分患者術(shù)后不會再給予放化療，將來可能也不會開展相關(guān)的前瞻性臨床試驗去驗證。盡管有術(shù)前放化療+手術(shù)比單純手術(shù)獲益的I級臨床證據(jù)，但無法逆推手術(shù)+放化療，患者就一定會獲益，因此對于局部食管癌患者，術(shù)后是否給予放療或化療，放療的靶區(qū)如何，仍需要進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)支持。
4.國內(nèi)部分患者會接受術(shù)前化療+手術(shù)的綜合治療方式，該治療方式對食管腺癌是獲益的，但對于食管鱗癌術(shù)前化療并未提高生存期，同時也未增加R0手術(shù)幾率。
5.國內(nèi)食管癌根治性同步放化療的劑量通常為60Gy以上，其中原因之一在于，在美國食管癌根治性同步放化療后會給予挽救性手術(shù)或有計劃給予手術(shù)，國內(nèi)給予根治性放療的患者通常初始治療時既為不能手術(shù)患者，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可能性小，所以在考慮復(fù)發(fā)患者無有效治療手段下，更相信較高的放療劑量可能會有更好腫瘤局部控制。同時借鑒于局部晚期肺癌患者，尤其是N2或N3患者，腫瘤放療劑量通常達(dá)到60～70 Gy，此時患者正常食管劑量也會達(dá)到60 Gy或更高，所以為什么對于食管腫瘤，只給予50.4Gy劑量這樣低的劑量照射。
6.對于胸下段或EGJ腫瘤，需要考慮呼吸和胃充盈蠕動對腫瘤的影響，需要考慮腫瘤周圍危及器官如十二指腸較低的耐受劑量，同時也需要考慮運(yùn)動導(dǎo)致IMRT計劃的腫瘤實際接受劑量的降低。因為臨近橫隔，其上下運(yùn)動幅度可達(dá)2～3 cm，因此對該部位，強(qiáng)烈推薦4DCT定位。對于頸段或胸段食管癌可以不用4D CT定位，但如果考慮質(zhì)子治療，仍推薦4DCT定位，因為腫瘤周圍正常組織的運(yùn)動也會對質(zhì)子治療計劃產(chǎn)生影響。對于沒有4DCT的單位，ITV至PTV外放應(yīng)根據(jù)食管腫瘤部位和不同中心的擺位誤差選擇1～2 cm。
7.MDACC不應(yīng)用食管內(nèi)鏡放置fiducial以準(zhǔn)確確定GTV的上下界，其應(yīng)用超聲內(nèi)鏡和PET/CT可以相對準(zhǔn)確的確定食管上下界。目前MDACC也不常規(guī)應(yīng)用X線鋇餐聯(lián)合CT進(jìn)行雙定位，但對于國內(nèi)沒有PET/CT或超聲內(nèi)鏡的單位，仍推薦X線鋇餐聯(lián)合CT進(jìn)行雙定位。
8.根治性同步放化療60Gy以上，放療過程中是否縮野？目前尚無文獻(xiàn)支持，可以參考INT 0123，放療至50.4 Gy/28次，CTV外放上下縮至2 cm，其他與治療初始相同。
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